Onkologiya-

MD Ter-Ovanesov, MI Davydov, IS Stilidi AN Abdihakimov, VA. Marchuk

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Navzdory dlouhé historii vývoje onkologie, vysoce relevantní z hlediska výběru taktiky léčby, to je problém lecheniyaretsidivnyh nádorů. Zvláště akutní problém při retsidivahraka proximální žaludku zahrnující jícnu, že obuslovlenokak zvláštnosti růstu a metastáz primárního nádoru, stejné povahy zásahů z dříve. Zkušenosti získané otechestvennymii zahraničních autorů, ukazuje, že když retsidivahkardioezofagealnogo rakovinu je volba chirurgie yavlyaetsyametodom.

Všechny výše uvedené umožňuje na vědomí, že velký význam sovershenstvovaniyametodologii reoperaci osobennosteyrezektsionnogo s přihlédnutím k technickým a rekonstrukčních etap.

Podle definice NN Petrova, "relapsy - to razrastaniyaopuholevoy tkáně, což vede k místě, kde nádor raspolagalaspervichnaya: od obnoven nebo neporušených částic opuholevoytkaney přežili na místě, nebo v blízkém odstranění limfoputyah limfouzlahposle: primárního nádoru zaostření", Tím, že recidivy rakoviny žaludku by měla být uvedená všechny lokalizační, zjištěné po radikálních zásahů do zonerekonstruirovannogo gastrointestinálním traktu, a na vzdáleném oblastilozha orgánu. A s rozvojem metodiky "preventivnoyrasshirennoy lymfadenektomie" výskyt recidivy tumoru v regionálních lymfatických uzlin, které mají být odstraněny z uchetomputey lymfatické proudění, je třeba považovat za "lokoregionarnyyretsidiv nemoc",

Výzkum je založen na výsledcích léčby 144 pacientů v torakoabdominální oddělení RCRC RAMS pro období 1981 a 1995. pro celkový počet opakující cardioesophageal raka.Iz pozorování 28 pacientů byly dříve působící RCRC z RAMS, 116 pacientů operace provedena v jiné lechebnyhuchrezhdeniyah. Je třeba poznamenat, že četnost recidiv u pacientů kardioezofagealnogoraka předchozího působení v RCRC RAMS, sostavilalish 4%.

Mezi pacienty byli muži - 104 (72,2%). Sootnosheniemuzhchin a ženy byl 2,6: 1, což odpovídá primární rakoviny analogichnomupokazatelyu cardioesophageal zóny. Vozrastpatsientov - od 27 do 82 let. Ot50 převládá věková skupina do 59 let. Průměrný věk mužů ve skupině bylo 59 let, zatímco v ženských 57 let.

Za jinak stejných podmínek největší hodnota v vozniknoveniiretsidiva mít objem chirurgie a hirurgicheskiydostup. Z celé skupiny 93 pacientů byly dříve prováděny proksimalnyerezektsii transperitoneální přístup. Mezi 43 pacienty s retsidivamiv anastomóze po operaci gastrektomie 34 abdominalnymdostupom byla provedena, a pouze 9 - transpleural. Je třeba poznamenat, chtochrezbryushinnaya proximální resekce byla provedena pouze operovaných v jiných nemocnicích, že vzhledem k tomu razvitiyaretsidiva označuje nedostatečného objemu hirurgicheskogovmeshatelstva.

Tak, a to navzdory skutečnosti, že proximální resekce vypolnyalispri menší míře poranění orgánů než gastrektomii, retsidivv anastomóza poté, co se setkali často.

Kombinovaná zásah dříve používány pouze v 33patsientov (22,9%). Relativně malý počet pacientů po sretsidivami spojeny intervence může být svyazanos širší objemu tkáně odebrané, a to zejména v lymfatických drenážních drah.

Z údajů rentgenových počtů endoskopie jsme razdelyaemtip opakovaného růstu tumoru exophytic - 36 (25%) pacientů, endofytickými - 49 (34%) pacientů, a smíšené 59 (41%) pacientů. Znachitelnoepreobladanie endofytickými a smíšené nádory harakterizuyuschihsyaznachitelnym proliferace nádorových hranice submukózní infiltrace vidimyhshire, ukazuje vysokou zlokachestvennostiprotsessa těchto pozorování a nepřímo odráží harakteristikiretsidivnoy nádor.

Maximální počet recidiv po gastrektomii a žaludeční proksimalnoyrezektsii diagnostikován v prvním roce po operaci - U58 (40,3%) bolnyh- v období od 1 roku do 2 let - 35 (24,3%) pacientů, 2 až 3 roky - v 22 (15,2%) pacientů, od 3 do 4 let-14 (9,7%) pacientů, od 4 do 5 let - 6 (4,2%) pacientů v srokisvyshe 5 let - 9 (6,2%) pacientů. Proto, vzhledem k srokovvozniknoveniya recidivě po chirurgickém ošetření může vydelitdve skupiny:

1) časné recidivy (v průběhu tří let) - 115 pacientů;
2) pozdní recidiva (více než tři roky) - 29 pacientů.
Hlavní způsob léčby recidivy rakoviny cardioesophageal bylhirurgichesky: reoperace byly provedeny u 102/144 (70,8%) pacientů, včetně 65 - radikál. Resekability sostavila45,1% ve vztahu ke všem hospitalizovaných a 63,7% z otnosheniyuk operovaných pacientů.

Paliativní shunt zákroky byly provedeny 15 (14,7%) pacientů, to znamená téměř jeden ze sedmi pacientů.

Průzkumné zásahy byly provedeny 22 (21,5%) patsientamii vysvětleno nebo prevalence nádorového procesu, libotyazhestyu komorbidity.

Při úvahách o lokalizaci recidivující zlokachestvennogoprotsessa musí brát v úvahu množství dříve převedena vmeshatelstva.S úvahu zvláštnosti místního růstu a metastázování nádoru jsme razlichalisleduyuschie proces lokalizace:

1. Po bližším gastrektomii:

a) ztráta jícnu, žaludku anastomózy infiltratsieyili bez jícnu infiltrace;
b) umístění subanastomoticheskoe nádoru bez zapojení jícnu-zheludochnogoanastomoza;
c) celková porážka zbytku žaludku.
2. Po gastrektomii:

a) ztráta jícnu-střevní anastomózy s jícnu infiltrací ilibez infiltraci.
Po resekci proximální části žaludku a jícnu léze zakonomernymyavlyaetsya gastrektomie anastomózy (jícnu-zheludochnoesouste - 95 případech jícnu traktu - 40 případů), která vbolshinstve případech, zejména když blizhayshiesroki recidiva po operaci, které budou vysvětleny obemavmeshatelstva nedostatečnosti v průběhu primárního onemocnění. Pouze 9 sluchayahimela místo subanastomoticheskaya tumor umístění v žaludku distalnoykulte.

Vlastnosti lymfatické metastázy recidivy kardioezofagealnogoraka do značné míry určuje povahu dřívějších vmeshatelstvas úvahu objem lymfadenektomie provést. Logický dlyapervichnogo cardioesophageal jako je rakovina, a pro yavlyaetsyametastazirovanie relapsu mízních kolektorů na obou stranách membrány.

Zkušenost ukazuje, že separace torakoabdominálních printsipialnoeprimenenie abdominotorakalnogo přistupovat k chirurgické lecheniipervichnogo cardioesophageal rakoviny povinný rezektsieyne minimálně 5-6 cm proximálně jícnu z nepostižených granitsyopuholi a provedení disekce obrazovky D4 významně umenshaetchislo lokální recidivy 4x.

Morfologické charakteristiky kardioezofagealnogoraka relapsu s lézí jícnu píštěle a proliferace infiltratsiina jícnu znamená, že plánování je hirurgicheskogolecheniya optimální kombinace abdominotorakalnyydostup VI nebo VII vlevo mezižeberní prostor.

Kombinovaný přístup od středové laparotomii a pravostoronneytorakotomii z V mezižebří požadovaných při rasprostraneniiretsidivnoy lokalizace a nádor na střední třetině jícnu s cílem resekce a provedení adekvatnoyego verhnemediastinalnoy lymfadenektomie.

Všichni pacienti podstoupili opakované operace byly provedeny různé obema.Harakter reinterventions hlavně opredelyaetsyavariantom první operaci a míra opuholevogoprotsessa převahu. 50 pacientů byla exstirpace zbytek zheludkas jícnu resekce, 15 pacientů - exstirpace jícnu-kishechnogoanastomoza.

Šíření nádorových infiltrace v okolním strukturyne vymezovací úvahu při rozhodování, vozmozhnostivypolneniya atypické operace: kombinovaný vypolneny59 resekce 65 pacientů, přičemž 51 pacientů (86,4%) došlo neobhodimostvypolneniya multiorgánové resekci.

Rekonstrukční fáze po opakovaných intervencí s jícnu vysokoyrezektsiey vyznačuje výraznou návaznost na obnovu raznoobraziemsposobov trávicího traktu, ale podle našeho názoru, jsou optimální tři možnosti kazhdyyiz který má své vlastní odlišné údaje:

1) po exstirpace pahýl žaludku a jícnu resekce 31patsienta používají plastové smyčky v tenkém střevě, v vtoroygruppe 9 pacientů používají plastové Roux-en-Y, ve třetí gruppeu 10 pacientů použité isoperislatické tolstoykishki segmentu;
2) pacienti s dříve předané gastrektomii v interesahrekonstruktivnogo fázi značné rozdíly objem resekce anastomozirovannoypetli tenké střevo: v 9 z 15 pacientů, jícnu anastomozirovalis nonintersection smyčku tenkého střeva, u 3 pacientů vosstanavlivalinepreryvnost trávicím traktu En, a ještě 3 bolnyhdlya plasty používají segmentu střeva ,
Ukazatele provozuschopnosti a resectabilite v různých periodydeyatelnosti oddělení mělo významné rozdíly. Pokazateloperabelnosti za celé období od roku 1981 do roku 1995. byla 70,2% .V skupina resekability operovaných pacientů byl 63,7% .a v případě prvního období separace byl poměr raven55,6% (25 z 45 pacientů), v druhém období se zvýšil do70,8% (40 57).

Ve skupině pacientů, kteří podstoupili paliativní zkušební hirurgicheskievmeshatelstva a naopak, tam je dynamika boční umensheniyaprobnyh a zvyšující se paliativní bypass, napravlennyhv hlavně na nejbolestivější úlevu příznaků - zlepšení Dysphagia sociální a psychický stav pacientů.

Tak, pracovní metodologie provádíme opakoval vmeshatelstvpo o cardioesophageal relapsu rakovinou podporován znachitelnomusmescheniyu důrazy v průběhu druhé fáze chirurgické deyatelnostis zvýšení výkonu a provozuschopnost resekability.

Nejvyšší míra provozuschopnosti pozorovány operatsiichrezbryushinnoy po bližším gastrektomii. Jejich podíl na 80,6% (75 z 93 pacientů). Resekability chrezbryushinnoygastrektomii po operaci byla 72,2% (13 z 18 pacientů). Když retsidivahopuholi operaci typu Gerloka a transpleural gastrektomiiotmechena nižší frekvence operability a resekability.

Na počátku roku recidivy možnosti léčby rakoviny cardioesophageal radikalnogohirurgicheskogo jsou omezené. Z celkového počtu 115 pacientů, gospitalizirovannyhv klinice operoval 76 (66,0%), z nichž pouze 43 udalosvypolnit radikální operace. Tak rezektabelnostpo vzhledem k hospitalizovaných pacientů bylo jen 37,4%, a vzhledem k operované - 56,6%. Taková nízká pokazatelioperabelnosti a resekability v této skupině jsou spojeny s nádorů biologicheskimiosobennostyami zvláště výrazný infiltrativnymrostom se zapojením okolních struktur a časné metastáz.

ukazatele hirurgicheskogolecheniya lépe s pozdním relapsu cardioesophageal rakoviny. Takže z 29 hospitalizovaných pacientů operirovany26 (89,7%), a 22 lidí selhaly radikalnuyuoperatsiyu. resekability sazby byly 75,9% pro otnosheniyuk hospitalizovaných a 84,7% - ve vztahu ke všem operirovannymbolnym.

Nejvyšší resekability označená exophytic bývalou recidivy nádoru - 73,0% (19 z 26 pacientů). Nizkiepokazateli nejvýraznější při smíšené růst forma recidivující opuholi.Hotya provozuschopnost byla 71,2%, schopnost vykonávat radikalnoyoperatsii byla značně omezena, a resectabilite otnosheniyuko všech operovaných pacientů byl 57,1% a hospitalizován otnosheniyuk - pouze 40,7%.

Na 102 provozovaných recidivy kardioezofagealnogoraka pacienti s komplikacemi po operaci došlo u 30 (29,4%) lidí, z nichž 10 již zemřeli, což představuje 9,5% z celkového počtu operirovannyh.Naibolee vysoké procento pooperačních komplikací (33,8%) mělo po radikální operaci. Po paliativní vmeshatelstvchastota procento komplikací byla 26,6%, a po zkoušce - 18,8%.

Analýza výsledků ukázala, že vedoucí postavení obsazen v struktureposleoperatsionnyh komplikací oslozhneniyaso funkce dýchacího a kardiovaskulárního systému.

V sérii operací pro recidivujících nádorů kardioezofagealnoyzony chirurgické komplikace jsou mnohem vzácnější chemfunktsionalnye. To je vzhledem k anatomickým a provozní detalnoyotrabotkoy intervenční techniky.

Zavedení zlepšené ponorného antirefluxní pischevodnyhanastomozov, stejně jako úspěchy ARO oddělení období druhé (1988-1995 gg.) Znachitelnoumenshili výskyt pooperačních komplikací a letalnosti.Za tato doba platební neschopnost rychlostí jícnu stehy soustiysnizilas na 2,5%.

Ze 65 pacientů, že opakovaným radikalnyevmeshatelstva, po operaci z různých oslozhneniyumerli 7 lidí bylo vyrobeno (10,7%).

Ze 58 pacientů, kteří přežili radikální zásah razlichnogoobema, 31 pacientů zemřelo v odlišných termínech od progressirovaniyaosnovnogo chorobou nebo jinou somatickou zabolevaniy.Odnogodichny zahraničí zažili 53 pacientů. Průměrná prodolzhitelnostzhizni radikálně operovaných pacientů byl 32,8 mesyatsev.Samy sledování pacientů po opakovaných operatsii- 10 letech dlouhodobě. 5-leté přežití míra pojistné matematiky mezi 65 operirovannyhbolnyh vypočteného podle tabulek přežití Cutler-Ederer, sostavila24,6%.

V analýze dlouhodobých výsledků radikální hirurgicheskogolecheniya v závislosti na časování relapsu nádoru poluchenysleduyuschie dаta: 44 pacientů bylo brzy a 21 - pozdní retsidiv.Odin pacient z první skupiny, ke ztrátě na sledování na 11mesyatsev. Ze 43 pacientů s časnou recidivou až jeden rok umerli7 lidí. U pacientů s pokročilou relapsu po radikalnyhoperatsy do jednoho roku zemřelo 5 z 21 pacientů.

Z 31 pacientů s časnou recidivy období prozhili7 tří pacientů (32,1%). Z 16 pacientů s pozdní relapsu godaperezhili 3 z 9 pacientů (55,4%). V této době otmechaetsyabolee příznivý průběh nemoci u pacientů s relapsem pozdnimpoyavleniem, i když tyto rozdíly byly statisticky nedostoverny.Rezultaty 5-leté přežití nezávisí na čase vozniknoveniyaretsidiva a jsou přibližně stejný počet pacientů: 23,6% s časným relapsem a 25,6% - k pozdějšímu datu.

Z 15 pacientů, kteří podstoupili paliativní operaci zemřela 1 byl proveden po operaci pacientka. Příčinou smrti bylatromboemboliya plicní tepnu. Ze zbývajících 14 pacientů dalneyshayasudba 2 pacientů není znám. Zbývající pacienti zemřeli z progressirovaniyaopuholevogo procesu až na 2 roky. Průměrné prodolzhitelnostzhizni pacientů s paliativní operace byl 7 měsíců.

Zlepšování kvality života silně naznačuje tselesoobraznostiprimeneniya bypassu u pacientů s inoperabilním formoyretsidiva rakovinou cardioesophageal a je alternativou k nalozheniyukishechnyh fistulas. Vzhledem ke složitosti implementačního shuntiruyuschihoperatsy vyžadující vysokou tvorbu dovednost jícnu anastomózy je často nad oblouku aorty, výkon těchto operací je odůvodněna pouze specializovanou kliniku s odbornými znalostmi podobnyhvmeshatelstv. Průměrná délka života po eksplorativnyhvmeshatelstv rovnající se 3,4 měsíce.

Tak radikální operace pro recidivující kardioezofagealnogoraka mohou nejen odlehčit pacienty ze závažným proyavleniyzabolevaniya, ale také zvýšit životnost. U některých pacientů sluchaevvozmozhno vytvrzování. Obecně platí, že poté, co pracovní pokazaniyi vykonávají metodika reinterventions vzdálené rezultatypriblizhayutsya výsledků opuholeykardioezofagealnoy primární chirurgická léčba oblast.

Paliativní chirurgie zkrat kachestvozhizni poskytnout lepší ve srovnání s gastroenteritidy (eyuno-) jsou operatsiyamivybora stoma a když technicky být trvale a šířeny retsidivnyhopuholyah.