Moderní problémy diagnostiky a léčby rakoviny plic

Video: ANO "NOMI"- townstram, Ter - Ovanesov, chirurgická a kombinovaná léčba rakoviny plic

Jedním z důležitých rysů klinického průběhu prvních forem rakoviny plic je nedostatek příznaků. Z tohoto důvodu, je vysoké procento pacientů (74,8%), pocházející z III - IV stádiu onemocnění. Pokud jde o periferní tvořen w většina chirurgů se kloní k názoru, že je třeba naléhavě chirurgického zákroku, aniž by trávit čas na hloubkovém průzkumu, když centrální umístění nádoru je složitější. Preventivní prohlídky, zlepšení technického vybavení zdravotnických zařízení stále ještě ne vždy umožňují vytvořit centrální rakovinu plic v I. a dokonce i ve fázi II. Často je diagnóza po dva trojité pobytu v nemocnicích, kde, jako pravidlo, je léčba zápalu plic zjištěn.

Pacient T., 60 let, anamnéza № 3138. Z anamnézy vyplynulo, že v červnu 1987 byl v počtu nemocnic asi verhnedolevoy oboustranný zápal plic. Průzkum (rentgenové záření, tomografie, bronchography plic, bronchoskopie) neprokázali rakoviny patologie v plicích. S diagnózou plicní fibrózy omezen na horní laloku pravé plíce pacienta v uspokojivém stavu byl propuštěn pod dohledem lékaře v komunitě. Zhoršení stavu došlo za rok. Na bronchoskopie došlo k podezření na rakovinu je jedním z peribronchiálním segmentového průdušek horního laloku pravé plíce. Studie biopsie stanovení diagnózy. 06/30/88 provedena pneumonektomii. Histologicky - spinocelulární karcinom bez keratinizace.

Diagnóza - centrální rakovina pravé plíce T2N1M0. Dvakrát průběh chemoterapie v rámci režimu TSVAMP. V září 1989, si stěžoval na přítomnost vzniku nádorů v krku na pravé straně.

Biopsie. Histologicky, - metastázy karcinomu z dlaždicových buněk. 10.01.89 smrt nastala pacienta.

Tento příklad ilustruje hlavní příčiny rakoviny plic zanedbávání - pro latentní nemoc a nedostatečné lékařů činnosti podezření na rakovinu, které nakonec vedly k úmrtí pacienta.

Hlavní uznání karcinomu plic je radiografický metoda. Avšak významný počet pacientů rentgenové techniky neumožňují nastavit fázi procesu a dokonce i správné diagnózy. V této souvislosti, v Nižegorodskou centra onkologického centra (Fedun, A. M.) provedl retrospektivní analýzu příčin chyb rentgenové diagnostiky v 74 pacientů ze 188 (39,4%), který provozuje po dobu 3 let pro primární rakoviny plic. Každý pacient bez ohledu na to forem rakoviny (periferního nebo centrálního), s výjimkou pro radiografii tracheobronchiálního studie provedena přímo do hloubky tomogram plátek 9-10-11 cm od zadní roviny. V těchto vrstvách jsou jasně viditelné obrysy průdušnice a průdušek.

Pokud je to nutné, tato studie byla doplněna bočními tomografické. Rentgenové paprsky byly prováděny na domácí RUM-5 s tomografické přílohu. Síla elektrického proudu 40-60 mA, napětí 70-80 kV. Přesné radiologické diagnostiky s ohledem na výskyt procesu byl uveden pouze ve 114 (60,6%) pacientů.

Studium příčin diagnózy chyb X-ray, jsou-li použity jako konečný patologické, prokázaly nesoulad o rozsahu procesních a klinických zásob a ve 3 (1,6%) pacientů nepřesnosti byl spojen s roztroušenou primárního karcinomu plic (tabulka. 3).

Tabulka 3. nesoulad radiologické a patologické diagnózy
Rozpor mezi radiologickými a patologickými diagnóz

Diagnóza rakoviny plic byla nesprávně umístěn v 10 případech z benigních subjektů, jedna sledování nádorových metastáz v jiných místech, u 3 pacientů vyloučit, že to není možné (tab. 4).

Tabulka 4. Nemoci, skrývá pod rouškou rakoviny plic
Nemoci skrývají pod rouškou rakoviny plic

Odhady symbolů "T" Bylo to v 29 (15,4%) případech špatně, a symbol "N" 57 (30,3%). Chybou symbolem "T" To bylo z velké části v souvislosti s underdiagnosed TK-T4: centrální rakovinu - 22 případů, periferní - 7 byly zjištěny následující hlavní důvody k chybné diagnóze: nádor stín splývá s stínové mediastinálního (10) šíření nádoru na hlavní průdušky s infiltrujících typu růstu (4) , parietální umístění nádoru v procesu zahrnující pohrudnice (7), přičemž primární tumor byl přijat pro zvětšené lymfatické uzliny (6), šíření nádoru procesu pohrudnice (2).

Při analýze chybná funkce rentgenovou diagnostiku charakteru "N" byly získány následující údaje: kořen lymfatických uzlin plic a mediastina diagnostikována u 27 (14,4%) případech (tabulka 5). z těchto důvodů bylo zjištěno porážka z regionálních lymfatických uzlin: mízní uzliny se nemění ve velikosti a hustoty (4), lokalizace zvětšené lymfatické uzliny v aortální okně pro rakovinu horního laloku levé plíce (2), špatné podmínky kontrastního paratracheal a horní tracheobronchiální lymfatických uzlin na levé straně (13 ), výklad stínů zvětšené lymfatické uzliny stínu primárního nádoru (4), neuspokojivé podmínky kontrast správné paratracheal lymfatických uzlin a tracheobronchiální (4).

Falešně pozitivní výsledky metastáz lymfatických uzlin z kořene plic je uvedeno v 13 případech, a v mediastinálních lymfatických uzlin - v 7. falešný porážce v regionálních lymfatických uzlin diagnostikovaných z následujících důvodů: zduření lymfatických uzlin v důsledku nespecifické procesu (11), přičemž přijetí primárního nádoru stínů pro zduření lymfatických uzlin (3) masivní adheze mezi viscerální a pohrudnice v oblasti kořene (6).
rentgenotomografiya má tedy limit možnou diagnózu rakoviny plic 60,6%, a to zejména ve stupni jejího výskytu.

Tabulka 5. Chyby radiodiagnostiku stupeň rakoviny plic symbolem "N"

V současné době, hrudní chirurgové mají další způsoby potvrzení diagnózy rakoviny plic a objasnění jeho šíření v zahraničí. Spolu s sputa cytologii a promývací bronchiální sekrece angiopneumography, azygography, lehké skenování, bronchoskopie s aspirace a biopsie katetrizace periferní průdušky stále běžnější aspirační biopsie, počítačová tomografie a nukleární magnetické rezonance, a Mediastinoskopie mediastinotomie.

Podané A.H.Trahtenberga, cytologické závěry o rakovině podle hlenu jsou správné v 91-92% případů. Rozpoznávání na základě plicního sputa rakoviny závisí na mnoha faktorech: formu nádoru, jako je jeho růst, přítomnost atelektázy. Když centrální rakovina ve sputu může být detekována nádorové buňky v 52-88% pacientů s periferní - na 33-61%. Nicméně, sběr, zpracování, a to zejména výklad cytologického obrazu způsobit velké potíže. Přítomnost abnormálních buněk dochází při dysplazie bronchiálního epitelu, a proto může být považováno za podezření na rakovinu. Výhodou této metody je, že může být použit na ambulantně.

Posouzení významu transtorakální biopsie punkce aspirační a tenkou jehlou plicní nádory nejednoznačné. Většina autorů považuje metodika je velmi informativní (83,5-95% případů, potvrzení diagnózy). Hlavní indikací pro jeho provedení je přítomnost zaoblení v nepřítomnosti morfologického ověření během bronchoskopie. Nicméně, podle našeho názoru, to podcenili možnost komplikací (embolie, implantace metastázy, pneumotorax, hemoptýza, a dokonce i krvácení).

Za posledních 20 let všeobecně uznávaných určit prevalenci rakoviny procesu dostal CT. To vám umožní určit mízních uzlin mediastina v oblastech nepřístupných rentgenové tomografie. Citlivost metody - 30 až 100%, specificita - 35 až 99%. To naznačuje, že počítačová tomografie cenné nezávislé a komplementární metoda v hrudní onkologii.

Můžete získat nejen velmi informativní průřezy, ale také k určení fyzikálních a anatomické rysy příslušných tkání diferencované vzdělání a husté tekutiny. Nevýhodou je nemožnost zjistit příčinu lymfatických uzlin rozšíření (hyperplazie nebo metastatické léze).

Velmi slibnou pro diagnózu rakoviny plic a pro diferenciální diagnostiku pooperační fibrózy a rakoviny zvážit re-NMR tomografie, ultrazvuk. Indikace k jejich použití jsou stejné jako pro počítačové tomografie.

Účinnost bronchologické výzkumnou metodou je mnohem lepší, přičemž morfologické ověření dosahuje 96-98%. Vysoká účinnost katetrizace subsegmentární průdušky činí tato studie ukazuje detekci periferních plicních stínů, obcházet bronhografii, angiopneumography skenování. Je velmi důležité pro získání informací o histologické struktuře nádoru. Prostřednictvím tohoto bronchoskopie je to povinné podle vyšetření pacientů s podezřením na rakovinu plic.

Zavedení do každodenní praxi diagnostiky radionuklidových významně snižuje indikace pro některé invazivní postupy, jako je bronchospirometer a angiografii. Radiopnevmografiya, plic skenování může nejen identifikovat výskyt patologické změny v plicích, ale také posoudit funkční provozuschopnost, předvídat míru operačního rizika v chirurgické léčbě pacientů s rakovinou plic.

Podle diagnostického hodnotě bioptického preskalennaya, podle našeho názoru, menší, Mediastinoskopie pro Carlens a navíc parasternálně mediastinotomie. Nicméně, nemůžeme souhlasit s názorem, že preskalennaya biopsie ztratilo svůj význam. Podle našich údajů, v některých případech dochází k metastáz, obcházet lymfatických uzlin Hilar a mediastinální. Mediastinoskopie nejen umožňuje zobrazit předním mediastinu, ale také, aby biopsie lymfatických uzlin.

Tato metoda může detekovat metastázy v lymfatických uzlin mediastina v 30-43,4% pacientů s rakovinou plic. Podle P. Y. Brichon E. A., informativnost této metody při identifikaci lézí významně vyšší než počítačové tomografie a NMR: u 27% pacientů po předem mediastinoskopie nevyžaduje torakotomie. Nicméně, výzkumníci na vědomí možnost závažných komplikací pro eliminaci který vyžadoval operaci - thorakotomické. Kromě toho, mediastinoskopie neumožňuje kontrolu zadní mediastina, není možné určit vztah primárního nádoru do hlavního kořene plicních cév a perikardu. M. Tarkka E.A. Poznamenává, velký počet falešně negativních výsledků - 19,8%.

Proto se v posledních letech se tato metoda nahradí více informativní a méně riskantní způsob - mediastinotomie, že ve srovnání s mediastinoskopicky, poskytuje lepší přístup do lymfatických uzlin mediastina, možnost studovat prostor v přední části horní duté žíly a aorty, stejně jako v oblouku aorty a kořen plic. AS Pavlov a spol. metastázy do lymfatických uzlin mediastina v 54,6% pacientů a předepsat této studii všech pacientů s resekabilní diskutabilní.

Zkušenost ukazuje, že to není vždy mediastinoskopicky a mediastinotomie nezjistí rakovinné metastázy v lymfatických uzlinách, které jsou teoreticky k dispozici biopsie. Proto je diagnostická hodnota jejich relativní.

Negativní výsledky těchto studií by měly být považovány za doplňkové indikace k operaci. V případě zjištění metastáz pochybovat o provoz je složitá, a prognóza je obvykle diskutabilní. Nicméně, i přes pozitivní výsledky thorakotomií není kontraindikováno vzhledem k možnosti rozšíření plicní resekci. Objasnění topografii metastáz v mediastinu, v zásadě umožňuje více zaměřen plánovat radiační terapii.

Je třeba poznamenat, že druhý rakovina v počtu plicních metastáz jater se (po lymfatické uzliny hilovou a mediastinální) - 30-58%, kostní - 24,5%, lymfatických uzlin, horní části břicha. Vyžadují další techniky, aby se zabránilo zničení těchto orgánů a struktur (skenování, Wu Z, laparoskopii laparotomie).

Každá z výše uvedených metod výzkumu má jeho indikace a omezení, které omezují jejich použití a diagnostické možnosti. Nicméně, jejich zavedení do každodenní praxe může významně zvýšit resekability - až 92%.

Závěrečná fáze diagnózy patologického procesu v plicích je považována za diagnostickou torakotomie. Potřeba něj vzniká v případech, kdy komplexní vyšetření pacienta neumožňuje vyloučit rakovinu. Tak, podle AH Trachtenberg v 221 pacienta, a to i přes používaných metod morfologické diagnostiky, není schopen přijmout nebo odmítnout, rakoviny plic. Ve 40% z nich bylo zjištěno, zhoubné nádory a každý třetí - primární periferní rakovinu.

Takže musíte dělat to pravidlo, po léčbě pneumonie vykonávat kontrolní vyšetření X-ray. To platí zejména pro muže starší 40 let s dlouhou historií kouření. Pokud se namísto plicní tkáně infiltrace zaměření zůstává omezena oblast fibróza, tito pacienti vyžadují pečlivé a důkladné vyšetření vyloučit rakovinu: bronchoskopie, zobrazování, víceosé světlo skiaskopie, radionuklidové metody transthorakální punkce, vyšetření sputa na přítomnost atypických buněk, a další.

Chirurgické metody (propíchnutí biopsie a podklíčkové lymfatické uzliny Mediastinoskopie, mediastinotomie, laparoskopie nebo laparotomie) jsou, zpravidla, pro specifikaci kroků procesu, kde je již nainstalován diagnóza rakoviny plic.

Nicméně u některých pacientů celá řada technik provádí výše nezavádí diagnózu rakoviny.

V tomto ohledu, v posledních letech jsme použili aktivní chirurgické taktiky v případech, kdy X-ray odhalila nejen kulatý stín, ale také segmentové nebo majetkový výpadek proudu v plicní tkáni.

12 pacientů bylo operováno, jehož hloubka průzkum za použití všech dostupných metod pro diagnózu karcinomu nepotvrdily přítomnost subsegmentární, segmentové, akciové ztmavnutí. Ve 4-stmívání v plicní tkáni byly při rentgenových projekcí detekována. Jiní přišli z terapeutického nemocnice, kde byli léčeni konzervativní zápal plic omezenou stmívání. Věk se pohyboval od 43 do 68 let.

Vložené provoz - pneumonektomie (2), lobektomie (10). Indikace pro operaci byly: chronický zánět plic, plicní fibróza omezen podezření časná forma centrální rakoviny plic. Z celkového počtu 12 pacientů, 9 podezření na rakovinu byla plně potvrzena. Na 2 byl nespecifický chronický zápal plic, a 1 - segmentové posttraumatický hematom.

Endobronchiální nádor roste pouze u 2 pacientů zjištěny. Růst Zbytek ekzobronhialny.

To znamená, že torakotomie není vždy konečné fázi diagnózy. V některých případech je fází rakoviny plic, stupeň diferenciace nádorových buněk, a to i klinická diagnóza stanovena na plánované histologické studie. S hlubokým místo patologického procesu, podezřelá z rakoviny, kdy je možné provést neodkladné histologické vyšetření by měla být provedena radikální operace - resekci plic.

P. pacient, 59 let, anamnéza číslo 14. Na fluorograficky vyšetření v prosinci 1988 v pravé plíci byl odhalen výpadek. Stížnosti na přijetí neukázal. Při rentgenové vyšetření horního laloku pravé plíce v kořenové zóně nehomogenní bez jasné obrysy stín. Segmentální bronchu horního laloku zúžen, deformován, ale průchozí. Bylo zjištěno, zvětšené lymfatické uzliny. Závěr: chronický zánět horního laloku pravé plíce. Bronchoskopie: proximální průdušek dobře vysledovat do segmentální větve. Žádný růst nádoru. 3.2.89 město - provoz. Když chirurgický zásah do segmentu II odhalilo tvorbu 2x2 cm, bez jasných hranic, měkkou elastickou konzistenci.

Urgentní histologické vyšetření nebylo možné, a diagnóza zůstává nejasný. V tomto ohledu provedl horní lobektomie. Při přípravě v segmentovém průdušky ústech II detekován nádor místo 1x2 cm šedá.
Histologie: vysoce diferencovaný adenokarcinom byly nalezeny v metastázách lymfatických uzlin.

Neaktivní chirurgické taktiky by se chrimenyatsya nejen pro podezření na rakovinu. To platí i pro pacienty již byla diagnostikována rakovina proces a zvětšené lymfatické uzliny. Významné množství pacientů nejen s rakovinou plic malých buněk, ale také v low-grade formách, popřel provozní návod z toho důvodu, že detekované zvýšení mediastinálních lymfatických uzlin, zatímco jejich metastázy chybí.

Shrneme-li výše uvedené, můžeme konstatovat, že diagnóza rakoviny plic je komplexní. To nemá velký počet chyb, která se vztahuje především k posouzení rozsahu nádorového procesu. Podle našeho názoru je nutné rozšířit indikace pro thorakotomií případů byla diagnostikována rakovina plic.

Při sestavování rakovina pacienta léčebný plán především snadná záležitost rozhodnout, zda je radikální operace možné? Na prvním místě určeném kontraindikací pro chirurgii. Nechceme sdílet, a to jak obecné i specifické kontraindikace absolutní a relativní. Nebo chirurgický zákrok je indikován, nebo ne. Specifické kontraindikace byly hodnoceny: metastázy lymfatických uzlin (krční, supraklavikulární, axilární) a přítomnost vzdálených metastáz ve vnitřních orgánech (játra, kosti, mozku nebo jiných orgánů) - histologicky potvrzené klíčení mediastinální nádoru pischevod- formu rakoviny doprovázené syndromem horní dutiny žíly.

A s ohledem na pacienty s těžkým Komorbidity indikací k operaci se zúžily. To je způsobeno tím, že u pacientů s rakovinou plic bude mít dlouhou a intenzivní léčbu. VV Rodionov na kontraindikace spojené s celkovým stavem organismu, jsou: 1) srdeční selhání II a stupeň III způsobena různými chorobami srdce-2), závažné změny v srdečním svalu organické povahy, zjištěných v normální EKG studii a 3) dýchací dekompenzace, projevující dušnost v klidu, těžká hypoxemie a respiračních funkcí pod 40% z dolzhnogo- 4) hypertenze III stadii- 5) ledvin nebo jater nedostatochnost- 6) kachexie.

Při stanovení indikace k chirurgické léčbě rakoviny plic byla hodnocena nejen bezprostřední riziko chirurgie, ale i možnost rozvoje v dlouhodobém horizontu za nepříznivých okolností, závažným respiračním selháním. Posouzení indikací k operaci by mělo být založeno na určité prognostické faktory. věku pacientka sama by neměla být považována za kontraindikaci, ačkoli riziko zásahu se zvyšuje s věkem. Starší pacient je přísněji se zabývá provozem.

Indikace pro operaci v mladých určena především na množství připravovaných zásahů a histologické struktury nádoru. Shrneme literárních údajů na kombinovanou léčbu rakoviny plic M.F. Mckneally konstatuje, že u pacientů mladších než 40 let, má více agresivní průběh. To je vzhledem k velkému množství nediferencovaných forem ve srovnání s pacienty starší než 40 let dříve metastáz, nedostatek účinných diagnózy spojené s absencí onkologické bdělosti. A.J. Larrieu E.A. hlášeno velké množství pokročilých forem u osob mladších 40 let (stupeň III v 85% pacientů), nízký resekability (26,7% z celkového počtu hospitalizací) a špatné dlouhodobé výsledky (stadium III 5-leté přežití pouze 3,6%).

Naše pozorování potvrzují výsledky jiných výzkumníků, který má nejvyšší výskyt karcinomu z dlaždicových buněk, ve kterých je prognóza relativně příznivější, a tedy indikace pro operaci může být širší.

Při obvodové stadia rakoviny plic I a II výběr operace lobektomie, s centrální - pneumonektomie. V posledně jmenovaném případě je přípustná a provádění rekonstrukčních -plasticheskih zásahy, jehož výsledky jsou srovnatelné s typických resekcí.

Pooperační mortalita byla 8,9% v průměru. Minimální počet pooperačních komplikací - 18,9%. Pětileté přežití vysoce diferencovaných forem rakoviny se pohybuje od 32,6% do 78,8%.

Výkon plastické chirurgie na průdušky a plicní tepny může rozšířit indikace pro resekci plic, a to zejména u starších pacientů a při nízkém funkčního výkonu. Nicméně, jako plastická chirurgie karcinomu průdušek v žádném případě nemůže být široká a musí být provedeno za přísných označení v závislosti na tvaru, umístění, rozsahu a histologické struktury nádoru. Je těžké souhlasit s tím rekonstrukční a plastické chirurgie jsou uvedeny ve všech plicních nádorů.

Tím, že studuje dlouhodobý výsledek u pacientů s rakovinou plic stupně III a po lob- pneumonektomii s resekci a plastů průdušky a průdušnice, VV Rodionov a kol. Došli jsme k závěru, že se míra přežití pět let pozorován mnohem častěji než u konvenčního resekcí. Y. Watanabe E. A., zkušenosti analýzu léčbu 50 pacientů se předpokládá, že zbytek rekonstrukční plastické chirurgie, když N2 krok poskytuje dlouhodobé přežití. Jiný názor L. Belli EA, podávání zpráv o 5-leté přežití u pacientů s N1-2 9,7%.

VY Gorshkov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné