Ultrarychlý opioidní detoxikace

V posledních letech ve velkém rozpětí drogová závislost způsobené zneužíváním opia, jeho alkaloidy a sinteticheskimizamenitelyami. Mezi opiáty, heroin zaujímá zvláštní místo, zloupotrebleniekotorym vést k vážným následkům, a odstoupení od smlouvy sindrompri závislost na heroinu je obzvláště těžké.

Objev opioidní receptory a jejich endogenních ligandů pozvolilopodoyti k problému při léčbě závislosti na opiátech patofyziologických určete dosavadní zkušenosti a najít spolehlivější metodylecheniya.

Různé oblasti mozku poskytnout realizační spetsificheskoyinformatsii. Uvnitř limbického systému zvýrazněného systému mozku, které jsou aktivovány, když člověk přijímá pozitivní podkreplyayuschihsyastimulov. Tento systém se nazývá potěšení systém nebo voznagrazhdeniya- "odměna" [6]. Vodivé dráhy odměna-spuštění systému ventraltegmental oblasti (VTA), koncentrované v nucleus accumbens a prefrontální zakanchivayutsyav kortikální oblast (uvádí pouze ty struktury, které nesou největší funktsionalnuyunagruzku v odměnu-systém). Přírodních stimulantů rewardsistemy yavlyaetsyapischa, sex, vodu, vzdělání, atd Výsledkem je aktivace rewardsistemy -. Otestujte pocity radosti a touhy opakovat etotstimul několikrát [6].

VTA neurony obsahují neurotransmiteru dopaminu v nucleus accumbens a prefrontální kotoryyvysvobozhdaetsya kortikální stimulaci VTA oblast.Pri zvýšena nejen dopaminergní neurotransmise [17]. Četnými dendritických spojení a aksosomalnyh proiskhoditaktivatsiya noradrenergních, GABAergního, opioid, serotonergních, cholinergním a jiných typů neuronů v různých strukturální a funktsionalnyhsistemah mozku. Ale v lidském chování, jehož cílem je poluchenieudovolstviya, dopamin je hlavní složkou [17].

Receptory odměna-systém opioidních (MU a kappa s výhodou) umístěné presynapticky k dofaminergicheskomusinapsu a mají stimulační účinek, působí jako modulátor [3]. Normálně opioidního receptoru jsou endogennyeopioidy: Leu a metenkefaliny a dynorfin. Poznámka chtokolichestvenno kvalitní poměr mí, kappa a delta struktur retseptorovv odměna-systém, podle literatury, opredelenodaleko není přesně [5,20]. Experimentální a klinické dannyepodtverzhdayut stále verze, která mu a kappa retseptoryyavlyayutsya spárovaný [5].

Bod působení omamných a vznikem zavisimostisvyazany s mozkových struktur, které patří do odměn-systému a mehanizmzhelaemogo výsledku ("bzučení", "spojování" atd.), s amplifikačním dofaminergicheskoyneyrotransmissii [5,17]. Vzhledem k tomu, Ultrarychlá detoxikace se používá hlavně v závislosti na heroinu, zvážit dopad na ekzogennyhopioidov přenosu dopaminergní.

Denní tonikum stimulaci endogenní enkefaliny opioidnogoretseptora nachází presynapticky ve vztahu k dofaminergicheskomusinapsu určuje přísně individuální výběr úrovně dofaminav z kvantitativního hlediska, což je standard pro kazhdogocheloveka. Akutní morfinizatsiya snižuje uvolňování dopaminu v kolichestvennomotnoshenii který snižuje metabolismus postsynaptický nervových buněk indukuje stav CNS inhibice neyrolepsiyu [3].

Chronická morfinizatsiya představuje nový receptor-metabolicheskievzaimootnosheniya za kterých státní opioidnozavisimoynormy. Při chronickém podávání exogenních opioidů dofaminsoderzhaschievakuoli koncentrovaných blíže k presynaptické membráně chtouskoryaet jejich uvolňování, ale snížení soderzhaniedofamina mezhsinapticheskoy štěrbiny kvantifikován [1]. Poslední přecitlivělost kompensiruetsyarazvitiem dopaminové receptory. Pro snizheniyavybrosa dopaminu proti chronickým příjemcem exogenní opioidovneobhodimo dosahující více opioidní presinapticheskihretseptorov, což znamená, že zvýšení dávky léku do polucheniyaeffekta "bzučení" [3].

Když antagonista blokáda receptoru opioidů (naloxon, naltrexon, nalmefin) proti chronické dofaminauvelichivaetsya uvolňování opioidu a postsynaptické nervové buňky je v sostoyaniigipermetabolizma (zvětšení 5x s ohledem na zdroj), která trvá po obdržení naloxon 5-6 hodin. Po této přikapávací metabolizmkletki ale přesto se zvýšil o 2 krát. Důvodem gipermetabolizmapri uvolňování opioidního agonisty receptoru konkurentnymantagonistom spojen jak s zvýšenému uvolňování dopaminu, protože dopaminu giperchustvitelnostyu nepoužitou receptor IP [3].

Přenos postsynaptické dopaminergní nervové kletkamozhet být v zásadě jakéhokoliv typu (GABAergních, serotonergní, acetylcholinergic, noradrenalinu) [20]. Issledovaniyapokazyvayut že hustota noradrenergních neuronů a dopamin noradrenalinergicheskihsomatodendricheskih odkazy výše odměny-systém, který privoditv více hypermetabolizmu je noradrenergicheskihneyronov. Zvýšení obuslovlivaetbolshinstvo noradrenergní neurotransmisi a abstinenční příznaky [7].

Na dopaminergního neuronu nalezeno specifická inhibice vnutrisinapticheskogomesta. Ještě noradrenalin neyronasuschestvuet fyziologický mechanismus inhibice cherezalfa2-adrenergní receptor se nachází na vnitřní straně presinapticheskoyterminali synapse. Adrenergicheskihneyronov fyziologický agonista je sám norepinefrin. Exogenní agonisté yavlyayutsyaklofelin, guanfacin. Oba léky stimulovat jak postsynaptický (alfa1-adrenergní receptor) a presynaptické, ingibiruyuschiyalfa2-adrenergní. Ale tropismus pro alfa2-adrenergicheskomuretseptoru vyšší, takže čistý účinek bude tormozhenienoradrenergicheskoy přenos. Zároveň lze konstatovat velký selektivnostguanfatsina k alfa2-adrenergní receptory než klonidinu.

Abstinenční příznaky způsobeno nejen centrálního metabolismu mehanizmomusileniya dopaminergním a noradrenergní neyronov.V normální adrenální syntéze enkefalinu a noradrenalinu proiskhoditiz jednoho prekurzoru. V krevním řečišti a enkefaliny noradrenalinvydelyayutsya v ekvimolárních koncentracích. Vzhledem substituční ekzogennogoopiatnogo vlastní enkefaliny, obratnoysvyazi mechanismus, inhibice syntézy druhé, s amplifikované cestou pereklyucheniemna syntéze noradrenalinu [2].

Tak, a to navzdory skutečnosti, že spouštěcí mechanismus abstinentnogosindroma k vytěsnění léčiva z opiátový receptor přenos yavlyaetsyausilenie dopaminergní v odměna-systému veduschuyurol jak v chování a autonomních příznaky hraje"noradrenergních bouře",

Prvním krokem v každém léčebném programu pro zneužívání drog je otnyatienarkotika a zmírnění abstinenčních příznaků. Dokonce i naiboleeeffektivnye metody reliéfu vysazení opiátů sindromas použití velké dávky atropinu, klonidin, pirroksan, butiroksana, léky proti bolesti, některé trankvilizatorovi neuroleptika, antidepresiva navrhnout naiboleemuchitelnyh odstranění abstinenčních příznaků v průběhu dlitelnogoperioda. Minimální doba trvání abstinenčních příznaků (na 5do 7 dní) je uvedeno v aretační druhé přes obychnyhdoz (50 mg denně) naltrexon. Někteří pacienti v této svyazis vzdá těchto terapií, které vyžadují nemedlennogoustraneniya bolestivé pocity všemi dostupnými prostředky.

Patofyziologicky všechny metody detoxikace, doporučují iofitsialno povoluje NIDA, lze rozdělit do tří velkých skupin:
1) na základě detoxikace nahrazuje heroinu a jinými opioidy boleeupravlyaemymi mu-agonistů (metadon atd) snizhayuscheysyadozirovke postupně k úplnému odstranění poslednego-
2) detoxifikace na základě posunutí heroinu a dalších opioidovagonistami / antagonistů (buprenorfin, LAAM, et al.) S agonisty posleduyuscheyotmenoy antagonista-
3) detoxifikace na základě posunu heroinu a jiných opioidovantagonistami (naltrexon, naloxon, nalmefin).

Video: Ultrarychlá detoxikaci organismu od drog na klinice ADONIS DETOX

Čím rychleji se provede detoxifikace (tj., Posunutí geroinai / nebo jiné opiáty receptoru opioidů) se abstinenční syndrom vyrazhenneeproyavleniya. Nejrychlejší metody detoksikatsiiotnosyatsya třetí skupinu - založené detoxikace opioidnyhantagonistov. Takový klasická metoda je detoxikační, který postupně Naltrexon aplikovat v paralelním uvelichivayuscheysyadoze snížit dávku heroinu. Naltreksonomnachinayut Léčba s denní dávkou 10 mg a postupně dovedeniemv po dobu 5-7 dní denní dávky na 50 mg. Během této doby snizhayuti zcela zrušit drogu. Sindromadostigaetsya reliéf odstoupení po dobu 5-7 dní, ale abstinenční příznaky dost vyrazhennyys zachování mentální i vegetativní komponentov.Eto výrazně snižuje účinnost tohoto způsobu pacientů detoxikační prichinepreryvaniya [4,14,18].

Metoda ultrarychlý opiátové detoxifikace (URD) ​​(ultra rapidopioid detoxikace) v celkové anestezii začal primenyatsyav konce 80. let. Dnes je tato metoda je široce používán vůbec ve světě jako v počáteční fázi programu léčby a reabilitatsiibolnyh závislosti na heroinu, ale zveřejněné údaje o využívání AMLO klinicheskomuopytu velmi málo.

Na rozdíl od klasických metod detoxikaci URD vznikají velké dávky antagonistů (10-12.5 mg naloxonu, naltrexonu do150-200 mg) na principu rychlého nasycení (jednou, nepatrně, nebo do jedné hodiny od postupu). To umožňuje vytesnitgeroin co největšího množství opioidních receptorů, která zaručuje spolehlivost jako způsob detoxikaci Urd [19] .Geroin a / nebo jiné opioidní lék převrácený předchozí intenzivní protsedury.Takoe "eroze" exogenní opiáty z CNS a z organizmav celku se výměna antagonista vývoj privoditk expresní abstinenční syndrom opioidní receptory. Ivyrazhennost intenzita abstinenčních příznaků vyžaduje velmi hluboké tormozheniyaTsNS, což je možné pouze na hluboké úrovni anestezie.

Klinické zkušenosti ukazují, že abstinenční syndrom dlitsya2-3 špičce na nasycení antagonistů pacientů. To promezhutokvremeni je pacient v celkové anestezii a necítí muchitelnyhproyavleny abstinenčního syndromu. Vegetativní abstinentnogosindroma složka je potlačena a odpovídající úroveň anestetik, které se používají při přípravě pacienta a během premedikatsii.Narkoz obvykle trvá od 4 do 6 hodin.

Tyto vegetativní reakce, jako bronhoreya, zvracení, zvýšená sekretsiizheludochnogo obsah vyžadují maximální ochrana horní dyhatelnyhputey. Proto, k dnešnímu dni, všichni výzkumníci kvyvodu na potřebu endotracheální anestezii s upravlyaemoyventilyatsiey světla [8].

Po probuzení a extubace může dojít zbytkový syndrom yavleniyaabstinentnogo, který nejen lepší, ale bystroregressiruyut. Pokud je to nutné, pacienti dopolnitelnuyumedikamentoznuyu terapii, aby se odstranily určité zbytkové syndrom proyavleniyabstinentnogo. Pokus o pacienta eliminovat poslednihispolzovat lék nevyvolává dojem euforie. To svyazanos aplikaci v průběhu postupu AMLO opioidní antagonista naltrexon dlitelnogodeystviya, který je přítomen v těle ve techenieneskolkih dnů. Další výhodou popsaného způsobu yavlyaetsyavozmozhnost začít podporovat naltrexon terapii při 50 mg sutochnoydoze ihned po probuzení a extubace pacienta [4].

To znamená, že základní znaky způsobu jsou URD:
1. Použití velkých dávek léků blokujících opiatnyeretseptory (naloxonu, naltrexonu).
2. Nedostatek bolestivých pocitů charakteristických opioidního abstinentnogosindroma protože pacient v průběhu mnoha hodin je podnarkozom.
3. Doba detoxifikace je 4-6 hodin.

Podle literatury, metodické URD více stepeniotrazhena metodou evoluce než rozdíly a funkcí. V publikatsiyahdo 1994 [10,11] popsali chování AMLO bez tracheální intubaci v sedatsiimidazolamom. Tak, i přes ispolzovaniebolshih midazolam dávky 0,5-0,7 mg / kg, naltrexon sutochnoydoze 200 mg, při postupu míchání pozorováno, erekce, třes. Abstinenční syndrom byl vyšetřován bodového systému, bez naloxonu testu a stanovení opiátů v moči, které ogranichivalootsenku účinnost detoxikaci. Navzdory tomu, že nedostatek porušování důležitých avtoryukazyvayut a zdůraznit nasedatsiyu spíše než celková anestézie vzhledem dávku midazolamu s bolshoyveroyatnostyu ukazují inhibici reflexy v vremyaprotsedury a zbytečné riziko pro pacienty.

Ve standardním anestézie obvodu (hypnotikum, relaxans, ALV) primenyayutsyarazlichnye kombinace léčiv [16]. Autoři se domnívají, že barbituráty mají pozitivní vliv na brzdný dofaminergicheskuyuperedachu zprostředkovaného GABA-ergní receptoru kompleks.Odnako předpoklad potenciace detoksikatsionnogoeffekta naloxonem deriváty kyseliny barbiturové se podtverzhdenone [12]. K dispozici je zpráva o použití isofluranu v zakrytomkonture. Vzhledem k tomu, krátkodobým účinkem léku široce rasprostraneniepoluchil propofolu [8,16].

Použití ventilátoru ve srovnání se spontánní ventilace přes endotrahealnuyutrubku více odůvodněné, jelikož minutu ventilyatsiyulegkih URD zvyšuje dechovou práci a [8]. Kromě toho zvýšená psihomotornayagotovnost pacient snadno řídí [8]. Svalové relaksantovnaibolee často používán atrakurium a norkuron.

Naprostá většina vědců provedl postup UBODpod endotracheální anestezii a používat velké dávky naltrexonu naloksonai. Autoři na vědomí, stabilní během anestezie, nobez dalších léčivých látek (klonidin, odansetron, ranitidin) Vegetativní složka abstinenčního syndromu ostaetsyadostatochno expresi [úhradu ve výši 10,19].

URD provádí v následujících provedeních. Po navození anestezie průdušnice iintubatsii během první hodiny osuschestvlyayutbystroe nasycení postupů pacientů do 12,4 mg naloxonu, od 0,4mg [9], nebo vstřikovaného bolus 10 mg [11,12,15]. Za 1 hodinu před okonchaniyaprotsedury nazogastrickou sondou podáván v doze50 mg naltrexon a naloxon infuze pokračuje 24 hodin doze0,4 mg / h. Pokud naltrexon v první den se nevztahuje nebo primenyayutcherez 12 hodin po podání první dávky naloxonu, dávka naloksonaudvaivaetsya - 0,8 mg / h [13].

Vegetativní abstinenční příznaky jako bronhoreya, zvýšené produkci žaludečního obsahu, zvracení, povyshennayasalivatsiya požadovat začlenění a využívání premedikaci v vremyaprotsedury dalších léků. Aby snizheniyazheludochnoy sekrece premedikace přidaných gistaminovyhretseptorov blokátorů (ranitidin). Největším problémem je, že profuznayadiareya anestezie není potlačena. Většina effektivnympreparatom je oktreotid (odansetron) - analogový somatotropnogogormona, který v podstatě potlačuje průjem [10].

Téměř všichni autoři na vědomí mírné cirkulaci hyperdynamia, zejména z důvodu nárůstu zdvihového objemu. Celková perifericheskoesoprotivlenie prakticky beze změny [9]. Při plazmatické hladiny protseduryUBOD adrenalinu vzrostla 30-krát a 3 krát noradrenalinav. Proto je první den po Urd doporučilo ispolzovatklofelin v dávce 2 mg / kg / h [9].

Klinická účinnost byla hodnocena postupy URD ballnymtestam (Wang, Kolb, Bradley). Objektivního hodnocení - naloksonovyytest - používá se v případě pochybností, při použití malyhdoz naloxon (2 mg) v reakčním schématu detoxikaci. Detoxikace schitaetsyazakonchennoy po zmizení opiáty (heroin, morfin, metadon) v moči.

Zprávy o úmrtí bez AMLO. Regressiirasschitano metoda, pravděpodobnost smrtelných komplikací AMLO podendotrahealnym anestezie může být 1 až 15.000.
Podle NIDA, kdy URD počet pozitivních výsledků (doba trvání remise alespoň 6 měsíců) je 70 až 90% g? O FIG tradiční ošetření je stanovena jako 20 až 30% .Osobenno třeba zdůraznit, že na rozdíl od všech suschestvuyuschihmetodik opioidní účinnost detoxikační není URD závisí na nehty, věk, a co je nejdůležitější, trvání narkoticheskoyzavisimosti a denní dávka omamné drogy.

URD je způsob odstranění léčiva, spíše než zacházet heroin (opiátového) závislost. Ale při léčbě vysazení léku je komplikován zavisimostinaibolee pacienta na lék, a tato fáze je spojena imennos tak nízkou účinnost léčby drugimprogrammam se.

Terapie Postdetoksikatsionnaya je prováděna v rámci společného kompleksnyhprogrammah rehabilitaci. Naltrexon prodolzhaetsyado 6 měsíců v různých systémech. Schémata naltrexon podbiraetsyapo klinika, v závislosti na způsobu sociální adaptace a participativní a psychoterapeutických rehabilitačních programů.

literatura

1. Stark K. // In:. DM Paton (Eds): Odchylka kateholaminoviz adrenergní neuron. M:. Medicína, 1982, str. 135-177.
2. Henderson T- Hughes Dzh- Kasterlitz HW // V:. Paton, DM (eds): uvolňování katecholaminů z adrenergního neyrona.Per. z angličtiny. M:. Medicína, 1982, str. 207-217.
3. Schwartz H- Pollard A- Lloran C. a kol, Proc:.. // E Costa Trabuco. (Eds): endorfiny. Trans. z angličtiny. M:. Mir, 1981, str. 246-264.
4. Bratter T- Gooberman LL. // Am J Drug Alcohol Abuse 1996- 22: 489-95.
5. Churchill L- Kalivas PW. // Synapse 1992- 11: 47-57.
6. Eisenberger R- Cameron J. Am // Psychol 1996- 51: 1153-1166.
7. Garvey MJ- Noyes R Jr- Cook B- Blum N. // Psychiatry Res 1996-1965: 61-4.
8. Hoffman jsme se my Berkowitz R- McDonald T- Hass F. // J Clin Anesth1998- 10: 372-6.
9. Kienbaum P- Thurauf N- Michel MC et al. // anesteziologie, 1998- 88: 1154-1161.
10. Legarda JJ- Gossop M. // Drug Alcohol Depend 1994- 35: 913.
11. Loimer N- Lenz K- Schmid R- Presslich O. // Am J Psychiatry1991- 148: 993-5.
12. Loimer N- Schmid R- Lenz K- a kol. // Br J Psychiatry 1990-157: 748-52.
13. Loimer N- Schmid R- Presslich O- Lenz K. // J Psychiatr Res1989- 23: 81-6.
14. O`Connor PG- Kosten TR. // JAMA 1998 Jan 21- 279: 229-34.
15. Presslich O- Loimer N- Lenz K- Schmid R. // J Toxicol ClinToxicol 1989- 27: 263-70.
16. Scherbaum N- Klein S- Kaube H et al. // Pharmacopsychiatry1998- 31: 205-9.
17. Navrhujeme LA-Morris J- Bearn J- a kol. // Eur J Neurosci 1999-1911: 1042-8.
18. Simon DL. // J Addict Res 1997- 16: 103-22.
19. Tretter F- Burkhardt D- Bussello-Spieth B et al. // Addiction1998- 93: 269-75.
20. Voorna P- Brady LS- Schotte A- a kol. // Eur J Neurosci 1994-6: 1913-6.