Porodnictví a ginekologiya- zkušenosti laparoskopických operací u pacientů s nádory vaječníků iopuholevidnymi

Klinické léčbě pacientů s nádory vaječníků zůstává aktualnoyproblemoy domácí gynekologii. Předpokládá se, že [1], který je dolyuopuholey ovariálního karcinomu představuje 25% ženských pohlavních orgánů, a rakoviny vaječníků významně přispívá k úmrtnosti otnih [2, 3]. V souvislosti se zaváděním nových chirurgické léčby maloinvazivnyhmetodov mají spory, kasayuschiesyavozmozhnosti jejich použití v osobennopogranichnyh a benigních a maligních nádorů dělohy a adnex [4] .tak, V.I.Kulakov L.V.Adamyan a [5], naznačovaly, že osnovnyhdiskussionnyh jednu z otázek v operativním gynekologii je vyborhirurgicheskogo přístup s pravými nádorů vaječníků.

Všichni pacienti byli operováni na nádory a vaječníků opuholevidnyhobrazovany jedním operatérem. V roce 1996, s předběžnou diagnózu laparoskopicheskimdostupom "vaječníků cystadenom" prooperirovana71 pacient, v letech 1997 - 45, leden-duben 1998 - 47bolnyh, což představuje 85% z celkového počtu operativních laparoscopy vmeshatelstvna děložní přídavky. Všichni pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok laparoskopicky, byly zkoumány obvyklou metodou s povinným issledovaniemzheludochno traktu. Všichni pacienti před operací provodiliultrazvukovoe studii. Vyřešit otázku těla vneorgannosti nádoru počítačová tomografie vypolnena4 nemocného.

Všechny operace byly provedeny zvláštní endosurgical operatsionnoybrigadoy jako součást lékaře-gynekologa, vlastníkem všech ginekologicheskimidostupami, gynekologa, asistentky, sálová sestra, anesteziologai sestra anesteziolog. Jsme především zdůraznit, že všechny chlenybrigady denně podílí na konvenční chirurgické operace základě dobrovolnosti a úzké specialisty v endoskopii. Při provádění gisterektomiischitali nezbytné používat pomoci dvou asistentů, odiniz pracoval s dalekohledem a endovideokameroy a druhým manipulirovalzondom zavedena do dělohy. Podle našeho názoru je role druhé assistentapri hysterektomii velmi zodpovědně a dá věřit lishoperiruyuschemu gynekologa. Všechny operace byly prováděny pod endotrahealnymnarkozom na tradičních principů elektronicky řízeným davleniyagazov (CO). Po revizi pánve, a kterým se zřizuje fixace matochnogomanipulyatora prováděné operativní příjem na děložní přídavky.

V podstatě sdílí názor o výhodách ibezopasnosti biopolyarnoy koagulace, avšak mezosalpinksa pitvy, tenký, ale vaskularizované srůsty široce používán režim monopolyarnyenozhnitsy "koagulace", Hlavní anatomické struktury (násypky pánevní vaz děložní cévy a kulaté vazů, atd.). Biopolyarnoy dříve podrobeny koagulaci nebo jehlování a zkřížené nůžky bez parametrů koagulyatora.Vskrytie otseparovku Vezikovaginální děložní záhyby, nizvedeniemochevogo močového měchýře během hysterektomii se provádí v režimu "gidravlicheskoypreparovki" prostřednictvím odsávacího-postřikovač. Izvlecheniemakropreparata tradičně vyrábí z levé strany po kontrapektury perehodas 6 mm o 11 mm trokaru. Velký preparatyizvlekali přes vagina. Uzávěrové kolpotomicheskogo otvory, vaginální pahýl po hysterektomii, peritonization osuschestvlyaliruchnym švu. Intrakorporální uzlů svázané. Aktivně ispolzovalisshivayuschy lék Endostitch (Auto Stehy SI, USSC). All operatsiizakanchivali přenastavení břicho s fyziologickým roztokem (2 - 8 l). Odvodnění se neprovádí žádnou jednoho pacienta.

Použité zařízení a přístroje firmy: Karl Storz, Valleylab, Auto stehů SI. Stehy Auto šicí materiál SI (USSC).

V současné době je jedním ze základů katedry je nemocnice veteranovvoyn N2 v Moskvě, nás nutí věnovat zvláštní pozornost věku operovaných pacientů. Takže patsientokkolebalsya věku od 18 do 75 let (průměrný věk 30,1 let) v roce 1996 a v roce 1997. - 15-72 let (29,4 let), v roce 1998 - 16 - 75 let (27,2 let) .u 8 pacientů před přijetí do nemocnice bylo vyrobeno laparoskopicheskieoperatsii. Laparotomie byla převedena pacienta 52 a více odnogochrevosecheniya historií 51 pacientů. Apendektomie perenesli19 ženy, Pfannenstiel řez byl přítomen u 21 pacientů, a sredinnyyrazrez - 13 pacientů. Intra- a pooperační komplikace byly uetih pacientů. Přejít na laparotomii nebyl odnomnablyudenii. Kromě toho, jeden pacient podstoupil dvě chrevosecheniyai amputaci dělohy při druhé operaci došlo raneniekishechnika a chirurgové dokončení vyjmutí opuholi.Na laparoskopie nepodařilo identifikovat a odstranit celý konglomerát otdelivsigmovidnuyu střevo ostrými při velkém zvětšení. Morfologicheskoezaklyuchenie: hydrosalpinx a jednoduché serózní cystadenom.

Indikace pro operaci byly: Ovariální cysty u 97 pacientů (bez vlivu na hormonální terapii nebo velikostí bolee6 cm v průměru), cystadenom - Y 52, Y 27 endometriální cysty, Tubo-ovariální zánětlivé vzdělávání a differentsialnayadiagnostika - u 21 pacientů. Operace u pacientů s nadvlagalischnymiamputatsiyami a hysterektomii bez přídavků na anemneze vypolnenyu 8 pacientů.

Analýza objem transakcí zjištěno, že procento rezektsiiyaichnikov zůstává stabilní, a počet adnexektomie snižuje, tzn. existuje tendence k provádění ablační operaci. Takže, 48 loupání cysty byla provedena: v letech 1996 - 23 (32%), v roce 1997. - 15 (33%), 1998 až G. - 10 (22%) - 45 vaječníků resekce: sootvetstvenno11 (10%), 16 (15%) a 18 (40%) - 63 adnexektomie: 35 (33%), 13 (41%), 15 (32%). Po dobu 4 měsíců roku 1998 8 adnexektomie vypolnenypatsientkam byly po menopauze a jsou oboustranné, jak harakterekstragenitalnoy patologie u starších pacientů není povolen provoz rasshiritobem. Morfologické studie těchto nádorů okazalisdobrokachestvennymi.

V roce 1998, provozní zařízení a výcvik pozvolilinam začít provádět laparoskopické hysterektomii dostupom.Po o vaječníků cystadenom od ledna do dubna 1998 a 1 vypolneno4 amputace hysterektomii. Lék byl neodstraňuje vlagalische.Oslozhneny.

U 33 pacientů s nádory vaječníků razlichnyesimultantnye byly provedeny operace: hysteroskopie v 17, 10 konzervativní miomektomiiu, lékaře pro vejcovodů neplodnosti u peritoneálních 8.Dlitelnost operacích uvedených v tabulce.

Doba trvání jednotlivých operací v 1996 - 1998 dvouleté.

Průměrná doba hysterektomii v roce 1998 ve výši 2 h 48 min, odnakosleduet za to, že 2 pacienti, vyjádřené spaechnyeprotsessy a možnost provádět hysterektomii bylo reshenposle mnohem váhání.

Je zajímavé si všimnout, že když "klasický" gisterektomiis opakování sekvence laparotomické akční sredneevremya operace byla 2 - 3 krát větší, než pro operace metodikeBruhat-Wattiez, které používáme v posledních letech. Executed12 hysterektomií, doba 1 h 10 min - 2 h 30 min-1 hod 50 min průměr.

V roce 1996, je množství odstraněných produktů do 5 cm byly 39% pacientů, 5-9 cm - 59% a více než 10 cm - 2%. V roce 1997 v běžných zakonomernostsohranilas: 5 cm - 44%, 5-9 cm - 54%, více než 10 cm - 2%. V roce 1998, rozměry extrahovaných produktů do 5 cm byly 34%, 5-9sm - 64%, a více než 10 cm - také v 2% pacientů.

Vzhledem k probíhající diskusi o tom, jak extrahovat preparataopuholi vaječník po rychlé přijímání a voprosyablastiki jsme počítali počet pacientů se solidními nádory yaichnikovv naši praxi. Od roku 1996 do roku 1998, jejich podíl se snížil z 7do 4, zatímco množství pevné cystických byl sootvetstvenno10, 14 a 13%, a cystické nádory - 83, 84 a 83%, to znamená, ostavalosstabilnym. Bilaterální nádorů a nádorových procesů nablyudalisprimerno čtvrtinu pacientů (25, 22 a 21%) a intraligamentarnyeopuholi - y 4, 9 a 8%.

Proto pacienti byli sledováni širokou škálu nádorů topografoanatomicheskievarianty uspořádání, rozdíly v jejich velikosti a komponenty, avšak u všech pacientů byla operace dokončena laparoskopicheskimdostupom. Maligní onemocnění byl detekován žádný patsientki.U 2 pacienti byli parametritis jev. Vypolneniyalaparoskopicheskim příležitost pro přístup k břišní gynekologické operatsiyshiroko v literatuře. Nicméně otázky výběrových pacient dlyatakih operace zůstávají velmi důležité [5]. Většina sovremennyhavtorov postulovat nutnost pečlivého pacientů dooperatsionnogootbora pro laparoskopii. Tak, S.E.Beloglazova et al [6] u všech pacientů před laparoskopii kromě rutinní obsledovaniyavypolnyali studium CA-125, CA 19-9, CEA a několik testovacích bolnymRO. Naše data ukazují na možnost provést operatsiipo o nádorů vaječníků v laparoskopické obychnomginekologicheskom nemocnici v případě, že jsou technické podmínky ipodgotovlennyh specialistů. Rutinní screening onkomarkeryne je povinné, protože jsou možné bez [4] správné taktiky a adekvatnyemeropriyatiya i podezření na rakovinu.

Záměrně jsme zdůraznili část chirurgického týmu, protože mnozí autoři poukazují na potřebu v operiruyuscheybrigade kromě gynekologa chirurga-endoskopista [6, 7]. By nashemumneniyu, přidělení takového úzkého subspecialty porochnoypraktikoy. Kvalifikovaný gynekolog, který vlastní i laparotomie a laparoskopie, může a měl by nezávisle vybrat dlyadannoy pacienta racionální strategii založenou na obektivnyhdannyh nikoli subjektivního hodnocení. A.E.Bugrenko [7] naznačuje, že uložení pneumoperitonea možného pod místní obezbolivaniem.Po Zdá se, měli bychom si uvědomit, že mezinárodní zkušenosti a data otechestvennyhavtorov přesvědčivě prokázat endotrahealnogonarkoza výhody. Nepodařilo se nám najít významných současných děl, kotoryhoperatsii laparoskopického přístupu při otevírání běžet pod mestnymobezbolivaniem. Domníváme se, že přítomnost jizev chrevosecheniyane překážku pro výrobu provozního laparoskopii.Sleduet známé, nicméně, že je naproti tochkazreniya [8]. Tam je pokračující diskuse o obecných tselesoobraznostipunktsii vaječníků útvary [1], a zejména laparoscope [6]. Podle našeho názoru by mělo být umožněno, vernuvshisk obecné chirurgické zásadě neotevře času vzdělávání maksimalnovozmozhnoe. Tento princip umožňuje pretsizionnoevyluschivanie cysty a teratomů usnadňuje porovnání vaječníku [9] My nikdy tečkování vzdělávání a snaží se pracovat na granitsekapsuly a cysty ostrým nůžkami Metzenbaum není ispolzuyakoagulyatsiyu. Po úplném odstranění kapsle vaječníku nádorových sopostavlyaemskolzyaschimi bipolární pohybů koangulyatora uvnitř, aniž by došlo k odchýlení se z vnějšího povrchu vaječníku, což umožňuje esteticky sformirovatyaichnik. Vaginotomy používá u 8 pacientů, odstranění veškerého preparatycherez counteropening vlevo do břišní stěny. Zřejmě mozhnopolagat že pouze velké pevnou složku opuholitrebuet colpotomy [5, 9]. Nicméně A.E.Bugrenko [7] (1996) získá podstatné snížení provozní doby vzadu izvlecheniipreparata colpotomy. Ale debata o dočasném aspektahvo je do značné míry spekulativní. Již dlouhou dobu žádné operiruetpo 6-8 hodin, pokud jde o tradiční operace. V našem rabotestandartnoe zákrok se pohybuje od 20 do 50 minut, což je v korelaci s údaji uvedenými v dílech zahraničních autorů, i když je známo, že místní lékaři pracovat rychleji. Takže A.Mohamed isoavt. [10] ukazují, průměrný čas na operaci kistyyaichnika 73. minutě zdůrazňovat, že operace by neměla být "vechnoskopiey".u jsme pozorovali 2 pacienty v pooperačním období HA3 a 11 dnů klinika parametritis vyvinuté. Parametritis ranovoznik pacienta, operoval v mimořádných situacích pro povoduperekruta zralý teratom. Droga se extrahuje zadní kolpotomiis velké technické problémy v důsledku přítomnosti pevných komponentado 7 cm v průměru. Parametritis zakotvila na 7-tého dne posleoperatsionnogoperioda. Druhý pacient parametritis vznikl po laparoskopii bilaterální vaječníků resekce a koagulace ohniska endometrioza.V proces volby operací cysty endometriotic potrebovalomobilizatsii levý močovod a manipulaci vlevo parametrii.Aktivno použít monopolární koagulaci, což vede k kobshirnoy nekrotický zóny. Parametritis zakotvila do 18. dne posleoperatsionnogoperioda. Nebylo žádné jiné komplikace. Shoda diagnóz vystavlennyhintraoperatsionno a potvrdil morfologicky v roce 1996, 1997i a 1998. costavilo respektive 92, 93 a 94%. Operativnoevmeshatelstvo o nádorů a nádorových podobné útvary vaječníků a benigní patologických stavů laparoskopické přístup (v každém věku) se může stát za zlatý standard v operativnoyginekologii. Další studie problému umožní rozšířit indikace pro optimalizaci provozu techniku ​​zúžit rozsah potřebného issledovaniyi tak snížit náklady na léčbu.

Reference:

1. Strizhakov AN, OR Baev Současné přístupy k diagnostice taktiky pacientů s nádory a nádorové obrazovaniyamiyaichnikov. Akusha. a gin. 1995 M 15.
2. Bohman YV by oncogynecology příručce. M., Medicína, 1989.
3. Doll R. epidemiologie a prevence rakoviny. Některé recentdevelopments. J. Cancer Res Clin Oncol 1998- 114- 447.
4. Candiani M. masážní a vaječníků hraničních nádorů u laparoskopy.The Newslette z ESGE 1996 až 2: 9-11.
5. Kulakov VI, Adamyan LV Chirurgická laparoskopie ginekologii.Akush. a gin. 1995- 5: 3.
6. Beloglazova SE, Zurabiani SR, SS Dzhabrailov Hirurgicheskoelechenie formace laparoskopické vaječníků. Akush.i hin. 1995- 5: 7.
7. Bugrenko AE Metody a techniky operativní laparoskopie gynekologii. Autor. Dis .... Kand. med. Sciences. Moskva, 1989.
8. Kenichiro J., Yasuri K., Terumi H. laparoskopické resekcehlavy cysty na vaječnících a zavedení různých technických improvements.4th hromady JSGE, duben, 26-29, 1995- 147.
9. Kudrin AE, Vedernikov, NV, Khokhlova ID Endoskopicheskoelechenie zralých teratomů. Akusha. a gin. 1995- 5: 10.
10. Mohamed H., Chandrasrakan P., O'Connor H., Magos A. Jak longdoes laparoskopické chirurgie se opravdu? 4. Setkání JSGE, duben, 26-29, 1995- 94.