Žlučových hypertenze a cholecystitida

Video: játra Work: dyskineze, cholecystitida, cholelitiáza, hepatitida, steatóza, steatohepatitis, fibróza, cirhóza?

V současné době, chirurgie pro akutní zánět žlučníku jsou stále častější v nouzové operaci a podle některých statistiků, překročit počet operací v akutní zánět slepého střeva. Tento trend bude pravděpodobně pokračovat i v příštím desetiletí, což je typické pro domácí medicínu.

Nesnižuje počet komplikovaných forem žlučové kameny, jehož frekvence je 35%. Většina pacientů - lidé se středním a stáří, s různými přidruženými chorobami.

Hlavní typ operace provádí u akutní zánět žlučníku je cholecystectomy, doplněné korekcí známky onemocnění žlučových cest. Nicméně, výsledky operací v mimořádných klinických situacích nelze považovat za uspokojivé - příliš vysoké procento pooperačních komplikací a úmrtí.

Dále dlouhodobé výsledky operací při destruktivní cholecystitida taková, že více než 10% pacientů podrobených opakované zásahy.

Novodobá historie chirurgické léčby nekrózy Má 120 let od doby, kdy v roce 1882 provedl první cholecystektomií Langebuh.

Až do teď, jeho výraz „žlučníku by neměly být odstraněny, protože obsahuje kameny, ale protože to vytváří jejich“ je považován za dogma, a hlavní metodou léčby je chirurgické kalkulózní žlučníku. Konzervativní metody lze považovat za pomocné a čistě paliativní.

Zkušenosti z fakulty chirurgické klinice Volgogradské Academy of Medicine v léčbě žlučových kamenů onemocnění a jeho komplikací pokrývajících více než 35 let: od roku 1965, kdy byl v čele oddělení gorkovchanin DL Pikovsky z nemocnice BA Královna, obhájil disertační práci na téma „komplikované žlučníku a chirurgické léčby“ a který měl za sebou zkušenost známého chirurgického školy.

V průběhu let vyrobeno více než 11 000 operací na žlučových cest, provádí v přísném souladu s jednotkami vyvinutými pod vlivem myšlenek zakladatele ruského společného podniku žlučových chirurgie. Fedorov, jehož práce se stala hlavním vodítkem pro místní chirurgy pro léčbu žlučových kamenů onemocnění.

Monografie JV. Fedorov „Gallstones a operace žlučových cest“ byla vydána dvakrát: v roce 1918 a 1934 byla poslední vydání zveřejněn krátce před smrtí známého chirurga, a dá se předpokládat, že všechny nejdůležitější v chirurgii Autor žlučových cest podařilo prezentovat.

Tato kniha obsahuje nejen a ne tolik výsledky zvláštních studií jako odrazy velkého chirurga, velký učenec, moudrý lékařem o problémech žlučových kamenů onemocnění.

Je možné najít dobré rady a praktické chirurgie Regionální nemocnice a rozptylů jasných nápadů a myšlenek na konkrétní klinické situaci, polemický zápal a promyšlené analýzu chorobopisů. Je možné přeceňovat důležitost této knihy pro tvorbu operaci žlučových cest v naší zemi.

„Zánětlivé exsudát při uzavřeném výstupu tlaku močového měchýře se zvyšuje rychle v jeho dutině, je obzvláště velké riziko ucpání d. cystici v cholecystitida a velmi virulentní infekci. Potom, v důsledku rychle postupující degeneraci stěn močového měchýře (jeho křehkost a vznik nekrotických oblastí a vředů na pozadí kamenné zablokování se prudce zvýšil intravezikální tlak, který může vést k perforaci močového měchýře). "

Tyto výroky společného podniku. Fedorov se stal základem pro vývoj teorie žluči hypertenze, a zejména situace akutní obstrukční cholecystitis (Pikovsky DL, 1964).

Podle tohoto ustanovení je tlak ve žlučníku u destruktivní cholecystitidě vždy zvýšil. Důkazy naznačují, že situace, kdy po akutním uzávěru cystické kanálu a zvýšil tlak destruktivní proces nevyvíjí (Release, otoky), ale při razvivshemsya destruktivní procesním tlakem je vždy vysoká.

Teprve od obstrukce cystický kanál existuje reálné riziko infekce a aktivace degradace žlučníku. Hlavním problémem je neschopnost předvídat onemocnění: hypertenze může rychle dosáhnout velký velichin- infekce může projevit jasně od samého počátku, a o něco později, když ona by generalizovannoy- těchto komplikujících faktorů jsou často doprovázeny dekompenzace doprovodných onemocnění.

Teoretické a klinické studie VV Vinogradov, Yu Dederer, EI Halperin, DL Pikovsky, jejich žáci a následovníci ukázaly, že v podstatě, Pojem žluči hypertenze zahrnuje mechanismy vzniku všech forem komplikovaný zánět žlučníku.

To je spoušť pro vznik destruktivní cholecystitis, cholangitida, žloutenka, pankreatitida, i když z důvodu - okluze biliárního systému na různých úrovních - může být spojena s kameny a jiné poruchy žluči, s svalového aparátu jizvení.

S rozvojem teorií přístupů žlučových hypertenze a postoje k akutní zánět žlučníku, se významně změnily. YM Dederer a kol. založena přímý vztah mezi úrovní tlaku ve žlučníku a stupněm degradace jeho stěny: čím vyšší je tlak, tím výraznější degradace.

Mikrocirkulace rušení redukuje soprotivlyamosti tkáňové penetrace infekce do hlubších vrstev stěny i mimo něj.
Důležitou roli v progresi patologických procesů na destruktivní cholecystitidou hraje intravezikálních bakteriální flóru.

Narušení toku žluči během obturaci nebo vaskulární ischemie vede k rychlému rozvoji nejen patogenní, ale také oportunní bakterie. V důsledku toho je tlak ve žlučníku ještě zvyšuje, jsou předpoklady pro pronikání ekstrapuzyrno infekce.

Bakteriální kontaminace žlučník žluč, podle různých autorů, se pohybuje od 40 do 90%, s nárůstem bakteriobiliya v závislosti na načasování obturaci. Tam je každý důvod věřit, že nebakteriální plodiny jsou z důvodu nedostatků ve výzkumných technik ve standardních podmínkách a v těchto úvah je anaerobní infekce.

Určitou roli v patogenezi akutní cholecystitis vzít cévní změny stěny žlučníku. Tím, poruch krevního oběhu v močovém měchýři v důsledku trombózy cystické arterie nebo aterosklerotických změn závisí na rychlosti rozvoje zánětu a závažnost onemocnění.

Důsledkem vaskulárních chorob jsou nekróza a perforace stěny. U starších pacientů s cévními poruchami spojenými s věkové změny mohou způsobit vývoj destruktivních forem žlučníku, ale i v těchto případech je cystický kanál je obturated zanícené tkáně a hlen.

Termín „cholecystitida“ kombinovaná prakticky všechny zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest, počínaje základní postulát primární patologii žlučníku a žlučovodů sekundární léze.

Akutní zánět žlučníku je třeba považovat za klinické situace, kdy pacient poprvé ve svém životě, nebo trpí chronickou (V naprosté většině kalkulózní) cholecystitida vzniká charakteristický útok.

Zde je vhodné, aby společný podnik klasifikaci. Fedorov, sloužil jako základ pro všechny moderní klasifikace:

1. Akutní cholecystitida s primárními výsledky v:

a) úplné zotavení;
b) primární vodnatelností;
c) sekundární zánětlivá vodnatelnost.

2. Chronická recidivující nekomplikované žlučníku.

3. Komplikovaná rekurentní cholecystitida dělí na:
a) hnisavý zánět žlučníku, označovaný také, že je nevhodné, nazvaná akutní empyema močového měchýře;
b) ulcerózní cholecystitida;
c) gangrenózní cholecystitis;
d) akutní nebo chronický hnisavý akumulace v močovém měchýři.

4. skleróza s bublinkovou smršťování a zahušťování bublina stěny kalcifikace.

5. Aktinomykóza bublina.

6. Tuberkulóza bublina.

Zánět žlučových cest

1. Subakutní cholangitis.

2. Akutní cholangitida.

3. Hnisavá cholangitis.

Je zřejmé, že moderní chirurgický zákrok, který má před touto klasifikací, učí nejen základy, ale také nezbytně extrapolovat názory zakladatele o stavu techniky a našich vlastních zkušeností.

Brilantní příklad analýzy historického aspekt tohoto problému je článek profesorem DL Pikovsky „Myšlenky a názory SP. Fedorov jako základ pro tvorbu a rozvoj teorie žlučových hypertenze“, které v roce 1979 (Proceedings VGMI, T. 32, č. 2).

Na základě ustanovení o společné klasifikaci podniku na bázi. Fedorov, na naší klinice vyvinula „taktický plán léčby akutního cholecystitis“, jehož cílem bylo vytvořit jednotný přístup k poskytování mimořádné události a plánované chirurgickou péči (viz obr. 1).

33.1.jpg

Obr. 1. Tvorba schéma léčba akutní cholecystitis

V tomto schématu cholecystitida rozdělena do nekomplikované (jednoduché) a složité. V nekomplikované cholecystitida zánětu nepřekračuje rámec žlučníku neplatí buď přes zeď nebo přes potrubí. Tato forma onemocnění se vyskytuje ve formě jednoduchého akutní cholecystitis.

Akutní jednoduchý (katarální) cholecystitida je charakterizován typickým kliniky biliární kolika, žlučníku není zvětšen, a všechny ostatní příznaky jsou mírné. Kdy zahájila na počátku správné léčbě záchvatů, obvykle lehce ukotven. Otázka chirurgické léčby je řešen rutinně po stanovení diagnózy.

Všechny ostatní formy akutní zánět žlučníku mohou být kombinovány pod pojmem „komplikovaný cholecystitida“. Patogeneticky odůvodněno tím, že hlavním důvodem pro jejich rozvoj se náhle nebo postupně dochází žluči hypertenzi.

Akutní zánět žlučníku způsobené náhlým obstrukcí cystické kanálu, je základem všech destruktivních forem a komplikací. Teprve od tohoto okamžiku existuje reálné nebezpečí infekce a destrukce močového měchýře. Formulujeme tuto diagnózu jako „akutní obstrukční cholecystitidou“.

Předpovědět průběh útoku je těžké dost, ale sled vývoje lokálních změn jsou definovány dostatečně jasně a sestává z následujících komponent:

1) cystickou obstrukce potrubí;
2) prudký nárůst tlaku ve žlučníku;
3) žlučníku městnání v nádobách;
4) bakterioholiya;
5) zničení stěny močového měchýře;
6) infiltrace;
7), lokální a difuzní zánět pobřišnice.

Tento proces může probíhat ve třech směrech:

1. Uvolněte bublina. Blokáda bubliny se vyskytuje ve většině případů vzhledem k zablokování kapsy nebo Hartmann cystická potrubí konkrementu. Spontánně nebo pod vlivem konzervativní terapie kamene se může pohybovat v distálním směru k tělu nebo na spodní části močového měchýře nebo spadají do společného žlučovodu. Bublina se uvolňuje z obsahu, žluč hypertenze jev v bublinkové mizení, pacient se stává snadnější.

V tomto případě se léčba pokračuje až do úplného vymizení akutních příhod, pacient je pak zkoumáno k identifikaci kalkuly, žlučových státní měchýř funkcí atd

2. hydrops žlučníku. Při malovirulentnoy infekce nebo její nepřítomnost, při zachování schopnosti stěny močového měchýře, aby dále protahování akutního záchvatu výsledek může být hydrocholecystis. Tento výsledek útoku dochází relativně zřídka (méně než 5% případů).

Subakutní účinky patologicky doprovázen vymizení zánětu ve stěně močového měchýře. Bublina jasně zřejmý v pravém horním kvadrantu bolesti a perifokální reakce odezní.

Po dlouhou dobu (někdy i několik let) se žlučník nemusí obtěžovat bolnogo- ale vždy dříve či později dojde k zhoršení. Vzhledem k tomuto nebezpečí edému močového měchýře je přímá indikace pro plánovanou operací.

3. Destruktivní cholecystitida. Pokud konzervativní léčba není úspěšná, uvolnění se nestalo, a mimo žlučníku vyvíjí infekční proces (která se projevuje horečkou, zvýšení leukocytóza, vznik příznaků peritoneálního dráždění), znamená to, že začátek destruktivní (absces, gangrenózní) cholecystitida s ostré a nebezpečné zvýšení tlaku.

Tento proces je v tomto případě stává neovladatelný a diktuje přijetí nejnaléhavějších opatření.

Pokud se během 24-48 hodin s pokračující konzervativní terapie není uvolnění bublin (žádné známky zánětu ustupují), že je třeba ověřit přítomnost pacienta destruktivní cholecystitis.

Na naší klinice pro akutní obstrukční zánět žlučníku (Ooh) provozuje 46,9% pacientů a zjistili, všechny destruktivní zánět močového měchýře v různých stádiích vývoje. Je třeba poznamenat, že pro plánovanou operaci odezněly akutních obstrukčních záněty žlučníku jevů i při 7,2% pacientů zaznamenala destruktivní zánět, který v předoperačním období neprojevuje.

Došli jsme k pevnému závěru, že vzhledem k absenci obstrukční cholecystitida konzervativní léčebného účinku po stanovenou dobu je rozumný indikací pro urgentní operaci. Samozřejmě, že to neznamená, že nutně ve všech případech, je mimo tyto termíny přijde perforaci.

Ne méně než 1/3 pacientů s intenzivní léčbu posledního útoku stále není ulevilo. Nicméně, lze s jistotou říci, že v okamžiku, kdy nemáme žádné důvody, které vedly k prvnímu dni pozorování nemohl předvídat výsledek útoku. Zároveň další pozorování (třetího, čtvrtého, atd hodin) často vede k pozdním transakcí, varoval BA Petrov v roce 1965

Tak, u pacientů s klinickým obrazem akutní obstrukcí cholecystitis zhruba každý druhý potřeby chirurgického zákroku po dobu 1-2 dnů po obdržení. Nicméně, to musí upustit, pokud je to možné, při provozu v noci, pokud povinnost posádka nemůže plně zajistit, aby všechny požadované pomoci. Samozřejmě, že toto upozornění se nevztahuje na případy se zřejmými příznaky zánětu pobřišnice.

Často důvodem k odložení operace souvisí nemoci a stáří. S jistotou můžeme říci, že se jedná vyšší věk a přidružené choroby v akutních obstrukčních cholecystitidou by měla být podnětem k chirurgovi předchozí operaci, jak rychlé zhoršení zdravotního stavu pacienta v blízké budoucnosti může mít za následek, že operace by bylo odloženo nebo dokonce nemožné.

Závažnost stavu pacienta určuje intenzitu konzervativní terapie, která je také předoperační příprava.
Heavy skupinou jsou pacienti s akutním zánětu žlučníku, žlučových hypertenze komplikované. Distribuce proces v tomto případě je cholové tahů.

Ve většině případů jsou tyto nemocné v průběhu operace ukazují pokročilé žlučovod, cystická potrubí a scvrklá žlučník. Je obtížné rozhodnout, zda rozšíření cystické kanálu a žlučníku zjizvení důsledek společného žlučovodu obstrukce nebo jeho příčiny.

Ještě důležitější je však skutečnost, že takto významná změna nepřiměřeně navíc těžkou patologii jater, vyvíjet v čase. Jinými slovy, tyto změny jsou možné jen v dlouhodobě nemocné, často s několika žloutenky v historii. Spojující stoupající infekce u blokády žluči učiní kritickou situaci.

Hnisavá cholangitis, a několik drobných abscesy v játrech v případě prodlení s provozem nejsou neobvyklé. Ten komplikací je téměř nemožné vyléčit.

Jedním z důvodů je uzavřeno potrubí stenóza papilární, jizvy nebo jizvy-zánětlivé povahy. Při této formě hypertonie, akutní biliární jev často zmírněna konzervativním způsobem. Nicméně, opakované záchvaty žloutenky naznačuje, že pravděpodobně existuje kombinace stenózou hlavní duodenální papily (BDS) s okluzí společného žlučovodu počtu.

Tato kombinace krajně nepříznivá, takže přítomnost stenózy by mělo být považováno za známku pro chirurgii. V našich pozorování BDS zúžení u akutního zánětu žlučníku byla zjištěna u 11,3%. Pro srovnání, ve skupině pacientů reoperovali se stenózou BDS je označen o téměř 40%, což odráží obtíže v diagnostice jízvovitých procesu v této oblasti v průběhu počátečního zásahu.

Část „pohled“ stenózy, hodně reoperace z tohoto důvodu, aby trvat na potřebě pracovat na takových pacientů ve specializovaných chirurgických odděleních.

Největší příčinou žlučových hypertenze je choledocholitiáza. Kameny jsou obvykle sekundární původu, tj. choledoch migrují přes cystický kanál. Primární skály obyčejný žlučovod jsou extrémně vzácné a jsou odlišné od vzniku nedostatku kamenů cystická tváří, měkkosti. Jejich vzhled je obvykle spojena s porušením průchodu žlučí do koncové části kanálu.

Vzhledem k tomu, tyto dva faktory, choledocholitiáza a stenóza je někdy obtížné rozhodnout, co nastane dříve. dostatečně velký kámen může obturated světlík zároveň tuhost papillae může způsobit zpoždění v kamenném úst vedení se žloutenkou - vedoucí příznak této patologie.

Když akutně vzniklé blokádu společného žlučovodu osud pacienta závisí na povaze infekce a rychlost pomoci. V průměru choledocholitiáza vyskytuje u 19% pacientů, a je detekována žloutenka Před uvedením do provozu v 28% případů.

Je třeba poznamenat, že počet pacientů s destruktivní cholecystitida žloutenkou způsobenou neporušila zhelcheottoka ale prohlásil zánětlivé a degenerativní procesy v parenchymu jater, intoxikace a intrahepatální cholestázy.

Pokud choledocholitiáza a zúžení BDS útok žlučovodu hypertenze často nepodaří prolomit intenzivní terapie, cholangitis charakterizovaný větší závažnost a nutnost učinit rozhodnutí o urgentní chirurgický zákrok. Když cholangitis v nízkém průchodu žlučových cest aktivovaných infekce, objeví zánět zvláštní odpojitelné, což znesnadňuje do kanalizace.

Způsob se rozprostírá směrem jater, jaterní možného průniku bariérou pro bakterie vstupují do krevního řečiště nebo vzhled holangiovenoznogo reflux. Zahájen proces vede k tvorbě intrahepatální abscesu.

Cholangitida jako nezávislá forma onemocnění je vzácné, to je často v kombinaci s choledocholitiáza a stenózy BDS. V krátkém cholangitida nedostatečné účinnosti konzervativní léčby je indikací pro obnovu nouzové operaci poruchou žlučové průchodu.

Žlučníku komplikované Zvláštní skupinou jsou pacienti s akutním cholecystopancreatitis. Podle definice, Guy P. Mull, akutní cholecystopancreatitis nazývá onemocnění, ve kterém je kombinace cholecystitida s různými formami a fází pankreatických lézí, bez ohledu na pořadí výskytu určité patologie.

Skutečnost, že drtivá většina tzv žlučových pankreatitidy začíná cholecystitidě, svědčí o zákonnosti tohoto pojmu. Zobecněný termín „akutní holetsistopankreatit“ by měla zahrnovat kombinaci jakékoliv formy akutní pankreatitidy s jakoukoli formou a žlučníku zánětem kroku.

Etiopatogenetichesky nejvýznamnější rizikové faktory pro akutní holetsistopakreatita jsou malé kameny s průměrem menším než 5 mm, migraci přes pokročilé cystické potrubí v choledoch a dvanáctníku, a upevněna v BDS počtu. V současné době se uznává, že vývoj slinivky břišní se vyskytují phasically ve třech etapách.

První krok - enzymaticky-šok, vyznačující se tím, že zvyšuje enzymatickou aktivitu slinivky břišní a kolapsu. Za druhé - gepatotsitolitichesky nebo destruktivní, vyznačující se tím, nekróza pankreatických lézí a známky jaterních buněk, nebo ikterické anicteric nástupu selhání jater. Třetí stupeň - multiorgánové selhání na pozadí hnisavých procesů v pankreatu s extrémně špatnou prognózou (Savelyev B. C.).

Možné kombinace klinických a morfologických změn v žlučníku a slinivky břišní běžně omezeny na:

• ve žlučníku:
- jednoduchá akutní zánět žlučníku:
- akutní obstrukční cholecystitida;

• ve slinivce:
- akutní edematous pankreatitida;
- akutní zánět slinivky břišní destruktivní.

Tvorba různých forem cholecystitida, pankreatitida dochází při zesítění změn v žlučových cest a pankreatu. Výše uvedené podmíněné formy určují výběr léčby, nejdůležitější zásadu, že by měl být rozpoznán tím, že navíc široká a radikální zásah biliární pankreatitida v podmínkách je plná a nebezpečné hnisavých a multiorgánové komplikací.

Na tomto základě je třeba dodržovat nejkonzervativnější operačního přístupu a pouze v nevyhnutelných případech se uchýlit k chirurgickému zákroku, jehož cílem je odstranění žlučových hypertenze a omezit destruktivní zánět slinivky břišní.

Radikální operace se s výhodou provádí po subakutní.

Diagnostika akutního cholecystitis To zahrnuje celou řadu vlastností, které mohou být popsány jako primární a sekundární.

Hlavní zařazujeme:

1) charakteristické pro útok bolesti s typickým ozáření;
2) příznaky zánětu;
3) příznaky hypertenze a poruchy žlučového průchodu.

Pomocný - rozvoj příznaků infekce a rostoucí intoxikace:

1) horečka;
2) leukocytózu;
3) suché nebo hustě potažené jazyk;
4) zvracení žluči;
5) tachykardie.

Klinické příznaky akutních obstrukčních cholecystitidou byly dobře prostudován. Mezi nejčastější z nich patří silnou bolest a svalové napětí v pravém horním kvadrantu, hmatatelné příznaky žlučníku Ortner a Murphy.

Přítomnost těchto symptomů spolehlivě indikuje obstrukční cholecystitida, a 25% případů zjištěných v kroku absces nebo gangrény žlučníku. Avšak vymazání a atypické symptomy, podobnost klinických projevů s jinými poruchami hepatopancreatoduodenal zóny a dalších nemocí vést k diagnostickým chybám.

Jedním z nejběžnějších a spolehlivých metod pro diagnostiku onemocnění žlučníku je sonografie (USA).

Výhodou této metody v jeho noninvasiveness, jednoduchosti a absence kontraindikací. Využití ultrazvuku v klinické diagnostice je kladen na novou úroveň, To umožnilo zjistit nejen skutečnost, že přítomnost žlučových kamenů, ale také vyhodnotit povahu patologických změn ve žlučníku a pancreatobiliary zóny.

Řada domácích i zahraničních autorů vyhodnotit přesnost ultrasonografie v diagnostice akutní cholecystitis na 95,4-99,6%. Nejtypičtější ultrazvukové příznaky akutní cholecystitis zahrnují: zvýšení velikosti žlučníku (více než 10 cm dlouhé a 4 cm), ztluštění stěn (více než 3 mm), zdvojení a rozmazané obrysy stěnách, přítomnost v lumen hyperechogenní pozastavení a pevným konkrementy v krku, příznaky akutní změny perevezikalnyh (v játrech a okolní tkáně).

Spolehlivý degradace symptom zvážit zdvojnásobení obvody měchýře stěny, jeho zahušťování - frekvence snětivý žlučníku tedy dosahuje 38%. Špatný prognostický znak při dynamickém ultrazvuku jsou progrese symptomů a objevení neostrostí obrysů stěny žlučníku.

Proto při provozu jsou detekovány edém a infiltraci stěny žlučníku a v gangrenózní holetsistite- odloučení sliznice. Předpokládá se, že tloušťka stěny 6 mm, mají tvar destruktivní cholecystitis. V 39,9% v 00H v krčku žlučníku jsou pevné konkrementu, a 10,6% v dutině bubliny detekovány hyperechogenní kaše - znamení empyém.

To znamená, že schopnost diagnostikovat destruktivní zánět žlučníku poměrně široká. Jejich použití umožňuje úspěšně řešit taktických a technických otázkách urgentní žlučových chirurgie.

Hlavní význam pro stanovení diagnózy by měla být dána klinickým obrazem onemocnění, což je správná interpretace, použitím dalších metod vyšetřování umožňuje přesně diagnostikovat a začít včasnou léčbu.

V roce 1992 z naší kliniky doktorskou disertační AV Bykov „Současné přístupy k diagnostice a chirurgické léčbě žlučových kamenů onemocnění.“ V této práci bylo analyzováno 25 let zkušeností v klinické praxi a jsou navrženy tak, techniky a algoritmus pro kombinovanou léčbu komplikovaných calculouse cholecystitis, uvedeny kontaktní rozpouštění žlučových kamenů.

Ve studii týkající se klinických materiálech označen za dva roky od 1965-1981 a 1982-1991, část sloužila jako kritérium času potřebného k provedení orientačního bodu taktiky ve složitých cholecystitis. Důležitým rysem diagnostiky, což bylo provedeno během prvního období na základě klinické a radiační výběr dat byl dvě skupiny pacientů: akutní jednoduché a akutní obstrukční cholecystitis.

Izolace skupině pacientů s obstrukcí cholecystitidou měl zásadní význam, jelikož tato forma nekrózy je chirurgická pohotovost. Tento diagnostický nauka definované funkce taktiky urgentní operace se provádí pouze u pacientů s akutním žlučníku obturaci pokud nebylo dosaženo konzervativní opatření deblokady během 24-72 hodin po nástupu příznaků.

Je třeba zdůraznit, že přítomnost indikací pro urgentní operaci, chirurg je zaměřen na představení současného radikálního zásahu, včetně korekce duktální patologie. Cholecystostomy byl nucený a poněkud vzácný provoz. Úmrtnost při akutním zánětu žlučníku komplikované v těchto letech se pohybovala od 3,5 do 5%.

Nejčastější operace byla cholecystectomy s odtokem cystické kanálu. Od 3000 operacích žlučových cest, prováděných v průběhu tohoto období, asi 35% bylo provedeno v případě nouze nebo naléhavost.

Asi třetina pacientů s cholecystektomií v kombinaci s choledochotomy, vnější i vnitřní kanalizace společného žlučovodu.

Zobecnění výsledků analýza umožnila rozlišit následující charakteristické rysy prvního období: metodologického základu chirurgické léčby byly v řezu radikální zásah.

Dvě třetiny prováděných operací pro akutní cholecystitis a jeho oslozhneniy- podíl pacientů s středním a stáří mezi ovládané dosáhla 40-42% - k úmrtí jsou obecně pozorovány u pacientů s akutní úmrtností v holetsistitom- struktuře dominuje úmrtí u pacientů s prostřední a starý age. Příčinami úmrtí byly kvůli zanedbání onemocnění žlučových cest a závažnost doprovodných onemocnění.

Navzdory problémů neustálý vývoj, zlepšení diagnostické techniky a chirurgické postupy, bylo pozorováno významné snížení pooperační mortality. Tak, to je tvořeno objektivní podmínky k hledání nových diagnostických a taktické přístupy ke zlepšení výsledků léčby.

Podstatným bodem by měla uznat rozdělení v době takzvané „latentní formě“ destruktivní zánět žlučníku. Podstatou tohoto termínu je, že u pacientů přijatých do nemocnice s útokem akutního cholecystitis, okamžitě začal dostávat intenzivní protizánětlivou léčbu, analgetika, detoxikaci, což vede klinické pomyslné útoku odeznění a odmítnutí urgentní operaci.

Ve stejné době, rychle postupující ultrazvukové diagnostiky umožnilo ověřit pokračující obturace a dále rozvíjet destruktivní procesy v stěně močového měchýře.

Jak s oblibou říkával náš učitel DL Pikovsky: „Nejde o to, že sólo útok opadne a on byl lepší, ale skutečnost, že zachránil obturaci“, přičemž bude trvat na urgentní chirurgický zákrok. To bylo zvláště důležité u pacientů se zvýšeným rizikem. V této skupině pacientů začala používat postup dominanta komplikovaný zánět žlučníku.

Takové taktiky ocel do praxe na počátku 80. let, který byl na začátku druhého období. V laparoskopické cholecystostomy (LHS) byl použit jako preventivní dekompresní operaci.

Indikace k nim uvažovaného selhání eliminace konzervované činnosti blokády žlučníku po dobu 6-12 hodin.

Záruka včasné preventivní LHS nebo cholecystectomy pro akutní zánět žlučníku je přesná definice závažnosti zánětu žlučníku a spolehlivosti prognózy s ohledem na jeho toku.

Klinické diagnostické metody mohou tento problém neřeší, a to zejména u pacientů s atypickými příznaky nebo vymazány, je to typické pro starší pacienty se závažným kardiovaskulárním onemocněním. Za těchto okolností se USA do značné míry řeší diagnostický problém.

Podle našich údajů, účinnost ultrazvukové diagnostiky akutní obstrukční cholecystitis je 98-99%. Tak, aby se zabývaly otázkou o nutnosti chirurgického zákroku mít dostatek informací o tom, co jsou uloženy nebo povoleny ucpání.

Vznik velké skupiny pacientů s laparoskopické cholecystostomy vyústilo v taktiku zlepšení těchto pacientů, rafinace načasování konečného radikální operaci. Studie o této otázce ukázala, že v podmínkách přijímání dekomprese po 14-16 dnech příznaky hnisavého zánětu ještě není stanovena, i když zbytkové účinky zánět přetrvává až 6 týdnů.

Pokud jde o komorbidity, je znázorněno obecně kardiovaskulárních chorob, a jejich kombinace s onemocněním plic, ledvin, endokrinního systému. Podmínky konečných operací spojených s trvání předoperační přípravě a jsou závislé na dostatečně velkém množství faktorů.

Jak je uvedeno na hlavní rychlost deblokady bublinu, stupeň kompenzace komorbidity, v přítomnosti nebo nepřítomnosti jakýchkoliv komplikací z LHS, psychologické připravenost pacienta znovu zásah. Nakonec uznal, že volba konečné fázi operace by měly být prováděny přísně individuálně.

Technika finální operace má některé zvláštnosti. Proto je účelné zvolit přístup v závislosti na stavu břišní stěny tkáně cholecystostomy, kde často existují zánětlivé reakce. Při provádění operace by měly brát v úvahu existenci „spojky“ v větší omentum, což omezuje intraperitoneální část píštěle.

Vzhledem k tomu, že tkáň „spojka“, protože jejich výrazné infiltrace zánětlivých změn, spolu s mobilizací dna žlučníku adhezí, resekci fistulous, společně se spojkou v rámci stejné žlázy tkáně. Potom se otvor do břišní stěny z dutiny břišní přišije a teprve pak začal cholecystektomie.

Charakteristickým rysem naprosté většiny cholecystektomií provedeného v naší klinice po dlouhou dobu bylo odvodnění cystické potrubí (DPP) na Halsted Pikovsky, jehož význam je pooperační dekompresi žlučových cest a možnost řídicí cholangiografie v pooperačním období.

Tato výpusť neztratil svůj význam k tomuto dni, a přestože indikace pro jeho inscenace se nyní zúžila, věříme, že je vhodné jej používat v cholecystektomii, v případě, že je funkční duktální hypertenze způsobené Křeč nebo otok papily v důsledku zánět slinivky břišní.

Existují-li v průběhu 2-3 týdnů cholecystostomy logické odmítnutí intraoperační cholangiografie bez rizika diagnostických chyb. Je to umožněno tím, že dostane spolehlivých informací o stavu žlučovodů před chirurgickým zákrokem. Se zkušenostmi se ukázalo, že nejvíce informativní již fistulogrammy Situace po odblokování plný močový měchýř.

Úplnost a správnost předoperační diagnózy je závažnou výhodou dokončovacích operací, a to zejména u pacientů s duktální patologií projevuje klinicky.

Je známo, že hlavní výhodou operací prováděných v takzvané „studené-range“, vzít v úvahu skutečnost, že jsou vyrobeny za podmínek, kdy se zánětlivé změny v gepatodudenalnoy zóně odezní. Předpokládá se, že k tomu dojde asi za 2-3 týdny po likvidaci akutního záchvatu.

Tyto termíny jsou relativní. Bylo prokázáno, že v souvislosti s klinickým pohody mohou přetrvávat závažné zánětlivé a destruktivní změny žlučových cest, přilehlých orgánů a tkání. Peripuzyrnye abscesy, hustá infiltrace, vzrušující gepatodudenalnuyu chomáč, dvanáctníku, tlustého střeva, komplikuje provoz, výrazně komplikují provádění holedoho- nebo duodenotomii.

Analýzu příčin tohoto jevu, mnozí autoři poukazují na to, že, jak je použit v konzervativní léčby cholecystitida silných antibiotik vytvořily podmínky pro vznik atypicky se vyskytujících forem onemocnění, vyznačující se tvorbou hnisu ekstrapuzyrnyh asymptomatické komplikace.

Bylo zjištěno, že v případech, kdy v průběhu chirurgického zákroku v ‚studeného‘ období vykazovaly závažné destruktivní změny v operační oblasti, žlučníku byl obvykle zablokován, tj obstrukce při provozu není povoleno.

Při provádění dokončovací operace po charakteristice cholecystostomy napětí byl nedostatek močového měchýře. Histologické vyšetření odstranění žlučníku ukázala, že v době operace ve více než polovině případů ve stěně močového měchýře zůstal zánětlivé a destruktivní změny, avšak nebyla nalezena známky těžkých ekstrapuzyrnyh komplikace, které brání průběhu operace.

Získané údaje umožňují učinit závěr, že stihanie hnisavý zánětlivý proces v žlučníku a proto optimální podmínky pro operace v „chladu“ se zobrazí pouze, když je blokování zmizí žlučníku. Proto je hlavním kritériem pro subakutní útoku musí nejen klinické projevy, ale i další významné znaky rozlišením obturaci.

Metodou volby pro detekci tohoto testu byl dynamický ultrazvuk žlučových cest. Je také třeba připomenout, že v současné době nejspolehlivější způsob, jak odstranit blokády močového měchýře - chirurgickou dekompresi.

Z hlediska postupného přístupu k léčbě akutní cholecystitis složité vyšlo najevo, že dokončovací operace lze provádět u většiny pacientů však počet pacientů, kteří byli propuštěni bez chirurgického zákroku, se zvýšil.

Hlavním důvodem pro rušení non-dutiny je vysoká provozní rizika.

Navzdory tomu, že nejvážněji nemocní pacienti nejsou provozovány, úmrtnost po závěrečných operací nebylo mnohem nižší než po radikálních záchranné operace, což naznačuje, že je žádoucí zúžení indikací k operaci na žlučových cest u těchto pacientů. Takže tam byly objektivní podmínky pro další zvyšování podílu neoperiruyuschihsya po pacientů LHS.

Nicméně, většina ovládaná non pacientů (asi 80%) v průběhu příštího roku opět hospitalizován s záchvatu akutní obstrukční cholecystitis, což kritické klinické situaci.

To vedlo k potřebě najít alternativní metody non-chirurgické léčby cholelitiázy, jmenovitě litotrypsi a kontaktní rozpouštění žlučových kamenů. Podle literatury, jeden z hlavních kontraindikacích použití těchto technik u pacientů s onemocněním žlučových kamenů je zánětlivé a ještě destruktivní, proces, ve žlučových cest.

Možnost jejich aplikace po poklesu akutních účinků nejsou dobře znám, ale lze předpokládat, že účinnost litotrypsi u pacientů s izolovanou Ooh i po LHS je nepravděpodobné, že by vysoká, protože zánětlivé změny ve žlučníku přetrvává neurčito.

Biliární fistula ve spojení s zánětlivé léze způsobuje závažné porušování kontraktilní funkce. V těchto nepříznivých podmínek po zničení kamenných fragmentů jsou uchovávané v dutině močového měchýře po neomezenou dobu, a s ohledem na nemožnost úplného léčby stabilizaci žluč, pak je účinek léčby je obtížné počítat.

K dispozici je možnost zrychleného loužení nebo mechanické vytahování kamenů přes nekrózy, ale to může mít velmi omezenou skupinu pacientů v důsledku postupů vysokým podílem lidské práce spojené se zvýšeným ozářením pro pacienta i personál, a vyžadují zvláštní, často originální nářadí a nástroje.

Je třeba také poznamenat, že non-chirurgické odstranění několika kameny ze žlučníku, kdy razbuzhirovanii fistule, často komplikované krevního oběhu nebo k úniku žluči. Není náhodou, že úspěch těchto metod byla připojena pouze jedna úroveň dovedností ID Průdková.

Na naší klinice, v rámci iniciativy profesora PM Postolova studie byly provedeny pomocí kontaktního rozpuštěním žlučových kamenů a pacientů protokahu se zvýšeným rizikem chirurgické kteří podstoupili laparoskopickou cholecystostomy akutní obstrukční zánět žlučníku.

K tomuto účelu využíváme první domácí litholytic lék „Oktaglin“, což je chemické složení monooktanoinom. Na naší klinice studie personální ukázaly, že oktaglin test-lavice má vysokou účinnost proti litholytic cholesterolu kameny.

Studovali jsme jeho akutní a chronické toxicity, teratogenitu, alergenní vlastnosti, a pak byla provedena jednoznačnému závěru o bezpečnosti léku a jeho potenciální využití v klinické praxi, která potvrdila Pharmacological výbor řešení Ministerstva SSSR zdravotnictví.

Stejně jako jiné léky litholytic řešení citrátu sodného a dvojsodné soli kyseliny ethylendiamintetraoctové, jsou Je známo, že použití těchto látek zvyšuje účinnost kontaktu s rozpuštění nečistot vápenatých kamenů. Bohužel, optimistický odhad Použití kontaktních rozpouštědel u pacientů s akutním zánětu žlučníku není možné.

Adekvátní litholysis dosaženo v jediném pozorování, když X-ray a ultrazvuku známky poškození kamene přítomných u většiny pacientů. Je zřejmé, že tato technika může mít nějaké vyhlídky do blízké budoucnosti, vznik nových léků s absolutní litholytic aktivitě, ale tato záležitost nespadá do pravomoci lékařů.

Tak, na počátku 90. let vytvořena dostatečně jasné diagnostiku a léčbu akutního cholecystitis, která poskytla snížení letalitě až 2,5% trend. Většina chirurgů byli jednotní v pochopení, že je třeba naléhavě radikálním chirurgickém řešení u zničení žlučníku.

V případě kombinace akutní obstrukční cholecystitida choledocholitiáza nebo stenóza BSS provádí nezbytný zásah, obnovení odpovídající průchod žluči a žlučových gilertenziyu likvidaci.

Patří mezi ně externí nebo interní drenáž žlučových cest. Kanalizaci většinou se po choledochotomy ve tvaru písmene T drenážní Kera z měkkého pružného latexu, odpovídající velikosti průměru společného žlučovodu a není traumatizující pro odstranění.

Nevýhody a komplikace vnější odvodnění obecně spojovány pouze s technickými chybami a obsahují prakticky žádné metodologické nedostatky. Technicky je to nejsnadnější způsob, jak dokončit choledochotomy.

Mezi námitky proti vnějším odvodnění nejdůležitější je otázka zhelchepotere. Avšak tato nevýhoda není tak velký.

Za prvé, když vypouštění ven je přidělena pouze část žluči (nejvýše 20%), v případě, že terminál karta průchodnosti choledoch uspokojivé a není více než 10 až 12 dnů. Tato ztráta žluči vyžaduje malou nebo žádnou kompenzaci.

Za druhé, s bohatou, více litrů, je třeba předpokládat, ztráta žlučové během dne obtížnost odtoku, a je-li úroveň tlaku na zhelchepoterya v choledoch 180-200 mm vody. Art. Přetrvává, je třeba vzít v diagnostické a terapeutické manipulace až do dalšího chirurgického zákroku.

V tomto případě funkce odvodnění „signalizace nebezpečí.“ Mimochodem, nikdy jsme litovali, že došlo vnější odvodnění společného žlučovodu, a opakovaně zažil hluboké zklamání, protože jeho nepřítomnosti.

Za všech okolností, musíme mít na paměti, že odmítnutí vnějšího odvodnění s nevyřešené následujících důvodů žloutenkou je plná s fatálními následky, nebo v nejlepším případě biliární píštěle. Je třeba poznamenat, že vnější odvodnění pryč nemusí být vždy dostačující, a to iv případě, že všechny choledochu kameny odstraněny. Rozhodujícím faktorem je uznáván radikální operaci adekvátní průchod žluči do dvanáctníku.

Žlučových cest vnitřní kanalizace v nouzových situacích obecně přijatými provádět ve dvou verzích - holedohoduodenoanastomozom (HDA) a papillosfinkteroplastikoy (SRP). Během rozsáhlého využívání HDA (I960-1970 gg.), Tato operace léčit tento problém vyřešit pomocí známých žádným chirurg dovedností spojení dvou dutých orgánů.

Jeho na výsledky vymizení žloutenkou a boley- projevuje během několika dní po operaci. Zvláštní význam, tato metoda biliodigestive anastomóza získaná když není možné na detail patologie koncové části společného žlučovodu. Existuje obnoveny nebo tvrdohlavý kámen, stenóza BDS, pankreatit- ve všech případech zcela žloutenka vyřešen a pacientka s úspěšným výsledkem pooperačním období se soudit.

Nicméně, dlouhodobé výsledky velkého počtu pozorování ukázala významný (více než 60%) podíl nežádoucích účinků: křečovitý oddělení žluči zbytkové patologie koncové části společného žlučovodu, reflux cholangitida, jizevnaté stenóza anastomózy. Duodenobiliarnogo přítomnost varu pod zpětným chladičem je vážným kontraindikací pro uložení HDA.

Kromě toho podmínky formace z HDA v infiltrační choledoch stěn a duodenum plná poruchy vývoje a tvorbu žluči a duodenálních píštěle.

Z tohoto hlediska, transduodenalnym papillosphincterotomy (plast), která technika je v současné době pracuje dostatečně, je výhodné, aby funkčně (Konzervované relativní autonomie žlučových cest), tak z hlediska dlouhodobé výsledky predikce.
Výhody SRP: přímý výstup způsobit obstrukci žlučových cest (průniky kámen stenózu OBD) - žádný zbytkový patologii bezprostředně před překážkou, schopnost kontrolovat ústí slinivky kanálu (v případě, že kámen se nachází přímo v papile, je možné dávkování papilotomií zachování Oddiho svěrače, a tím, normální průchod žluči do dvanáctníku).

V moderní chirurgii, endoskopickou retrográdní sfinkterotomii (EPST) je aktivně vytěsňuje transduodenalnym zásah do BDS.

Negativní aspekty týkající se rizika nekrózy slinivky, se postupně vyrovnala s cílem zlepšit kvalitu zařízení, zlepšení techniky a příchod endoskopických technik protivopankreaticheskih přípravky růstového hormonu (Sandostatin), což dává naději, že EPST v blízké budoucnosti bude relativně bezpečné operace.

Studie kvality života po HDA a čepici, samozřejmě, dokazuje výhody nejnovější verzi vnitřního odvodnění žlučových cest.

To vše nám umožňuje nedoporučuje HDA jako fungování vnitřního odvodnění žlučových cest v podmínkách nouzového operaci komplikuje cholecystitidě však, stejně jako v jakékoli jiné situaci v patologii koncové části společného žlučovodu.

V posledním desetiletí je v jistém smyslu, „revoluční“ ve vztahu k umění chirurgických zákrocích na žlučových kamenů onemocnění obecně, a při akutním zánětu žlučníku zvláště. Mluvíme o rychlý rozvoj endoskopickou chirurgii.

Díky práci AS Balalykin, AE Borisov, YI Galinger, AA Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Průdková, VP Sazhin, AD Timoshina, AV Fedorov a A.M. Shulutko, s aktivní podporou vedoucích představitelů moderních ruských akademiků operaci před naším letopočtem Savelyev, VD Fedorov VK Gostischeva, AS Yermolov nové technologie jsou aktivně používány v nouzové operaci žlučových kamenů onemocnění.

V diskuzi o chirurgických taktiku při akutní obstrukční cholecystitidě nový důležitý aspekt: jde o využití této kategorie pacientů laparoskopický (LCE), minilaparotomie (MHE) nebo otevřené cholecystektomii. Laparoskopická a minilaparotomnogo operace prováděné pomocí sady mini-asistent MI Průdková, téměř zcela nahrazeny otevřenou operaci pro léčbu chronické cholecystitis.

Použitím stejného minimálně invazivní chirurgii na destruktivní zánět žlučníku, chirurgové se potýkají s řadou technických potíží. Nicméně, výhody minimálně invazivní radikální operací převažují nad nedostatky, a se zkušenostmi laparoskopické cholecystektomie výrobě většiny pacientů s akutní cholecystitis.

Od roku 1992 do roku 2002 jsme provedli asi 5500 laparoskopická a 560 mini-operace k dispozici v žlučové kameny. Více než 40% pacientů operovaných pro akutní destruktivní cholecystitida obstrukčních.

S akumulací zkušeností v laparoskopické chirurgii indikací pro urgentní miniinvazivních zákroků rozšířen a jsou nyní považovány za stejný jako a transakcí prostřednictvím laparotomie. Při určování indikace pro LCE při akutním zánětu žlučníku by se měla řídit několika faktory.

Mezi ně patří: doba trvání nemoci, přítomnost komplikací (zánět pobřišnice, abscesy, choledocholitiázy, zánět slinivky břišní, žloutenka), závažnost komorbidit, technická základna instituce, zkušenosti operatéra.

Výsledky lepší zacházení v klinikách, kde je více než 1000 drží LAA. Kontraindikací LCE akutní pohledu cholecystitida vyjádřena cerebrovaskulární nebo koronární cirkulaci. Chronické průvodními onemocnění kardiovaskulárního a plicních systémů s vysokou úrovní technického vybavení a anestetika lze přičíst relativní kontraindikace. Pro ty, mohou také zahrnovat peritonitidu, Mirizzi syndrom, některé z koagulopatie.

V pozdějších fázích těhotenství laparoskopické chirurgii se zvýšeným nitrobřišního tlaku by měla být preferována cholecystektomie z mini přístupu.

V přítomnosti difuzní peritonitidy laparoskopickou revizi dutiny břišní, to debridement a kanalizace, je zcela dostačující a přijatelné.

Podstatným bodem spokojenosti LCE považován za možného obturaci. V prvních 2-3 dnů po nástupu příznaků infiltrativních změn v peripuzyrnoy prostoru spíše „volný“, a ne způsobit technické problémy.

Vznikají, pokud je nám známo, do 5-6-tého dne, ale to se stává ne vždy, a nesoustředí tolik na osobní historii a dokonce i nemocnice, ale na vysoce kvalifikované ultrazvuku, který umožňuje určit tloušťku stěny žlučníku, příznaky infiltrace. Zkušenosti ukázaly, že endosurgical obtíží v těchto podmínkách, a to mnohem vyšší než složitosti tradiční otevřené cholecystektomii.

Poslední příležitost splnit LCE nainstalován během laparoskopie - odhadovaná hustota infiltrovat, dostupnost tkání pitvy. Došli jsme k závěru, že pokud po dobu jedné hodiny provádět základní techniky cholecystektomií (ověření prvků gepatoduodenalnoi vazů, přes cystický kanál, cystická tepna ligačního) nebylo možné, aby se zabránilo zvýšení času chirurgie a náhodného poškození zainteresovaných orgánů, by měl přistoupit k laparotomii.

To je odůvodněno tím, že výhody miniinvazivní ztratil v takové situaci. Pokud se v letech 1993-1996. Frekvence konverze byla v záchranné operace 8-10%, se v posledních 3 letech, není větší než 1 až 1,5%. Chystáte se laparotomie neznamená porážku chirurga a neplatí pro intra-operativních komplikací, pokud to ještě nepřišel, ale to je racionální akce zaměřené na jejich prevenci.
Analýza příčin konverze se zjistilo, že dochází k přechodu na laparotomii pod vyjádřené hustý infiltrát po opakovaných útoků cholecystitida, Galle stěny močového měchýře zahušťování větší než 6 cm.

Definován technickými znaky manipulace, pokud jde o lepidla a infiltrativních změn.

Pro izolaci žlučníku a prvky gepatoduodenalnoi vaz by se měla řídit několika pravidly:

1. Hlavním referenčním je hrana jater.
2. Tense žlučníku by měla být vždy k defektu a evakuovat obsah. Při uvolnění měchýře stěnovou část další výběr musí být provedeno přesně podle serózní krytu.
3. Krvácení z okolní tkáně by měl okamžitě zastavit, protože v budoucnu hledání zdroje, je obtížné.
4. Elektrokoagulace tkáň je přípustné pouze v určité vzdálenosti od dutých orgánů.
5. Při výběru cystické potrubí jsou přesvědčeni, že tento přichází ze žlučníku a vlévá se do choledoch.
6. Akutní pitva a koagulace v krku vazy a gepatoduodenalnoi nepřijatelné. By měly být použity pro tento účel, sací trubice.
7. Na křižovatce výstřižek a cystická tepně by měla být informována o existenci svých dalších odvětvích.
8. Po oddělení žlučníku vyžaduje pečlivou kontrolu jeho postel s účelem identifikace další hemostázu a žlučovodu a jaterní lalok náměstí rozšířené Lusnca pohyby. Měly by klipirovat aby se zabránilo úniku žluči v pooperačním období.
9. V případě závažných potíží chirurga je třeba si uvědomit, že výkonnost endoskopickou chirurgii není samoúčelná a časem jít na laparotomii.

Podobná pravidla jsou plně použitelné na provoz mini-Fi. Vyhodnocení agresivitě operace ukázalo, že manipulace s úspěšná endosurgical proveden více než 2 hodiny, zcela negovat výhody laparoskopické a mini-cholecystektomie k dispozici.

Vykonávající provozní cholangiografie během LCE představuje určité technické obtíže. Ve stejné době, vysoce kvalifikované ultrazvuk umožňuje dostatečně spolehlivě detekovat přítomnost nebo nepřítomnost patologie a hepaticocholedochus Vater bradavky.

Srovnáme-li výsledky ultrazvuku a při operaci cholangiografie (IOHG), jsme dospěli k závěru, že pravděpodobnost chyby v posledním dosahuje 5-7%.

To dává důvod odmítnout provést IOHG za určitých podmínek:

1. Průměr průchodu nepřesáhne, podle US 6 mm.
2. Absence historie útoků cholecystitis s žloutenky.
3. Velké konkrece ve žlučníku.
4. Odříznout žlučníku.

Zejména vezmeme v úvahu první podmínku. Absence žluči hypertenze téměř jistě vyloučit BNS jako chlopně a choledocholitiázy. Pokud choledoch průměr 7 mm nebo více, přímý kontrastní žlučových cest zcela znázorněno, zda IOHG retrográdní cholangiografie (RPHG) před uvedením do provozu.

RPHG výhodnější, protože detekce je možná patologie Okamžitě preventivní papilotomií s lithoextraction.
V poslední fázi laparoskopické nebo mini-dostupných cholecystektomií vystoupil na destruktivní zánět žlučníku, je třeba provést audit dutiny břišní a její reorganizaci.

V tomto smyslu je možnost videa je rozhodně vyšší, než je pohled z mini přístupu. Stejně jako u otevřené operace, musí být kompletně odstraněn z břišní dutiny výpotku a realizovány podjaterní drenážní prostor a, pokud je to nutné, a další oblasti břicha. Všechny tyto manipulace jsou možné technicky s dostatečnými zkušenostmi chirurgického týmu.

Pooperačním období po minimálně invazivní a otevřené operace má velmi působivé rozdíly, které jsou z důvodu výrazných rozdílů v nemocnosti těchto zásahů. Podstupujících laparoskopickou nebo mini-cholecystektomie pacienti k dispozici po zotavení z anestézie cítit mírné bolesti, které nevyžadují použití omamných látek. Nevolnost je vzácná a rychle zmizí. Dýchání není nijak složité.

Pacienti jsou aktivní v posteli s několika prvních hodin. Oni mají dovoleno sednout a vstát 2-3 hodiny po zotavení z anestézie.

Použití antibiotik u pacientů s destruktivní formě nekrózy je zcela oprávněná, a antibiotická léčba by měla být zahájena bezprostředně před operací.

V případě, že výtok z drenážní trubky v podjaterní prostoru existuje, je druhý den ráno odstranit. Odvodnění je možné získat, pokud je k dispozici vyprazdňovací serózní-hemoragické více 30-50 ml, a to zejména v případě, že je zjištěno, i nepatrná příměs žluči. Tito pacienti potřebují pečlivé sledování a laboratorní ultrazvukové kontroly.

Při plynulé proudění pooperačním období může být propuštění pacienta po 3 dnech. Absence rychlých pozitivní dynamiku ve stavu pacienta po operaci bezprostředně alarmující.

Bolest, horečka, frenikus-symptom, tachykardie, zvracení, omezení pohyblivosti membrány není typické pro minimálně invazivní zákroky a důkazy o nesrovnalostech v břiše. Jsme přesvědčeni, že v této klinické situaci by měla neprodleně provést relaparoskopiyu.

Ve většině případů relaparoskopiya umožňuje pochopit příčinu potíží a opravit ji bez laparotomii. Pokud laparotomie se zdá nevyhnutelné, laparoskopická asistované umožňuje zvolit optimální přístup, proveďte provozní příručky požadovanou minimální řezem a dezinfekci dutiny břišní.

Zvláště důležité jsou minimálně invazivní chirurgie u pacientů s vysoce rizikovým skupinám. V souvislosti s komplikovaný zánět žlučníku představil chirurgická léčba řeší řadu problémů spojených s dekompenzací komorbidity.

Schopnost provádět laparoskopickou nebo punktsionnokateternoy pod ultrazvukovou kontrolou, cholecystostomy umožňuje odstranit cystické hypertenze a retrográdní papilotomií a nazobiliarnoe odvodnění přiměřeně upravte tlak ve žlučových cest, proveďte lithoextraction, odstranit stenózu BDS.

Dvoutýdenní předoperační kardiovaskulární, plicní a endokrinní systém vytváří velmi příznivé podmínky pro provádění miniinvazivní cholecystektomií u pacientů se závažnými komorbiditami. Nicméně, aby se zabránilo komplikace spojené se zvýšenou nitrobřišního tlaku, je vhodné hledat gasless (zdvihací) nebo laparoskopie techniku pro výrobu cholecystektomie z mini přístupu.

Minimálně invazivní chirurgie akutního zánětu močového měchýře, komplikované hale, i přes některé technické obtíže při zvládnutí tohoto způsobu provozu, pak se nechá snížit pooperační úmrtnost až o 0,5-1% v posledních letech.

Dlouhodobé výsledky laparoskopické cholecystektomie a minidostupnyh vysledovat až 10 let a není v žádném případě lepší než výsledky „open cholecystektomií“ a kvalitu života dokonce předčí jejich.

Jsme přesvědčeni, že endochirurgické akutní zánět žlučníku komplikuje agresivně výměně „tradiční“ provoz, ale je třeba zdůraznit, že nejdůležitější pravidlo použití minimálně invazivní chirurgie komplikovaný zánět žlučníku musí být přísné dodržování zásad „chirurgie otevřeného žlučových cest“ vyvinutých zakladatelů teorie žluči hypertenze.

V letech 1998-1999. na stránkách „The Annals of Hepatology“ časopis probíhala diskuse o budoucnosti hepatobiliárních chirurgie. S ohledem na akutní záněty žlučníku velkými rozdíly vznikly. Většina expertů věří, že první dekádě tohoto století bude ve znamení zlepšování dovedností endochirurgické a vznikem nových zařízení, které umožní pracovat bez krve, a nikoli traumatické, včetně duktální patologii.

Možnost virtuální operaci bude předpovídat ty nejmenší podrobnosti o operaci. Pravděpodobně začne snižovat počet pacientů s destruktivní zánět žlučníku a naopak zvýšení počtu operací prováděných v plánované způsobem.

Příležitosti litotripse technika se zvýší na novou úroveň, a v kombinaci s orální nebo kontaktní žlučové kameny rozpouštědla budou vyvinuty jako alternativní způsob léčby.

V tomto kontextu reálného návrat k takové operaci, jako schopnost „ideální holetsistolitotomiya na výkon, což umožnilo společný podnik. Fedorov.

Zvlášť teď, že minimálně invazivní chirurgie je tento postup je naprosto jednoduchý a někteří chirurgové mají v některých případech je prováděno, ale nezveřejnila výsledky rizika. Kombinace podmínek je velmi obtížné si představit takového „dokonalého“ operace, ale přemýšlet o tom, že tento zákaz není možné. Není divu, že DL Pikovsky citoval slova Kerala: „Worn kámen ve žlučníku není stejný jako nosí náušnici v uchu“ (1913).

AG Beburishvili

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné