Diagnóza revmatoidní artritidy. diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu, V současné době v provozu byly navrženy podle American College of Rheumatology (ACR) v roce 1997. Tato kritéria jsou široce používány vzhledem k jejich vysoké citlivosti (91-94%) a specifičností (89%). Diagnóza revmatoidní artritidy v přítomnosti 4 ze 7 kritérií prezentovaného kritéria uvedená v 1. až 4. pacienta musí předložit alespoň 6 týdnů.

Diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu (ACR, 1997)

	kritéria	definice
1	ranní ztuhlost	Ranní ztuhlost kloubů není menší než jedna hodina, existující po dobu 6 týdnů.
2	Artritida tří nebo více kloubů	Periartikulární měkké tkáně otok nebo přítomnost tekutiny v kloubní dutině definované lékařem alespoň tři klouby
3	Artritida ručních kloubů	Otok alespoň jednou skupinou z následujících spojů: proximálního interfalangeálního, metatarzofalangeálního nebo zápěstí
4	symetrická artritida	Bilaterální léze proximálního interfalangeálního, metakarpofalangeálního a metatarzofalangeálním klouby
5	revmatoidní uzlíky	Podkožní uzliny stanoveno ošetřujícím lékařem na extenzorového povrchu předloktí poblíž lokte nebo v jiných kloubech
6	Pozitivní revmatoidního faktoru v séru	Přítomnost sérového revmatoidního faktoru stanovena jakýmkoliv způsobem, aby detekovat u méně než 5% zdravých osob v populaci
7	rentgenové změny	Změny v radiokarpální kloubů a zápěstí klouby typické pro revmatoidní artritidy a včetně erozí nebo kostní odvápnění (cysty) se nachází v blízkosti postižených kloubů

Tato kritéria pro revmatoidní artritidou lze aplikovat na již zavedené klinického obrazu nemoci, ale problém je, aby diagnózu co nejdříve, protože více než 60% pacientů s kloubní eroze zjištěných během prvních dvou let od prvního a často nespecifické symptomy. Údaje četných výzkumů ukazují, že doba, během níž je účinná protizánětlivá a imunosupresivní léčba může účinně zpomalit strukturální poškození kloubů, velmi krátké a někdy i jen několik měsíců po začátku onemocnění. Tak, RA je jedním z těch onemocnění, při kterých dlouhodobá prognóza závisí do značné míry na tom, jak brzy je možné stanovit diagnózu a začít aktivní farmakoterapii.

„Early“ revmatická artritida.

Diagnóza revmatoidní artritidy v otvoru onemocnění je obtížný úkol, vzhledem k počtu objektivních a subjektivních důvodů. Za prvé, příznaky „časné“ revmatická artritida často nespecifické a mohou se vyskytovat v jiných onemocnění, jako diagnostická kritéria vzhledem „spolehlivé“ revmatoidní artritidy (ACR, 1997), nemůže být použita k „časné“ revmatoidní artritidy. Za druhé, se v arzenálu revmatology žádné specifické laboratorní testy pro diagnózu „časné“ revmatická artritida, t. E. Pokud není typický radiografický důkaz poškození kloubů. Velké naděje pro nové markery onemocnění - protilátky proti cyklickému tsitrullinsoderzhaschemu peptidu (anti-CCP) vzhledem k jejich vysoké specifičnosti (90%), ale data stále nutné potvrdit. Za třetí, terapeuti a praktičtí lékaři, které obvykle a zpracované v časných stádiích onemocnění pacientů jsou výrazně nižší a vyšší než revmatology, diagnostikovat revmatoidní artritida, a pozdní, respektive stanovit přiměřenou „základní“ antirevmatické léčby.

Pozdní diagnóza a zpoždění při ošetření vedou k rychlému průběhu revmatoidní artritidy a následný vývoj nevratné změny v kloubech. Takže celá řada studií prokázala, že již v prvních třech měsících tohoto onemocnění u 26% pacientů vykazuje známky destrukce v malých kloubech rukou a nohou, a mnozí z nich jsou séronegativní (revmatoidní faktor sérum neukázal). Vzhledem k těmto problémům, skupina evropských a amerických klinických kritérií revmatologické byly formulovány „brzy“ revmatoidní artritidy, jejichž přítomnost vyžaduje povinnou konzultaci revmatolog:

• více než 3 zánět (zvětšení) spoje;
• léze proximálního interfalangeálního a (nebo) s metakarpofalangeálních kloubů;
• pozitivní test „komprese“;
• ranní ztuhlost po dobu 30 minut nebo více;
• ESR > 25 mm / h.

Na vyšetření, tito pacienti musí být přesvědčen o přítomnosti zánětlivých změn v kloubech, která by měla posuzovat ve zkoušce „komprese“ (doktor s rukou stlačí pacienta zápěstí, v přítomnosti zánětu kloubů je bolest), jakož i údaje o laboratorních krevních testů (zrychlený sedimentace, zvýšený C -reaktivnogo proteinu a anti-CCP). Je však třeba mít na paměti, že laboratorní nálezy na počátku onemocnění může být v normálním rozmezí, což nevylučuje diagnózu „časné“ RA, a proto stanovit konečnou diagnózu těchto pacientů by měla být jisti, které mají být viděn revmatolog.

Laboratorní a instrumentální diagnostika revmatoidní artritidy.

Jako klinické zkušenosti ukazují většinu laboratorních parametrech (kromě antitsitrullinovyh revmatoidního faktoru a protilátky), nejsou patognomické u revmatoidní artritidy, ale jsou důležité pro posouzení aktivity nemoci a účinnost kombinované terapie.

krevní obraz.

Imunitních procesů, základní patogeneze revmatoidní artritidy je hlavní příčinou hematologické poruchy v této kategorii pacientů. Nicméně, změny v kvalitativní a kvantitativní složení periferní krve a kostní dřeně se mohou vyvinout vlivem imunosupresivní terapie prováděné, který vyžaduje správnou interpretaci s následnou korekci terapeutických opatření.

Počet červených krvinek v periferní krvi pacientů s revmatoidní artritidou je obvykle v normálním rozmezí, nebo o něco sníží, ale obsah hemoglobinu je často snížena. Etiologie anémie u revmatoidní artritidou je obvykle multifaktoriální povahy, a proto je nutné provést diferenciální diagnózu mezi nedostatkem železa, hemolytická anémie, anémie chronických zánětů, jakož i na pozadí myelosuprese aktivní cytostatické léčby. Při identifikaci pacientů s revmatoidní artritidou, nedostatek železa je povinné klinické a pomocná vyšetření gastrointestinálního traktu k objasnění příčin vzniku anémie.

Počet retikulocytů v periferní krvi pacientů s revmatoidní artritidou, a to i v přítomnosti anémie, zpravidla nepřekročí normální hodnoty (1,0-1,5%). Nicméně nárůst tohoto ukazatele je označen ve vývoji hemolýzy a vzhledu skryté vnitřní krvácení.

Počet bílých krvinek u pacientů s revmatoidní artritidou, často je v normálním rozmezí, méně často pozorován mírný leukocytóza (obvykle v průběhu léčby vysokými dávkami kortikosteroidů). WBC se nemění, výjimkou je stále choroby u dospělých, vyznačující se tím, leukocytóza (detekované v 92% pacientů).

Při delším trvání revmatoidní artritidy často vyvinou leukopenii, zejména v přítomnosti pacientů s splenomegalie. Snížení počtu leukocytů v periferní krvi může být v důsledku pokračující cytostatické terapie, NSAID a jiných drog. Přetrvávající leukopenii s nízkým počtem neutrofilů a související splenomegalie je charakteristická feltyho syndrom.

Pacienti s revmatoidní artritidou může vyvinout eozinofilii a trombocytózu. Je třeba poznamenat, že zvýšení procenta eosinofilů v periferní krvi se často vyskytuje u pacientů s viscerálním projevům revmatoidní artritidy a spojené vaskulitidy, i když může dojít také k eozinofilie Během léčby léky a zlato jsou často předchází „zlatého“ dermatitidy.

Trombocytóza u revmatoidní artritidy dojde dost často, nastavenou rovnoběžnost s odlišnými klinických a laboratorních indexů aktivity choroby. Navzdory zvýšení počtu krevních destiček, detekovatelné u pacientů s revmatoidní artritidou, tromboembolické komplikace se vyskytují jen zřídka. To může být spojeno se snížením destiček funkční aktivity u pacientů užívajících kontinuální pozadí „standardních“ NSAID, které inhibují syntézu prostaglandinů a tromboxanu A2, a tím inhibují agregaci krevních destiček. Trombocytopenie u pacientů s revmatoidní artritidou je vzácná a je obvykle autoimunitní nebo iatrogenní charakter.

Ke stanovení aktivity revmatoidní zánět je důležitým kritériem ESR. Vzhledem ke snadnosti provedení, stejně jako za přítomnosti silné pozitivní korelace mezi úrovní ESR a stupeň zánětlivé aktivity revmatoidní artritidy, toto číslo zůstává důležitou laboratorní zkouška v praktické práci terapeuta.

C-reaktivní protein (CRP) - A globulin, který je detekován v krvi v různých zánětlivých onemocnění. CRP se podílí na mnoha imunitních reakcí inhibicí aktivity antigen-specifických T-lymfocytů aktivuje Q-složku komplementu a t. D. zdravé lidské DRR je stanovena ve stopových množstvích, zatímco u revmatoidní artritidy, jeho koncentrace v séru se může zvýšit desetinásobně. Během exacerbace obsahu CRP onemocnění kontinuálně zvyšuje, v některých případech, a to i s normálními hodnotami ESR. Hodnoty CRP, spolu s dalšími laboratorními a klinickými údaji jsou důležitým ukazatelem pro určení stupně revmatoidní artritidy aktivity.

Proteinogramma u pacientů s revmatoidní artritidou mají vyšší obsah &alfa-₂- a &gama - globulin, jehož koncentrace koreluje s aktivitou revmatoidní zánět. krvi pacientů také zvýšila koncentrace ceruloplasminu, transferin, feritin a laktoferin. S významným zvýšením koncentrace jedné z proteinových frakcí Imunoelektroforéza nezbytné provádět výzkum s cílem odstranit paraproteinémie.

revmatoidní faktor (RF) jsou jakousi markeru autoimunitních poruch u pacientů s revmatoidní artritidou. Revmatoidní faktory, autoprotilátky jsou třídou IgM a IgG, IgA, IgE a IgD izotypy reaktivní s Fc-fragment IgG. Velký počet buněk produkujících RF je v synovii, synoviální tekutině a kostní dřeně. Klinická studie zjistila, že ruská přítomnost v séru pacientů s RA nejen potvrzuje diagnostiku tohoto onemocnění, ale často charakterizuje jeho průběh a prognózu. To znamená, že ruská přítomnost ve vysokých titrech od začátku procesu kloubní je spojena s nepříznivým vývoje onemocnění, zatímco u pacientů s revmatoidní artritidou s nízkým revmatoidního faktoru v séru progrese onemocnění je mnohem pomalejší.

Pro stanovení revmatoidních faktorů použitých lateksagglyutinatsii reakce (pozitivní vzorek v titrem 1: 20 nebo vyšší), Valera - Rose (titr 1: 32 nebo vyšší), a nefelometrické technika, která je standardizován a umožňuje lépe identifikovat všechny RF izotypy. Použití histochemické metody mohou detekovat RF v synoviální tkáně, lymfatických uzlin, a revmatoidní artritidy.

Přítomnost revmatoidních faktorů je jedním z diagnostických kritérií pro revmatoidní artritidu, však nejsou detekovány přibližně 25 až 30% pacientů s typickými projevů nemoci. Možnosti séronegativní revmatoidní artritida je častější u žen au pacientů s RA debutu u starších osob. Ve stejné době, revmatoidní faktory a jsou zřídka detekovány v onemocnění kloubů, které mají diferenciální diagnostiku revmatoidní artritidy (séronegativních spondyloartropatií, osteoartritida, dna, artritida a mikrokrystalické kol.). Revmatoidní faktory jsou uvedeny v asi 5% zdravých lidí, jakož i dvě třetiny nosičů viru hepatitidy C, frekvence, které v mnoha oblastech světa výše (2%), než skutečné RA (0,6-1,3%). Tedy, v případě, že pacient má pozitivní RF titr ne vždy je indikativní pro přítomnost jeho revmatoidní artritidy, což značně komplikuje diagnostiku časných forem onemocnění.

Kromě revmatoidní faktor v krvi u pacientů s revmatoidní artritidou, jsou identifikovány a jinými protilátkami, včetně protijaderné faktoru, protilátky na buňky hladkého svalstva, antifillagrinovye protilátky (AFA) a další. Bylo zjištěno, že AFA se váží na antigenních cílů obsahujících citrulin aminokyselin, které sloužily jako předpoklad vyvinout laboratorní metody pro detekci anti-CCP protilátek. Pro diagnostiku protilátek proti CCP se v současné době používá metodu imunologické, výsledek je považován za pozitivní, pokud je koncentrace protilátek v séru pacientů 5 Ua / ml a vyšší.

V některých zahraničních i tuzemských autorů studie ukázaly, že citlivost tohoto způsobu je prakticky není horší než zjišťování citlivosti způsobu revmatoidních faktorů u revmatoidní artritidy (50-80%), ale výrazně převyšuje ji specifičnosti, který se odhaduje na 96-99%. Kromě toho, protilátky proti CCP ukázalo téměř 30% pacientů s revmatoidní artritidou, séronegativní na revmatoidní faktor.

S ohledem na tyto údaje, stanovení anti-CCP protilátek v klinické praxi může usnadnit diagnózu „časné“ revmatická artritida, stejně jako definice pacientů s horší prognózou, pokud jde o progrese destrukce kloubu (výsledky několika studií naznačují, že přítomnost protilátek proti CCP destruktivní změny klouby rozvíjet v asi 70% pacientů v příštích dvou letech). V důsledku toho je lékař v časných stádiích nemoci se mohou přiřadit adekvátní základní terapie pomáhá předcházet (nebo zpoždění) erozivní-destruktivní proces u těchto pacientů.

Vyšetřování populace T-buněk u pacientů s revmatoidní artritidou obsahuje posouzení kvantitativní i funkční parametry. Mezi ně patří stanovení počtu T-lymfocytů a jejich subpopulacích studovat proliferační odpověď lymfocytů mitogeny nespecifické alergenů nebo - fytohemaglutininem (PHA) a konkanavalinu A (Con A), určení citlivosti lymfocytů a dalších imunomodulátory.

Stanovení počtu T-lymfocytů a jejich subpopulacích se provádí imunofluorescenčním technikou s monoklonálními protilátkami (mAb), získané v buněčné diferenciační antigeny. U pacientů s revmatoidní artritidou v kaluži T-buněk je pozorováno zvýšení počtu T-lymfocytů pomocnou aktivitu převážně (Thl-typ), a poměr CD4 + / CD8 + (obvykle je toto číslo 8/1-2/2).

Pro stanovení funkční stav T-buněčné populace se používá lymfocytů transformační výbuch reakce (BTR) a testu inhibice migrace leukocytů (RTML) v přítomnosti mitogenů, avšak jejich použití je omezeno v revmatologii obvykle výzkumu.

Pro vyhodnocení funkční stav humorální imunity pomocí kvantitativní stanovení imunoglobulinů v krevní plazmě. Hlavní Ig biologickou vlastnost, že je interakce s antigenem, membrány z různých typů buněk, komplementového systému. V séru pacientů s RA séropozitivní je dána zvýšením všech tříd imunoglobulinů - IgG, IgM a IgA. V 30-50% pacientů s RA může být určena kryoglobuliny zejména při systémové projevy revmatoidní artritidy, jako je vaskulitida, pneumonitida, Raynaudova syndromu, a další.

Velmi důležité pro diagnózu stupně imunologické aktivity během procesu v revmatoidní artritidy je definována jako koncentrace C3 složky komplementu v krevním séru. Komplement - tento enzymatický systém, skládající se z více než 20 proteinů proenzimov krevní plazmy. Mohou být aktivovány v pořadí podle principu biologické amplifikace na specifické reakci antigen-protilátka (klasické dráhy aktivace komplementu) a nespecifické faktory (alternativní aktivační dráhou). C3 složka receptorů komplementu, pro které exprimují-fixní na mnoha buňkách, zvyšuje chemotaxi leukocytů, pro aktivaci fagocytózu a interakci C3 a jeho dílčí součásti (C3b, S3s, C3d) s B-lymfocytů-ter hraje významnou roli v indukci specifické imunitní odpovědi.

Úroveň složky komplementu C3 u pacientů s revmatoidní artritidou obvykle normální nebo mírně zvýšené. Snížení jeho obsahu je pozorována v těžkých společných a viscerálních forem onemocnění, což naznačuje aktivaci komplementu v důsledku tvorby imunitních komplexů. V synoviální tekutině pacientů s revmatoidní artritidou je obsah komplement obecně snižuje. Vliv některých základních antirevmatické agens s RA (zlaté přípravky, D-penicilamin) je spojen s inhibicí aktivity systému komplementu.

Jak již bylo řečeno, tvorba imunopatologických reakcí v revmatoidní artritidy je spojen s tvorbou rozpustných komplexů antigen-protilátka - cirkulujících imunokomplexů (CIC). Klinický význam CEC je to, že jejich vysoká koncentrace v krvi u pacientů s revmatoidní artritidou je indikátor aktivity onemocnění, a studium dynamiky pro vyhodnocení účinnosti léčby. Počet CRC u pacientů s revmatoidní artritidou séropozitivních provedení (často nad 100 jednotek při rychlosti 22-66 jednotek) dramaticky zvýšil.

Vyšetření synoviální tekutiny také diagnostickou hodnotu u pacientů s revmatoidní artritidou. exsudát se hromadí v kloubech charakterizovaných zvýšení celkového počtu buněk, synoviální tekutina se zakalí, jeho viskozita se snižuje, fibrinu vločky pád. Obsah proteinu v synoviální tekutině, stejně jako v jiných biologických tekutinách, slouží jako indikátor změny v propustnosti buněk a proto odráží aktivitu synovitidy. U revmatoidní artritidy, koncentrace proteinu se obvykle dosahuje 40-70 g / l, zatímco u osteoartritidy, že je 20-30 g / l.

Cytologické vyšetření synoviální tekutiny umožňuje posoudit zánětlivou aktivitu: vysoká aktivita revmatoidní artritidy je pozorováno zvýšení počtu buněk (až na 20 x 109 / L buňky a další) s převahou segmentu jaderných leukocytů (více než 80%) a ragotsitov (nad 50%) , Ragotsity - Tento granulocytů, která obsahuje jeden nebo více inkluzní tělíska ve formě šedé modré velikosti cytoplazmy 0,5-2,0 mikronů. Zvláště dobře jsou pod fázově kontrastním mikroskopem viditelný. Vměstky jsou imunitní komplexy obsahující RF v jejich složení také zahrnuje albumin, lipidy, glykoproteiny, fibrin, a dalších buněčných jader zjištěny Ragotsity SJ v 30-97% pacientů s revmatoidní artritidou a jiných onemocnění kloubů -. 5-10 % pacientů. srážení v synoviální tekutině pacientů s RA jsou také schopni určit, IgM, který je normálně přítomen.

myelogram.

