Indikace, kontraindikace pro císařským řezem, a podmínky pro jeho provádění

tradičně rozdělují absolutní a relativní indikace císařským řezem. Nicméně, s vývojem techniky císařským řezem a zlepšit jeho výsledky klasické zastoupení absolutních indikací obou klinických situacích způsobených nemožností extrakci plodu narození nebo vaginálně výrazně změnily.

V současné době, absolutní indikace zahrnují skupinu onemocnění a stavů, které představují smrtelné nebezpečí pro život matky a dítěte:
• zúžení pánve III-IV stupně;
• otok a zjizvení, prevenci porodu plodu;
• Kompletní placenta praevia nebo krvácení u jejího neúplného previa;
• předčasné odloučení normálně nachází placenty (v nepřítomnosti podmínek pro rychlé rodorazrescheniya vaginálně);
• eklampsie během těhotenství nebo prvního období rodov- nemožností rychle rodorazrescheniya těhotné ženy se závažnou preeklampsií, není vhodný k léčbě, výskytu ledvin a selhání jater;
• hrozba ruptury dělohy;
• Malposition;
• klinicky úzká pánev.

Ve většině případů jsou datové hodnoty určují, že je třeba nouzový nebo deriváty rodorazrescheniya.

K relativní indikace zahrnovat situaci, kdy existuje možnost dodání v přirozenou cestou, ale riziko vzniku komplikací u matky a plodu převáží riziko komplikací císařským řezem. V současné době, aby poskytla konkrétní klasifikace relativní indikace pro břišní dodávky není možné [Serov VN a kol., 1997]. Tato situace se vysvětluje různých podmínek, kombinace, která určuje volbu provozního režimu dodávky.

Mezi nimi jsou nejčastější:
• jizva na dělohu po předcházejících operací;
• závěru prezentace plodu;
• ekstragenital'nye nemoci, pro které dodávka byla vaginálně je zvýšené nebezpečí pro zdraví žen (krátkozrakosti s degenerativními změnami fundu, epilepsie, traumatického encefalopatie a kol.);
• předčasný odtok plodové vody;
• anomálie pracovní činnosti;
• zatížen porodní anamnéza (neplodnost, obvyklé potrat), zejména v kombinaci s in vitro fertilizace a přenos embryí, umělé inseminace;
• rodící věk nad 30 let;
• perenashivanie těhotenství;
• velké ovoce;
• Fetální hypoxie, atd.

V přítomnosti relativních indikací císařského řezu se obvykle provádí plánovaně, je zde menší potřeba úrazové chirurgie (obvykle v indikacích událostí při porodu).

Současné přístupy ke stanovení indikací způsobené plodu

Od poloviny tohoto století mezi indikací císařským řezem ocelové vylučují faktory způsobené plodu stav. K dnešnímu dni se stali jedním z předních míst ve struktuře indikací pro operativní dodávky. Statistiky ukazují, že v současné době císařský řez ve prospěch ovoce vyrobené v 30-60% všech porodů. Rozšíření indikací pro císařským řezem, s přihlédnutím ke stavu plodu je jedním z nejdůležitějších faktorů, které určují tempo růstu císařským řezem ve moderního porodnictví. V tomto ohledu úvaha této skupiny označení zvláštního zájmu.

New mezi nejčastější označení pro císařským řezem v zájmu plodu jsou fetoplacentární nedostatečnost a intrauterinní růstová retardace. Patogenetické mechanismy, které vedou k rozvoji a progresi placentární nedostatečnosti věří hemodynamické poruchy s poruchou mikrocirkulace [Strizhakov AN a kol., 1988]. Následný rozlišit akutní nebo chronické placentární nedostatečnosti.

Akutní placentární nedostatečnosti dochází v důsledku náhlé, rychle rostoucí a vyjádřil poruchy prokrvení placenty systému. Hlavní příčiny takových chorob jsou abruptio placenta, pupeční šňůra komprese cévní při ztrátě nebo proplétáním změny děložní tón v důsledku anomálie jeho kontraktilní aktivitu v práci. Ve většině případů je akutní selhání placentofetal projevuje postupnou hypoxie plodu, který se vyvíjí současně s hlavním procesu a je součástí jeho příznaku.

Často je vývoj příznaků akutní placentární nedostatečnosti s chronickou. Společné všem formám akutní placentární nedostatečnosti symptom - zhoršení stav plodu, projevující se změní jeho srdce a fyzickou aktivitu.

Chronická placentární insuficience se vyskytuje častěji než akutní. Rozvíjí téměř každý třetí těhotné ženy s vysokým rizikem, a je spojován s vysokou perinatální úmrtnosti [Serov VN a kol., 1997]. Oběhový, involutive a dystrofické změny v mateřském systému platsenta- ovoce chronické selhání dochází dříve a mohou být skladovány dlouhou dobu, což má za následek zhoršenou zrání placenty a fetální retardace růstu.

Morfologické změny placenty systému a ireverzibilní v nepřítomnosti přiměřené náhrady nebo vystavení dalších stresových faktorů (zhoršení stavu matky, porodu, spojující komplikací při porodu) je progrese onemocnění, dochází dekompenzace základních životních funkcí plodu a jeho zničení. V souvislosti s touto důležitou indikací pro stanovení císařským řezem v této patologii a načasování jejího podpisu.

Hlavní klinické projevy chronické placentární nedostatečnosti - nitroděložní retardace růstu, intrauterinní hypoxie, a jejich kombinace.

rozlišovat:
• symetrický plodu podvýživa, kde je přímo úměrná nedostatku tělesné hmotnosti a délky plodu;
• asymetrické podvýživou, když je zpoždění ve zvýšení tělesné hmotnosti v normální délky plodu. Je možné nerovnoměrného vývoje jednotlivých orgánů a systémů plodu. Zaostává ve vývoji břicha a hrudníku velikosti za normálního hlavy plodu, což je zpomalení děje později. To je vzhledem k hemodynamické adaptivních reakcí v těle plodu, výstražné zpomalení růstu mozku. Nicméně, v asymetrickém podvýživa, stejně jako symetrického tvaru, s vysokým rizikem, které mají dítě s defektní vývoj centrální nervové soustavy, neschopnost adekvátně adaptovat na mimoděložní existenci.

V počátečních fázích vývoje chronické placentární insuficience nemá žádné specifické klinické příznaky. Většina těhotných žen si nestěžují, lokální projevy jsou chybí. V této souvislosti je pro včasnou diagnózu chronické placentární nedostatečnosti je třeba použít další metody výzkumu vysoce informativní. Nejúčinnější rozsah ultrazvukové diagnostické techniky, včetně echografie, kardiotokografie Dopplerometrie fetální a placentární krevního toku v systému.

Diagnóza chronické placentární nedostatečnosti pomocí ultrazvukového snímání prvořadý význam, je stanovení plodu placentární velikosti a lokalizace, jeho velikosti a struktury, jakož i vyhodnocení množstvím plodové vody.

Ultrazvuková fetální biometrie To je nejpřesnější způsob stanovení velikost a hmotnost plodu. Diagnóza intrauterinní retardace růstu plodu je založeno na srovnání fetometricheskih ukazatelů uvedených ve studii s regulačními parametry pro daný gestační věk. Nejvhodněji stanoven biparietal velikosti hlavy, průměrné průměry hrudníku a břicha, obvod a jejich průřezu a délky stehenní kosti. Aby bylo možné kontrolovat vývoj plodu pomocí percentil přístup, který umožňuje objektivně určit stupeň odchylky získaného měření hodnot fetálních velikosti od standardní hodnoty. Rozměry plodu pod 10 percentilu ukazují zpozdilo vývoj nitroděložního.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje nejen diagnostikovat nitroděložní retardace růstu, ale také s ohledem na svou formu - symetrické a asymetrické, protože se vyznačují různými poměry ukazatelů fetometry. V symetrickém velikosti nevyřízených fetální stehenní poměrem délky k břišní obvod je menší než 0,24, s asymetrickým hypotrofie Tento poměr se zvyšuje.

Na základě výsledků fetometry určit stupeň fetální retardace růstu. Když jsem míry zaostávání ukazatelů fetometry z normy pro daný gestační věk po dobu 2 týdnů při II - o 3-4 týdny, s III - více než 4 týdny. Závažnost intrauterinní zpoždění růstu korelovala se závažností placentární nedostatečnosti a četnost výskytu nežádoucích perinatální výsledky.

V současné době, s cílem posoudit stav placenty ultrazvukem určit její tloušťky a stupně zralosti. Pro normální vývoj typická křivka charakteristický placenta zvýšit její tloušťku, dosahující až 36-37 týdnů těhotenství 3,5 3,6 cm. Pak placenta růst ustane, dále ve fyziologickém těhotenství nebo jeho tloušťky se mírně sníží, nebo zůstává na stejné úrovni , V závislosti na patologii funkce poruchy těhotenství placenty se může projevit snížení nebo zvýšení jeho tloušťky. Pro placentární nedostatečnosti v gestózou, hrozí potrat, fetální hypotrofie nejvíce charakteristické zmenšení tloušťky placenta až 2 cm, III trimestru.

Pokud ultrazvukové hodnocení struktury placenta vylučují stupeň O, I, II a III její splatnosti P. Grannum klasifikace (1979). Zralosti 0 charakteristické pro II trimestru těhotenství. V fyziologického procesu I v průběhu těhotenství splatnosti je detekována v trimestru III. C 32-34 týdnů diagnostikována II míru, a po 38-39 týdnech - III. Splatnost stupně placenta II před pak znamená to, předčasné stárnutí pozorované u více než polovina žen, které detekují nitroděložního zpomalení růstu. Další známky předčasného dozrávání placenty, vysoké pravděpodobnosti placentární nedostatečnosti detekci, ve své struktuře cystické změny. Velké cysty vést k atrofii placentární tkáně je narušena, přičemž jeho funkce se zhoršuje a fetální výživy.

Dalším kritériem ultrazvukový placentární nedostatečnosti a retardace růstu plodu je snížení objemu plodové vody. Vývoj nedostatku vody v chronické placentární nedostatečnosti způsobené poklesem svých produktů plodová vaku a fetální zhoršení funkce ledvin. Oligohydramnion je pozorována v polovině všech případů intrauterinní fetální retardace růstu.

Nejvíce informativní objektivní způsob vyhodnocení funkčního stavu placenty systém umožňující provádět dynamickou kontrolu jeho kompenzační schopnost je určujícím rychlost proudění krve Doppler v zatáčkách placentou a ovocných placentární plavidel - Doppler. Tato studie zahrnuje posouzení prokrvení dělohy a spirálních arterií těhotné, fetální pupečníkové tepny a jeho poboček vnutriplatsentarnyh, fetální aorty, carotis interna, cerebrální arterie a ledvin a fetálních dopplerovskou odhad intrakardiální hemodynamiky plodu.

Nejcennější informace o matochno- a ovoce-placentární průtok krve poskytuje kvalitativní analýzu rychlostních křivek průtok krve. Praktické výhody dopplerometricheskogo kvalitativní analýzy jsou menší než v kvantifikaci, jednotlivé variace parametrů a jejich nezávislost na úhlu insonation.

Jsou definovány v této studii je průtok krve v rozsahu tepen má typickou formu dvoufázové křivky. Pro kvalitativní charakterizaci dat dopplerometric v úvahu tvar křivky, je maximální systolický rychlost průtoku krve (MSSK) a na konci diastoly rychlost proudění krve (KSDK). Systolický krevní průtok závisí především na účinnosti srdeční kontrakce a koncový diastolický rychlosti - vaskulární rezistence. Na základě hodnot vypočtených KSDK MSSK a systolický poměr (SDS), a jiné kódy (index pulzace, index rezistence), který odráží část periferního cévního odporu cévního řečiště.

V druhé polovině fyziologické těhotenství v systému mozku a fetální pupečníkové tepny toku krve je pozorováno kontinuální trvale v průběhu srdečního cyklu se žádný negativní a nulovými hodnotami v diastolické fáze. V tomto diastolického složky v pupečníkové tepny je stále vysoká, a vnitřní krční tepna je nízká. S přibývajícím těhotenství dochází k poklesu v SDS pupečníkové tepny z 3,19 + 0,08 až 2,19 + 26 až 28 týdnů na 0,03 do konce březosti [Strizhakov AN a kol., 1988]. Počínaje 32. týdnu těhotenství horní hranice normálních hodnot SDS umbilikální arterie je 3,0.

Pro fetální průtoku krve v aortě v typických výrazných vrcholových aktseleratsii fáze a oddělení fází zpomalování na rychlých a pomalých složek, které jsou od sebe odděleny vybráním, odpovídající době zavírání aortální semilunární ventilu. DLS fetální aorta v 26-28 týdnech 5,69 + 0,25 a postupně klesá na 38-41 minut týdně na 4,91 ± 0,18.

Křivky rychlosti proudění krve v děložních tepen netěhotných žen, mají nízkou diastolického složku a přítomnost diastolického (dikrotickým) vybrání, což naznačuje relativně vysoký stupeň periferní vaskulární rezistence. Při vývoji těhotenským změn děložně placentárního nádoby podložky způsobil endovaskulární cytotrophoblast invazi lýzy pružný rám spirálové tepny s opakovaným rozšíření průsvitu a ztráta schopnosti snižovat. Výsledkem je, že 18-20 týdnů těhotenství vaskulární rezistence v systému děložních tepen je snížena, doprovázeno zvýšením diastolický krevní složky a zmizení dikrotickým vrubem. Normální hodnoty DLS v děložní tepně po 18-20 týdnech těhotenství nepřesahuje 2,4.

Vedoucí úlohu při vzniku placenty porušování nedostatečnost herních utero-placentární a pak ovoce-placentární cirkulaci. V tomto patologického procesu se vyznačuje zvýšenou periferní vaskulární rezistence, což je způsobeno tím, křečí cévních stěn sklerotických změn nich, snížení objemu cév a zhoršení průtoku krve.

V důsledku toho, zvýšení vaskulární rezistence v pupeční arterie a do fetálního aorty se snižuje diastolický krevní složku, která zvyšuje LMS. Další průběh patologického procesu vedoucího k úplnému vymizení diastolického složka Dopplerova křivky (nulový průtok krve v diastole) nebo opačným směrem (retrográdní nebo negativní, průtoku krve).

Dopplerograms. Absence diastolického složky proudění v pupeční tepny v 38 týdnech těhotenství

Dopplerograms. Absence diastolického složky proudění v pupeční tepny 38 týdnů těhotenství.

S rozvojem placentární nedostatečnosti současně se zvýšenou periferní vaskulární rezistence v aortě a pupečníku plodu zvýšení diastolického krevního průtoku v mozkových krevních cév, což vede ke snížení hodnoty indexu odporu - «Brain-sparing-fenomén». Tento jev je důsledkem centralizace krevního oběhu a je považován za kompenzační reakce, poskytující napájení fetálního mozku za sníženého placentární perfuze.

Dolplerogramma. Zvýšení diastolický rychlost průtoku krve ve vnitřní krkavice plodu v 37 týdnu těhotenství

Dolplerogramma. Zvýšení rychlosti na diastolický krevní tok ve vnitřní krkavice u plodu v 37. týdnu těhotenství.

Zvýšená odolnost v utero-placentární systému oddělení mateřský-placentární-fetální patrný pokles diastolického krevního průtoku, zvýšení LMS hodnoty a vzhled dikrotickým zářez na začátku diastoly fázi. Mělo by být zdůrazněno, že nejnepříznivější prognostický podepsat dvoustranné porušení průtoku krve do dělohy tepen.

Dopplerograms. Zvyšující se systolický vztahy a vznik dikrotickým zářezu v děložních tepen v 36. týdnu těhotenství.

Vzhledem k poruchám průtoku zjištěných při Doppler studii placentární nedostatečnosti, vyvinula klasifikaci hemodynamických poruch v mateřském placenty-plod [Strizhakov AN a kol., 1989]. Když jsem míry poruchy označen patologické změny pouze u matky (IA) nebo pouze průtok krve ovoce (IB). Poruchy vyznačující II změny stupně v matku i krevním oběhu plodu nedosahují kritické hodnoty. Když III stupeň narušení průtoku krve v tepnách z pupeční šňůry dosáhne kritické hodnoty, vyjádřené přítomnost nulové nebo záporné hodnoty diastolického krevní složky.

Diagnóza hypoxie plodu jako jeden z hlavních projevů placentární nedostatečnosti se provádí CTG (HIC). Většina kardiografických objektivní kritéria jsou průměrná frekvence a bazální variabilita rytmus (frekvence a amplituda kmitání okamžitého) frekvence, amplituda a trvání aktseleratsy a zpomalení [Strizhakov a kol., 1988].

na kardiomonitornom pozorování intrapartum výrazné příznaky akutní hypoxie je fetální bradykardie (110-90 tepů / min), arytmie, pozdní zpomalení je kontrakce. Střední bradykardie (do 120-100 tepů / min) v nepřítomnosti dalších ukazatelů patologického CTG není údaj o hypoxie plodu. V těžkých případech, akutní hypoxie, fetální vývojové metabolická acidóza frekvence tep výšky kontrakce nebo 30-60 sekund po zahájení se sníží na 80 až 60 tepů / min. Střední tachykardie (160-180 tepů / min), aniž by se narušila HRV je obvykle považován za fyziologické, ale někdy může být známkou výchozí vyrovnávací reakce na hypoxii, bude dále v bradykardii.

Ze pro diagnostiku HIC zvláštní význam má chronické hypoxie plodu. V tomto případě provádět funkční zkoušky, často nonstress oxytocin a testy. Test Bez napětí charakterizuje reaktivitu kardiovaskulárního systému plodu v reakci na kontrakce dělohy nebo poruch in vivo. Record zkouška bez stresu by měla trvat alespoň 30-40 minut, aby nedošlo k chybné interpretaci fyziologických fází plodu míru jako absence jeho pohybů na pozadí těžké hypoxie. V normálním fetální pohybu přechodné zrychlení doprovázeny průměrnou bazální frekvenci o 10 tepů / min nebo více. V tomto případě, je test považován za reaktivní.

Kardiotokogramma. Reaktivní nonstress test.

Pokud aktseleratsii které mají méně než 80% fetálních pohybů, test je sporná a může znamenat počáteční projevy hypoxie plodu. V takovém případě je nutné znovu CTG, případně pomocí zátěžové testy a / nebo zlepšení diagnózy jinými metodami.

Nedostatek závislosti na srdeční plodu pohybu nebo spontánních kontrakcí (monotónní, nebo „tichá“ typ křivky), je test negativní (areactive), což ukazuje na významné napětí kompenzační odezvy spojené s chronickou hypoxii stavu.

Kardiotokogramma. Necitlivosti nonstress test.

Současně se snižuje nebo zmizí pohybovou aktivitu plodu. Extrémně nepříznivé příznakem chronické těžké hypoxie plodu - spontánní vzhled zpomalení na křivce kardiografických pod non-zátěžového testu.

oxytocin zkouška vyhodnotit možnost fetoplacentární systému, zvláště na kardiovaskulární systém plodu, pod napětím, které je indukované kontrakce dělohy. Jeho chování ukazuje, s pochybnými výsledky non-zátěžového testu. V případě non-zátěžového testu ukazují, hypoxie plodu, použití se nedoporučuje oxytocin testu, protože to může vést k dramatickému zhoršení předporodní a úmrtí plodu.

Oxytocin Zkouška se provádí pomalu (1 ml / min), intravenózní injekce roztoku obsahujícího 0.01 jednotek oxytocinu v 1 ml isotonického roztoku chloridu sodného. Výsledky testu se hodnotí, pokud se během 10 minut dojde k alespoň 3 děložních stahů. Vzhled v reakci na kontrakce dělohy těžká mírné krátkodobé nebo krátké aktseleratsii nevyjádřené časné zpomalení indikuje uspokojivý stav kompenzačních mechanismů systému mateřském placenty-plod. Žádná reakce nebo výskyt pozdních zpomalení potvrdí přítomnost středně těžkou nebo těžkou hypoxie plodu.

Použití vysoce informativní metod pro posuzování stavu fetoplacentární komplexu nám umožnilo zpřesnit indikace pro císařský řez kvůli plodu stavu v moderních podmínkách.

V současné době je považován za indikaci pro dodávku nouzové v přítomnosti placentární nedostatečnosti a fetální retardace růstu u těhotenství po dobu delší než 32 týdnů:
• detekce známky těžké fetální hypoxie podle CTG (předporodní detseleratsii spontánní vzhled pozdních zpomalení oxytocinem testem);
• kritický stav ovoce a placentární krevní tok Doppler dat (bez diastolický nebo zpětný tok krve do pupeční tepny) z;
• vzhled a progrese klinického (nebo arytmie srdeční frekvence bradykardie vývojovou, hluchota tón) a / nebo kardiografických (pozdní zpomalení) známky hypoxie plodu během porodu (v nepřítomnosti podmínek pro rychlé dodání vaginálně);
• vyhřezlé provazová smyčka s cephalic prezentací;
• boční pozice z druhých dvojčat plodu.

Pre-termín doručení císařským řezem je uveden v:
• předčasný odtok plodové vody, nebo předčasný porod a vývoj nitroděložního úroveň růstová retardace II-III;
• mírný fetální hypoxie v důsledku CTG (necitlivost nonstress test);
• II Stupeň hemodynamických poruch v mateřské-placentární-plodu rozporu s dvoustrannou děložní průtoku krve v tepnách a v přítomnosti dikrotickým vrubem ve spektrogramu.

Císařský řez v plánovitě, že je těhotná v následujících klinických situacích:
• retardace růstu, nebo objevení se příznaků centralizace dopplerometric jeho cirkulaci v perenashivanii těhotenství (fetální aorty DLS větší než 8,0, ve střední mozkové tepny menší než 2,8);
• závěru nebo příčná poloha plodu;
• Kombinace hemodynamických poruch studia I-II v mateřských, placenty a plodu, časným příznakům plodu, na druhé porodnických onemocnění (velkého ovoce, prvorodiček ve věku nad 30 let, vážil porodnické historii, atd.);
• průběh časné příznaky placenty selhání (zhoršení HIC zvýšení LMS nebo příznaky oběhu v centralizace Dopplerometrie) navzdory léčbě.

Závěrečné diskusi o současných indikací pro císařským řezem v zájmu plodu, je třeba poznamenat, že tato skupina faktorů souvisí se stavem matčina těla. V některých situacích, tento vztah je zřejmé a evidentní postižení jak v matku i plod (krvácení na pozadí předčasné odtržení placenty, fit eclampsia). V jiných zhoršení stavu plodu nalezené v nepřítomnosti viditelných klinických poruch v mateřském (perenashivanie těhotenství). Nicméně, ve skutečnosti, av jiném případě, který je základem pro vývoj placenty nedostatečnosti je společný nedostatek funkčního systému mateřském placenta-plodu, takže rozumné rozšíření indikací pro císařským řezem v zájmu plodu pomáhá zlepšit výsledky těhotenství pro matku.

Avšak častější císařský řez zvyšuje počet žen, které mají jizvu na dělohu a zvýšené riziko komplikací v pooperačním období. V souvislosti s tímto důležitým aspektem podmínky pro císařským řezem a kontraindikací k operaci.

Podmínky pro císařským řezem jsou absence infekce je životaschopný plod, vhodné kvalifikace chirurga, žena souhlasila s provozem.

Kontraindikace pro císařským řezem slouží jako intrauterinní úmrtí plodu nebo stavu, který je neslučitelný s existencí extrauterine (velmi předčasně, extrémně závažné hypoxie nebo podvýživa plodu, fetální malformace neslučitelných s životem), infekčních a zánětlivých onemocnění jakéhokoli lokalizace. Avšak v případech, kdy selhání operace s sebou nese smrt ženy, císařský řez se provádí bez ohledu na stav plodu, a přijmou veškerá vhodná opatření k prevenci infekčních komplikací.

Strizhakov, V.A.Lebedev

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné