Akutní zánět slinivky břišní. přímá ordinace

Operační přístupy při laparotomickou intervence.
Volba chirurgického přístupu je stanovena podle umístění a výskytu lézí slinivky břišní a různých odděleních retroperitoneální tuk. Nejčastěji se používá dvuhpodroberny přístup a střední laparotomii v kombinaci s synchronní lumbotomy v postižené oblasti.

Dvuhpodroberny přístup (Obr. 47-4), se používá při výskytu sterilní nebo infikované nekrózy slinivky, vyžadující rozsáhlé mobilizaci, dekompresi a nekrektomie nebo sekvestrektomii ve parapankrealnoy a oba parakolicheskih oblastech, které zahrnují rozsáhlé sekvestraci a tedy vícestupňový zásah do retroperitoneální prostoru.



Obr. 47-4. Dvuhpodroberny laparotomie pro nekrotizující pankreatitida.

Tento přístup poskytuje optimální podmínky pro širokou mobilizaci sleziny a jater ohybu v oblasti tlustého střeva, okoloobodochnyh retroperitoneální oblasti s nekrotické okoloobodochnoy celulitida, optimálně využívá principu oddělování volného břišní dutiny z retroperitoneální prostoru. Dvuhpodrobernomu přístup preference v případech, kdy pacient působí v prvním týdnu nemoci. Volba operačního přístupu odůvodněno rozsáhlými lézemi retroperitoneální tuk a především, okoloobodochnyh oblasti obhájil dat CT.

Dvuhpodroberny přístup umožňuje provádět operace v plné míře s menším rizikem intraoperačních komplikací při mobilizaci jater a sleziny ohybu tlustého střeva. Tento přístup poskytuje optimální podmínky pro dekompresi okoloobodochnoy vlákna, a pak provést adekvátní nekrektomii sekvestrektomii nebo v „otevřené“ retroperitoneostomii.

Prevence velké pooperační kýly u těchto pacientů se provádí postupné sešití pooperační rány snížení nekrotické oblasti, které začínají ve třetím nebo čtvrtém programovatelné představil operaci, kdy není potřeba široký a „otevřené“ celého odvodnění Retroperitoneum.

Median laparotomie, omentobursostoma (Obr. 47-5), v závislosti na místě léze okoloobodochnoy vlákna je vhodné kombinovat s vlevo nebo vpravo lumbotomy. Po laparotomii odhaduje prevalenci a povahu lézí slinivky břišní, všechna oddělení retroperitoneální tuk, břišních orgánů. Z povahy výpotku, jeho množství a lokalizace soudce prevalenci (místní nebo difuzní) a empirické znak (abakteriální nebo infikované) peritonitidy.



Obr. 47-5. Střední laparotomie A) v kombinaci s lumbotomy B) pancreonecrosis.

Efektivnější přístup do dutiny omentální - široký pitva gastrointestinálního vazu až do úrovně spodní pólu sleziny velkého zakřivení žaludku (v zánětlivé vyhlazení omentální řádném vyjádřené omentobursita a parapancreatitis musí dávat pozor, aby nedošlo k poškození žaludeční stěny, příčného tračníku, jeho okruží a krevních cév, zejména průměrná tlustého tepna). Pokud nekrotických a zánětlivých procesů okruží příčného tračníku, se intimně v blízkosti těla a hlavy pankreatu. V těchto situacích by měl důsledně zvýšit dolní okraj mesocolon struktury slinivky nedošlo k narušení integrity infiltrované okruží. Nepoužívejte přístup do balicího vaku přes okruží příčného tračníku, protože by to mohlo vyvolat rozvoj zánětu pobřišnice a cévní poranění mesocolon.

Druhy operací

V závislosti na povaze chirurgických zákroků prováděných na slinivce při nekróza slinivky, rozlišit resekce (Odstranění části nekrotické slinivky břišní) a varhany (Abdominizatsiya pankreas nekrektomie nebo sekvestrektomie) druhy operací.

pankreatektomii V pancreonecrosis operují přísným stavu. V případě celkového (v celé tloušťce těla) nekrózy v oblasti ocasu a / nebo slinivky a tělo pacienta stabilní stav zcela zobrazen korporokaudalnaya pankreatektomii en bloc ze sleziny (nebo s jeho ochranu).

Nejdůležitější fáze chirurgických postupů prováděných v časných stádiích onemocnění u pacientů se sterilním nekrózy slinivky - odstranění žlučových patologie. Při destruktivní cholecystitida znázorněno cholecystektomie, zatímco žlučových hypertenze (žloutenka syndrom, ultrazvukové signály extrahepatic zholchnoy hypertenze), a nemohou plnit endoskopických a papilotomií lithoextraction laparotomii - přes dekompresní žlučníku cholecystostomy. Pokud cholelitiáza je z důvodu stanoveného nekrózy slinivky, nepřítomnosti výrazných infiltrativních změn hepatoduodenale zóně, stabilní obecný stav pacienta během hlavní fáze operace oprávněné provedení současného cholecystektomie.

nekrektomie (Odstranění nekrotické tkáně v perfundovaných oblastí spojených s orgány parenchymu), nebo sekvestrektomie (Odstranění nekrotické tkáně, ležící volně v mrtvé tkáně) je provedeno opatrné a dávkování digitoklazii arrosive, aby se zabránilo krvácení z mezenterických tepen a žil v povodí, které jsou spojeny s vysokou ztrátou krve a vysokou úmrtností. V této souvislosti je vhodné použít vakuovou respirátor.

Nejčastější příčinou krvácení arrosive - nekrózy a / nebo poranění sleziny žílu a tepnu, vynikající mesenterica v místě jeho ústí do sleziny, žaludku krátký žil, cév okruží příčného tračníku. Krvácení z velkých cév zastavit podvázání cév vpichování syntetické vlákno, a difuzní krvácení do tkání infiltrovaných a nekrotických oblastí a účelně odstranit pevné gázy tamponáda.

Po provedení kroku nebo nekrektomie sekvestrektomie výplach proveden všechny zóny retroperitoneální lokalizace solný doplněny roztokem 3% peroxidu vodíku (roztok by se měli vyhnout aplikaci do kliček střevních!). Břicho se promyje velkým objemem fyziologického roztoku.

Potřebný krok chirurgické zásahy do výskytu nekrózy slinivky - abdominizatsiya slinivky korporokaudalnom v jejím oddělení (Obr. 47-6), jakož i mobilizace duodena Kocher a širokou mobilizaci jater (pro správný typ) a sleziny ohyb (s levostrannou typu) z tlustého střeva, což umožňuje dekompresi všech částí slinivky břišní a odpovídající provádění nekrektomii sekvestrektomie nebo následné mezník zásahy parapankrealnom okoloobodochnyh a pórovitých.



Obr. 47-6. Řidičské operací abdominizatsii slinivku v nekrotizující pankreatitida: mobilizaci zakřiveními poperechnoobodochnoy a dvanáctníku.
slinivky Abdominizatsiyu pracují postupně rozebírá peritoneum na dolním a horním okrajem oblasti těla a ocasní těla. Potom se izoluje tupým retroperitoneální žlázy parapancreatic vlákna, a tím znemožnění pohybu pankreatu z Retroperitoneum v břišní dutině. Tato fáze operace je zaměřen na dekompresní parapancreatic vláken pankreatogennogo odpovídající otvory, a / nebo vysoce toxické infikované výpotek. Když operace prováděna po dobu 2-3 minut a onemocnění týdny později s definovanou vymezení tkání a formování provedení dutiny pankreatické abdominizatsii nepraktický.Vypouštění operace.
Identifikovat několik způsobů drenážních operací v nekrotizující zánět slinivky břišní, které poskytují dostatečnou odvodnění retroperitoneální prostoru a peritoneální dutiny postižených oddělení, v závislosti na výskytu a povaze poškození slinivky břišní, retroperitoneální tuk a břišní dutiny.

Metody drenážních operací zahrnovat určité volby taktické režimy nebo opakovaná nekrektomie sekvestrektomie:

• mezník audity a sanace (nebo nekrektomie sekvestrektomie) retroperitoneální provádí v programovacím režimu (Program);
• Okamžité a vnitřně relaparotomies (indikace, na vyžádání) vzniku komplikací vlivem retroperitoneu, slinivky břišní a oblasti břišních orgánů.

Video: Krásná nos bez chirurgického zákroku! Jak snížit nos? : s

„uzavřené“ metody drenážních operací displeje s omezenými (malé a macrofocal) tvoří sterilní a infikovaného pankreatu zahrnující tvorbu retroperitoneální nebo břišní tekutých formací, které nezahrnují velkém měřítku sekvestraci.

perkutánní volba „Zavřeno“ odvodnění pod ultrazvukovou kontrolou se používá jako konečný chirurgického zákroku na vizualizaci objemové kapaliny (sterilní nebo infikované) útvary, izolované absces lézí s minimálním retroperitoneální tuk. V infikovaných pankreatických rozšířených podmínek ve spojení s perkutánní odvodnění tvorbou abscesů - v první fázi operace, předchozí laparotomii. S rozvojem komplikací po laparotomii (zbytková absces, nesprávné odvodnění) se uchýlily k miniinvazivní techniky „zavřené“ odvodnění.

„zavřeno“ metody vypouštění operace během laparotomie předpokládat aktivní drenážní retroperitoneální tuk a / nebo břišní žlaby vícekanálové trubky pod pevně všit operační rány. Drenážní struktury v Retroperitoneum by měl být umístěn mimo zóny hlavních cévních svazků a stěn trávicího traktu. Doporučuje se použít silikonové kanalizace, které by měly být vzaty zpět bederních bočních oblastí. Přispívá ke gravitačnímu účinku.

Po operaci prostřednictvím systému odvodnění se provádí degradaci výplach komory a / nebo infekci antiseptické roztoky s konstantním nebo frakční vakuové aspirace. Stav sledování odtokovou komoru, když je „uzavřený“ metoda provádí výsledky ultrazvuku v dynamice fistulography pooperačním období.

V běžném sterilní a infikovaných formy pancreatonecrosis sekvestrace procesů, čištění a organizaci tkáně retroperitoneum pokračuje 2-8 týdnů od začátku onemocnění se vyznačují odmítnutí velkých polí nekrotických tkání s rozvojem závažné systémové zánětlivé odpovědi a vícenásobné poruchy orgánů. V takových klinických patologických stavů, kde nekrotické složka pyo-zánětlivého ložiska podstatně převažuje nad jeho tekutý „zavřeno“ metoda retroperitoneální odvodnění v počáteční fázi jeho použití neefektivní. Je proto rozumné chirurgická léčba součástí programu u pacientů s nekrózy slinivky společné - použití metody "polootevřené„A“otevřený„Vypouštění retroperitoneální tuk se provádí opakované nekrektomie nebo sekvestrektomii.

„Semi-open“ způsob odvodnění retroperitoneální tuk v pancreonecrosis zahrnuje instalaci v oblastech nekróza a tubulární vícekanálový infekce (aktivní) Odvodňovací struktur v kombinaci s rub- gázy „doutníků“ Mikulicz-Penrose kanalizace (guma-gázy). Za těchto podmínek je řez sešita pevně, a kombinovaný design „tvrdé“ (trubkové) a „měkké“ (Penrose-Mikulicz) odvodnění odváděny široké counteropening bederní bočních oblastech nebo lyumbotomnye ran.

Gumové a odvodnění gáza struktura (Mikulicz-Penrose odtoky), v „poloviny otevřené“ a „otevřené“ léčení rozšířené pracovat pancreatonecrosis krátkodobé funkce odvodnění (Na konci dne odtoku Penrose-Mikulic zcela ztrácí drenážní kapacitu, díky němuž je povinné synchronizován s umístěním odvodnění na více trubek) Pokračování kosterní funkce. Toho je dosaženo tím, že vykonává všechny dutiny a kapsy ve velkém retroperitoneální tukové gázou namočenou v masti „Levomekol“.

Na „poloviny otevřené“ metody Mikulicz-Penrose kanalizace postupně odstraněn tahem denně počínaje 3-4 dnů po operaci. V době, kdy úplné odstranění (6-7 dny) jsou vytvořeny široké rány kanály umožňující evakuaci během orientační bod obvazy nově vytvořené izoluje a detritus. V těchto podmínkách „polootevřené“ externí odvodňovací kanál vytvořený v jiných trubkových kanalizace může být nastavena, což výrazně zlepšuje efektivitu odvodnění hnisavého-nekrotické zaměření. V souvislosti s „otevření“ provádět jejich výměnu operační rány vyrobené každých 24-72 hodin, když je programovatelný nekrektomie nebo sekvestrektomie nebo obvazy v narkóze. Kromě toho jsou potřebné pro tampony hemostatický efekt v parenchymu difuzní krvácení z cév s malým průměrem.

„Ins“ a zejména „otevřené“ metody drenážní retroperitoneální tuk úplně vidět na prevalenci (sterilní nebo infikované) nekróza slinivky, nekrotická flegmona parapancreatic, okoloobodochnoy, perirenální a retroperitoneální tukové pánevní oblasti. „Semi“ metody odvodnění operace v průběhu běžných forem pancreatonecrosis mají relativně nižší účinnost než odvodnění „otevřené“ vypouštění operace, neboť nesplňuje základní princip adekvátní chirurgickou léčbu rozsáhlé pancreatonecrosis - aktivní denní ovládání hnisavých nekrotických ložisek. Nicméně tvorba komplexní topografie kanálů „pro tampony“ v „semi-open“ odvodnění a prodloužila jejich postupné nahrazení bez adekvátní vizualizace všech zón nebo hnisavou odumřelé ostření plný zpoždění sutě a hnisu.

Podstatné zvýšení účinnosti odvodnění kapacity „polootevřené“ metoda ve společném nekrózy slinivky může být dosaženo se uchylovat k realizaci programovatelné nekrektomii orientační bod nebo sekvestrektomii videoopticheskoy za použití technik a endoskopické nástroje skrz kanálky vytvořené „na tampony do 7. dne po první operaci. Adekvátní chirurgické taktiky v „semi-open“ metody vnějšího odvodnění pro nekrotizující pankreatitida je použít pouze programovatelný režim chirurgických zákroků nebo výměna tampónů pod narkózou.

„Otevřené“ metody drenážních operací jsou používány výhradně v chirurgické léčbě pacientů s společným infikované nekrózy slinivky. V tomto ohledu nemají nevýhody „uzavřené“ a „semi-open“ metody. Mezi výhody „otevřeno“ způsobu odvodnění retroperitoneálního prostoru, který je považován za základní při vytváření retroperitoneostomy s běžnými formami nekrózy slinivky, je třeba zdůraznit:

• adekvátní audit a reorganizace všech oblastech nekrotické destrukce a infekce;
• včasné zastavení krvácení při arrosive nitrobřišní krvácení;
• Výměna a odpovídající uspořádání odvodňovacích staveb.

Video: Akutní zánět slinivky břišní a přenos Factor

„Otevřený“ vypouštění chirurgie zahrnuje 2 hlavní možnosti pro taktické a proto technických řešení: pankreatoomentobursostomiyu a laparostomii.

Pankreatoomentobursostoma - jeden z technických řešení na principu „řízených retroperitoneostomii“, jehož podstatou je zajistit dostatečný přístup do všech oblastí nekrotických lézí Retroperitoneum na pozadí optimální diferenciace Retroperitoneum a peritoneální dutiny. Při přístupu dvuhpodrobernom realizovat tuto zásadu vytvořením pankreatoomentobursostomy jako 3 hlavní varianty (obr. 47-7), v závislosti na preferenční lokalizaci (jako retroperitoneální lézí) a topografii v nejvyšším patře břišní dutiny.



Obr. 47-7. Provedení tvorba retroperitoneostomy na přístup dvuhpodrobernom: epigastriu A), v pravém B) a C) levého hypochondrii.

Při výskytu pancreonecrosis 1-2 minut týdnů retroperitoneostoma onemocnění vytvořené z dvuhpodrobernogo přístupu, - (obr. 47-8) řízeného konstrukci, než u provedení podle „otevřeno“ odvodnění střední laparotomie (a / nebo lyumbotomnogo) přístupu.



Obr. 47-8. Tvorba laparotomické retroperitoneostomy A) a B) lyumbotomnogo na levé straně přistupuje typ retroperitoneální degradaci.
To je způsobeno skutečností, že lyumbotomnye přistupuje, povinná komplementární pankreatoomento- bursostomu se prevalence nekrotizující pankreatitida, není vždy možné, aby se dosáhlo vytvoření přímé a širokým kanálem do zón nekrózy a sekvestrační okoloobodochnoy a pánevní lokalizace. Naopak, při přístupu k jeho dvuhpodrobernom dvě boční „Chevron“, použitý k vytvoření „laterální“ pankreatoomentobursostom zajišťují dokonalé pozorovací úhel pro audit a optimální přístup k odvodnění a účinného sekvestrektomii okoloobodochnyh retroperitoneální oblastech tuku během rejekce aktivní tkáně v rozsáhlé oblasti nekrotických lézí.

Rozsáhlé tkáň exsudace a krvácení, nekróza vystaven, a že je třeba pro efektivní odvodňovací různých oblastech retroperitoneum pooperační použití obligátní několik drenážních systémů. Dvojité lumen nebo „přes“ kanalizace, jejichž cílem je aktivně odstranění exsudátu odsátím pomocí vakua se nastavuje na para pankreatu oblasti: horní a spodní okraj slinivky břišní nebo retropankrealnom prostoru. Břišní dutina (podpechonochnoe, subdiaphragmatic prostor, pánevní dutiny, boční kanály) je odvodňována gravitace nebo „aktivní“ křemíku kanalizace, vysílaných prostřednictvím samostatných kontrappertury. Mezi drenážního systému měli vzít na vědomí návrh „až“ silikonovou drenážní poskytující optimální funkci drenážní s retroperitoneální místa.

Tampony Penrose-Mikulic impregnovaný mastí „Levomekol“ stanovené v dutině omentální, uvolněny parapancreatic zóně okoloobodochnoy (pravé, levé) vlákniny - důležitý prvek „kontrolované retroperitoneostomy“. Jsou v každé fázi poskytovat neomezený přístup k těmto oblastem v budoucí dominantou nekrektomii nebo sekvestrektomii. Tampony by měly mít latexu ( „doutník“ odvodnění), a to zejména v těch oblastech, kde jsou v kontaktu se stěnou dutého tělesa.

Nekrektomie nebo sekvestrektomie pracovat v programovatelného režimu každých 48-72 hodin. Interval mezi sanační zásahy a jejich multiplicity je stanovena jako pyonecrotic krbu a závažnosti stavu pacienta. Za těchto podmínek, jsou založeny na principu šetřící operace v objemu nekrektomii nebo sekvestrektomii. Je třeba opustit přímé nekrektomie v nepřítomnosti sekvestrace a ohraničení v časných stádiích onemocnění. Postupné zavádění nekrektomie nebo sekvestrektomie zabrání neodůvodněným odstranění životaschopné pankreatu a její resekce.

Mezník programovatelný nekrektomie nebo sekvestrektomie se provádí v celkové anestezii na operačním sále na dokončení vyčištění všech odděleních retroperitoneální nekrózy a smetí, o čemž svědčí vzhledu granulační tkáně. Typicky, 3. nebo 4. stupně zpracování nekrektomii nebo sekvestrektomie vykazovat známky jasná hranice vinuté čištění povrchů je pozorován vývoj granulační tkáně, což umožňuje programovatelné intervenci v menším objemu (jako mořidla) při intravenózní anestezie, interval mezi operacemi se zvýší do 3-4 dnů. V období od okamžiku prvního zásahu dobře vytvořenými širokými kanály umožňují denní změny Penrose kanalizace, Mikulić a ovládat funkci trubkových konstrukcí na jednotce intenzivní péče.V této fázi, bude možná léčba být přechod na variantu „zavřeno“ odvodnění. Za tímto účelem se v poslední fázi reorganizace provést chirurgickou léčbu operační rány se excize jeho hran, a v lézích zavést „průřezová“ nebo vícekanálový ( „aktivní“) silikonové kanalizace, které vedou přes kontrappertury, vrstvy ushivaya pevně laparotomie a / nebo lyumbotomnuyu rány. Toto řešení je poslední etapou programovatelných zásahů pomáhá zabránit tvorbě velkých pooperačních ventrální kýly.

V závislosti na dynamice státního pyonecrotic krbu množství mezník nápravné zásahy může být od 2 do 14 u jednoho pacienta.

Když infikované pankreatické nekrózy komplikováno vývojem rozšířené fibrinopurulent peritonitidy, nebo v extrémním závažnosti pacienta uchýlily k laparostomii v pořadí široké odvodnění všech částí dutiny břišní, a optimální redukční břišní tlaku za použití známých výhod ‚otevřené‘ metody.

Chirurgická léčba běžných forem fibrinových, hnisavý zánět pobřišnice, která se vyvinula na pozadí infikované nekrózy slinivky, se v podstatě neliší od toho v jiné peritonitida etiologie. V této situaci, odvodnění se provádí nejen horní patro Retroperitoneum včetně okoloobodochnuyu a / nebo perirenálního zóny, ale všechny šikmé sedadla břicho. V tomto případě více žlaby Penroza- Mikulic odváděny lyumbotomnuyu a / nebo laparotomie rány. Okraje rány laparotomické Dacron ligatury dát dohromady přes všechny vrstvy s určitým Diastáza zajistit odpovídající odtok peritoneální exsudátu a snížení vysoké nitrobřišního tlaku. V kontextu programovatelných zásahů jako regresní peritonitidu čištění a retroperitoneální tuk pohybující se od laparostomii retroperitoneostomii tohoto provedení, a potom do uzavřeného odvodnění.

Významným přírůstkem ordinace pro nekrotizující pankreatitida komplikována rozvojem širokého fibrinopurulent zánět pobřišnice - nazointestinalny intubace.

V posledním desetiletí v nouzovém pancreatology progresivně se rozvíjející technologie miniinvazivní chirurgie. S použitím složité technologie perkutánní odvodnění, endoskopických a laparoskopických nástrojů pod CT (USA), a rentgenové zařízení se postupně vytvoří kanály v retroperitoneální ničení zóny. Při dodržení zásad „zavřeno“ odtokové kanály a více poloh orientačního bodu nekrektomii a sekvestrektomie pomocí endoskopické nástroje dezinfikovat oblasti nekrózy. Mezi operace prováděné přes drenážní toku nebo frakčním promývacích zónách retroperitoneální degradace.

Zdokonalení tradičních metod chirurgických (laparotomické) operací, zavedení do klinické praxe minimálně invazivních technologií ukázaly, že si nekonkurují, protože podřízený společným cílem - zajistit adekvátní podmínky pro odstranění nekrotické a / nebo hnisavých zaměření a měl by být používán v racionálním kombinaci v závislosti na konkrétním klinická situace.

Před naším letopočtem Savelyev, MI Filimonov, SZ Burnevig