U pacientů s revmatoidní artritidou a pozorovaných změn krve kostní dřeně, nejčastěji reaktivní povahy. Zejména, kostní dřeň cytologie studie často označeny zvýšení procenta monocytů, lymfocytů a plazmatických buněk, který koreluje s aktivitou imunitních procesu. Celkový počet myelokaryocytes, stejně jako obsah lymfocytů a eosinofilů, zpravidla se neliší od běžných hodnot. U některých pacientů je podráždění myeloidní krvetvorby a mírná inhibice zrání erytroidních buněk.

Rentgenologigeskoe společný výzkum má často dominantní roli pro diagnózu „staré“ revmatoidní artritidou, v případě potřeby také za účelem posouzení dynamiky onemocnění. RTG kloubech pacientů s RA ve fázi I, odhalilo otok měkkých tkání a periartikulární osteoporózy (difúzní nebo skvrnami), která je jedním z hlavních časných a radiologických známek revmatoidní artritidy, restrukturalizace kostní cystoidním. S rozvojem osteoporózy epifýzy postiženého kloubu jeví průhlednější než je obvyklé.

Zúžení společných trhlin je cenným diagnostickým znamení, což svědčí o destrukci kloubní chrupavky. Lepené plochy stávají nejasný a nerovný, někdy tam je přímý dotek v kostech, které tvoří kloub. Při tvorbě podstatného vrstvy kortikální defektu detekovaného na rentgenových snímcích první jednotce (II stupeň), kostní eroze (Uzury) a následně více (III stupeň), který se nakonec zvýší velikost podstatně. Počet a četnost výskytu nových Uzury nám umožňují posoudit o povaze současné RA.

Revmatoidní artritida. Zúžení společných prasklin proximálních interfalangeálních klouby rukou

Revmatoidní artritida. Periartikulární osteoporózy, restrukturalizace kostní racemosa, zúžení kloubních trhlin většiny kloubů rukou, více kostní eroze

V pozdních stádiích rheumatoidní arthritis jsou určeny radiograficky vyjádřené destruktivní změny epifýz kostí s subluxace. Závěrečná fáze v kloubech revmatoidní procesu je vznik vícenásobné ankylózou (IV stupeň).

Revmatoidní artritida. Periartikulární osteoporózy, více eroze kloubů, subluxace a ztuhlost kloubů rukou

Revmatoidní artritida. Periartikulární osteoporózy, clustering restrukturalizace kost, kostní eroze, více ankylóza nožní klouby

Pro diagnostiku revmatoidní artritidy jsou také použití speciálních metod vyšetřování kloubů, včetně artroskopie. Tato metoda umožňuje diagnostikovat zánětlivé a (nebo), degenerativní poškození chrupavky, pro vyhodnocení stavu synoviální membrány, jakož i „cílem“, aby se materiál pro následující morfologické studie. Artroskopie může významně pomoci při diagnóze „časné“ revmatická artritida, o čemž svědčí výsledky biopsie synoviální membrány kloubů. Tak bylo zjištěno, že histologické rysy chronické synovitidy odhalily na samém začátku onemocnění, a to i v klinicky postižených kloubů.

Nových diagnostických technik zahrnují počítačové tomografie (CT) a nukleární magnetické rezonance (MRI). Mohou být použity pro detekci změn v okolí kloubu kosti a tkáně, které se při provádění vizualizační konvenční rentgen v časných stádiích onemocnění není možné.

Široce zaveden do klinické praxe ultrazvukových spojů. To vám umožňuje definovat v dynamice stavu synovii, chrupavky a kloubního pouzdra, přilehlých svalů, stejně jako k diagnostice minimální výpotek a aseptickou nekrózu femorální hlavice.


onemocnění kloubů
VI Mazur

Sdílet na sociálních sítích: