Klinická anatomie a fyziologie jícnu. Metody studia jícnu

Struktura a topografie jícnu

Jícen začíná na úrovni krční obratel VI formě, označované jako Vchod do jícnu, a končí na levém okraji těla X nebo XI hrudních obratlů formě, označované jako kardie. jícnu stěna se skládá z vnější vrstvy cévní stěny, svalů, submukózních a slizniční vrstvy (obr. 1).

PIsa. 1. Vrstvy stěny jícnu (Kupriyanova P. A., 1962): A - řez pischevoda- b - podélný řez pischevoda- 1 - Muscle Layer 2, 5 - sliznice plášť-3 - správné svalová vrstva sliznice obolochki- 4,7 - submukózní Layer 6 - svalovou vrstvu

jícnu svaly jsou tvořeny z vnější podélné a vnitřní kruhové vrstvy. Jícen je umístěn intermuscular vegetativní plexus. je příčně pruhované svalstvo, v dolní třetině v horní třetině jícnu - hladká myshtsy- uprostřed postupného nahrazování příčně pruhovaných hladkých svalových vláken. Při změně jícnu do žaludku svalové vrstva tvoří vnitřní kardialny svěrač. Kdy může jeho křeče nastat jícnu obstrukci s zvracení svěrač zející.

Jícen je rozdělen do tří topografické anatomie oddělení: krční, hrudní a břišní (Obr. 2).

Obr. 2. jícen, čelní pohled 1 - gortanoglotka- 2 - horní suzhenie- 3 - průměr (STJ) suzhenie- 4 - spodní (brániční) suzhenie- 5 - srdeční částečný 6 - břišní částečný 7 - krční vkládá oddělení 8 - hrudní - 9 - membrána

krk, nebo hrdelní, jícen (7) o délce 5-6 cm, se nachází na úrovni VI a VII krčních obratlů za sebou a poněkud vlevo od počáteční části průdušnice. Zde je jícen je v kontaktu s štítné žlázy. V této části jícnu se nachází za zapischevodnoe prostoru, z volné vlákno, šířící se mediastinu, jícnu poskytuje fyziologický mobility. Unity retrofaryngeální, zapischevodnogo a mediastinální prostory přispívá ke všeobecným záněty vypěstované z oblasti krku v retrofaryngeální prostoru a dále dolů do mezihrudí. V oblasti krční jícnu vpravo od jeho povrchu přilehlé Pravá opakující se nerv.

hrudní jícnu (8) se rozprostírá od horního otevření hrudníku a bráničního otvorů 17-19 cm. Tam jícnu do kontaktu s aorty, hlavní průdušky a zvratného nervu.

Před vstupem do brániční otvor na VII hrudního obratle na membránu a jícnu se vztahuje na pravé a zadní pohrudnice, takže když esofagitida vznikající v dolní části jícnu, často pozorovány pravostranná pleurální a plicní komplikace.

břicha oddělení (6) - krátký (4 cm), jak je okamžitě přejde do žaludku. Subdiaphragmatic přední části jícnu se vztahuje pobřišnice, který má vliv na klinický průběh ezofagitidy v této oblasti, jako podráždění peritonea, peritonitida, ochranný napětí břišní stěny svalu (obrana) a další.

Velký klinický význam fyziologický zúžení jícnu, proto, že je na úrovni jejich často uvízl cizorodých látek a blokády se vyskytují ve funkční potraviny křeč či jizev chlopně. Tato omezení jsou také v jícnu koncích.

top zúžení (Viz. Obr. 2, 2) Je vytvořen jako výsledek spontánní tónu perstneglotochnoy svaly, který táhne cricoid k páteři, tvořící určitý typ svěrače. V dospělém horní zúžení jícnu je ve vzdálenosti 16 cm od přední horní řezáky.

průměrná zúžení (3) se nachází na křižovatce jícnu aorty a levého průdušky. Je umístěn ve vzdálenosti 25 cm od přední části horních řezáků.

spodní omezení (4) odpovídá bráničního jícnu otvoru. Svalové stěny jícnu, jsou na úrovni otvoru, fungují jako otevření svěrače během průchodu bolusu a zavírá po kontaktu s potravinami v žaludku. Vzdálenost od brániční jícnu zúžení do přední části horních řezáků, je 36 cm.

U dětí je horní konec jícnu je poměrně vysoká a je na úrovni krční obratel V, tak u starších pacientů, když sestupuje do úrovně I. hrudního obratle. dospělý jícnu délka se pohybuje v rozmezí 26-28 cm u dětí - od 8 do 20 cm.

Příčné rozměry jícnu závisí na věku člověka. V krční oblasti jeho vůlí ve směru předozadním je 17 mm, příčný rozměr - 23 mm. Vnitřní rozměry hrudní části jícnu, jsou: příčný rozměr - od 28 do 23 mm v anteroposteriorním směru - od 21 do 17-19 mm. Ve 3., brániční jícnu velikost zúžení příčně se sníží na 16-19 mm, a pod membránou se opět zvýší na 30 mm, tvořící určitý typ ampule (ampule oesophagei). Dítě 7 let vnitřní rozměr jícnu se pohybuje v rozmezí 7-12 mm.

jícnu krevní zásobení. V oblasti krční jícnu jsou zdroje zásobování krví Horní jícnu arterie, levá subclavia a řada jícnových arteriálních větví, probíhající od bronchiální tepny nebo hrudní aorty.

Žilního systému jícnu Je zobrazena komplexní žilní pleteně. Odtok krve probíhá v proti proudu a po proudu žilami doprovázejících tepny jícnu. Tyto žilní systémy jsou propojeny portokavální jícnu anastomóza. To má velký klinický význam, pokud existuje blokáda žilního odtoku v portální žíle, což způsobuje krvácení z jícnových varixů komplikuje. V horní části jícnu křečové žíly se mohou objevit u maligní strumy.

Lymfatický systém jícnu klinicky určuje vývoj mnoha patologických procesech jak jícnu a periezofagalnyh útvary (metastáz, šíření infekce, limfostaticheskie procesy). Lymph odvodnění se provádí buď v jícnu straně perigastralnye oblast uzlu lymfy nebo do hltanu lymfatických uzlin. Směr letu je určen lymfy šíření metastáz zónu zhoubné nádory jícnu, a šíření infekce v jeho poškození.

inervace jícnu. Jícen dostane nervová vlákna z autonomních bloudivý nerv a border sympatický trunk. Jícnu fit kmeny opakující se nerv, po proudu vagus nervů, tvořící přední a zadní povrch jícnu parasympatiku plexus. Zde jsou nervy větvit, sahající od Horní hranice sympatického kmene. Tyto nervy inervují systém hladkého svalstva jícnu a glandulární přístroje. Bylo zjištěno, že sliznice jícnu je teplota, bolest a hmatová citlivost, a v co největší míře - přechod prostor v žaludku.

Fyziologická funkce jícnu

Pohyb potravy jícnem - poslední fáze v tak složitém mechanismu, organizuje dodání bolus do žaludku. Akt průchodu potravy jícnem - je aktivní fyziologické fáze proudí s určitými přestávkami a začne otevírat vstup do jícnu. Před otevřením jícnu nastane krátké prodlevy akt polykání, jícen, když je vstup uzavřen a tlak v nižších zvyšuje části krku. V okamžiku vynálezu je jícnu tlak bolusu odeslána na jeho vstup a klouže v horní jícnu reflexogenic zóny, ve které se vyskytuje peristaltika svalové přístroj.

Přihlaste se do jícnu odhalila v důsledku uvolnění faryngálních-duodenální významných svalů. Je-li přístup bolusu sděleny kardie a jícnu bránice otvor částečně reflexní, částečně v důsledku tlaku vyvíjeného na jícnu bolusu v jeho dolní třetině.

Míra předem jícnu potravin závisí na jeho konzistenci. propagace jídlo není hladký, a zpomaluje nebo zastavuje je přerušen v důsledku redukční zóny a uvolnit svaly. Obecně platí, že husté produkty jsou zachovány v 0,25-0,5 v aortobronhialnogo zúžení, načež dále postupující síle peristaltické vlny. Klinicky uvedené omezení se vyznačuje tím, že je na úrovni častěji zadržené cizí tělesa, a poleptání, když je hlubší porážka jícnu stěny.

Jícnu sval systém je pod stálým vlivem tonického sympatického nervového systému. Má se za to, že fyziologický význam svalového tonu je hustá pokrytí stěny jícnu bolu, který zabraňuje pronikání vzduchu do jícnu a vstupuje do žaludku. Porušení toto vede k fenoménu tónu aerofagii - polykání vzduchu, doprovázený inflací jícnu a žaludku, říhání, bolesti a tíhy v nadbřišku regionu.

Metody studia jícnu

historie. V průzkumu pozornosti odměňování pacienta na přítomnost různých forem dysfagie, spontánní nebo spojené s aktem polykání retrosternální nebo bolest v epigastriu na říhnutí (vzduchu, potravin, kyselá, hořká, shnilé, žaludečního obsahu ve směsi s krví, žluči, pěny, atd. N.) , Ověřit přítomnost dědičné faktory již přenesených jícnu onemocnění (cizí tělesa, trauma, popáleniny), a přítomnost onemocnění, které může mít určitý význam při vzniku jícnu dysfunkce (syfilis, tuberkulóza, diabetes, alkoholismus, neurologické a duševní nemoci).

cílem studie. To zahrnuje vyšetření pacienta, během kterého dávat pozor na své chování, reakce na otázky, týkající se pleti, stav výživy, viditelných sliznic, turgor kůže, barvu, suchost nebo vlhkost, teplota. Extrémní zájem a vhodný úšklebek na tváři, vynucené poloze hlavy nebo trupu naznačují přítomnost bolest, což může být způsobeno cizím tělesem nebo obstrukce potravin, divertikulózy, naplněné cukrářské hmoty, emfyzém mediastinálním periezofagitom a m. n. V takových případech je pacient obvykle čas, snažil se dělat žádné zbytečné pohyby hlavy nebo trupu, zaujímá polohu, v níž bolest na hrudi (jícnu), jsou sníženy.

Uvolněný stav pacienta a pasivní ukazuje traumatické (mechanické poškození, popáleniny), nebo septik (periezofagit perforované nebo cizí těleso, komplikuje mediastinitidy) proudem, vnitřní krvácení, v případě otravy intoxikace agresivní kapaliny.

Zhodnoťte barvu kůže: světle - traumatické shoke- bledost s nažloutlý nádech - rakovinu jícnu (žaludeční) a hypochromní anemii- zrudnutí obličeje - v akutní vulgární ezofagite- cyanotická - když je hromadné procesy v jícnu a mediastinální emfyzém (stlačení žilního systému, porušení dýchání).

Při pohledu krk upozornit na přítomnost měkkých otoku tkáně, které může nastat v průběhu zánětu periesophageal vlákna (odlišeny od angioedému!) Pro kožní žilní vyztužené výkres, který může indikovat přítomnost cervikální lymfadenopatie, otok nebo divertikl jícnu. Amplifikace žilní vzor na kůži břicha ukazuje vývoj Cavo-cava kolaterály vzniklé v důsledku stlačení dolní duté žíly (mediastinální nádor), nebo přítomnost jícnových varixů obtížně venózní odtok z portálového systému (cirhóza).

Studie lokální jícnu zahrnují nepřímé a přímé metody. K nepřímé metody zahrnují pohmatu, poklepu a poslech hrudníku v projekci na pischevoda- přímý - radiografie, Ezofagoskopie a další. Pohmat je k dispozici pouze krční jícen. Nahmatat boční povrch hrdla, ponořování prstů do prostoru mezi boční plochou a přední hraně hrtanu grudinoklyuchichno-mastoidey svalů. V této oblasti může být detekována tlakové body, zánět ložisek, otoky lymfatických uzlin, vzduch crepitus emfyzém cervikální nádor mediastina, akustické jevy během vyprazdňování divertiklem a m. N. bicí nástroje Může být nastaveno aktualizovat bicí tón, který emfyzém nebo stenóza jícnu stává bubínkové stín, a když se nádor stává tupý. Poslechem dává představu o povaze tekutiny procházející jícen a polotekutá látka, tzv polykání auscultated zvuky.

metody ray odkazují na základním studiu jícnu. Zobrazovací umožňuje určit prevalenci patologického procesu. S stereoradiografii vytvoření trojrozměrného obrazu a určení prostorové lokalizace patologického procesu. Roentgenokymography umožňuje registrovat peristaltické pohyb jícnu a detekci jejich poškození. CT a MRI umožňují získat komplexní údaje o topografii patologického procesu a na povaze organických změn jícnu a okolních tkání.

Pro jícnových zobrazovacích použít metod umělé kontrast (zavádění vzduchu přes sondy do jícnu a do žaludku, roztokem hydrogenuhličitanu sodného, ​​které při styku s žaludeční tekutiny oxidem uvolnění uhličitého vstupu říhání do jícnu. Nicméně, nejčastěji jako kontrastní látka používaná sentimentální síran barnatý . použití liší ve svém stavu agregace radiopakními látek, které sledují různé cíle v první řadě - náplň definice jícnu, jeho tvar, zahrnující Ia lumen průchodnosti a funkce evakuace.

Ezofagoskopie To umožňuje přímé vyšetření jícnu za použití pevné nebo pružné Ezofagoskopie fibroskop. Tím Ezofagoskopie stanovit přítomnost cizího tělesa, jeho odstranění se provádí diagnostiku nádorů, divertiklů, jízvovitých stenózy a funkční, a provozovat biopsie řadu léčebných postupů (otevření absces v periezofagite, zavedení radioaktivního kapsle v jícnu bougienage jizevnaté stenózy et al.). Pro tyto účely se používají zařízení s názvem bronhoezofagoskopii (obr. 3).

Obr. 3. Nástroje pro bronhoezofagoskopii: a - b esophagoscope Haslingera- - esophagoscope trubkou a trubkového nástavce pro bronhoskopii- - bronhoezofagoskopii Mezrina se sadou rozšíření trubok- g - extrakční bronhoezofagoskopicheskie kleště Bryunigsa, prodlužující pomocí přechodové muft- D - sada terminálů bronhoezofagoskopicheskim kleště Bryunigsa - 1 - interkalovaná trubice prodloužení esophagoscope a rozšiřovat 2 bronhoskopa- funkce - jeden z výměnných trubek esophagoscope Mezrina s vloženým v něm prodloužení trubkoy- 3 - pružná ocelová kolejnice, která je připevněna k vkládací trubice na podporu jeho hloubka esophagoscope trubku a tažení v opačném směru použitím 4 - periskopy zrcadla směru paprsku ve vnitřku trubky 5 ezofagoskopa- -osvetitelny zařízení s lampou v nich obsažené nakalivaniya- b - pro elektrické připojení osvětlovací jednotku ke zdroji elektrichestva- 7 - 8 rukoyatka- - sadu trubek pro esophagoscope Mezrina- 9 - Vysouvání pro upnutí 10 kleště Bryunigsa- - dráp špičky Bryunigsa- 11 - Killian ve tvaru fazole hrot pro extrakci cizích Teller 12 - Achen hrot pro extrahování igolok- 13 - tip Killian pro odebírání dutých těles v uzavřené vide- 14 - stejný trysky v otevřené vide- 15 - Killian sférické hrot pro odběr bioptického

Ezofagoskopie se provádí rychle a rutinně. Nasvědčuje tomu, první cizí těleso, překážející potravy. Podklady pro tento postup jsou historie, stížnosti pacienta, vnější známky patologického stavu a X-ray dat. Oesophagoscopy rutina provádí v nepřítomnosti nouzových označení odpovídajících danému stavu, po kontrole.

Provádět Ezofagoskopie v různém věku vyžadují různé velikosti trubek. Například, pro děti do 3 let průměru použité trubky 5-6 mm, délka 35 cm, ve věku 4-6 let, - trubice s průměrem 7-8 mm a délce 45 cm (8/45) - dětí po 6 let a dospělé s krátkou krk a vydrží frézy (horní prognathism) - 10/45, kde vložení trubice musí rozšířit esophagoscope do 50 cm se používají často u dospělých, a větší průměr trubky (12-14 mm) a délku 53 cm ..

Kontraindikace horní části zažívacího endoskopie s naléhavých situacích prakticky neexistující, s výjimkou případů, kdy tento postup může být nebezpečné závažné komplikace, jako je například, aby zavedly cizí těleso, mediastinitidy, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, mozek, jícnu krvácení. Pokud je to nutné, je přítomnost Ezofagoskopie a relativní kontraindikace tohoto postupu se provádí v celkové anestezii.

Příprava pacientů na běžnou Ezofagoskopie začít o den dříve: předepisovat sedativa, sedativa, někdy v noci - prášky na spaní. Omezte pití, eliminovat večeře. Oesophagoscopy obvykle provádí v dopoledních hodinách. V den postupu, potravin a příjem tekutin je vyloučena. Po dobu 30 minut před zákrokem morfin podáván subkutánně v dávce odpovídající věku pacienta (děti do 3 let, nejsou naznachayut- 3-7 let - přípustné dávky 0,001-0,002 r 7-15 - 0,004-0,006 r dospělí - 0,01 g . Současně subkutánně atropin-hydrochlorid roztok: děti od 6 týdnů 0,05-015 mg dávky podávat dospělým - 2 mg.

anestézie. Pro nošení Ezofagoskopie fibroezofagoskopii a ve většině případů použit anesteziya- místo musí pouze sprej mazání nebo sliznici hltanu, hypofaryngu a vstup do jícnu vhodného anestetika (anilokain, benzokain, bumekain, lidokain a kol.).

poloha pacienta. Pro podání do jícnu ezofagoskopicheskoy trubky je třeba narovnal anatomické křivky páteře, odpovídající délce jícnu a cervikodorzální obličeje úhlu. Existuje několik poloh pacienta, jako je pronace (obr. 4). V této poloze je snazší odstranit slin úniku do dýchacího traktu a hromadění žaludečních šťáv v esophagoscope trubky. Kromě toho, orientace je usnadněna v anatomických útvarů gipofaringsa zavedení trubky do jícnu. Zavádění endoskopu se provádí pod stálou kontrolou zraku. Pacient je v sedě u fibroezofagoskopii.

Obr. 4. Postavení pacienta v horní části zažívacího endoskopie

endoskopické aspekty Normální sliznice jícnu je růžové a vlhké lesk, svit skrz ne cévy. Skládací sliznice jícnu se liší v závislosti na úrovni (Obr. 5).

Obr. 5. Endoskopická vzor jícnu na různých úrovních: 1 - vstup do pischevod- 2 - pischevoda- počáteční dělení 3 - střední část krční otdela- 4 - hrudní doplňuje oddělení 5 - částečný supradiafragmatických 6 - část subdiafragmalnaya

U vchodu do jícnu, jsou dva příčné přehyby, pokrývající vstup štěrbinovitý do jícnu. Jak jsme se přestěhovat dolů počet skladů zvyšuje. U patologických stavů barva sliznice jícnu se liší: při zánětech - zářivě červené, se stagnací v portae - cyanotický. Může dojít k erozi a ulcerace, edém, fibrinové nájezdy, divertiklů, polypy, poruchách vyprazdňování až k jejich úplnému přerušení, modifikace jícnu lumen vyplývající nebo v důsledku zúžený jizvení nebo v důsledku stlačení objemové útvary mezihrudí.

Za určitých okolností a v závislosti na povaze patologického procesu je nutné pro speciální způsob ezofagoskopicheskih: a) krční Ezofagoskopie držel s hlubokým zaklíněné cizího tělesa, jejichž odstranění je možné obvyklým způsobem. V tomto případě použití esophagotomy krku, jícnu, při kterém se provádí kontrola skrz díry vytvořené v jeho stenke- b) retrográdní Ezofagoskopie To se provádí přes žaludek po gastrostomií a slouží k rozšíření lumen jícnu bougienage při významné jízvovitých stenóz.

jícnu biopsie použitelné v těch případech, kdy Ezofagoskopie fibroezofagogastroskopii nebo detekovaných v jícnu lumen na vnější příznaky nádorové malignity (bez pokrytí její normální sliznice).

bakteriologické vyšetření se provádí při nejrůznějších mikrobiální nespecifickým zánětem, houbové infekce, konkrétním onemocnění jícnu.

Těžkosti a komplikace horního GI endoskopie. Během Ezofagoskopie anatomické podmínky jsou příznivé pro to, nebo naopak vytvořit určité obtíže. Obtíže: u starších pacientů v důsledku ztráty flexibility v krátkém čase pozvonochnika- shee- narušení pozvonochnika- přítomnost krční páteře vrozených vad (strnutí šíje) - s velmi významnými horními předními řezáky, atd. Děti Ezofagoskopie spravovat snadněji než dospělí. ale často odpor a týkají se děti vyžadují použití narkózy.

Vzhledem k tomu, že určité různé stěny jícnu křehkost a drsný zavedení trubice může dojít k oděru sliznici a hlubší poškození, která způsobuje různé stupně krvácení, což ve většině případů nevyhnutelné. Nicméně, křečové žíly a aneuryzmata způsobené stagnací ve vrátnici, Ezofagoskopie může způsobit silné krvácení, takže tento postup je prakticky kontraindikován u této nemoci. Když jícnové nádory zaklíněný cizích těles, hluboké chemické popáleniny drží Ezofagoskopie plná nebezpečí perforace jícnu zdi s následnými vzhled periezofagita a mediastinitidy.

Příchod flexibilní optických vláken výrazně zjednodušila postup pro jícnu endoskopie a dělal to mnohem bezpečnější a více informativní. Nicméně, odstranění cizích těles často neobejde bez použití tuhých endoskopů, jak je pro bezpečné vyhledávání, zejména akutní úhlem nebo ostrý, musí nejprve zavést cizí těleso v trubkové esophagoscope a vyjmutím s ním.

ORL. VI Babiyak, MI Gabby, YA Nakatis AN Paschinin