Neurologie a neuropatologie-Parkinsonova choroba. Hlavní směry léčby

Parkinsonova nemoc - chronické, progresivní neyrodegenerativnoezabolevanie, zejména v důsledku ztráty dopamin-soderzhaschihkletok nigrostriatální dráhy a je charakterizován následujícím osnovnymisimptomami - bradykineze, třes, tuhost.

Nemoc byla pojmenována po Jamese Parkinsona (James Parkinson, 1817), který popsal příznaky v knize "Esej o drozhatelnomparaliche" (Esej o třesoucí se obrna).

Parkinsonova choroba - jedna z nejčastějších nevrologicheskihzabolevany. Epidemiologické studie ukazují, že Parkinsonova choroba se vyskytuje ve všech etnických gruppahi dochází stejně často u mužů i žen. Zabolevaemostsostavlyaet o 20 na 100 000 obyvatel, prevalence -120 - 180 100 000 nebo jak vysoce jak 1% v populaci lidí starších než 60 let (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Podle Z-X. Zhang, G. Roman (1993), se prevalence v razlichnyhvozrastnyh skupin 18-234 na 100 000 obyvatel. Zabolevanievstrechaetsya, většinou ve středním a stáří. Soubor mutch et al. (1986), průměrný věk začátku zabolevaniyasostavlyaet 65,3 + 12,6 let, výskyt v populaci litsstarshe 85 let - 2205.3 100 000.

Parkinsonova choroba se obvykle vyznačují klasickým sochetaniembradikinezii, rigiditou a třesem. V pozdějších fázích bolezniprisoedinyaetsya posturální nestability. Podle klinicheskimdiagnosticheskim kritéria (UK Parkinsonova choroba společnost BrainBank), přítomnost bradykineze v kombinaci s alespoň jedním z: tří zbývajících symptomů nutné pro nastavení diagnozasindroma parkinsonismu (A.Hughes, 1992).

Mezi etiologických formy Parkinsonovy choroby nejčastěji vydelyayutidiopatichesky (Parkinsonova choroba, většina všech sluchaevsindroma parkinsonismu), léčiva, vaskulární a postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Pro posouzení závažnosti porušení několika měřítek používaných. Z nihnaibolee často používá Hoehn měřítko, Yahr (1967), v modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) sleduyuschihstady uvolnění:

Posoudit dynamiku této nemoci, jako je například během farmakoterapie je široce používán "Unified stupnice otsenkiproyavleny parkinsonismus" (UPDRS, S.Falin, S.EIton et al., 1987).

patogeneze

Mezi degenerativních onemocnění onemocnění mozku Parkinsonazanimaet zvláštní místo, protože jeho výskytu, rezkouvelichivayuscheysya s věkem, což vede biohimicheskihmehanizmov slávu a určitou účinnost substituční terapie (Yahno NN et al., Stem VN, Fedorova NV 1997 ).

Na hrubé posmrtné vyšetření mozgapatsientov s Parkinsonovou core funkce yavlyaetsyablednaya černé barvicí látky. Snížení počtu melanin-soderzhaschihdofaminergicheskih neuronů kompaktní část černá přítomnost substantsiis intracelulárních inkluzí (Lewyho tělísky) v sohranivshihsyaneyronah je základním rysem Parkinsonovy choroby. Etoprivodit porušení dopaminergní neurotransmise v nigrostriarnomputi. Klinické příznaky se projevují ve snížení kolichestvadofamina ne méně než 80%. Existují významné izmeneniyanoradrenergicheskoy, cholinergní, serotonergní neurotransmiterů porušování přezkoumání neyrotransmissii.Podrobny v monografii Parkinsonapredstavlen onemocnění V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "BoleznParkinsona a Parkinsonova syndromu" (1999).

V současné době je vývoj Parkinsonovy choroby je považována kakrezultat kombinovaných účinků genetické a exogenní toksicheskihfaktorov. Důvodem ke smrti buněk černé hmoty neizvestna.Poslednie let obohatil znalosti patogenezaparkinsonizma mechanismů, obrovská role je dána apoptóze oksidantnomustressu, fenoménem excitotoxicity. Klíč patogeneticheskimiprotsessami, což vede ke smrti melaninu nigralnyhneyronov jsou oxidační stres a mitochondriální narusheniya.Mnogochislennye výzkum v posledních deseti letech ukázaly chtoodnim mechanismy buněčné smrti nervových degenerativních zabolevaniyahnervnoy systému, a zejména u Parkinsonovy choroby, yavlyaetsyaapoptoz. Programovaná buněčná smrt je pozorováno u fiziologicheskomprotsesse stárnutí může zesílit pod vlivem různých ekzogennyhi endogenních faktorů. Existují důkazy o tom, že indukční apoptozayavlyaetsya L-DOPA. Naproti tomu, selegilin a agonistů dopaminu okazyvayutneyroprotektornoe akci.

Tak, patogeneze příznaků Parkinsonovy spojena sprogressiruyuschey nigrostrialnyh degenerace neuronů v rezultatechego snižuje syntézu dopaminu a aktivity dofaminergicheskihsistem, vztaženo na aktivitu cholinergního nebo absolyutnopovyshaetsya. Všechny hlavní přístupy k farmakoterapii parkinsonizmanapravleny napravit tuto nerovnováhu neurotransmiterů, obespechivayuschihdeyatelnost extrapyramidového nervového systému.

farmakoterapii

Farmakoterapie Parkinsonovy používá holinoliticheskie znamená aminoadamantanu deriváty, Dopa obsahující prostředky ingibitorymonoaminoksidazy (MAO), typ B, inhibitory katechol-O-methyltransferázy (COMT), a agonisty receptoru dopaminu.

anticholinergika

Tato skupina léků používaných k léčbě začátek bolezniParkinsona před více než 100 lety, ale teď polnostyune ztratila svůj význam. V klinické praxi holinoliticheskiepreparaty použity jak samostatně, tak v kombinaci s drugimiantiparkinsonicheskimi prostředky, ale v posledních letech preobladaetdostatochno rezervovaný postoj k jejich vlivem otnositelnonizkoy účinnost a široké spektrum nežádoucích účinků (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998, In .l. Golubev et al., 1999, Cohen, Scheife, 1977). Holinoliticheskie drogy nedělají up defitsitadofamina a ne zastavit progresi onemocnění a lishugnetayut zvýšenou aktivitu cholinergních systémů. Primenenieetih Formulace uvedené v počátečních stádiích onemocnění a priindividualnoy klinicky detekovatelné pozitivní dynamiku. Preparatyetoy skupina kontraindikován u glaukomu, adenom predstatelnoyzhelezy, intelektuální, mentální poruchy.

Holinoliticheskie léky mají největší vliv na tuhost autonomních projevů parkinsonismem. Pouze některé z niheffektivny proti třesu.

Mezi běžně užívaných léků holinoliticheskih otnosyattsiklodol, biperidenem.

amantadinem deriváty

Existuje několik předpokladů o deystviyaamantadina mechanismem a jeho analogů. Léčiva v této skupině mají myagkoeantiholinergicheskoe účinek a inhibuje vychytávání dopaminu a produkovat amfetaminem účinek, přispívá vysvobozhdeniyudofamina z presynaptických zakončení. V posledních letech byloustanovleno že amantadin se chová jako antagonista NMDA receptoru, že vzhledem k prokázané poruchy glutamátergní neyrotransmissiipri Parkinsonovy choroby a její význam změn kortikostriarnyh, thalamokortikální a další propojení je také jedním z: možných mechanismů působení této skupiny léčiv.

Amantadin je účinný v dostatečně tuhé a akineticheskihformah, minimální vliv na třes. Rozlišovací ihosobennostyu jsou nízká toxicita, nežádoucí účinky jsou vzácné, téměř žádné kontraindikace, ale obecně effektivnostetih drog je nízká a stav pozorováno malé, než poloviny pacientů. (Walker et al., 1972). By chislupobochnyh účinky obvykle zahrnují závratě, sucho v ústech, úzkost, zrakové halucinace. Léčiva v této skupině zrušit sledování použití u starších pacientů s mentálním mnesticheskiminarusheniyami.

V této skupině léků zahrnují amantadin síran hydrochloridu.

léky obsahující - DOPA

Role dopaminu jako možného hlavního sredstvapri terapeutické léčbě Parkinsonovy choroby je studována 50s když Carlssonotmetil že příznaků Parkinsonovy nemoci způsobené reserpinem. V posleduyuschiegody bylo zjištěno snížení dopaminu u Parkinsonovy choroby striatumepri (Ehringer, Hornykiewicz, 1960), který měl za následek vzhledu významných množství dopaminu léků, které tvoří nyní "zlatý standard" Léčba Parkinsonovy choroby.

Dopamin neprochází bariérou krev-mozek. Poetomudlya substituční terapie použita predshestvennikdofamina metabolickou levodopu (L-dihydroxyfenylalaninu), který se rozprostírá cherezgematoentsefalichesky bariéry a působením dopaminergních neuronů mozkové dopa dekarboxylázy (DDC) prevraschaetsyav dopamin (N.Quin, 1987).

jedna tableta "ryzí" levodopa obsahuje 250 nebo 500 mg aktivnogoveschestva- maximální denní dávce 3 g osobennosteymetabolizma Nicméně, vzhledem k L-DOPA, která je vystavena "předčasný" biohimicheskimprevrascheniyam mimo mozek dekarboxylací transaminirovaniyai methylace čistý levodopy prakticheskine v současné době používají.

Patogeneticky oprávněná, a proto široce rasprostranennoyv svět je kombinací levodopy s inhibitory perifericheskoyL MCM-karbidopy nebo benserazid. Díky tomu je možné snížit dávku zvýšit trvání účinku léku (VN obrázky 1995 VN. Golubev et al., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto použít léky z této skupiny - Madopar (levodopa / benserazid v poměru 4: 1) Nacom (levodopa / karbidopa -10: 1), Sinemet (levodopa / karbidopa - 10: 1).

Dopaminu léky jsou účinné při léčbě hlavních příznaků zabolevaniya- akineze, třes, tuhost. Nedostatek účinnosti preparatovetoy skupiny umožňuje zpochybnit diagnózu Parkinsonovy choroby (N.Quin, 1995).

Terapeutický účinek se vyskytuje u 75% pacientů se specifickými symptomy razlichnymlatentnym období. Často subjektivní priznakiuluchsheniya je starší než objektivní zlepšení motornyhsimptomov: akineze být ovlivněny výrazně silnější chemrigidnost a třes.

Vedlejší účinky levodopy se projevují ve třech oblastech: v vegetativnoynervnoy systému (nevolnost, zvracení, ortostatická hypotenze, tachykardie), pohybového aparátu (dyskineze klinické kolísání) psihicheskoysfere (úzkost, neklid, halucinace, deprese opasnostyusuitsida) dále poznamenat, teratogenní preparata.Neobhodimo opatrní při primeneniidrugih léky, které mohou zvýšit terapeutický účinek levodopy ipobochnye (adrenoreceptoru, tritsiklicheskieantid epressanty), nebo naopak, oslabit (vitamin B6, neuroleptika, reserpin, methyldopa). Opatrnost je při provozu vmeshatelstvahs celkové anestezii potřeby.

Tak, když neomezené účinnosti u pacientů L-DOPAu s Parkinsonovou chorobou je v současné době vnimanieprivlekayut určité komplikace, které se vyvíjejí při dlouhodobé léčbě etimipreparatami (motorickým a dyskineze). Detailní opisanieetih komplikace předložené VL Golubev et al (1999) -. V. Stem et al. (1998) - NN Yahno a kol. (1995).

Jednou z oblastí možné snížit přihlášky závažnost flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Controlled - uvolnění) s kontroliruemymvysvobozhdeniem přípravku, který poskytuje stabilní kontsentratsiyuL-DOPA v krvi, snížení frekvence a závažnosti motornyhflyuktuatsy a dyskineze. Tyto léky patří například Madopar HBS, SINEMET CR. Zvýšení dávky L-DOPA 20-25% priprimenenii formách s řízeným uvolňováním léčiva (ve srovnání s konvenčními formami), jsou obecně ne soprovozhdaetsyauvelicheniem frekvence nežádoucích účinků.

Další korekce zaměření výkyvy motorová yavlyaetsyapredotvraschenie dopaminu katabolismu pomocí ingibitoraMAO (B) selegilinu.

A konečně, je to považováno za slibný přímé receptory aktivace postsinapticheskihdofaminergicheskih pomocí agonistů dopaminu.

Je třeba poznamenat, že v posledních letech vyjádřil predpolozheniyao neurotoxický dopaminu akci. Předpokládá se, potentsirovanieoksidantnogo stres a apoptózu mechanismy pod vlivem dopaminu, ale tam je také značné množství práce, není podderzhivayuschihdannye předpoklady. (B.Halliwell, 1992- C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

inhibitory MAO (B)

inhibitory MAO (B) obsahují selegilin. Jedna tableta soderzhitsya5 mg, průměrná denní dávka 5 - 15 mg, maximální dávka - až 40 mg / den.

Video: Efektivní způsob léčby rakoviny, a většina z nevyléčitelné nemoci!

inhibitory MAO (B) v jejich farmakologický účinek na dopamin prepyatstvuyutmetabolizmu vytvořené oxidační dezaminirovaniyas cestu přeměnou nakonec do homovanilové kislotu.Pokazano že selegilin také inhibuje MAO vychytávání dofamina.Ingibitory zvyšuje, a tím se obsah dofaminav mozkové tkáně, brání jeho rozkladu , Kromě toho, antioxidant imeyutsyadannye inhibitorů MAO akt (B), jejich neyroprotektornoysposobnosti která odůvodňuje použití selegilinu v časné stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996- Myllylä et al., 1992).

Další účinná opatření, zejména v pozdějších stádiích yavlyaetsyakombinatsiya inhibitory MAO (B) s formulací DOPA obsahující výrazně snížit dávku L-Dopa, a tudíž vyrazhennostpobochnyh účinky.

agonisty dopaminového receptoru

Důležité a perspektivní směr bylo najít lekarstvennyhsredstv schopny jednat "Přemostění" degenerací neuron, obcházet presynaptického část, přímo na dofaminovyeretseptory. Tak, nová třída anti-preparatov- agonistů dopaminu.

Jejich léčebný účinek je obvykle spojena s stimulyatsieyD2- receptory. Je třeba zdůraznit, že různé agonisty dofaminaharakterizuyutsya nerovný interakci s různými receptory (viz. Tabulka)..

Tabulka. Afinita k dopaminových agonistů dopaminových receptorů jiných

agonisty dopaminového receptoru jsou uvedeny v monoterapii k onemocnění a rannihstadiyah pozdějšího v kombinaci s preparatamilevodopy. V raných fázích účinnosti agonistovdofamina onemocnění srovnatelné s levodopy. Nicméně cherezneskolko roky účinnost léčby agonisty dopaminu umenshaetsyai bude nutné připojit se k literatuře široce popisované přípravky levodopy.V otázka, jak dopaminových receptorů primenenieagonistov umožňuje zpoždění razvitieoslozhneny při používání drog L-DOPA.

U pacientů se středně nebo závažnými symptomy značně zabolevaniyaprisoedinenie agonisté dopaminu na levodopu pozvolyaetvo mnoha případech pro zvýšení účinnosti léčby a snížení kolísání vyrazhennostmotornyh. (A.Lieberman a kol., 1983- C.Goetz et al., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno et al., 1995).

Agonista dopaminu vedlejší účinky jsou nevolnost, zvracení, ortostatická hypotenze, což je způsobeno tím, stimulace receptorů perifericheskihdofaminergicheskih. Mezi vedlejší účinky obuslovlennyhvliyaniem na centrální dopaminergní receptory, zahrnují halucinace, noční můry, změny ve vyšších mentálních funkcí. V chastibolnyh pozorovány zácpa.

V současné době je značná Zkušenosti s použitím ergolinovyhagonistov dopaminové receptory (bromokriptin, pergolid, lisuridu).

Video: diagnóza Pulse Dr TAY - akupunktura a orientální masážní

Perspektivní je použití agonistů neergolinovyh -. Pramipexol, ropinirol, piribedil, atd. To znamená, že použití pramipexolu - D2 / D3-agonistau příjmu drogy levodopu a trpí motoru flyuktuatsiybolnyh možné značně snížit dobu a dávka levodopy periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Naše zkušenosti takzhesvidetelstvuet poměrně vysoká účinnost a dobrá perenosimostipramipeksola.

Ve stejné době je používání taktiky, přítomnost a povaha neyroprotektivnogodeystviya agonistů dopaminu vyžaduje další výzkum.

inhibitory COMT

Jeden z nejslibnějších a významné úspěchy na posledniegody byl objev zcela nové, vysoce účinných léků klassaantiparkinsonicheskih - COMT inhibitory. COMT - odiniz hlavním enzymem poskytuje metabolismus levodopy, dopaminu a dalších katecholaminů a jejich metabolitů. Dostatochnorasprostranennym COMT enzym je přítomen v různých částech těla, včetně neuronů a glie, s výjimkou nigrostriatální dofaminergicheskihneyronov (A. Kastner et al., 1994). Periferní ingibitoryKOMT snížit metabolismus levodopy, a tím zvýšit jeho obsahu striatum. V průběhu registračního procesu v Rusku je perspektivnyypreparat této skupiny - entakapon.

Entakapon je reverzibilní inhibitor periferní KOMT.Obychno podaného léčiva v dávce 200 mg s každou dávkou levodopy.Preparat poskytuje zřetelný pozitivní vliv umenshayaprodolzhitelnost období "zastavení"zvyšování dlitelnostperiodov "zahrnutí" a výrazně sníží dávku levodopy.Mnogie autoři poznamenávají poměrně dobrou snášenlivost (K. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Nežádoucí účinky způsobené zvýšením obsahu levodopy (nevolnost, halucinace, insomnie) jsou pozorovány jen zřídka.

Video: multidisciplinární přístup při sledování pacientů s ALS

Entakapon neprochází přes hematoencefalickou bariéru, a proto pouze sposobenumenshat "periferní" dráha levodopy, COMT inhibitor tolkaponu další prochází gematoentsefalicheskiybarer a mohou působit jako "periférie"A v golovnommozge.

Je třeba poznamenat, že léky jsou jak centrální, tak periferní inhibitory COMT (tolkaponu), podle autorů mneniyubolshinstva podstatně získá výraznější pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). V současné době tselesoobraznostprimeneniya tolkapon diskutovány.

Komplex Antiparkinsonova léčba v posledních godybolshoe důrazem na antidepresiva, zejména údaje fluoksetinu.Imeyutsya na jeho neuroprotektivního účinku.

Další studie patogenezi Parkinsonovy choroby, pravděpodobně bude optimalizovat využití taktiky protivoparkinsonicheskihpreparatov a vyvinout nové, účinnější.

Kvalita života u pacientů s Parkinsonovou chorobou

V posledních letech se na celém světě pozornost je věnována voprosamkachestva života pacientů, možnost zdravotní a sociální rehabilitaci, aktivní účast v každodenním životě.

Podle Wade, lamač (1986), v regionu s počtem obyvatel 250 000chelovek každoročně onemocní nejméně 45 lidí a asi 300 lidí, kteří nejsou ve speciálních zařízeních pro péči jsou invalidamivsledstvie Parkinsonova choroba. Haycock (1992) ukazuje, že zatratyna 1 pacienta s Parkinsonovou nemocí, v průběhu období zabolevaniyasostavlyayut o 40 tis. Liber.

Video: autismus 1-1. Whirlpool medicína - hojení cívky A.Mishina

Faktory, které přispívají k postižení u Parkinsonovy choroby jsou různorodé. Kromě fyzických symptomů, jako je třes, svalovou ztuhlostí, posturální poruchy, poruchy řeči, amimia, je třeba poznamenat, mentální a psychické změny v tomchisle demence, deprese, úzkost. Stupeň invalidizatsiibolnyh obvykle zvyšuje se zvyšující se závažností onemocnění.

V mnoha zemích, zejména ve Velké Británii, vytvořených sistemapodgotovki zdravotní sestry, pečovatelé a klíčových reabilitatsionnyemeropriyatiya u pacientů s Parkinsonovou nemocí jsou doma.

Studie provedené v různých zemích ukázaly vysoké effektivnostreabilitatsionnyh programy rehabilitace a logopedické trudovoyterapii (Commella et al., 1994- Gauthier isoavt., 1987). Řada rehabilitačních programů razlichnoyprodolzhitelnosti (od několika dnů do několika měsíců), jako ambulantní a ústavní. Ve většině programů predusmatrivaetsyauchastie a školení nejen pro pacienta, ale také osobou osuschestvlyayuschegouhod. Základem těchto programů jsou celostní rozvojové přístup sindividualnoy záměry a cíle, s aktivní účastí samogopatsienta, využití fyzikální terapie, práce a logopedie, fyzikální terapie v kombinaci s skupinovou terapii, spetsialnymobucheniem a práce s osobou vykonávající péči o pacienty. Primeneniereabilitatsionnyh programy dochází na pozadí individuální výběr léku terapiis drog. Značná pozornost udelyaetsyatakzhe urogenitální problémy, korekce Amim, izmeneniykozhi. Systém pro objektivně kvantifikovat rezultatovreabilitatsii s analýzou parametrů činnosti v každodenním životě, kvality života, deprese a dalších měřítek.