Gynekologie a porodnictví kombinované chemoradioterapie zlepšuje výsledky léčby lokálně pokročilého karcinomu děložního čípku

Navzdory možnosti časné diagnostiky děložního epitelu iprofilaktiki prekancerózních stavů Ruska ročně diagnostikováno asi 12.000 nových případů krční ploskokletochnogoraka. Kromě toho 40% pacientů s pokročilým onemocněním diagnostiruyutsyav (III-IV) kroky (1).

Radiační léčba byla vždy považována za effektivnymmetodom léčba pacientů s pokročilým procesu (IB-IVA). (2) S pomocí přežití 5 let dosáhl 65% a varirovalaot 15 až 80% v závislosti na distribuci stupeň opuholevogoprotsessa. Průběh procesu v pánevní oblasti yavlyaetsyanaibolee častou příčinou úmrtí u pacientů s pokročilým rakomsheyki dělohy. Ačkoli radioterapie s dávek záření ispolzovaniempovyshennyh vede k poklesu ve frekvenci místního progrese, radiačního poškození tkáně a pánevní vozmozhnostidalneyshego omezit zvýšení dávky.

Dalším slibným přístupem ke zvýšení effektivnostilecheniya rakoviny děložního čípku je společný ispolzovanieluchevoy terapie a chemoterapie. Tento přístup má číselnou teoreticheskihobosnovany. (3) Antineoplastický amplifikaci luchevoepovrezhdenie nádorových buněk přerušením reparatsiyapovrezhdennoy DNA mechanismus pro synchronizaci vstupu nádorových buněk vfazy buněčného cyklu nejcitlivější na poškození zářením, snížení počtu nádorových buněk v klidové fázi a schopnost zabíjet rezistentní radiací v hypoxické nádorové kletkinahodyaschiesya. Kromě toho, anti-tumor se preparatyobladayut cytostatický účinek nejen s ohledem na pervichnoyopuholi a regionální metastáz, ale také schopné kontrolirovatimeyuschiesya vzdálených metastáz. To znamená, že kloub primenenieluchevoy terapie a chemoterapie by se měl zvýšit protivoopuholevyyeffekt léčbu pacientů s rakovinou děložního čípku.

Četné studie v rámci testů fazyklinicheskih I-II ukázala možnost kloubu primeneniyadvuh terapeutické přístupy, a to především tím, že představy o perenosimostipodobnogo ošetření (3). Nicméně, tyto studie nemohl otvetitna otázka, který dává společné podávání radioterapie a tsitostatikovs hledisko protinádorový účinek. Tato odpověď by mohla bytpoluchen pouze jako důsledek dubnovém čísle randomizované issledovaniy.V New England Jornal of Medicine (Http://nejm.com) poprvé zaznamenána výsledky těchto studií.

Ve studii, Keys a kol. pacientů s rakovinou sheykimatki IB krok (v případě, že je podezření, že zvyšuje regionalnyelimfouzly podle výpočetní tomografie nutné punktsionnayabiopsiya) v prvním stupni pro příjem buď radiační terapií nebo luchevuyuterapii v kombinaci s cisplatinou. (4) Celková dávka ozáření naparametry byla 75 Gy a pánevní stěna 55 Gy. Tsisplatinv dávce 40 mg / m² podáván týdně po dobu 6 týdnů, během nichž záření terapiya.V prováděných v návaznosti na všech pacientů podstoupilo hysterektomii. V issledovaniebylo zahrnovala 183 pacientů, kteří dostávali chemoradioterapií 186 pacientů, kteří dostávali pouze záření. Sovmestnoenaznachenie radioterapie a cytostatika měl dobrý perenosimostyui nevedlo ke zvýšení doby trvání léčby, která sostavilo50 dnů v obou skupinách. Nicméně, chemoradioterapie znachitelnoumenshilo frekvence místního progrese (16% až 39% comparisonwith radioterapie skupina), což vedlo k významnému uvelicheniyuprodolzhitelnosti života. Indikátory 3-leté přežití sostavili84% a 74% ve skupině chemoradiation terapii a radiační terapie, v daném pořadí (p. = 0,008). Kombinované použití záření a cytostatik umenshilirisk úmrtí na rakovinu děložního čípku o 46% (Tabulka 1).

Druhá studie zaměřená léčba rakoviny sheykimatki v pozdějších fázích (IIB, III, IV A) v 526 pacientů kotorymprovodilas radioterapií při jmenování hydroxymočovina (Hydrea) 3 g / m² 2 krát nedelyuvnutr 6 týdnů (skupina 1) nebo cisplatiny v dávce 40 mg / m²týdenní 6 týdnů (skupina 2) nebo cisplatinou 50 mg / m² 1 a 29 dny, 5-ftoruratsila4g / m² v / v infuzí 96chasov 1 a 29 dnů a hydroxymočovina, 2 g / m²orálně 2 krát týdně 6 týdnů (skupina 3). (5) vzdálené luchevayaterapiya vede do celkové dávky 40,8 Gy (24 frakcí) ili51 Gy (30 frakcí) a pak 3 týdny brachyterapii dávce 40 Gy nebo 30 stupeň IIB c v kroku III-IVa. Tak onemocnění celková fokální dávka děložního čípku a sostavila80,8 parametr Gy (IIB stupeň) nebo 81 Gy (III-IVA stupeň) a stěny taza55 Gy a 60 Gy, v uvedeném pořadí, s celkovou dobou trvání dne lecheniya63. Dva roky bez návratu přežití znachitelnovyshe ve skupinách pacientů léčených cisplatinou (67% a 64%) ve skupině léčené comparisonwith hydroxymočoviny (47%). Relativní risksmerti pacientů, kteří dostávali cisplatinu samostatně nebo v kombinaci sostavil0,61 a 0,58 v tomto pořadí (riziko úmrtí gidroksimochevinabyl skupiny ve výši 1), tj, byla snížena o 39% a 42% (Tabulka 1) .Prinimaya úvahu nižší toxicitě a snadnost podávání tsisplatinapo ve srovnání s cisplatinou kombinace 5-fluoruracilu, a hydroxymočovina, by měla být ozáření preferované přiřazení cisplatina sovmestnos.

Třetí studie bylo zahrnuto 388 děložního bolnyhrakom ve fázi IB-IV prochází distantsionnayaluchevaya terapii pánevní oblasti k celkové ohniskové dozy45 Gy (1,8 Gy jediný) a 2 týdny po ukončení brahiterapiyaradioaktivnym cesia nebo radia tak, aby celková oblucheniyana čípek dávka byla 85 Gy. (6) radioterapie byl provedena193 pacientů a 195 pacientů dostávalo současně himioterapiyutsisplatinom 75 mg / m² 1 den a 5-fluorouracilu v dávce 4000 g / m²konstantní / v infuzí po dobu 1 až 5 dnů, jako je předmět povtoryalina den 22 a potom další souběžně s přežití brahiterapii.5 roky bez onemocnění, byly 40% a 67% v gruppeluchevoy a kombinované terapii, v tomto pořadí, 5 letnyayaobschaya přežití 58 % a 73%, v daném pořadí (p. = 0,004). Provedeniehimioterapii významně snížil výskyt otdalennyhmetastazov (13% ve srovnání s 33% v radioterapii skupině) a riziko úmrtí u pacientů s rakovinou děložního čípku o 48% ve srovnání sluchevoy pouze terapii (viz tabulka 1). dvuhlechebnyh kopulační metody Toxicita byla mírná.

To znamená, že údaje svidetelstvuyuto proveditelnost společného jmenování radioterapie a himioterapiiu pacientů s lokálně pokročilým karcinomem děložního hrdla. Je obtížné říci, který režim chemoterapie by mělo být doporučeno. Nezavisimoot použít cytostatika luchevoyterapii přidání chemoterapie pro snížení rizika úmrtí o 40% nebo více ve srovnání s kontrolnoygruppoy (Tabulka 1). Je zřejmé, že hydroxymočovina znachitelnoustupaet cisplatina a kombinace na něm založené potentsiirovaniieffekta ozařování. V nepřítomnosti randomizované issledovaniyo výhody jakékoliv kombinace této skupiny pacientů mozhetbyt doporučuje týdenní podávání cisplatiny v dávce 40-50mg / m² jako nejméně toxická rezhim.Sleduet pokračovat v hledání dobře v kombinaci s radiační terapieyeffektivnyh a málo toxických cytostatických kombinace v chisles zahrnutí těchto léčiv, jako je ifosfamid, bleomycin, atd. taksanyi Pravděpodobně v různých fázích přidávání onemocnění himioterapiidolzhno sledují různé cíle. Pokud se v časných stádiích himioterapiyav musí nejprve umocnit místní účinek luchevoyterapii, v pozdějších fázích onemocnění jmenování himioterapiidolzhno stíhání a potlačování vzdálený metastazirovaniya.Otsyuda rozdíl ve volbě cytostatik, a intensivnostiprovedeniya chemoterapie.

Je třeba poznamenat, že zlepšení rezultatovlecheniya rakovina děložního čípku za následek tři issledovaniyahbylo dosáhnout během himioterapii.U kombinované ozařování a pacienti s rakovinou děložního čípku donedávna polzovalospopulyarnostyu drží posleduyuschimoblucheniem neoadjuvantní chemoterapii nebo chirurgické léčbě. V osmi z devíti studiích neoadjuvantní opublikovannyhrandomizirovannyh himioterapiiu pacienti s rakovinou děložního čípku nezlepšila výsledky ilihirurgicheskogo ozařováním. (7) Z tohoto důvodu dnes jmenování pouze himioterapiibolnym lokálně pokročilým karcinomem děložního hrdla v první etapelecheniya v rozporu s výsledky vědeckého výzkumu.

Zdá se, že dlouhé období `zastoya` v lecheniibolnyh rakoviny děložního čípku u konce. Vybral perspektivnayastrategiya léčbě tohoto onemocnění, což naznačuje odnovremennoeprovedenie chemoterapii a radioterapii. Tam je ještě mnogosdelat pro optimalizaci kombinace těchto dvou terapeutických podhodovkak pokud jde o účinnost v různých stadiích onemocnění a snášenlivosti.

Reference.

1. Trapeznikov NN, Aksel EM, Barmina N.M.Sostoyanie onkologické pomoc obyvatelstvu zemí SNS v roce 1996 godu.Moskva, OSC RAMS, 1997, 192 s.

2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinomaof děložního hrdla: současný stav a budoucí směry. SeminOncol 1994- V.21 (2) (Suppl 2): ​​43-54.

3. Rose PG. Lokálně pokročilého karcinomu děložního čípku: úloha chemoradiation. Semin Oncol 1994, V.21 (1): 47-53.

4. Klíče HM Bundy BN, Stehman FB a kol. Cisplatina, záření, a adjuvans hysterektomie ve srovnání s radiační andadjuvant hysterektomií pro objemné stupeň IB cervikálního karcinomu. NEngl J. Med 1999- 340: 1154-1161.

5. Rose PG Bundy BN, Watkins EB a spol. Concurrentcisplatin založené na radioterapii a chemoterapii pro místní advancedcervical rakoviny. N Engl J Med 1999- 340: 1144-1153.

6. Morris M, Eifel PJ, Lu J. a kol. Pánevní radiationwith souběžné chemoterapie ve srovnání s pánevní a para-aorticradiation pro vysoké riziko vzniku rakoviny děložního čípku. N Engl J Med 1999- 340: 1175-1178.

7. Thomas GM. Zlepšená léčba karcinom děložního hrdla -concurrent chemoterapii a radioterapii. N Engl J Med1999-340: 1175-1178

Tabulka 1.
Výsledky randomizovaných studií o společném primeneniyuhimioterapii a radioterapie u pacientů s rakovinou děložního čípku.