Léčba akutního zánětu pobřišnice

Léčba těžkých forem zánětu pobřišnice je složitý úkol, který vyžaduje komplexní přístup. Chirurgie - centrum link léčebný program s těžkými formami zánětu pobřišnice. To by mělo zahrnovat opatření definované reakci údaje popis organismu na místní zánětlivého procesu, a přítomnost průvodních onemocnění. V peritoneální těžkou sepsí, a zvláště, septický realizace šok z uceleného systému za sebou vypočteným časem terapeutických opatření začíná na jednotce intenzivní péče (a o údajích a na jednotce intenzivní péče) se rozprostírá v anestetické řízení, chirurgického zákroku, a pak - v pooperačním období.

Video: Operační Přednášky

předoperační příprava

Předoperační příprava spolu s běžnými hygienická opatření zahrnují, vzhledem k určité individuální rozdíly v závislosti na věku pacienta, tělesné hmotnosti (což se určí přibližně), přítomnost současně jinými chorobami, následující činnosti:

tryska (s kardiopulmonární nedostatečnosti - odkapávací) intravenózní zředěným polyiontového roztoku krystaloidní v množství až do 1000-1500 ml pod kontrolou CVP;
podávání 400-500 ml koloidní roztoky pro doplnění objemu;
intravenózní aplikace širokospektrých antibiotik 30-40 minut před operací;
korekce poruch centrálního a periferního hemodynamiky.

Potřeba nitrožilních antibiotik předoperačně stanovena nevyhnutelný mechanickému poškození během chirurgického zákroku biologické bariéry, vymezující oblast infekce a přírodní intraenteric biocenózy. Proto se operace v případě peritonitidy by měly být prováděny v souvislosti vytvoření koncentrací krve a tkání terapeutických antimikrobiálních látek.

Předoperační příprava začíná bezprostředně po stanovení diagnózy a končí na operačním sále, trychtýř v řídících operací anestetikum. Chirurgická intervence pro rozšířený (difuzní) peritonitidy vícesložkové vždy pracovat v celkové anestezii ventilátoru.

operativní zásah

Operativní zásah v prevalenci (difúzní) peritonitidy zahrnuje následující hlavní úkoly:

Odstranění příčiny peritonitidy;
intraoperační kanalizace a efektivní odvodnění dutiny břišní;
vytvořit podmínky pro dlouhodobé rehabilitační peritoneální dutiny po operaci;
drenáž střeva ve stavu obrnou;
vytváření příznivých podmínek pro dopadu na základních způsobů resorpce a dopravních toxiny (za zvláštních důvodů).

přístup

Nejúčinnější přístup při výskytu zánětu pobřišnice - středové laparotomii, který poskytuje příležitost k dokončení auditu a reorganizaci všech odděleních dutiny břišní.

audit

Po otevření peritoneum je odstraněn pokud možno úplně patologických obsahu - hnisu, krve, žluči, stolici, atd Nejúplněji a méně traumatizující to lze provést pomocí elektrického odsáváním, který je vybaven speciálním hrotem, který zabraňuje sání střevní kličky a omenta. Věnovat zvláštní pozornost na místa, kde výpotky - subdiaphragmatic prostor, boční kanály, pánevní dutiny.

Pak produkovat důkladný audit břišní dutiny pro identifikaci zdroje zánětu pobřišnice.

Eliminovat zdroj zánět pobřišnice

Za účelem odstranění zdroje zánětu pobřišnice používat většinu jednoduchým a rychlým způsobem. Proto je třeba přizpůsobit množství rušení se závažností pacienta a nerozšiřovat operaci, usiluje ve všech případech k radikální odstranění základního onemocnění, který způsobil zánět pobřišnice. Operace, rozsáhlé resekce a ekstirpartsy těla zánět pobřišnice považují nucený výjimka.

sanace břišní

Je třeba věnovat zvláštní pozornost v době zásahu. Méněcennosti nemůže být vyplněn žádným úsilím v pooperačním období. V řadě situací, kdy chirurg není žádná důvěra v plné rehabilitaci břišní dutiny, se stává logickým provedení relaparotomy ( „Program“ nebo „on-demand“). Je třeba říci, že se docela populární v 80. letech XX století laparostomii odmítla drtivá většina lékařů v souvislosti s velkým počtem komplikací, především střevní píštělí.

drenáž tenkého střeva

Po sanaci vyřešit problém odvodnění tenkého střeva. To je zobrazeno v vyjádřenými příznaky paralytického ileu. Identifikace během operací ostře natažené obsahu tenkého střeva smyčky ochablé cyanózou stěnami pokrytých fibrinem, s tmavými skvrnami subserous krvácení, musí být považovány za základ pro odvodnění střevní trubice.

břišní drenáž

Závěrečná fáze chirurgické fáze - racionální drenáž břišní dutiny (Obrázek 1).

Schéma vypouštění břišní dutiny v difuzní peritonitidy.

Obr. Schéma 1. břišní dutina drenáž pod difuzní peritonitidy.

Pooperační období

Po operaci, zaměření by mělo být zaměřeno na výplatu všech životně důležitých orgánů a systémů s cílem zajistit fungování těla. Klíčovým prvkem je obnova střevní pohyblivosti, která umožňuje přejít na plné enterální výživy, což výrazně zvyšuje pravděpodobnost příznivého výsledku. Těžištěm chirurga by měla být zaměřena na kontrolu fungování kanalizace instalovaných ve volné dutině břišní. Typicky, po 3 dnech po nastavení kanalizace se již nemusí fungovat adekvátně a rozhodnutí o jejich odstranění nebo přeskupení.

Obecné principy antimikrobiální terapie zánětu pobřišnice

Po adekvátní chirurgické sanaci krbu peritonitida racionální používání antibiotik v léčbě břišní sepsi pokračuje v důležitosti na prvním místě. Předpokládá se, že nevhodné léčení antibiotiky určuje, až do 20% úmrtnost v peritonitidy.

Hlavním činitelem, diktuje výběr antibiotických režimů terapie - druh zánět pobřišnice, který je definován primární, sekundární nebo terciární jeho znaky. Každý z nich je vlastní typickou sadu mikroorganismy, jejichž znalost vám umožní naplánovat příslušný léčbu. Po obdržení výsledků mikrobiologické vyšetření může být provedeno seřízení antibiotických režimů terapie, avšak pouze v případech, kdy je neúčinný.

primární zánět pobřišnice

Hlavní patogeny jsou primární peritonitidy pneumokoky a gramnegativní bacil (tabulka 1). Zpravidla infekčního procesu způsobené jednoho patogenu, ale ne polymikrobiálních flóry. Původci spadají do břišní dutiny obvykle hematogenní nebo v důsledku translokace přes střevní stěnu. Volba antibiotika vyrábějí mikroflóry vzhledem k citlivosti a toxicity léčiva, a základním onemocněním (cirhóza, chronické selhání ledvin, atd).

sekundární zánět pobřišnice

Sekundární zánět pobřišnice, nejčastěji setkáváme v klinické praxi, způsobený gram-negativních střevních patogenů a obligátní anaeroby. Volba antibiotika je významně ovlivněna řadou faktorů.

Tabulka 1

Základní aktivátory se používají zánět pobřišnice a antibakteriální

typ zánět pobřišnice	etiologie		přípravky *
primární	gram	E. coli (40%) K. pneumoniae (7%) Pseudomonas sp. (5%) Proteus sp. (5%)	AH II-III, CA III-IV
	gram-pozitivní	Streptococcus sp. (15%) Staphylococcus sp. (3%) anaerobní (<5%)	AH II-III, CA III-IV
sekundární	gram	E. coli Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus sp.	CA III-IV ± anti-anaerobní lék PC s anti; anaerobní aktivita karbapenemy
	gram-pozitivní	Streptococcus sp; Enterococcus sp.	CA III-IV ± anti-anaerobní lék PC s anti; anaerobní aktivita karbapenemy
	anaerobní	Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Eubacterium sp. Clostridium sp. anaerobní Streptococcus	CA III-IV ± anti-anaerobní lék PC s anti; anaerobní aktivita karbapenemy
terciární	gram	Enterobacter sp. Pseudomonas sp. Enterococcus sp.	UCIV, karbapenemy
	gram-pozitivní	Staphylococcus sp.	vankomycin, linezolid
	houby	Candida sp.	flukonazol, itrakonazol, amfotericin B

* Pozn. AG - aminoglikozidy- CA - tsefalosporiny- FH - fluorochinolony. Římské číslice ukazují tvorbu těchto fondů.

Lokalizace primární léze. V závislosti na tom, zda je zdroj v horní části gastrointestinálního traktu nebo nižší, žlučových cest či močových cest určuje převažující mikroflóry vegetans v této zóně.
Hlavními původci sekundární peritonitida - komunitní získaná kmenů mikroorganismů. To znamená, že drtivá většina z nich jsou citlivé na základní antibiotika a nevyžadují další vyšetření mikrobiologické na rezistenci vůči antibiotikům.

terciární peritonitida

Jedním z nejobtížnějších úkolů, včetně pro výběr antibiotické léčby je léčba terciární (nosokomiálních) zánět pobřišnice, což je asi 10% všech peritonitidy. Patogeny v těchto situacích jsou kmeny nemocnice, živořit v měrných jednotkách intenzivní péče a všeobecné chirurgie oddělení. Realitní pomoc při výběru antibiotika podle vynálezu mohou poskytnout epidemiologické údaje monitorování pro mikroflóru a odolnost. Vzhledem k tomu, vůči methicilinu rezistentní Staphylococcus aureus, je droga je vankomycin nebo teikoplanin (podle literatury, to je velmi perspektivní je použití zástupce nové skupiny oxazolidinonových antibiotik účinných proti tomuto patogenu - linezolidu) účastnit se často. Gram-negativní mikroorganismy, je nejčastěji překrývají IV generace cefalosporinových (cefepimu) karbapenemy.

Při léčbě zánětu pobřišnice terciárního by měla být vždy vědomi rizika rozvoje systémové plísňové infekce, nejčastěji - systémová kandidóza. Takže budete potřebovat přesné ovládání všech možných lokalizaci oblastí s periodickým mikrobiologické monitorování. Rozšířené mínění o účinnosti preventivní Nystatin není pravda, vzhledem k jeho extrémně nízkou biologickou dostupnost. Tato metoda je účinná pouze při kandidózou sliznice dutiny ústní a horní části trávicího traktu.

Pouze za předpokladu, že proces výběru a jmenování antibakteriálními léky založené na znalostech a zkušenostech do hloubky, můžete se spolehnout na úspěch léčby s minimálním nebezpečím vzniku rezistentních kmenů mikroorganismů.

Závěrečné kapitoly, je třeba konstatovat, že i přes intenzivní snahu lékaře a výzkumníky patogenezi běžných forem hnisavého zánětu pobřišnice, zánět pobřišnice zůstává nevyřešen chirurgické klinické a obecně patologický problém. Prospektivní studie zánět pobřišnice by si měli uvědomit problémy v aspektu rozsáhlé prezentaci břišní sepse. To odůvodňuje potřebu svého rozhodnutí nových lékařských technologií.

Uvedeno postup v blízké budoucnosti může být realizován v několika směrech. První z nich - zavedení minimálně invazivní techniky endovideosurgical opakované seřízení břišní dutiny, a to zejména jeho tvrdých rozdělení. Použití této techniky vytváří příležitost nejen k dosažení vydesinfikování, ale také eliminovat nově objevené stěny dutých orgánů vad. S cílem minimálně invazivní sanace hluboce destruktivní infekční ložiska perspektivu a jiný směr - takzvaný „navigace chirurgie“ na základě intenzivních polypositional radiodiagnostiky (ultrazvuk, spirální CT, MRI). Tyto metody umožňují získat trojrozměrný obraz a vyvinout nejúčinnější přístup ke zdroji infekce, aby se zabránilo kontaktu s velkých cév a dalších důležitých anatomických struktur.

Skutečný směr orientovaný pohled - vývoj nových metod mikrobiologické rychlou diagnózu, což umožňuje racionalizovat a zlepšit účinnost antibiotické terapie.

To znamená, že vyhlídky na vyřešení problému těžkých forem rozšířené zánětu pobřišnice je nejen zachována, ale stále více a více rýsovat.

Savelyev VS

chirurgické nemoci

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné