Cysty a pankreatické píštěle a jejich léčba. chirurgická léčba

Video: Moderní léčba cysty kostrče, webináře 04/24/2015

Chirurgická léčba. Většina z nich se zaměřuje na zkrácení doby trvání léčby, která je v konzervativní léčbě je zpožděn po dobu několika měsíců (někdy až na jeden rok nebo více). Z tohoto důvodu, je uvedeno, když konzervativní léčba nepostupuje po dobu 3-6 měsíců. V těchto případech je otázka zavření chirurgicky. Mělo by být zřejmé, že roztříštěnost píštěle nebo úplnému uzavření by mohlo vést k rozvoji cyst, její recidivy.

Chirurgický přístup, volba chirurgické léčby spojené s selhání konzervativní léčby, povaha píštěle a komplikace vyskytující. To vždy způsobí nějaké potíže. Kromě toho, pankreatické píštěle v čisté formě, jsou vzácné (11 případů). Podle literatury a vlastních zkušeností všechny chirurgické metody lze rozdělit do několika kategorií.

• Škrábání externí píštěle.

• Tvorba vnitřních anastomóz s jakýmikoli dutých orgánů zažívacího traktu (fistulogastroanastomoz, fistuloenteroanastomoz, fistuloduadenoanastomoz) v různých modifikacích.

• resekce píštěle spolu s tkáně slinivky břišní (pankreatofistulektomiya).

• resekce pankreatu fistule společně s částí slinivky, v závislosti na jakýchkoliv komplikací (resekce ocasu nebo slinivky, pancreatoduodenal resekci).

• Přenos pankreatické píštěle z jedné dutiny do druhé, nebo její konvertování na vnější píštěle.

Škrábání pankreatické píštěle. Podstatou této metody je založen na skutečnosti, že dlouho existující granulace píštěle, a někdy i ve většině cysty, získání letargický a non-pěstování (sklovité). Oni osliznyayutsya. K jejich aktivaci, s použitím techniky jejich odstranění škrabkou, někdy dusičnanu stříbrného vypalování.

Granulační v přírodě - to je rychlé rozdělení cévní endotel kapilár. Po oškrábání zintenzivnění jejich růstu. Ta odráží celkový stav pacientů (hladina proteinu v krvi, hemoglobinu). Kyretáž podaří zničit sliznice, vhodný ke dnu píštěle z pankreatického vývodu. Jeho srážlivosti krve, proliferační procesy mohou vést k úplnému vyhlazení a rychlé hojení pankreatické píštěle. To však není vždy možné, vzhledem k hloubce píštěle a riziko komplikací: krvácení, perforace píštěle do volné dutiny, perforace dutého orgánu. Proto je tato technika se používá s velkou opatrností, nahrazením mytí koagulovaných řešení, antiseptika, aseptické způsobit chemické popálení.

Pankreatofistulogastrostomiya. Byly použity tyto operace již od počátku minulého století (Dowen, 1905). Mimo ústí pankreatické píštěle s píštěle a kůže péče přidělené část tkaniny tak, že tvoří metla (obr. 168). Následně se mezi ráfkem a lumen žaludku anastomózy byla tvořena (obr. 169). Nicméně, s takovým výrazným rizikem anastomózy selhání sutury, rozvoji zánětu pobřišnice.

Obr. 168. Formation of skin koruna pankreatické píštěle:
1 - pankreatická tkáň zhelezy- 2 - izolované z pankreatické tkáně svisch- 3 - lumen pankreatické píštěle dermální venchike- 4 - koruna pankreatického vývodu s vnitřním vedlejších 5 - z vnějšku metla

Obr. 169. Pankreatofistulogastroanastomoz v přední nebo zadní stěně žaludku Dowan (I. Littman, 1970- 1982)

Proto se tato technika je nyní téměř nikdy použitý. Nejčastěji používanou metodou pro vytváření pankreatofistuly (anastomózy) do tenkého střeva. Přímé anastomózy s lumen tenkého střeva je nyní téměř neplatí vzhledem k tomu, že upuštění od střevního obsahu do dutiny píštěle vede ke zhoršení zánětlivého procesu. Ze stejného důvodu přestal pomocí metody A. Shalimov se zástrčkou aferentní smyčky vzhledem k jeho rekanalizace lumen.

Nedoporučuje halo implantaci pankreatické píštěle částečně deaktivován ve smyčce Brown (Obr. 170). Nejlepší a méně bezpečné je pankreatofistuloenteroanastomoz s vypnutým smyčce tenkého střeva Roux. Běžnou metodou je anastomóza „end to end“. Avšak časté neshody end anastomóza (díra v tenkém střevě více než koruna) představuje riziko neúspěchu. V této situaci, vyrábíme anastomózou „end píštěle v boku mimo střeva. (IN Grishin). Čtyři pacienti provozované touto technikou, dobře snášena takový zákrok bez komplikací.

Obr. 170. Pankreatofistuloenteroanastomy (diagramy):

1 - přímé pankreatofistuloanastomoz- druhé odpojeny tenkého střeva smyčku Braunu- 3. off tenké střevo smyčky AA Shalimovu- 4 - pankreatofistuloanastomoz postižení smyčka v našich modifikacích (IN Grishin) - 5 - entero-enteroanastomoz

Je žádoucí, aby ve všech případech, pro vypnutí smyčka nebyla menší než 40-60 cm od entero-enteroanastomoza. Střeva off zásadě již bylo uvedeno výše.

Resekce pankreatické píštěle s pankreatické tkáně. Jedná se o nejjednodušší způsob odstranění pankreatické píštěle. Po barvení methylenovou modří fistula (nebo diamant zelená), lepší polovinu zředěný roztok peroxidu vodíku, jako je tomu v proktologie při odstraňování adrectal píštěle, opatrně ostré a tupé přidělené pankreatické píštěle. Pro lepší orientaci kovový sonda se vloží do tkanyahv se (obr. 171).

Obr. 171. Vložení do lumen fistule kovového hrotu pro lepší orientaci v přidělování jeho jizevnaté tkáně zánětlivých změn

Fistule mohou být drženy v blízkosti životně důležitých orgánů (velké krevní cévy), dutých orgánů. Proto její výběr by měl být opatrný a dobře promyšlené. Někdy je výběr je prostě nemožné, vzhledem k riziku poškození okolních orgánů. Píštěle je druh vodítko pro patologické zaměření: destruktivní část pankreatické tkáně, cysta nebo do hlavního pankreatického vývodu, který se snaží být zablokovány v distální části žlázy.

Všechny pruhy podél fistule je široce otevřený. A konečně, nelze najít zdroj píštěle chirurgicky: granulace, průtoku, neodstraňuje stěny cysty. Tato fáze operace se nejlépe provádí pomocí hydraulického disekce 0,25% roztokem novokain pro AV Wisniewski. All postižená tkáň musí být vyříznuta. Závěrečná fáze provozu je ucpávání dutina a součet drenážní trubku. V některých případech dokonce vyřízne kus část pankreatické tkáně. Pokud můžete identifikovat díru do pankreatického kanálku, je sešita atraumatické jehly.

Posuzování této metody chirurgické léčby pankreatické fistule, je možné počítat příznivý účinek pouze v případě, že uložený odliv pankreatické šťávy v přirozeném směru. Z tohoto důvodu, pokud je stanoveno, proximální konec pankreatického kanálku, například na části ocasu, prakticky a teoreticky rozvíjet opakující píštěle. V takové situaci je lepší provést resekci ocasu slinivky nebo plnění potrubí.

Těsnící pankreatické píštěle. Tato technika byla dostatečně podložena AA Shalimov a aplikovat je na klinice u 32 pacientů. Rozhodujícím faktorem je, že lumen píštěle se zavádí pod tlakem roztoku polymeru. Zejména, AA Shalimov doporučuje k tomuto účelu použít polyuretanového lepidla CL-3 je nejspolehlivější pro zapnutí funkce exokrinní žlázy. Představení lepidla v původním a dalších kanálů vede k atrofii parenchymu žlázy konzervační ostrůvek funkce zařízení.

Základní podmínkou pro použití polyuretanového lepidla CR-3 neinfikovaných (non-zánět) pankreatické píštěle, tj. Pokud je hnis z fistule, pak by nemělo dojít k utěsnění.
Způsob těsnění: Po stanovení přítomnosti píštěle prostřednictvím fistulography posledních několik dní promyt antiseptika (AA Shalimov et al., 1997).

Před zavřením ústí plomby se smísí s dezinfekcí. Vinylchlorid se zavádí trubicí 3-6 ml TC-3 lepidla. Potom je trubka postupně odstraňovány. Vstupní opět působí antisepticky. Účelově pooperační dieta, jedno podání 5 fluorouracil ml 400 ml 5% roztoku glukózy intravenózně, 0,1% roztok atropinu intramuskulárně 1 ml 3 krát za den, pro připevnění za studena v epigastriu oblasti. S latexový balónek vložen do žaludku gepotermiya trubkové dvojité lumen nesené perfuze. Tato metoda byla použita v 32 pacientů.

těsnící proces někdy provedeny několikrát. Nemáme takové zkušenosti a plně vztahují k údajům obsaženým AA Shalimov. Všichni pacienti dostali dobrý výsledek. Nicméně, základní podmínkou, že je kompletní zajištění nepřítomnosti nekrózy v tkáni prostaty, jeho maliginizatsii. Pro trypsinem inhibici prostaty acini doporučit zavedení ve spojení s adhezivní kontrikalom. Poslední doporučuje podávat intravenózně pro prevenci akutní zánět slinivky břišní. Tak, tento zdánlivě jednoduchý, metoda vyžaduje pečlivou aplikaci.

Resekce pankreatické píštěle s částí pankreatu. Tento typ operace (obr. 172) je nejvíce radikál, protože oddělené části nebo segmentu žlázy, které podporují činnost slinivky břišní píštěle. Nejčastěji je levá polovina je odstraněn (ocas, ocas těla). Hlavní indikací pro použití této techniky je Nezapočtenou dříve cysta vyléčit potrubí proximální část žlázy, nekrotické změny v jeho ocas. Tato takzvaná levostranná pankreatektomie.

Obr. 172. Kroky resekce pankreatické píštěle s částí pankreatu:
a - výběr s kozhey- b - medián laparotomiya- - přidělení do pankreatické píštěle zhelezy- g - řada resekci distální část spolu s pankreatickou píštěle a splenektomiya- d - konečné fázi operatsii- 1 - jod-žaludeční železo 2 - slinivky svisch- 3 - kovový katétr vložen do svisch- 4 - laparotomie dostupném 5 - výběr slinivky horní a dolní hrany těla a v hvosta- - červená čára - křižovatka slinivky zhelezy- 7-8 selezenka- - příčného tračníku - 9 - distální konec pitvaných konstantní pankreatu zhelezy- 10 - ocas slinivky být udaleniyu- 11 - průsečík gastrointestinální sleziny svyazki- 12 - příčný sleziny příčného tračníku svyazki- 13 - distální pahýl pankreatu zhelezy- 14 - mimo břišní dutiny odvodnění

Zákrok je traumatické operace objem, jelikož je nutné provést další splenektomii. Podvázání gastrointestinálního sleziny lodí, cév pankreatu z technického hlediska je to prostě není opodstatněné.

Provoz zařízení: První krok - rozdělení píštěle na aponeurózou, a někdy - do pobřišnice. otevření nebo píštěle sešité nebo kovový sonda se vloží katetr v něm. Horní střední čáře laparotomie se provádí. Druhý krok - rozdělení ocasu a tělo žláza. Pitval gastrointestinální vaz. Horní a spodní hrana žlázy se otevře peritoneum. Pak členité slezina-diafragmalnayasvyazka, sleziny vaz.

Nejtěžší etapa operace je pokrýt distální část žlázy. Existuje mnoho metod, poskytované AA Shalimov a kol., IN Grishin a kol. (Viz obr. 173). Kterýkoliv z nich nebyly provedeny ve všech případech existuje riziko platební neschopnosti (viz obr. 174).

Obr. 173. Formy přístřeší resekovány proximální koncové části pankreatu:
1 - pro AA Shalimovu- 2 - podle naší metody (IN Grishin) - 3 - šití nagluho- 4 - DuVail- o 5 - AA Shalimov

Obr. Formování obvod 174. pankreatoeyunoanastomoza Du Vail: 1 - 2 železo pankreas - smyčka odpojena tenké kishki- 3 - pankreatoeyunoanastomoz po resekci ocasu prostaty

Se vzácnými výjimkami během pankreatické píštěle vycházející z hlavy, je provést skutečný pankreatoduodenektomie jako nejvíce radikální operaci.

Pohybující se vnitřní pankreatické píštěle z pohrudniční dutiny do břicha. Tato technika spočívá v podvázání pankreatické fistule ve subdiaphragmatic prostoru s hlavním cílem - zabránit vzniku recidivy hydrothorax v důsledku proudící do pohrudniční dutiny pankreatické šťávy. Zřídit místo výjezdu z pankreatické píštěle v pohrudniční dutině, že lze předpokládat pouze.

Způsoby provozu: horní středová čára laparotomie se neprovádí. Zpravidla do jícnu otvorem přímo z pankreatu odchýlit zánětlivé pojivové tkáně pásma (téměř 90% - na levé straně jícnu a vedle sleziny). Protíná gastrointestinální příčný vaz a přední povrch je obnažena prsa.

Horní a spodní hrana žlázy odhalila pobřišnici. Zánětlivé prameny vystupující z rakoviny jícnu, a jsou přidělovány sepjaty pásku. Jedná se o nejdůležitější fáze provozu (obr. 175). Posoudit možnost dalšího průběhu operace: fistula nebo přeloženy do břišní dutiny a její distální část je dopován, nebo po ligaci se provádí resekce prostaty ocasu píštěle. Selhala vnější odvodnění a tampon někdy neukládat z recidivy pankreatické fistule, ale to se stane venku.

Obr. 175. Řízení vozidla odstranit vnitřní píštěle v levé pleurální dutině:
a - překládání píštěle z pleurální dutiny bryushnuyu- b - radikální léčení intrapleurální pankreatické píštěle ocasní žlázy s resekcí a splenzktomiey- 1 - kishka- dvanácterníku 2 - pankreas železo 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - deserozirovannaya povrch stomach- 6 - levý vnitřní pankreatiko pleurální svisch - 7-8 selezenka- - slinivky ocas zhelezy- 9 - drenážní trubice

Několik různých chirurgické taktiky s pankreatické píštěle v pravé pohrudniční dutiny. Typicky zánětlivé spojovací kabel prochází vpravo jícnu v jícnu otevření. Tento kabel může pohodlně vejde do levého laloku jater. Proto řada snah o sever spojení. Bez této křížové fistulovou podvázáním a to je docela nebezpečné, protože ležící v blízkosti jícnu a velkých krevních cévách.

V současné době existuje technické možnosti širšího využití laserové fotokoagulace nebo použití ultrazvuku a typu «liga-Sure» přístroje. Nicméně, ve všech případech, po dotování píštěle a utěsnění proximální konec kanálu je povinné vnější drenáž. To je odůvodněno rozvoji místního zánětlivého procesu, což někdy vede k tvorbě vnějšího píštěle.

Eliminace hydrothorax s pankreatické fistule je tak efektivní, že nejenže přináší život zpět k pacientům, ale také vede k úplnému uzdravení.

Léčba pankreatické píštěle by měly být spojeny, a spojené konzervativní a chirurgické metody. Odložení časování konzervativní terapie s sebou nese komplikace, jako je masivní krvácení z píštěle, hnisavé procesy v žláze samotné tvorbě cyst a hnisání, a konečně, provokace akutní pankreatitidy a jejích komplikací až destrukci tkáně. Nevyloučil otázku transformace patologického procesu v rakovině.

Mělo by být zřejmé, že pankreatické píštěle může zpočátku nastat současně s cystami slinivky břišní a s možnými komplikacemi.

IN Grishin, VN Krupice, SN Lagodich

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné