Hematologie, akutní agranulocytóza

URL

Akutní agranulocytóza. Existují dvě možnosti - myelotoxickými (z důvodu vystavení cytostatik ioniziruyuschegoizlucheniya, když se ukáže, přímý účinek na granulopoézy buněk a kmenových buněk předchůdce granulopoézy) a autoimunitních.
Mezi autoimunitní vydání agranulocytóza:
· Symptomatické když agranulocytóza (příznak libozabolevaniya - Felty syndrom - varianta revmatoidní artritidy, ve kterém splenomegalie kromě agranulocytóza a kloubní syndrom, kvůli hypersplenismem).
· Získané autoimunitní agranulocytózu obvykle gaptenovogogeneza když samotné léčivo nemá mielotoksicheskimeffektom začne hrát roli haptenu, čímž vyvolává vyrabotkuklona lymfocyty, které mají killer mieloidnogorostka účinek na buňky, zejména buňky myelopoiesis. Tyto léky otnosyatsyapreparaty které jsou široce používány v klinické praxi - analgetika (analgin, baralgin, pentalgin), sulfonamidy (Biseptol) protivodiabeticheskiepreparaty, Tyreostatika (merkazolil), chloramfenikol (chloramfenikol).

Clinic.
Vzhledem k tomu, trpí zárodečnou granulocytů a erytroidních a trombotsitarnyyrostki neporušený, takže pacient buduyu pozorovány proyavleniyavtorichnoy infekce: anginy (angina na granulocytech, je nekroticheskiyharakter), absces, pneumonie, generalizované infekce s isepsisom.

Video: Anna Furin - hematologie a transplantace kostní dřeně

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA.
· Aplastická anémie. Pokud má pacient nekroticheskayaangina mozheno zvážit tři možnosti - akutní agranulocytóza, aplastická anémie, akutní leukémie. Při provádění klinických testů krovisnizhennoe počtu leukocytů s aplastická anémie relativní limfotsitozom.Pri v klinické vyšetření krve jsou votlichie akutní pancytopenie agranulocytóza.
· V akutní leukémie, spolu s anémie, trombocytopenie, leukopenie mozhetbyt nebo leukocytóza a Blastemia.
· Infekční mononukleóza. Velmi podobné klinika - vysoká horečka, často nekrotická angína, ale objektivní studie mozhnoobnaruzhit známky lymfoproliferace, protože když bude infektsionnommononukleoze lymfadenopatie zadního krčních uzlin, nebolshayasplenomegaliya, hepatomegalie ikterichnost bělmo.

Léčby.
Doba zrání kmenových buněk do segmentu trebuetsya2 týdne. Pokud izolovat pacienta (pokoj pacient sterilnuyuboksirovannuyu oddělení) a reorganizovat gastrointestinální kishechnogotrakta a kontrolovat případné sekundární ohniska nákazy nemá nic společného s ním, bude se vycházet z toho sostoyaniyav průměr 2 týdny.
V agranulocytózou stav může aktivovat normální florykishechnika a generalizace (colisepsis). Sanace je vnaznachenii nevstřebatelného antibiotikum perorálně (antibiotikikotorye je používán pro parenterální aplikaci - gentamicin, monomiksin, polymyxinu B). přidán Mikostatiki. To vše rastvoryayutv destilované vody a podáván perorálně.
Když je počet buněk je méně než 1 miliardu pro L, i když údaje patsientanet pro infekci parenterálně podávat antibiotika zhelatelnoperekryvayuschie celý rozsah mikrobiální flóry. Optimálně sleduyuscheesootnoshenie - cefalosporiny + aminoglykosidy + vankomycin (effektivenprotiv všechny Staphylococcus kmenů). Z cefalosporiny - fortumdo 6 g za den, aminoglykosidů - amikacinu až 1 g denně, vankomycin - 2 g / den. Obligátní mikostatiki paralelní parenterálně, luchishim mikostatikom je amfotericin B (přiřazena od 0,5-1 mg / kg za den).
V současné době existují léky, které stimulují kmenových buněk sozrevanieunipotentnoy směrem granulopoézy (granulotsitarnyykoloniestimuliruyuschy faktoru nebo Neupogenem, granulomonotsitarnyykoloniestimuliruyuschy faktor - Leykomaks). Přiřazením tyto preparatymozhno zrychlit z agranulocytózy po dobu 7 dnů.

Mnohočetný myelom.
Tato klonální, B-lymfoproliferativní maligní zabolevaniesistemy krev, morfologické substrát, který se plazmaticheskiekletki produkující monoklonální imunoglobuliny. Tipichnayaplazmaticheskaya buňka: excentricky nachází jádro-yadrozreloe, s velmi kondenzovaným chromatinem, tvořící prosvetleniyapohozhie na kole, tam jsou multi-kletki tsitoplazmas středně osvícení u těchto buněk se nalézají limfoplazmotsitoidnyekletki - velmi malé rozměry. Vzhledem k tomu, buňky obsahují bolshoekolichestvo imunoglobulinu A, buňky barvení - plameneyuschie.Plazmaticheskie buňky se vyskytují v různých stupních zralosti, a to ochenvazhny prognostický faktor u mnohočetného myelomu. Zahrnutí Takzheotmechayutsya v cytoplasmě - shluk molekul immunoglobulina.Vstrechayutsyadvuyadernye buněk. Specifické morfologické znaky otlichayuschihnormalnuyu plazmatických buněk myelomu nádoru net.Imeetsya číselná hodnota - u zdravého člověka plazmaticheskihkletok 1-3,5%, myelomové 10% nebo více. To je důležité, není morfologie a množství. Počet dělících se buněk není příliš velký, primielome pouze 1% (40 až 50% v počtu zdravých delyaschihsyakletok kostní dřeně).
Etiologie a patogeneze. Hmotnost nádoru je autonomní, progrese eesvoystvennaya nádoru. All faktorykotorye etiologická způsobit vývoj maligních klonů buněk deystvuyutna úroveň stonku, a obvykle se to stane u myelomu.
Etiologický faktor myelom není nainstalován, častěji trpí lyudipozhilogo věku. Často dominují muži, velmi nízké zabolevaemostv Japonsko a velmi vysokými u černochů. Existují důkazy, že ioniziruyuscheeizluchenie může být etiologický faktor, ale na druhou stranu výskytu vremyaissledovaniya mnohočetného myelomu populace rayonovHirosimy a Nagasaki nevykazovaly zvýšení incidence mnozhestvennoymielomoy. destrukce není zcela jasná, ale zjistili, že opuholevyyklon na úrovni B-buněk detekována. Na počátku myelomových buněk popolneniepopulyatsii onemocnění je vzhledem k populaci na počátku-kletok.V myelomových buněk zabolevaeniya rozdělit zřídka, pokud retsidivedelyatsya moc. Myelomová buňka samotná produtsiruetochen důležité cytokiny - interleukin-6, a to také obsahuje retseptoryk tohoto interleukinu. Interleukin plazmaticheskihkletok způsobuje proliferaci tak myelomu (zejména pokud jde o retsidiviruyuscheymielomy) stimulovat sebe. Interleukin vystupaetv v tomto případě roli autokrinní růstový faktor. Tato cytokiny produtsiraetsyai kostní buňky stromatu kostní dřeně a stimuluje mielomnyekletki a působí jako parakrinní růstový faktor. Interleykinotvestvennen pro tok aktivity onemocnění. Také mielomnyekletki produkují interleukin-1 beta, který je sostavnoychastyu osteoklaststimuliruyuschego faktor ostaklasty razrushayutkost. To stimuluje interleukin vyrabotkiryada buněk stromatu na interleukinu - intereleykina-6, interleukin-3, granulomonotsitarnogokoloniestimuliruyuschego faktorem. Aktivované T-lymfocyty, IL-4 mogutprodutsirovat inhibuje proliferaci myelomu kletok.Interferon - alfa (vyrobeného ve zdravých jedinců monocyty, makrofágy) blokuje receptor pro interleukin-6 a tedy i hlavní odkaz obrazomblokiruet patogenezi. Tato příprava (reoferon, Interon A), použitý v léčbě.
Vlastnosti myelomových buněk jsou stejné jako u plazmatických buněk zdravých jedinců. Za normálních okolností, plazmatické buňky produkují protilátky (imunoglobuliny), tato funkce je uložena v myelomových buňkách. Strukturálně immunoglobulinvyrabatyvaemy myelomová buňka příliš neliší od normalnogoimmunoglobulina stejné třídy (první imunoglobuliny byly otkrytyu pacientů s myelomem). V distribučním elektroforegramu immunoglobulinovkak obecně ve všech směrech, přičemž zdorovogocheloveka zjištěno rovnoměrnější rozdělení imunoglobulinu immunoglobulinov.Pik vysvětlit tím, že všechny struktury identichnypo myelomových buněk, a produkuje imunoglobulinu (G, A, M, E a kol.). Identifikace takového detekce píku monoklonalnogobelka názvem. Tento protein se nazývá M gradientu paraprotein.
Existuje způsob pro identifikaci třídy imunoglobulinů - elektroforezs imunitní séra k těžkým řetězcům monoklonalny proteinů. Třída monoklonalnogobelka určena odkazem na těžké řetězce (immunoglobulinasostoit molekuly z těžkých a lehkých řetězců).
Tříd imunoglobulinů: A, G, D, E, M. Most mezi mielomdiagnostiruetsya myelomu g (53%) myelomu (25%), myelom D (2%), E. předpokládá myelom IgM produkoval více molodymikletkami - B- lymfocyty, a myelom není typické.
Tam biklonalnye myelom, když se dva klony ověřené ibyvayut myelomu, který produkuje pouze mírné buňky - primielome Bence Jones (nemoc lehké řetězce). U těchto pacientů monoklonalnyybelok krve se neukáže, celková úroveň protein je normální, ale proteinurie. U těchto pacientů se proteinuriibudet úroveň závisí na velikosti nádoru a někdy dostigaet30-40 g / den, nicméně, takové pacienti nemají projevy nefroticheskogosindroma protože proteinurii způsobené není albuminu (obespechivayutonkoticheskoe tlaku).
Velmi zřídka non-sekreční myelom.

Diagnózu.
1. Detekce M-proteinu (35 g / l) v séru a v moči.
infiltrace 2. kostní dřeně plazmatickými buňkami (bolee30% plazmatických buněk ve vzorku biopsie).
3. Další klinické příznaky, včetně anémie, osteoliticheskieprotsesy v kostech skeletu, poškození ledvin a hyperkalcemie.
4. plazmocytom v bioptického materiálu. Plazmocytózy kostní mozganablyudaeyut v mnoha chronických infekcí a zánětlivých protsessahv nepřítomnosti M-proteinu, který brání diferenciaci myelom smonoklonalnoy gamapatie neznámé etiologie.
Pro myelomu někdy vyznačující typu růstového sarkomu (např. Prorastaniemielomy lekgo žeber v tkanině).
Syndromy se vyskytují v myelomu:
· Hyperviskozitě syndrom je způsoben nadměrnou tvorbou imunoglobulinu (mince sloupy, zrychlené ESR). Klinicky tento syndrom proyavlyaetsyana únava, slabost, ospalost, y patsientovso angina může být vyprovokován zhoršuje průběh nemoci.
· Osteodestruktivny syndrom. Za prvé, trpí plochých kostí, protože to je místo, kde se nacházejí středy hematopoézy a kde je proliferatsiyaopuholevyh buněk, a tím i stimulace osteoklastovi osteodestruktsii vzhled lézí. První klinické proyavleniyamiochen jsou často bolesti páteře, pánve, lebky.
· Renální syndrom. Vznik renálních lézí u mnohočetného mielomemnogoplanov. Imunoglobuliny mohou být uloženy v ledvinových tkáních s poruchou ledvin architektonického depozice začít v kanaltsah.Belkovye ložisek se může skládat z molekul lehkých řetězců, v iliprevraschennye amyloidu. Když tento proces pokračuje osteolytických vymyvaniekaltsiya, který prostřednictvím krevního řečiště a vylučován ledvinami je prietom ukládáním vápníku - renální kalcifikace. Pochechnoytkani infiltraci může nastat myelomových buněk. Cytokine vyzyvaetproliferatsiyu glomerulárních mesangiálních buněk a objeví izmeneniyapo typu glomerulonefritida. Ve vzácných případech, myelom kogdaidet vysoký výtěžek interleukin 1 dochází, když brzy yavleniyaHPN horečka může být (a obvykle není charakterizován horečkou dlyamielomy). Genesis amyloidózy v myelomu přesně stejný jako pripervichnom amyloidózy, a tu a tam je klon plazmaticheskihkletok která vylučují lehké řetězce, které fagotsitiruyutsyakletkami makrofágů systém a vadných sinteziruyutsyafibrilly amyloid že otkladyayutsya tkáň. Při mnozhestvennoymielome klonování těchto buněk se vyznačuje všemi vlastnostmi opuholevoyprogressii, primární amyloidóza klonu nepostupuje. Chastoimeet místo amyloid porážka jazyk, srdce, klouby, vazy.
· Immunodeficiency Syndrome. Pouze v tomto onemocnění otmechaetsyaugnetenie produkci normálního imunoglobulinu. Tento syndrom privoditk častá nachlazení a 90% pacientů nablyudayutsyavoskhodyaschie pyelonefritida.

Video: agranulocytóza

Klasifikace myelom.
Myelom 1. Krok 1: (hmotnost nádoru 0,6 kg). Nebolí hemoglobinu 100 g / l, imunoglobulin G ne méně než 50 g / l, immunoglobulinaA ne méně než 30 g / l.
2. Myeloma 2 krok (hmotnost nádoru 0,6 - 1,2 kg). Hemoglobin nebolí 85-100 g / l, imunoglobulin G není větší než 50-70 g / l, imunoglobulinovou 30-50 g / l.
3. Myeloma 3 kroku (hmotnost nádoru v průběhu 1,2 kg). Hyperkalcémie osteliticheskie procesy. Hemoglobin méně než 85, 7 Gbolee imunoglobulin, imunoglobulin A více než 5 g / l.

Klinicko-radiologické klasifikace.
· Difúze fokální 60% (osteoporóza, fokální léze kostí)
· Kontaktní formulář 20-30%
· Difuzní forma
· Sklerozující forma
· Solitary myelom
· Visceral forma
· Primární forma leukemických
K dispozici je latentní myelom.
Existují prognostické faktory, které umožňují předvídat debyutezabolevaniya aktuální verzi. Pokud je nemocný člověk, nejvíce maligní formy. V případě, že nástup onemocnění plazmaticheskihkletok až 10%, častěji se jedná o aktivní forma. Když agresivní formeplazmotsitov víc. Agresivní formy jsou typické pro plazmoblasty, zralé plazmatické buňky jsou charakteristické pro indolentní formy.
Sérum beta-2 mikroglobulin - lehký řetězec pervogoklassa HLA antigen, který je přítomen na povrchu membrány kletok.Eto mikroglobulinu uvolňovány do krve, pokud je jeho koncentrace vkrovi více než 6 mg / ml, pak je prognóza je velmi nepříznivé.
Dojde-li k posunu doleva, je to považováno za velmi zlokachestvennayamieloma.