Chirurgická léčba rozedma

Video: žít zdravě! dušnost

Emfyzém (EL) - plicní anatomické změny vyznačující se patologicky dilatační vzduchové mezery, distálně terminálních bronchiolů uspořádaných a doprovázené destruktivními změnami alveolárních stěn bez tvorby fibrózy.

EL mohou být samostatné nozologická jednotka (např., Když primární selhání EL &alfa-1-antitrypsin) nebo (pozorovány významně častěji) doprovázejí chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN).

COPD zahrnují podstatě heterogenní skupinu onemocnění, jejichž společným znakem je poruchou dýchacího typu funkce obstrukční. Patří mezi ně následující onemocnění: chronická bronchitida, bronchiální astma, emfyzém, obliterující bronchiolitidou, cystická fibróza, bronchiektázie.

Socio-ekonomické COPD má velký význam: oni vedou v počtu dní zdravotního postižení, příčiny zdravotního postižení a zabírat 4-5 místo mezi příčinami úmrtí.

V klinické praxi, tam jsou často problémy v diferenciální diagnostice chronické obstrukční bronchitidy a rozedmy plic. Proto se někdy chronické obstrukční plicní nemoci je považována za varianta emphysematosa nebo bronhitichesky. Při určování EL nejdůležitější pro chirurgy jsou dva momenta- konstantní expanze a zničení alveolárních stěn.

To ukazuje, že proces je nevratný, progrese onemocnění dochází k průběžnému a chirurgické procedury, představované zejména paliativní zásah. V současné době je jediný způsob, jak zacházet s EL radikálů v pokročilém stádiu transplantací plic by mělo být zváženo, že proveditelné pouze velmi malého počtu pacientů.

Kromě složitých lékařských a veřejného pořádku a technickou podporu, omezuje schopnost transplantaci stáří u mnoha pacientů. V časnějších stádiích nemoci jsou alternativou k transplantace chirurgické léčby EL: resekce bul a objemu plicní chirurgie redukce - pnevmoreduktsiya (PR).

Pro pacienty starší než 60 let nebo s kontraindikací transplantace plic pnevmoreduktsiya může být jediný způsob chirurgické léčby.

Statistika. CHOPN statistická analýza obtížné. Definice CHOPN byla vytvořena o něco více než před 30 lety. Předpokládá se, že v obecné populaci pacientů s příznaky rozedma plic vyskytují více než 4%. Podle pitvy, zaregistruje s mrtvými muži 60% a ženy 30% případů.

Etiologie a patogeneze

Rizikové faktory. Predisponující faktory způsobující zhoršení a CHOPN jsou virové nebo bakteriální onemocnění dýchacích cest, kouření, vnitřní a vnější znečišťující látky. Nejagresivnější z nich: cigaretový kouř, síry a oxidu dusičitého (S02, N02), černá smog, ozon. Zásadní ve vývoji COPD jsou infekce dýchacích cest, a kouření.

Jednou z příčin CHOPN jsou genetické kvůli nedostatku agantitripsina predispozicí k rozvoji plicní emfyzém. Existují důkazy, že tento nedostatek zvyšuje citlivost plicní tkáně autolýzou vlastních proteáz, a lidé, kteří jsou homozygotní pro defektního genu, rozedma plic se může vyvinout v dospívání.

Nejzávažnější formou chronické obstrukční plicní nemoci ve většině případů vede k rozvoji těžké difuzní emfyzém (DEL).

Patofyziologické změny s rozedmou plic. Patologický proces vede k trvalému zničení alveolů a alveolárních kanálků, následovaný trvalým zničení mezhalveolyarnyh oddíly.

Dystrofické-degenerativní plicní tkáň neposkytuje retenci lumen tenkého průdušek, průdušinek, což vede ke snížení průtoku vzduchu vydechnutého, snížení nebo lumen kolapsu. Související zánět průdušek, otok sliznic, deformace stěn, přítomnost viskózní hlenu zhoršit tento proces (viz obr. 1).

Jak nemoc postupuje ventil začíná účinek na vstup vzduchu do plicních sklípků, druhé pererastyagivayutsya. Alveolokapillyarnoy membrána je zničena, což snižuje jeho celkovou plochu, která vede ke snížení výměny plynů oblasti. V pozdějších stadiích onemocnění se sníží a difúze plynů.

27.1.jpg

Obr. 1. Schéma patofyziologické změny v plicní emfyzém

Zvýšení objemu plic vede k expanzi mezižeberních prostorů a zploštění membránového kopule. Tak tyto jsou zahrnuty v rozvoji poruchy ventilace jednotky.

Svalová vlákna pererastyagivayutsya nesou dodatečnou zátěž (neboť zvýšená frekvence dýchání), což vede k svalovou dystrofií a sníženou kontraktilitu dýchacích svalů.

V návaznosti na změny v respiračních funkcí postupně rozvíjet změny v plicním oběhu. V pozdějších stadiích onemocnění se může vyvinout plicní hypertenzi a chronickou plicní srdce.

morbidní anatomie

Emfyzém, v závislosti na poměru změny na základní morfologické a funkční jednotky plicní tkáně (acini) je rozdělen do panatsinarnuyu, tsentriatsinarnuyu, periatsinarnuyu.

Vzhledem k tomu, progrese rozedmy klasifikovat nemoc je stále obtížnější. Je třeba poznamenat, že všechny typy rozedma plic může vést k tvorbě buly.

Makroskopické obraz. Plicní tkáň světle růžové barvy, suché, porézní, s tlakem na prst otvory zůstanou. Viscerální pleury je rafinovaný, hladké a lesklé. Průdušky jsou jasně viditelné v řezu plocha jejich stěn jsou zahuštěny, lumen je rozšířen.

histologické typy

Centrilobulární emfyzém (tsentriatsinarnaya) vyvíjí v proximální části acinus je spojen s destrukcí respiračních bronchiolů (častější u těžkých kuřáků).

Distribuce procesu dochází proximálně respiračních bronchiolů, dosahuje přilehlé acini a mikrobully vytvořen. Mezi nejčastější lokalizace - bull vrcholy světla.

Periatsinarnaya (paraseptalnaya) emfyzém vyznačující se tím, subpleural lokalizace, jako ovlivňuje distálních částí sekundárních laloků. Počáteční malé kapsy ničení mají tendenci shlukovat do větších bublin s možnou následnou tvorbou subpleural buly.

Tyto puchýřky a puchýře nejčastěji vedou k pneumotoraxu. Velkých a obřích buly spojené s paraseptalnoy emfyzém, obvykle dobře ohraničené z normální plicní tkáně, a po resekci funkčních výsledků operace dobro.

Panatsinarnaya emfyzém - se vyznačuje poškozením jednotnou acinární tkáně. Proces zachycuje celou acinus bez selektivní lézí průdušinek a sklípků. Změny převažují v nižších částech plic a jsou pozorovány v primárním difuzní emfyzém.

Bulózní emfyzém se vyskytuje ve všech histologických typů a jsou uvolněny jako jediné formy onemocnění charakterizované výraznými puchýřů sekundárních laloků, které jsou první příznaky onemocnění.

Bulózní emfyzém často tvořeny na pozadí intralobulárních a / nebo paraseptalnoy rozedma plic. Velké buly příčinou komprese normální plicní tkáně. Klinický význam bulózní emfyzém zásadní.

Nepravidelné (okolorubtsovaya) emfyzém zřídka má velký klinický význam. Okolorubtsovaya rozedma plic se často vyskytuje po trpí tuberkulózou, šířenou nemoc - sarkoidóza, granulomatózy nebo Pneumokoniózy.

Okolorubtsovaya emfyzém projevuje nízkou část hustotou kolem nepravidelného tvaru vláknité lokální tkáň.

McLeod syndrom Je charakterizována tím, že zvýší transparentnost plicní hypoplazie větví plicní tepny a obstrukce malých dýchacích cest. Obvykle postihuje levou plíci.

V literatuře se udává spojené se zvýšenou plicní vzdušnosti, často označované jako rozedma plic (někdy dokonce zvýraznění akutní emfyzém). Mezitím, oni by neměla být zaměňována s rozedmou plic, které jsou stručně popsány níže.

Akutní plicní otok ( „akutní emfyzém“). Vyvíjí se jedná o útok astmatu, těžké fyzické zátěži, aspirace cizích těles, který je doprovázen protažení sklípků. Tento stav je reverzibilní.

zástupná emfyzém vyznačující se tím, expanze a hypertrofií přežívajících částí plic (po operaci), zvýšený přítok krve do nich, je to také není pravda emfyzém.

Levá plíce ztrácí pružnost funkční změny jsou důsledkem adaptivní reakce. Zvýšení množství vzduchu zůstává světlo, rozšiřuje průdušky, který nevede ke vzniku charakteristického emfyzématózní plic výdechu.

senilní emfyzém spojená s involuční změny v plicní tkáni, což vede ke snížení pružnosti parenchymu. Výsledkem procesu stárnutí v běžné.

Při histologickém vyšetření ukázalo, atrofie a ztenčování mezhalveolyarnyh oddíly, rozšíření alveolů a alveolárních kanálků, průdušek atrofie, degenerace bronchiálních žláz s kalcifikace a osifikace bronchiálního chrupavky. Snížení cévního systému probíhá.

Fyziologických parametrů se mírně změnily a jsou více závislé na fyzické aktivity jednotlivce. Není označen plicní hypertenze a plicní onemocnění srdce.

Emfyzém je charakterizován intersticiální hromadění vzduchu v intersticiální tkáni.

diagnostika

Klinický obraz. Dušnost je první a hlavní stížností pacientů EL. Nosí expirační charakter. Po troše cvičení pacient užívá vynucený situací: sedí s mírně nakloněné části trupu dopředu, položil si ruce na kolena, která umožňuje opravit ramenního pletence a obsahovat pomocné dýchací svaly.

Tito pacienti kašel suchý nebo neproduktivní. Jen patrné teploty reakce, a to i při vstupu do zánětlivého procesu. Když bicí poznámky box zvuk. Dýchání oslabila, ve velkém býk se neprovádí.

Radiologická diagnóza emfyzému. Rozhodnout o druhu provozu a objemu resekce plicní tkáně pro EL požadované informace o topografii a rozšíření procesu. Vyšetření pacientů s EL obvykle pracují standardní rentgen hrudníku a vysokým rozlišením počítačové tomografie (HRCT).

Rentgenové vyšetření hrudníku: v diagnostice plicního emfyzému odhalit dva znaky skupině. První - charakterizována zvýšením objemu plic (zploštění a nízké polohy clonového kopule, zvýšená retrosternální prostor).

Druhý - je projevem plicní degradace (deplece cévní struktury, přítomnost býka). Při identifikaci výše uvedené charakteristiky radiografie přesnost je 80%.

27.2.jpg

Obr. 2. Giant buly plic (CT)

Nárůst objemu a vzdušnosti plic jsou důležitými kritérii při formulování diagnózy rozedmy založené na rentgenových snímcích, ale mohou být přítomny u pacientů s jinými obstrukční plicní nemoc tyto příznaky.

HRCT ukazuje, rozedma plic v časném stadiu, jasně ukazující umístění, velikost a výskyt plicních částí nejvíce měnit (viz obr. 2). Je-li HRCT emfyzém charakterizována přítomností patologických oblastech s nízkou hustotou (< -900 ед. Н.), которые выявляются на фоне нормальной легочной паренхимы (-830, -870 ед. Н. на высоте вдоха).

Emfyzematózní plochy mají tenkou stěnu nebo k nerozeznání, takže jsou snadno odlišit od plicních cyst nebo oblastí „medové plástve“. Intralobulární emfyzém se vyznačuje několika malých kulatých oblastech s nízkou hustotou o velikosti až několik milimetrů v průměru.

Změny jsou častější u horní lalůčky na obou stranách. Emfyzematózní podíly ve většině případů nemají žádné stěny. Ve kterém jsou poskytovány v přítomnosti fibrózy. Na „sloučení“ v likvidaci ohnisek emfyzém volal mozků intralobulární.

Na HRCT vzoru mozků intralobulární emfyzém připomíná panatsinarnuyu ale vypustit emfyzém jsou typické oblasti intralobulární rozedma plic.

Diferenciální diagnóza emfyzému intralobulárních provádět s idiopatickou fibrotizující alveolitida za tvorby „kavitační“ plicní cysty na Lymfangioleiomyomatóza, histiocytózou X a bronchiektázie.

Panatsinarnaya emfyzém - difuzní patologický proces je charakterizován širokým prostranennymi závodů oblasti s nízkou hustotou (-900- -970 jednotky AN.). Gipervozdushnye plicní pole na pozadí slabých sledovaných nádob a intersticiální plavidel. Panatsinarnuyu emfyzém v raných stádiích je obtížné odlišit od bronchiolitis obliterans.

Slibný Způsob diagnózy plicní emfyzém je magnetické rezonance (MRI). Protože mnoho z jeho výhod je třeba poznamenat, že neexistuje ionizujícího záření, schopnost získat obrázky, v jakékoliv rovině a s vysokým rozlišením kontrastních hydrofilních měkkých tkání.

Ten umožňuje kvalitní neinvazivní způsob, jak získat informace o stavu kapalin, zejména krevních cév. Kromě toho, téměř úplně eliminuje možnost artefaktů v důsledku nízké hustoty protonů kosti. MRI srdce a velkých cév poskytuje dostatek příležitostí pro diagnostiku hypertenze plicní a plicní onemocnění srdce.

externí funkce dýchání. Se zvyšující se obstruktivní změny pokles usilovného výdechu za jednu sekundu (OFV1) snižuje Tiffno test, vitální kapacity (VC). Zvýšení celkového množství světla (00L) a plicní funkční zbytkové kapacity (FRC).

Difúzní plicní kapacita klesá v pozdějších stadiích onemocnění. ohrožení života dochází, když je nucený expirační objem za 1 sekundu od 0,75 do 0,8 litrů nebo méně než 30% z odhadovaných hodnot.

laboratorní nálezy. V klinických vyšetření krve dochází ke zvýšení hemoglobinu, červené krvinky, se zvyšuje index barvy, tedy Vyrovnávací zvyšuje množství nosiče kyslíku. Indikátory ukazují na srážení jev hyperkoagulačního. Snížená parciální tlak kyslíku v arteriální krvi.

Snížená PaO2 nižší než 60 mm Hg. Art. To ukazuje koncovou respirační selhání. Zvýšit hyperkapnie označuje zhoršení respirační selhání a únava dýchacích svalů. Pacienti rovněž ukazuje definici &alfa-1-antitrypsinu k identifikaci Primární tvar EL.

Chirurgická léčba rozedma

Historie chirurgie plicní emfyzém. Chirurgická léčba rozedma plic byla intenzivně rozvíjí v XX století, kdy byly učiněny pokusy o zlepšení kvality života pacientů s operačními metodami. Operační přístupy k léčbě EB měnit v souladu s daty získanými na morfologické a patofyziologické základě onemocnění.

Video: Emphysema

Operace byla provedena na stěně hrudníku, bránice, pohrudnice, bráničního nervu, velkých dýchacích cest a přímo do plic.

EL počátek éry operace by měly být považovány za zprávy Freund (1906), který je založen na skutečnosti, že soudkovité expanze hrudníku emfyzém, nabídl vykonávat kostohondrektomiyu snížit překážky k dalšímu zvýšení objemu plic.

Na kostní rám není vymačkané světlo, čtyři nižší šest chrupavkami přešel na obou stranách v kombinaci s papežem a řek plné sternotomie. Integrita přední hrudní stěny byl přerušen, což nakonec vedlo k většímu hyperinflaci plic.

Pokusy byly provedeny provést thoracoplasty a denervace bránice, což naznačuje, že tímto způsobem podaří snížit stlačení plic (Mjasnikovovou MN, 1968). Komprese byl snížen, ale rozbité a ventilace plic, dušnost u pacientů rostou. Podobné operace byly brzy opuštěné.

Příští směr v chirurgii EL - vývojové zásahy na bránici založené na předpokladu, že primární příčinou dušnosti - neefektivní fungování membrány.

Vzhledem k tomu, EL otvor vyrovnaný za to, že v případě, v důsledku jeho provozu kupole vzestupu, svalová vlákna jsou účinněji snížit, a krátkost by se měla snížit.

Původně bylo navrženo neinvazivní metoda léčby (Alexander, Kountz, 1934) - použití bandáže (břišní pás). Napínání věnce horní části břicha zvedne membrána kupoli, a tedy, podle autorů, by mělo zlepšit dýchací funkce.

Pásky byly nepohodlné a nepraktické. Výsledky prezentované byly předpokladem pro uložení pneumoperitonea. Peritoneální dutina byla injikována 800 ml směsi helia a kyslíku (Carter et al., 1950). První výsledky této intervence byly povzbudivé, ale tento trend nerozšířilo především vzhledem ke krátké době trvání účinku.

Dalším krokem ve vývoji emfyzém chirurgie - operace na nervy, hrudní stěny a pohrudnice. Glomectomy stal poměrně časté zásahy v 50-tých letech minulého století. Glomus představuje nahromadění nervových kletok- chemoreceptory jsou citlivé na změny PaO2 Paco 2 a pH krve.

To předpokládá, že jeho odstranění sníží bronchokonstrikce, bronchiální sekreci hlenu, a tím zlepšit bronchiální vodivosti a snížení hypoxii. Nakayama (1961) provádí asi 4000 glomectomy.

Údajně zlepšení bylo v průběhu prvních 6 měsíců pozorována u 80% pacientů, s postupným poklesem na 58% - na pětileté funkční období. Nezávislé studie nepotvrdily tyto statistiky. American Thoracic Society (1968), operace byla uznána jako chybné.

Zjištěna u vyčerpání EL plic vzoru mě vedlo k přemýšlet o možnosti vytvoření dodatečných zdrojů prokrvení části hrudní stěny. Pro tento účel se ocelové plevrektomy a provádět různé druhy pleurodézy stimuluje prokrvení od hrudní stěny do plic.

Byly provedeny pokusy, aby se zabránilo exspirační kolaps průdušnice a velké průdušky. Membranózní prevenci prolaps často dosaženo s použitím kostního štěpu.

Operace s cílem napravit patofyziologické změny, které obstály ve zkoušce času - a Bullectomy resekce periferní plicní tkáně pro snížení objemu plic. Pnevmoreduktsiya s difuzní emfyzému poprvé navrženo Brantigan a Muller (1957), jako zásah pro zlepšení mechaniky dýchání.

Vysoká míra úmrtnosti (16%), neumožňuje provoz v době, kdy bude další šíření. Tento problém se vrátil Cooper (1995), ve které se uvádí zlepšené funkční výkon ležel-CAL v pooperačním období.

V Ruské federaci transsternalnye organosberegajushchih chirurgie k léčbě bilaterálního bulózní emfyzém byly poprvé použity AA Wisniewski et al. V roce 1985, je velkým přínosem k rozvoji emfyzém chirurgie také MI Perelman, Yu.N.Levashev, VA Smolar, NV Říká, VI Lusky, AA Kabanov, S.I.Babichev.

V difúzním EL chirurgické zmenšení objemu plic tkáně transsternalnogo přístup z obou stran vyrobených v Rusku poprvé v roce 1998 (AA Vishnevsky, Perepechin VI).

Jednostranné objem plicní chirurgie redukce provedena v roce 2000 (Gudowski LM, Parshin VD). V roce 2006, poprvé v Rusku také transplantace plic u pacientů s EB (Yablonsky PK, J. Masar).

Předterapeutická trénink

Konzervativní opatření při léčbě rozedmy zaměřené na zlepšení bronchiální obstrukcí. Vybraná bronchodilatační terapii, prováděné rehabilitace Tracheobronchiální strom (s použitím včetně nápravných bronchoskopie), dechová cvičení, mukolytika terapie.

U pacientů, kteří jsou v kritickém stavu, se koná denní hodiny kyslíkové terapie (použití kyslíkového koncentrátoru). Pacient je vyzván, aby přestali kouřit nebo snížit počet vykouřených cigaret na minimum. Pokud je to možné, terapie kortikosteroidy je snížena na nejnižší možnou dávkách.

Provádí srdeční terapie zaměřen na stabilizaci krevního tlaku, zlepšení trofiku a kontraktility myokardu. Za účelem zlepšení reologických vlastností krevních jmenován antiagregancií. Pacienti s klinickými příznaky chronické bronchitidy, bronchospasmu nebo těžkou ztrátou hmotnosti mají zvýšené riziko operací a snížit šance na dobré dlouhodobé výsledky.

Anestézie. Pacientů podstoupilo double lumen intubaci plíce. Anesteziolog by měl být vědom možnosti intraoperační tenzní pneumotorax (a tedy operatér musí být na operačním sále po intubaci pacienta a okamžitě provést chirurgický přístup nebo odvodnění pohrudniční dutiny, pokud je to nutné).

Během auditu plic a bullectomy anesteziolog „off“ odpovídá na světlo z ventilace, usnadnit provádění zásahu. Instalace a epidurální podání léčiva katétr může snížit intravenózních anestetik a snižování obsahu oxidu dusného v plynné směsi.

Extuboval na operačním stole, tak mladí pacienti řídit po jednostranném provozu a po resekci osamělého býka v minimálním snížení předoperační ukazatele FVD.

Většina pacientů vyžadovat prodloužené mechanickou ventilaci a přeneseny do spontánního dýchání pouze na jednotce intenzivní péče. Na konci operace je nutné provádět bronchoskopie sanace k odstranění krve a hlenu.

Mezi hlavní typy operací pro emfyzém

Paliativní chirurgie:

• Plánované - Bullectomy, lobektomie, pnevmoreduktsiya;
• navíc - thoracostomy a bullectomy (při pneumotoraxu), odvodnění Bull.

Radikální operace:

• transplantace plic (jedno- nebo bilaterální);
• kardiopulmonální transplantace složité;
• transplantace lalok (konvenčně radikální operace).

Chirurgické přístupy.

Operace EL by se měla snažit využít thorakoskopická.

Tyto typy přístupů:

• VATS;

• otevřené torakotomie:
- střední sternotomii;
- laterální torakotomie;
- mini-torakotomie;

• mini-hrudník s torakoskopicheskoi-asistovanou.

torakoskopická Přístupu způsobí nejmenší trauma a hrudní stěny nenarušuje dýchací mechaniky v pooperačním období. Pokud je to možné použít techniku thorakoskopie se provádí s použitím standardních postupů.

střední sternotomie zabraňuje poranění prsními svaly a mezižeberní nervy, což je důležité zejména u pacientů s respiračním selháním. Nedostatkem přístupu musí zahrnovat obtížnost mobilizaci dolní laloky, zejména levé straně, za podmínek adhezí.

laterální torakotomie s výhodou při dominantní oboustranného emfyzému, v extenzivních srůstů a selhal při současném provozu situace torakoskopicheskoi.

Pro zásah do horního laloku torakotomie se provádí ve čtvrté mezižebří, pro provoz při nižší dolyah- v pátý - šestý mezižeberní prostor. Hlavní výhodou thorakotomií - nejlepší přístup k dolní laloky plic.

Chirurgické zákroky s torakoskopicheskoi asistované provádí připojením minitorakotomnym -. Řezy o délce od 5 do 10 cm, aby se dosáhlo optimálních parametrů přístupu vhodné provést resekci žeber a pleurální dutinu, otevřenou na obalu.

V tomto případě je chirurgický postup je blíže tvarem kruhu, která bude poskytovat dostatečný komfort pro zavedení do rány šití zařízení, mezižeberní svaly zůstávají nedotčeny.

Povaha chirurgie.

V klinické praxi, je velmi vhodné rozdělit bulózní emfyzém na a rozptýlené.

Za to, že chirurgické léčby pacientů s EL rozdělil do tří klinických skupin:

skupina I - u pacientů s plicní váčky a bul subpleurally bez nebo s minimálními funkčních poruch DN 0-I st,.

skupina II - U pacientů s mnohočetným bul v CHOPN, existují náznaky dechové nedostatečnosti II-IV st;.

skupina III - pacienti s difuzní emfyzém, Nam III-IV umění.

Toto rozlišení určuje činnost lékaře a algoritmus je základem pro výběr adekvátního chirurgického zákroku.

Celková situace - odstranit býka, udržet všechny do krevního řečiště a potenciálně funkční plicní tkáně. To je nejlépe dosaženo omezenou, místní resekce buly, jejich šití nebo kombinací těchto metod.

Bulózní emfyzém je zřídka lokalizován v jediném anatomické oblasti, takže segmentektomie nebo lobektomie provedena velmi zřídka. Lobektomie nebo pneumonektomie výhodné pouze tehdy, pokud je celková destrukce plicní tkáně, ale indikace pro tyto intervence musí být velmi přísné.

Tyto vaskulární intervence nesou velkou plochu, což výrazně porušovat hemodynamiku, dýchací mechaniky a tím i zbývající funkce plic ve více nepříznivých podmínek.

Plicní buly definována jako vzduchové dutiny více než 1 cm v průměru, obvykle, ale ne nutně od okolních plicní tkáně jasných tenkými stěnami. Uvnitř Bull může být pozůstatky interlobulární septa v podobě vláken.

Následně se bulózní emfyzém, byly přiřazeny plicní bubliny subpleural bul a bul v COPD. Nyní odlišit plicní bubliny (blebsy) a plicní buly. Plicní bubliny - intraplevralnye vzduchového prostoru odděleny od hlavní parenchymu tenké vrstvě zvlákňování pohrudnice.

Vyplývají subpleurally alveolární nespojitosti vyskytující pružnosti v tahu alveolární vlákna k limitu. Vzduch může procházet intersticiu do vláknité vrstvy vnitřního pohrudnice. Bundle pojivové tkáně naznačuje, že dysplazie.

Výskyt bublin je často pozorován u pacientů s pojivové tkáně dysplazie syndromy (Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, atd.). Bubliny jsou umístěny na periferii, často v korunách plic.

subpleural buly proti prakticky změněného plicního parenchymu se vyskytují v přibližně 20% případů. Mají jasnou hranici a často umístěny v horní části plic má širokou základnu. Histologicky, to je obvykle paraseptalnaya rozedmu plic.

Plicní funkce zůstal v normálním rozmezí, a snížení výkonu jen tehdy, když býk gigantických rozměrů. Tento patologický stav je někdy izolován v samostatném nosology „bulózní onemocnění plic.“

Pacienti s plicní subpleural buly a puchýře - většinou mladí lidé astenická postava s přítomností pneumotoraxu v anamnéze. Rozdíl bubliny a subpleural buly možné na histologické úrovni.

Léčba Skupina I pacienti. Chirurgické taktiky u pacientů s plicní bublin a subpleural bul singlu, budou tito pacienti považovat za skupiny I.

Somaticky nejjednodušší skupina pacientů. Jsou přijatelné pojem „preventivní chirurgie“ - je asymptomatická buly excize aby se zabránilo komplikacím, které v konečném důsledku vést býků ve většině případů: pneumotorax, puchýře Fester nebo krvácení (přičemž poslední dvě uvedené komplikace jsou velmi vzácné).

Metodou volby chirurgického zákroku je provádět torakoskopická bullectomy. Vizualizace plic povrch pomocí videokamery.

Přístroje jsou vloženy do torakoporty. S sešívání nástroj bullectomy provedeny. Pro prevenci provedl pleurodéza (Elektrické, chemické, nebo lepidlo). Chirurgický zákrok je low-dopad, snadno tolerovány.

Pokud existuje více subpleural buly se nachází po celém povrchu plic, je nutné provést operaci v thorakoskopická provedení.

Malý řez umožňuje, je-li to nutné, použijte jiný nástroj sešívání a provést celkovou pleurodézy. Vzhledem k tomu, že pacienti ve skupině I žádné VFD změny, výsledek operace je dobrá.

Léčba pacientů skupiny II. Vyskytují se u přibližně 80% případů. Jsou to pacienti, u kterých existuje býci na pozadí emphysematosa a „mizí“ světlem. Histologicky určena panatsinarnaya rozedmu plic.

Buly obvykle vícenásobné a bilaterální, se značně liší co do velikosti a lokalizace. Vlastnosti Bull závisí nejen na velikosti býků, ale i závažnost rozedma plic. „Fading light“ vede k úplné ztrátě parenchymu, tam jsou vzduchové mezery bez dobrého rozlišování býků z plicní tkáně.

27.3.jpg

Obr. 3. Bull popraskané (obrazové body v provozu)

Provoz volby pro tyto léze provedení by měla být považována bullectomy v provedení thorakoskopická. Jedním z hlavních problémů při chirurgických rozedma legkih- aerostasis úspěch v oblasti plicní stehem. Vytvoření chirurgické sešívačky Auto Stehy GIA-30 a ILA-75 výrazně zvýšila plicní kvalitu švu.

Velký puchýře (obr. 3) proříznout podélné stěny přilnavosti svorek, a jehlování se provádí přístroj Auto švový ILA-75 na základně bul (Obr. 4). S těmito zesíťovadla šev překrývá rychle dosáhnout dobrých aerodynamiky a hemostázy a další posílení mechanický spoj vyžaduje ruční, propletené kolo (obr. 5).

Při použití jiných sešívačky provedena plikace bul stěny. Tento způsob snižuje nebo úplně zabraňuje úniku vzduchu podél svarového švu. Aby se dosáhlo aerostasis použití biologických lepidla, pásky z teflonu, xeno-perikardiální pásy a další materiály.

Pleurální dutiny před šití rány vyčerpaný 2-3 silikonové trubice odvodnění. Pooperační období je v průměru 14-16 dnů.

27.4.jpg

Obr. 4. Blikající býka na základně sešívačky

27.5.jpg

Obr. 5. Mechanické spoje na světlo

odvodnění bull provedeny extrémně vzácné, ale instalace technika je jednoduchá, bystrovypolnimaya přináší rychlou pozitivní účinek a může být použit jako dočasné nebo trvalé opatření u pacientů s vysokým rizikem torakotomie.

Vypouštění může být provedena v lokální anestezii a nevylučují další spuštění bullectomy. Při odvodňování může resekci 2-2.5 cm na buly stěny středové žebro a jeho lem na pohrudnice.

Odvodnění je 8-10 dnů před nástupem aerostasis. Po odstranění drenážního píštěle se automaticky zavře za několik dní.

Chirurgická léčba pneumotoraxu To je v klinické praxi velmi důležité, protože to vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Spontánní pneumotorax se obvykle vyskytuje u pacientů, obě výše uvedené skupiny.

Pnevmotoraks- přítomnost vzduchu mezi listy parietální a viscerální pleury, což vede k plicní kollabirovaniyu. Nejčastější příčinou jejího vývoje - mezera subpleural buly.

Hlavní chirurgický zákrok - perkutánní drenáž pleurální dutině a zřízení stálé vakuového systému. V takovém případě stačí katetrizace k provedení F-12 katétr. Indikace pro operaci by mělo být považováno za připuštění vzduchu odvodnění více než 5-7 dní a nekupiruyuschiysya pneumotoraxu.

Operace by měla být provedena okamžitě bez opakující se pneumotoraxu nebo pacientovi s jedním plic.

Chirurgická léčba skupiny III (Difúzní EL). Difúzní onemocnění parenchymu plic, jsou obtíže při výběru místa pro resekci plic nadcházející. Chirurgické zákroky s difuzním rozedma za cíl snížit objem plicní resekcí nejvíce postižených oblastí plicní tkáně.

snížení objemu plic vede k odpovídajícímu objemu hrudi, čímž se eliminuje hyperextenze membrány. To snižuje stupeň expanze hrudníku.

Obnovena con-figurace kopule bránice, což umožňuje pacientovi, aby se zhluboka nadechl. Při odstranění funkčně pracovní část plicní tkáně v pracích zahrnovat dříve stlačené méně poškozené oblasti plicní tkáně.

indikace k pnevmoreduktsii dlouhá doba (3-5 let), adekvátní léčba CHOPN, obstrukce dýchacích cest, výrazný nárůst objemu plic s prudkým poklesem kvality života.

Předpoklady - vysoká motivace pro chirurgii, stabilní tělesné hmotnosti a přípustné provozní riziko. Žádoucí stav - odvykání po dobu 6 měsíců před operací, nebo snížit počet vykouřených cigaret. Věkem méně než 70 let.

Pnevmoreduktsiya drženy skóre dušnosti větší než 3, žádné nebo minimální zánětlivé vyjádřeno protsesse- nucené inspirační objem (FEV1) normy- 20-35% z celkové kapacity plic (TLC) je větší než 130% - PaCO2 < 55 мм рт. ст.- давлении в легочной артерии < 35 мм рт. ст.

Je žádoucí, aby kortikosteroidy byla menší než 10 mg / den. kontraindikace pro chirurgickou léčbu: aktivním zánětlivým bronchitida nebo astma, těžké kachexie nebo podvážené vyjádřené hrudníku deformace, závislosti na alkoholu, rozptyl světla schopnost < 20% нормы.

Obr. 6. Typické resekce zóna u difuzní emfyzém (naznačeno šrafováním)

technika pnevmoreduktsii. S resekci staplery produkují přibližně 20- 30% objemu plic. Tato atypická resekce plic plášť vrstvy. V neobtěžuje horního laloku resekci obvykle začínají mediálně podél vodorovné drážky nebo středního laloku na základně rákosu segmentů, dále - apikální a dorzolaterální (obrázek 6).

V některých případech je vyříznut apikální nebo bazální segmenty dolních laloků. Ve vzácných případech, úplné zničení podílu provádění anatomickou lobektomii. Vzhledem k tomu, pnevmoreduktsiya je paliativní chirurgický zákrok, může předcházet transplantace plic.

Na opačné straně torakotomie pleurální dutina zůstane neporušený. Pnevmoreduktsiyu dvě světlo současně lze provést pomocí videothorakoskopické umění. Použití endosteplerov dosahuje dostatečné aerostasis, a není nutná další opatření pro švů.

Pooperačním období u pacientů s EB. Adekvátní úlevu od bolesti, vede k dobrému prohlídce prsou a snižuje riziko vzniku zápalu plic. Negermetizm světla podél svarových linií a vedou k nedostatečnému vysávání atelektázy a vzhled podkožní emfyzém.

U většiny pacientů, uspokojivé krevní plyny v spontánního dýchání nápravu v první den.

U pacientů s těžkou CHOPN vyžadují neinvazivní pomocné ventilaci po dobu 2-3 dnů. Intenzivní léčba transfuzí proteinových léků, červených krvinek, symptomatickou terapii.

Zvláštní pozornost je věnována rehabilitaci tracheobronchiálního stromu: hygienickým podmínkám bronchoskopie, inhalační bronchodilatancia, antimikrobiální látky, inhalační kortikosteroidy. To vyžaduje vysoké kalorické enterální výživu pro podvyživených pacientů. Antibiotika jsou předepsány během prvních 5-7 dnů. Drenážní trubky se nechá funkční po dobu 3-5 dní při podtlaku 10-20 cm vody. Art.

Pneumonie v pooperačním období se vyskytuje u 4-20% z provozován, často po bilaterálních intervencí. Mezi další komplikace - prodloužený rušení aerostasis a tracheopyosis-bronchitidu. Průměrná délka pobytu je 17-26 dnů.

Výstupy. Pooperační mortalita - od 1,5% do 7% v závislosti na závažnosti H0BL analyzovali skupinu pacientů. Příčina smrti je zvýšení plicní selhání srdce a plic. U pacientů s izolovanou bul a normální předoperační indikátory FVD úmrtnosti je nižší než 1%.

Po operaci, pacienti s H0BL snížena dušnost a lepší toleranci zátěže, ale mnozí autoři zdůraznil neúplné korelaci mezi poklesem dušností a respiračních funkcí.

Zlepšení nastává téměř okamžitě po operaci, což vede ke značnému snížení dušnosti - 2 MRC skóre na stupnici. Lepší FEV, 10-15% (viz obr. 7), je zvýšena o 20-30% VC (viz obr. 8), snížený tlak v malém kruhu (Obr. 9).

Zlepšení poznamenal 3. měsíce, to je pozorováno během 3-5 let. Dušnost se vrací do předoperační úrovni 5-7 roky. Operace Výsledek u pacientů s velkým bul výrazně lepší.

Obr. 7. OBF1 dynamika po chirurgické léčbě rozedmy

27.8.jpg

Obr. 8. Dynamika VC po chirurgické léčbě bulózní emfyzém a difúzní

27.9.10.jpg

Obr. 9 Dynamika plicní hypertenzí po chirurgické léčbě rozedmy
Obr. 10. Endobronhnalnoe zavedení lepidlová kompozice (provoz obvod)

Pacienti s „mizí světlo“ pozitivní účinek je krátký, a indikace k operaci u těchto pacientů měla být přísně omezena.

Vývoj minimálně invazivní chirurgie emfyzém

Mezi pacienty EL zůstává skupina pacientů, kteří nemají žádnou účinnou terapeutickou léčbu, chirurgický zákrok je nepřijatelné v důsledku závažné zdravotní stav. Rozvinuté endobronchiálních techniky zaměřené na zlepšení kvality života.

Navrhuje se provádět průdušek obturace Adhezivní kompozice, která „off“ segment plicní ventilace, což vede k kollabirovaniyu (obr. 10), s podmínkou, že žádná jeho zajištění větrání. V případě neúspěchu postup může být opakován. Alternativou k adhezivní kompozice může sloužit mechanický uzávěr, který je snadno odstranit během vývoje obstrukční pneumonie.

navrhl endobronchiálních ventily, vedení vzduchu v jednom směru. žádný vzduch vstupuje býk výdech dech pokračuje, což v konečném důsledku vede k kollabirovaniyu buly (obr. 11). stentu z průdušek používaný při těžké deformace za účelem lepšího provzdušnění plicního parenchymu.

průdušky prosvětlovací To naznačuje, pomocí stent dosáhnout „bypass“ spojení mezi hlavní částí průdušky a nevětraném plic. Výše uvedené metody endobronchiálních dosud široce používán v klinické praxi.

27.11.jpg

Obr. 11. Princip provozování endobronchiálního ventilu pro endoskopickou léčbu býků

transplantace plic. V pokročilých případech je možné EL radikální léčbu pouze pomocí transplantace. Hlavními problémy transplantologii- překonat biologické tkáně nekompatibilitu, organizaci orgánů plotu a chirurgických aspektů služby.

Přednost při transplantaci alogenní plic u nás patří k VP Demikhova který provedl transplantaci dolního laloku pravé plíce psa v roce 1946. Autor dělala její hojení po dobu až 7 dní.

Dokázal, že s celkovým denervace funkce plic je to možné. V roce 1951 VP Demihov transplantace provedena komplexní „mimotělní oběh“. EI práce Meshalkina možností Reimplantace plíce. Alotransplantátu ortotopické levé plíce u lidského pacienta poprvé z Hardy, J. a kol., Který provádí tuto operaci v roce 1963.

V Rusku transplantace lalůčku z matky na dítě během histiocytózy X provedl 03/11/1993 v místě odstranění levé plíce byly transplantovány do dolního laloku dítěte levého matky plic (Levashev Yu N., Perelman MI, Vishnevsky AA, P. Jablonski K. a kol.). Smrt pacienta došlo po 6 týdnech kvůli rejekce štěpu.

Transplantace plic je mladý pacienti se závažným onemocněním, fatálními následky, které lze očekávat v příštích 2 až 3 roky. Indikace pro operaci je závažná respirační tísně chronické obstrukční plicní nemoci.

Zpoždění při provádění transplantací vede ke smrti asi 20-25% příjemců zahrnuty do pořadníku. Ortotopická transplantace je možné pouze za krátkou dobu uchovávání těchto orgánů, což vylučuje jejich další dopravu. Je také velmi omezená možnost transplantace plic od příbuzných.

Riziko komplikací způsobených infekcí a odmítnutí štěpu, vyžaduje pečlivé klinické, endoskopické a funkční kontrolu. Akutní odmítnutí, často během prvních 100 dní, někdy probíhá asymptomaticky.

Analýza dostupných údajů ukazuje, že přežití u pacientů obecně, prošly oboustranná transplantace plic, 56% ke konci prvního roku, a po 10 letech - 20%. číslo jednostranné transplantace plic, vyrobené v období od roku 1987 do roku 1993 se výrazně zvýšil, ale pak se stabilizoval na úrovni kolem 550 za rok.

Transplantace plic se provádí zejména u pacientů s emfyzémem (42,5%) a poruchy &alfa - antitrypsinu. Počet přeživších po unilaterální transplantaci plic na konci prvního roku je 67%, v dalších letech (3, 5, 10 let) 57, 49 a 42%, v tomto pořadí.

Díky úsilí akademika AG Chuchalina, který strávil uplynulých letech obrovský organizační a metodickou a vědeckou práci ve směru transplantace plic, v létě 2006 u pacienta s EB poprvé v Rusku, transplantace plic bylo dokončeno (Yablonsky PK, J. Masar).

Provedený úkon otevírá možnosti pro radikální chirurgické léčbě této skupiny pacientů.

Na závěr je třeba poznamenat, že chirurgická léčba pacientů s EB - obtížný úkol, který je možný pouze ve spolupráci s lékaři z různých specialit: pneumologů, chirurgů, radiologů, morfologie, a mnoho dalších, protože každý z nich má svůj vlastní profesionální pohled na problém.

AA Vishnevsky VI Perepechin

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné