Moderní komponenty celkové anestezie u dětí

intravenózní anestezie Components

Využití celkové anestezie u dětí anesteziologiineingalyatsionnyh finančními prostředky, které lze v posledních dvou desyatiletiyav důsledku ke vzniku nové generace intravenózní analgetik anestetikovi. Používají se jak pro indukci a podderzhaniyaanestezii.

Tyto látky by měly mít následující vlastnosti: 1) bystrotanastupleniya účinek (během několika minut nebo i méně) - 2) legkostvvedeniya (tj. Viskozita) a bezbolestné inektsii- 3) Minimální kardiorespirační depressiya- 4) pobochnyhyavleny absence výskyt spontánních pohybů a další. pro periodapodderzhaniya jsou možné moderní prostředky intravenózní anestézii ochenvazhnymi podmínky pro použití v rezhimetitrovaniya, rychlé a úplné uzdravení pacienta po anestezii.Imenno tyto vlastnosti umožní tj intravenózní anestezie svoeyupravlyaemosti blíže k inhalaci.

Tyto prostředky se používají v kombinaci s inhaloval tak i bez nich - druhá metoda se nazývá totachyyuP vnutrivennoyanestezii (TBA). To je v tento způsob anestezie je možné polnostyuizbezhat negativní anestetika obslužného personálu.

Hypnotika odprodat vědomí patsienta- mechanismus etogoeffekta ve většině hypnotika stále nejsou plně pochopeny. Vseeti léky jsou snadno rozpustné v lipidech a tak rychle pronikayutcherez hematoencefalickou bariérou. K dnešnímu dni, pediatricheskoyanesteziologii používá barbituráty, ketamin propofol benzodiazepinyi. Všechny tyto nástroje mají vliv na dýchání, vnutricherepnoedavlenie a hemodynamiky.

Barbituráty se používají pro celkové anestesii po dlouhou dobu (escheshekspirovskaya Juliet byla pod anestezií vyvolanou veronal) .v nejpoužívanější v naší zemi pochvy anestézie thiopental sodný barbituratamiyavlyayutsya a hexenal které většinou primenyayutsyadlya Indukce u dospělých a dětí jsou vzácné.

Thiopentalem sodným u dětí se používá hlavně pro indukci / v dávce 5-6 mg / kg, ve věku 5-8 let, mg / kg, při novorozhdennyh3-4 mg / kg. Ztráta vědomí dochází během 20-30 sekund a prodolzhaetsya3-5 minut. Pokud budete potřebovat udržovací dávky, které představují 0,5-2mg / kg. U dětí a 2 za použití 1% roztok. Jako většina drugihgipnotikov, thiopental sodný nemá analgetické vlastnosti, i když se snižuje práh citlivosti bolesti.

Farmakokinetika. Thiopental se vyznačuje rychlým raspredeleniemi pomalou eliminací. Je rozpustný v lipidech. polnostyumetaboliziruetsya v játrech v množství asi 20% podané dozyv hodinu. Je důležité si uvědomit, že děti thiopental metaboliziruetsyav 2 krát rychlejší než u dospělých. Maximální koncentrace dochází posleodnogo krevní oběh. Rychlá doba přidělení (T1 / 2alfa) trvá jen 2-4 minut, a zpomalit dobu distribuční (T1 / 2beta) je 40 až 60 min. Rychlá distribuční fáze harakterizueturavnoveshivanie centrální sektor má naznačuje bohatou vaskulyarizatsieys pomalejší sektor pro dosažení rovnovážného stavu (sval). V tomto fazenastupaet probuzení po jediné dávce. Fáze pomalu raspredeleniyadlitsya 2-4 hodin až do nástupu terminální eliminace.

Polovina - 10 - 124 (pro dávky nižší než 2 g u dospělých) .Klirens zcela závislé na metabolismu v játrech a kolebletsyaot 1,6 až 4,3 ml / kg / min. Moč nezměněné vydelyaetsyaochen malé množství. V důsledku metabolismu obrazuyutsyaneaktivny metabolitu (oxid thiopentalu) a velmi nebolshoekolichestvo etaminal. Jedna dávka zastavení narkoticheskogoeffekta především kvůli přerozdělení mozgav svaloviny a tuku, a to s metabolickou transformací. Intensivnoeraspredelenie díky své vysoké rozpustnosti v lipidech. takže chtoobem distribuce je 1,3-3,3 l / kg. Má umerennoysposobnostyu vazba s proteiny, zejména albuminy (svobodnayafraktsiya je 15 až 25%). Zvýšená bez frakce albuminu snizheniiurovnya zvýrazňuje MgO gemodinamicheskieeffekty omamný prostředek a když, na druhou stranu, zatímco se zesiluje pereraspredelenieiz mozku do jiných tkání a zkrácené anestezii.

Nežádoucí účinky. Toxická droga pod kůži nebo do vnutriarterialnomvvedenii. To má za následek histaminu. To způsobuje deprese dýchání a snadno vznikají apnoe u dětí. Má slabé vazodilyatiruyuschimeffektom a způsobuje depresi myokardu. Aktivuje vagové reaktsiyu.Otritsatelnye hemodynamické účinky jsou zvlášť výrazné a. tedy nebezpečný pro děti s hypovolémií. Thiopental zlepšuje reflexy v krku může způsobit kašel, škytavka, laryngo a bronchospasmus. V nekotoryhbolnyh má toleranci thiopentalem. a děti onabyvaet méně často než u dospělých.

Premedikatsnya promedolom děti umožňuje zhruba 1 / 3umenshit indukční dávky.

Geksenal jeho vlastnosti neliší od thiopentalem. Preparatlegko rozpustný ve vodě, přičemž může být takové řešení uložen nebolí hodin. U dětí, že se podává intravenózně v 1% roztoku (2-5% u dospělých) v dávkách podobných thiopentalem.

Poločas rozpadu přibližně 5 hodin hexenal, Laurence-Kli 3,5 ml / kg / min, objem distribuce - 1 až 1,25 l / kg.

Účinek na dýchání a hemodynamiku geksenala podobné thiopentalu, i když vagální účinek méně výrazný. Také méně fiksiruyutsyai případy larnngo- bronchospasmu a proto, že je více obyčejně ispolzuyutdlya indukce.

Ketamin (Ketalar, Kalipsol, Ketmin) - derivát fencyklidinu. Obladaetnarkoticheskimi a analgetické vlastnosti. Když to vvedeniisohranyayutsya laryngeálních, faryngální a kašel postřeh. V deteyispolzuetsya značně pro indukci a pro údržbu anestezii.Ochen vhodné pro indukci intramuskulární injekcí: až do jednoho roku dlyadetey dávky jsou 10 až 13 mg / kg, a to až do šesti let - 8-10 mg / kg, boleestarshih - 6-8 mg / kg. Po / m účinku je cherez4-5 minut a trvá 15-20 minut. Dávky pro o / v až 2 mg / kg- efekt se vyvíjí v průběhu 30-40 sekund, a trvá asi 5 minut. Pro udržování anestezie se používá hlavně v videpostoyannoy infuzi v dávce 0,5 až 3,0 mg / kg / h. Úvod ketaminasoprovozhdaetsya stimulaci re-termodynamika - zvyšování arterialnogodavleniya a srdeční frekvence o 20-30% - ketaminu obladaetbronhodilyatiruyuschim účinku, což je zejména v důsledku činnosti egobeta-adrenergního receptoru.

Farmakokinetika. Ketamin téměř úplně metabolizuje v těle tak, že velmi malé množství (2%) mochoyv vylučuje v nezměněné formě. To má vysokou rozpustnost v tucích. index prevyshayaetot v thiopental 5-10 krát, který poskytuje egobystroe penetraci do CNS. To je usnadněno stimulaci mozku krovoobrascheniya.Udalenie stane rychle. Hlavním důvodem pro prekrascheniyatsentralnogo akce je rychlá přerozdělování mozgav jiných tkání. Distribuční objem 3 l / kg. Po vnutrivennogovvedeniya rychle distribuován do tkání a jeho koncentrace vplazme rychle klesá (T1 / 2alfa 10-15 min). V dalneyshemkontsentratsiya klesá pomalu (T1 / 2beta = 150-170 minut) a zavisitot jeho metabolismus. Clearance ketaminu je 18 ml / kg / min.

Nežádoucí účinky. Občas, zejména při rychlém podání bolu, může způsobit respirační depresi. Zavedení ketamin mozhetsoprovozhdatsya spontánních pohybů. Svalový tonus při vvedeniiketamina nesníží, ale naopak může zvýšit. Ketamin uvelichivaetvnutricherepnoe tlak a intracerebrální průtok krve, a v důsledku setim - cerebrální metabolismus. Zvyšuje vnutriglaznoedavlenie. Zavedení této drogy u starších dětí soprovozhdaetsyanepriyatnymi sny a halucinace, které mohou bytumensheny přes současném podávání benzodiazepinů nebo vvedeniempiratsetama. Přibližně jedna třetina dětí v pooperačním periodnablyudaetsya zvracení.

Video: Anestezie v Pediatrics část 1.flv

Indikace pro použití ketaminu v pediatrické anesteziologiidostatochno široké. V monoterapii může být použit priprovedenii bolestivé manipulace katetrizace tsentralnoyveny a obvazy, drobné chirurgické zákroky. Jak je znázorněno komponentanestezii při indukci a udržování s drugimisredstvami.

Kontraindikace pro podání ketaminu jsou CNS patologie spojené s intrakraniální hypertenze. Arteriální gipertenziya.epilepsiya, duševní nemoci, hypertyreóza.

hydroxybutyrát sodný (GHB) - sodná sůl gama-oksimaslyanoykisloty. Jedná se o oxykarbonyl-ing mastné kyseliny. Obladaetanalgeticheskim a hypnotický účinek prvky DOE-tropnoyaktivnosti, zvyšuje odolnost k hypoxii. Dětské ispolzuetsyadlya indukci a udržování anestézie. Pro indukci mohou být naznachatv / v dávce přibližně 100 mg / kg (tento účinek se vyvíjí cherez10-15 min) - uvnitř roztoku 5% D-glukózy v dávce 150 mg / kg nebo / m (120 až 130 mg / kg ) - v těchto případech je účinek je zobrazen prostřednictvím 30 mini trvá přibližně 1,5 až 2 hodiny k vyvolání Proto hydroxybutyrát obychnoispolzuyut spolu s jinými léky, zejména, deteys benzodiazepiny promedolom nebo Barbie-Turati a pro podderzhaniyaanestezii -. s inhalačních anestetik. Kardiodepressivnoedeystvie prakticky neexistovala.

Hydroxybutyrát ve své struktuře podobné oksimaslyannoy kyseliny gama proto snadno být zahrnuty v metabolismu, a po rozpadu vyvoditsyaiz tělesa ve formě oxidu uhličitého. Malé množství (3-5%), vylučovány močí. Poté, co dosáhl intravenózní podání maksimalnayakontsentratsiya krve po 15 minutách, když se podává cherezrot tohoto období se prodlužuje na téměř 1,5 hodiny. Zbytkové koncentrace v krvi se stanoví až 24 hodin.

Nežádoucí účinky hydroxybutyrát - vznik spontánních pohybů, k významnému zvýšení periferního cévního soprotivleniyai mírné zvýšení krevního tlaku. Tam může být respirační deprese, zvracení (zejména při orálním podání), motor i řeč vozbuzhdeniepri konec akce, při dlouhodobém podávání - hypokalemia.

Benzodiazepiny (DB) zjišťují stále větší uplatnění v anesteziologii.Ih účinku spojeného s nárůstem inhibičního účinku gamma-aminomaslyanoykisloty na neuronální přenos. Biotransformace proiskhoditv játra z jeho rychlost odbourání a závisí největší počet preparatovetogo, jejichž počet přesahuje dvě desetiletí. Poločas rozpadu zavisimostiot všech databází jsou rozděleny do tří skupin. Tím preparatamdlitelnogo akci s dlouhým poločasem eliminace (T1 / 2betabolee dní) zahrnují diazepam, Medazepam, nitrazepam. Srednyuyudlitelnost eliminace (T1 / 2beta = 5-24 hodin) mají nozepam flunitrazepam.Korotkim a poločas (T1 / 2beta nejméně 5 hodin) obladaetpreparat poslední generace třídy - midazolamu. V nastoyascheevremya v naší zemi nejpoužívanější a známý yavlyaetsyadiazepam databáze.

Diazepam (Seduxen, i, Sibazon) má uklidňující, sedativní, hypnotický, antikonvulzivní a svalové relaksiruyuscheedeystvie. To zvyšuje účinek narkotik, analgetik, neyrolepticheskihsredstv. U dětí, na rozdíl od dospělých, nezpůsobují psihicheskuyudepressiyu. Je používán v dětské anestezie premedikatsinobychno / m v dávce 0,2-0,4 mg / kg) a na / v indukční složkou anesteziidlya (0,2 až 0,3 mg / kg) a udržení anestézie jako bolyusovili nnfuzii konstantní.

Farmakokinetika. Při perorálním podání je dobře absorbován izkishechnika, takže plazma vrchol je dosaženo po 60 minutách. Diazepamimeet dostatečně nízkou clearance (20-47 ml / min) pro objem raspredeleniya1,2 l / kg v průměru. Plazmový protein se váže asi 98%. Otnositsyak číslo pomalu uvolňuje léky z těla, periodpoluvyvedeniya T1 / 2beta je od 21 do 37 hodin. Proto onploho zvládnutelné.

Vedlejším efektem. V těžké hypovolemii nemůže isklyuchitrisk hypotenze, ačkoli snížení krevního tlaku u dětí nablyudaetsyaredko. Snížení hodnoty respiračních funkcí mohou být spojeny s gipotonieydyhatelnyh svaly centrálního původu, zvláště když sochetaniemvvedenii s opioidy. Když jsou podávány intravenózně, mohou nablyudatsyaboli podél žíly, které jsou zachyceny předběžné vvedeniemlidokaina.

Midazolam (Dormicum) zjišťuje rostoucí využívání vpediatricheskoy Anesteziologie. Mnohem více zvládnutelné, chemdiazepam. Kromě prášky na spaní, sedativa. protivosudorozhnogoi relaxační účinek, způsobuje anterográdní amnézii. Primenyaetsyadlya sedaci u dětí. často jako jediný prostředek pro: 1), ústy (u nás používají formě ampulí, i když vypuskayutsyaspetsialnye sladký sirup) v dávce 0,75 mg / kg pro děti od 1 DO6 let a 0,4 mg / kg 6-12 let - jeho účinek zobrazen prostřednictvím 10-15min: 2) / m v dávce 0,2-0,3 mg / kg, 3) může být použita vvedenieper konečníku v dávce 0,5-0,7 mg / kg (účinek se vyskytuje v 7-8 m) 4), intranasálně v kapkách na děti do 5 let v dávce 0,2 mg / kg (etomsluchae účinek se vyskytuje v průběhu 5 minut, se blíží intravenózní) .Po midazolam premedikace dítě může být od legkootsoedinen medvěd jedle. Široce používané jako složka anesteziidlya indukce (v / v 0,15-0,3 mg / kg) a udržování anestezie kontinuální infuzí v režimu titrace 0,1do v množství 0,6 mg / kg / h a jeho ukončení 15 minut před koncem chirurgického zákroku.

Farmakokinetika. V případě, že objem distribuce E dazolama málo otlichaetsyaot diazepam (01/1-07/1 l / kg). vůle nad a sostavlyaet266-633 10-20 ml / min, a proto je počáteční doba raspredeleniyaT1 / 2alfa je 7,2 min a eliminační poločas (T1 / 2beta) v 20 krát menší než v diazetsama (1,5 -4.0 hodin). Metabolity midazolamaimeyut mírný hypnotický účinek. Když se užívá ústy okolo50% midazolam podrobí metabolizmu.hotya primární jaterní a extrahepatální metabolismus se může uskutečnit. Je třeba poznamenat, že pro intranasální podání je dávka snížena a blíží se intravenózní bystrotaeffekta vzhledem k tomu, že to projde etomsluchae jaterní oběhu (maximální koncentrace v plazmě, jak bylo pozorováno intravenózním podáním přibližně cherez10 min).

Nežádoucí účinky se někdy mohou být spojeny s určitou snizheniemarterialnogo tlakem a respirační deprese. Alergická reaktsiikrayne vzácné. V posledních letech, zahraniční literaturu vstretitukazaniya aby škytavka po podání midazolamu.

Midazolam směsi dobře s různými léky (droperidol.opioidy, ketamin) jeho specifický antagonista flumageish (Aneksat) podáván dospělým v úvodní dávkou 0,2 mg / kg, a pak každou minutu až 0,1 mg buzení.

Propofol (Diprivan) - 2,6 diisopropylfenolu, korotkodeystvuyuschiygipnotik s velmi rychlým deystanem. Vydání a 1% rastvorav 10% emulze sojového oleje (Intralipid). Pediatrické primenyaetsyas 1985 g. Propofol způsobuje rychlé (během 30-40 sekund) poteryusoznaniya (dospělí v dávkách 2 mg / kg trvání asi 4 min), následuje rychlé zotavení. Při jeho indukční dávka anesteziiu děti je výrazně vyšší než u dospělých: Dospělý rekomenduemayadoza je 2-2,5 mg / kg pro kojence vozrasta- 4-5 mg / kg. Výrobce nedoporučuje propofol v deteydo 3 roky, ačkoli tam je značné zkušenosti s jeho použitím v deteyrannego věku. Pro udržení anestézie postoyannayapnfuziya doporučenou pro dospělé s počáteční rychlostí 10-12 mg / kg / h, pro děti s asi 15 mg / kg / h. Existují různé nosná infuzí nyerezhimy: pevná rychlost - u dospělých, v průběhu 15 min skorostsnizhaetsya na 8-9 mg / kg / hod a dále 10-15 minut do 6 mg / kg / h při infuzi variabilní frekvence s ručním ovládáním (krok down) a počítač (cílová řízené), který umožňuje flexibilní izmenyatkontsentratsiyu propofol při benzokain. Výrazný chertoypropofola je velmi rychlé zotavení po okonchaniyaego podání rychlé aktivace funkce motoru.

Propofol potlačuje laryngo-faryngální reflexy, které používají pozvolyaetuspeshno podávání larpngealnoy masky, snižuje vnutricherepnoedavlenie tlak a mozkomíšního moku, je protivorvotnymdeystviem prakticky nemá žádný účinek histaminu.

Farmakokinetika. A u dětí i dospělých, farmakokinetika propofolamozhno popsané manipulace s otevřeným modely tříkomorové bystrymnachalnym distribuce (t1 / 2alfa 2-4 minut) a rychlého metabolicheskoyeliminatsiey (T1 / 2beta 30-60 minut). To je metabolizován v játrech posredstvomkonyugatsii- 0,3% nezměněné vylučuje močí. Glavnyymetabolit - glukuronid. Krev propofolanahoditsya 98% ve stavu vázaný na bílkoviny. Farmakokinetika propofolau děti od 1 do 3 let se výrazně liší od více starshihdetey a dospělé. Tak, propofol vůle, která je vysoce zavisimot průtoku krve játry u dětí 1-3 let na 20-55% vyšší. a aby starší dospělé (respektive 0,048 až 0,049 a 0,030-0,034l / kg / min). To může být způsobeno vyšším průtoku krve dětí jaterních této skupiny. Distribuční objem u dětí 1-3 let na 30 až 80% vyšší než u starších (0,95-1,03 a 0,52-0,72 l / kg, v daném pořadí) a dospělých (0,35 l / kg ). Proto se u dětí 1-3 roky plazmennayakontsentratsiya propofolu nižší po podání jedné dávky při výpočtu hmotnosti a tudíž. indukční dávka a rychlost infuziidolzhny být vyšší než u starších dětí a mají - nad to, co dospělí.

Nežádoucí účinky. Bolest v průběhu vstřikování, která může být kupirovannyodnovremennym podávání lidokainu (1 mg propofolu na 1 ml). Nejvíce děti propofol vyvolává respirační depresi (epizody apnoebolee 30 sekund u 50% dětí). Když jsou podávány hypotenze pozorována dozozavisimayaarterialnaya - bolus následovaný snizheniemsistolicheskogo, diastoles ichsskogo a střední arteriální tlak u dětí na 5-25% u dospělých bylo 35% v důsledku snížení vaskulárního odporu, byl nárůst vagální tónu a bradykardií. Pokud je pozorována induktsiipropofolom 14% buzení. přičemž se udržuje - U20% spontánní motorické reakce. Kašel se vyskytuje ve 3%.

Obecně platí, že propofol je nejpřijatelnější hypnotika dlyaprovedeniya TBA. protože umožňuje neustále titrována urovenanestezin a dokonale v kombinaci s opiáty, ketaminu. midazolamomi jiné léky.

Je vhodné zmínit Droperidol - neuroleptika butirofenonovogoryada. který má zvláštní sedativní účinek ("mineralizace"P. Janssen). Je zcela účinné neuroleptický účinek droperidolpotentsiruet sredstts hypnotika a analgetika, antiemetika obladaetvyrazhennym akce, má alfa adrenoliticheskiyeffekt zabraňující křeče v mikrocirkulace systému, obladaetantistressovym a Antishock účinkem, lokální anestetikum, antiarytmikum a protivorvotiym akce. Používá se v deteydlya premednkatsii / m 30-40 minut před operací v dávce 5,1 mg / kg, která způsobí, na / v dávce 0,2-0,5 mg / kg fentanylu typicky vmestes (např neyroleptoanalgeziya NLA): vliv proyavlyaetsyacherez 2-3 minuty. Pokud je to nutné, znovu zavedou v dávkách pro podderzhaniyaanestezin 0,05-0,07 mg / kg.

Farmakokinetika. Maximální koncentrace v droperidol plazmedostigaetsya 15 min. vazba sostavlyaetokolo 90% plazmatické bílkoviny. Poločas rozpadu je přibližně 130 min.Depressivny účinek může přetrvávat u některých pacientů do24 hodin, i při normální dávce. které mohou být spojeny s distribucí vyrazhennymobemom a akumulaci léku po tsuyuschim vyhodompreparata a dopad na mozku. Metabolismus v játrech, asi 75% je uvolněno ve formě metabolitů ledvinami a přibližně 10% neporušené v moči.

Nežádoucí účinky - extrapyramidové poruchy, vyrazhennayagipotenziya u pacientů s hypovolémií.