Onkologiya-

Sofia Foss

Norwegian Radiation Hospital, Oslo, Norsko

zdroj RosOncoWeb.Ru

Mnoho mladých pacientů s nádory varlat zadumyvayutsyao další možné otcovství. Jejich schopnost oplodnit (plodnost), by měla být diskutována před léčbou, Ivo další pozorování. V instalovaný uroonkologicheskoypraktike pacient se odhaduje na základě spermatogeneze predyduschegoopyta sexuální život, analýza spermií s použitím lehké mikroskopai určující úroveň pohlavních hormonů, testosteronu, luteinizačního hormonu (LH) a folikuly stimulujícího hormonu (FSH), hormony. Po vypolneniyazabryushinnoy lymfadenektomií (RPLND) nezbytné pro vyhodnocení sohrannosteyakulyatsii.

Lidský spermatogeneze trvá přibližně 12 týdnů, nachinayasso kmenové buňky (spermatogonie typ A), které jsou vzhledem bystrogodeleniya poskytují velký počet typových spermie B. Bolshinstvoprotivoopuholevyh léků a radioterapie naproliferiruyuschie vystavených spermií, ale může také snížit kolichestvostvolovyh buňky (1). V závislosti na stupni redukce chislastvolovyh buněk po poklesu cytotoxické léčby spermatogenezamozhet být kontinuální nebo nevratné.

V této kapitole se budeme zabývat otázkami plodnosti po provedennoyterapii o rakoviny varlat a možnost rozvoje sohranyayuschihfertilnost procedury.

Etiologie rakoviny varlat.

Hlavní etiologické hypotézy nádorů varlat predpolagayutnarushenie počáteční zrání buněk mužské embryí, například vzhledem k estrogenu účinku. Vzhledem k tomu, muži polovyeorgany vyvinout z těchto prvních buněk narusheniyanormalnogo kterýkoliv z nich může vést k malformací mochepolovogotrakta mužů, jako je kryptorchizmu a neplodnosti, stejně jako vozniknoveniyuzlokachestvennyh nádory. Často jsou obě varlata jsou vystaveni porušování vozdeystviyuetih, i když ne nutně stejně. Tato mozhetchastichno vysvětlit tumory zárodečných buněk vztah s neplodností, kryptorchizmu a detekci karcinomu in situ při 5% pacientů s diagnostikovaným rakoviny varlat svnov (2). Nicméně, mnoho studií potřebují větší pochopení příčin narusheniyaspermatogeneza u pacientů s varlat tumorů ze zárodečných buněk.

Vyhodnocení plodnosti před léčbou.

Několik studií ukázalo, že u pacientů germinogennymiopuholyami vejce před ošetřením vysokofrekvenční diagnostiruyutsyaoligo- azoospermie, nebo (3). Po orhfunikulektomii frekvence azoospermiisostavlyaet 10-15%, a měnící se stupně oligospermie nablyudaetsyau 50% (tabulka 1), (4-13). V 30% pacientů stanovena urovnyaFSG nárůstu, který odráží dlouhodobé poškození spermatogeneze.Predpolagaetsya, že příčiny těchto poruch mohou být kaksama varlat bobtnání, zejména v přítomnosti vzdálených metastáz, a provádění jednostranného orhfunikulektomii že znachitelnoumenshaet spermatogeneze. Lidský hCG produkoval opuholyuyaichka, často doprovázen zvýšenými hladinami estradiolu, kotoryysilno potlačení spermatogeneze. Je-li index FSH predelahnormy, a to zejména u pacientů s normální hladiny hCG mohou ozhidatnormalizatsiyu tvorbu spermií v důsledku úspěšné léčby samoyopuholi (14). Pokud je azoospermie v kombinaci s vysokou kontsentratsieyFSG, riziko úplné ztráty plodnosti je velmi vysoká, a ne zavisitot další léčbu.

Dynamic pozorování.

Po 2 roky nebo více po orhfunikulektomii povodugerminogennoy pro nádory varlat ukázaly významné uluchsheniekachestva spermií ve srovnání s obdobím bezprostředně po orhfunikulektomii.Tem alespoň u pacientů s velmi vysokou FSH k lecheniyasohranyayut oligo- nebo azoospermií.

Cytotoxické terapie po orhfunikulektomii.

Kumulativní dávka cytotoxických léčiv, celková dávka ozáření pole určena stupněm poškození spermatogeneza.Alkiliruyuschie činidel (cyklofosfamid, ifosfamid) mají boleevyrazhennym poškození deystviem- některé metabolity ingibitorytopoizomerazy, bleomycin, vinca alkaloidy, a za použití méně toxických dávkách vstandartnyh proti spermatogeneze. Kakpokazyvaet klinická praxe trvá 6 až 12 měsíců. posleokonchaniya standardní chemoterapie a radiační terapie, před chemproizoydet zlepšení kvality a zvýšení množství dávky spermy.Obluchenie gonády >8-10Gr obvykle vede k trvalému azoospermií.

věk pacienta a jeho index FSH před ošetřením boleevazhnymi jsou jiné než typ a trvání chemoterapie a stanovení stavu spermatogeneze (15) faktorů.

radiační terapie

Při použití moderních technologií ochranného ustroystvostavsheesya vajíčko dostane < 50мГр при облучении пахово-подвздошныхлимфоузлов при семиноме. Хотя сперматогенез значительно снижаетсяу многих из пациентов в течение первого года после лечения, большинствомолодых пациентов восстанавливают фертильность до первоначальнойв течение 2-3 лет после облучения. У пожилых больных с семиномойпроцесс восстановления замедлен и может быть неполным. В случаеоблучения только парааортальной зоны восстановление сперматогенезапроисходит быстрее, если доза облучения гонад была <20мГр (16).

chemoterapie

Standardní chemoterapie (4 cykly chemoterapie s cisplatinou) není obvykle nezpůsobí dlouhodobý pokles spermatogeneze, ale většina pacientů viděli nebo azoo- oligospermiyav za 10-14 měsíců. po ukončení léčby. Při použití vysokihdoz ifosfamid a / nebo cisplatinu nebezpečí trvalých nebo dlouhých oligo a azoospermie zvyšuje. U mladých pacientů, sexuální funktsiyamozhet obnovit během několika let po himioterapiis užívání vysokých dávek cisplatiny.

Retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND).

Při oboustranném RPLND radikál může povrezhdeniesimpaticheskih nervová vlákna jsou odpovědné za regulaci eyakulyatsii.Eto vede k vývoji retrográdní ejakulace, kdy spermie zabrasyvaetsyav močového měchýře a ztrátu plodnosti (8.17). Usovershenstvovanietehniki RPLND, zejména provádění jednostrannou nebo nervosberegayuschihoperatsy zachovává funkci ejakulátu v 70-90% pacientů. Podobnyemetodiki provádět RPLND by měly být zavedeny všude, tomchisle a v kroku prováděném po himioterapii.Snizhenie funkce ejakulace může nastat po RPLND vsluchae aplikace sympatomimetik.

kombinovaná léčba

Riziko odolných oligo- a azoospermií se zvyšuje, pokud himioterapiyasochetalas s radioterapií. Pravděpodobnost, že se stane otcem může takzhesnizhatsya na dlouhou dobu, nebo je nemožné, i když po RPLND rozvíjející retrográdní ejakulace.

banka spermií a umělé oplodnění

Schopnost spermií k plotu je velký psihologicheskoypodderzhkoy léčby pro pacienty s nově diagnostikovanou opuholiyaichka pokud chtějí další otcovství. Přestože lishnebolshoe počet pacientů bude používat zmražené spermie, to podtrhuje potřebu vytvořit sperma banku (18) .Nesmotrya skutečnost, že více než polovina pacientů vyléčen germinogennymiopuholyami může mít děti bez odborné pomoci, primerno25% z nich potřebují pomoc při provádění to může oplodotvoreniya.Dlya používá se čerstvé nebo mražené sperma k nachalalecheniya. Proto v závislosti na plánovaném lecheniyai osobním přáním pro každého pacienta by měla být nabídnuta zaborspermy a jeho následné skladování.

závěr

Budoucí otázka otcovství je třeba vzít v úvahu priplanirovanii léčbě pacientů s varlat tumorů ze zárodečných buněk, čas schůzky a sledování. 10-15% patsientovs testikulární nádor původně určeny azoospermiyas oligo- nebo ztrátu plodnosti. Drtivá většina pacientů s opuholyamiyaichka obnovení plodnosti v příštích letech po okonchaniyalecheniya a mohl být otcem sami nebo s pomocí iskusstvennogooplodotvoreniya. Tam byl v četnosti vad budoucího vývoje a dětí k žádnému zvýšení, otcové byli pacienti s rakovinou varlat (19). Sozdaniebanka sperma je cennou pomoc při řešení problému plodnosti u pacientů se zhoubnými nádory varlat.

Tabulka 1.
Plodnost Pacienti s testikulární rakoviny varlat po chemoterapii orhfunikuletomiipered.

1. Meistrich ML. Vztah mezi spermatogoniích stonku cellsurvival a funkce varlat po cytotoxické léčby. Br. J. CancerSuppl. 1986- 7: 89-101.

2. Von-der-Maase H, Giwercman A, Skakkebaek NE. Radiační treatmentof karcinom in situ varlete [dopisu]. Lancet 1986- 1: 624-5.

3. Carroll PR, Whitmore-WF J, Herr HW, et al. Endokrinní a exocrineprofiles mužů s nádory varlat před orchiektomií. J.Urol. 1987- 137: 420-3.

4. Fossa SD, organizačních jednotek S, Abyholm T, Norman N, Loeb M. po treatmentfertility u pacientů s rakovinou varlat. II. Vliv ofcis-platiny na bázi kombinace chemoterapie a retroperitonealsurgery na produkci hormonů a spermií. Br. J. Urol. 1985-1957: 210-4.

5. Scheiber K, Bartsch G. Exokrinní a endokrinní funkce hospitalizovaných pacientů s nádory varlat. Prog.Clin.Biol.Res. 1985- 203: 715-24.

6. Carroll PR, Morse MJ, Whitmore-WF J, et al. Plodnost statusof pacienti s klinickým stadiem I testis nádory na surveillanceprotocol. J. Urol. 1987- 138: 70-2.

7. Jewett MA, Thachil JV, Harris JF. Exokrinní funkce testiswith zárodečného testikulární nádor. Br. Med. J. Clin. Res. Ed. 1983-286: 1849-50.

8. Fritz K, parametry a ejakulace Weissbach L. spermie beforeand po operativním léčbě pacientů s zárodečných buněk testicularcancer. Fertil.Steril. 1985- 43: 451-4.

9. Horwich A, Nicholls EJ, Hendry WF. Klíčový analýza afterorchiectomy ve fázi I teratom. Br.J.Urol. 1988- 62: 79-81.

10. Nijman JM, Schraffordt KH, Kremer J, Willemse PH, SleijferDT, Oldhoff J. Fertility a hormonální funkce u pacientů witha nonseminomatous nádor varlete. Arch.Androl. 1985- 14: 239-46.

11. Hansen PV, Trykker H, J Andersen, Helkjaer PE. Klíčky cellfunction a hormonální stav u pacientů s varlat cancer.Cancer 1989- 64: 956-61.

12. Drasga RE, Einhorn LH, Williams SD, Patel DN, Stevens EE.Fertility po chemoterapii pro rakovinu varlat. J.Clin.Oncol.1983- 1: 179-83.

13. Dearnaley DP, Horwich A, A`Hern R, et al. Kombinace chemotherapywith bleomycin, etoposid a cisplatina (BEP) pro metastatické testicularteratoma: dlouhodobé sledování [viz komentář]. Eur. J. Cancer 1991-1927: 684-91.

14. Fossa SD, Theodorsen L, Norman N, Aabyholm T. zotavení ofimpaired předošetření tvorbu spermií u rakoviny varlat. Fertil.Steril.1990- 54: 493-6.

15. AaSs N, Fossa SD, Theodorsen L, Norman N. Predikce dlouho termgonadal toxicity po standardní léčbě testikulárního cancer.Eur. J. Cancer 1991- 27: 1087-1091.

16. Fossa SD, Horwich A, Russel JN, et al. Optimální plánování targetvolume pro etapu I varlat seminomu: A Medical Research Council (UK) randomizované studii. J. Clin. Oncol. 1999- 17: 1146-1154.

17. Jacobsen KD, organizačních jednotek S, Waehre H, et al. Ejakulace u pacientů testicularcancer po po chemoterapii retroperitoneálním lymfatických uzlin pitva. Br. J. Cancer 1999- 80: 249-55.

18. Donohue JP, Foster RS. Retroperitoneální lymfadenektomie instaging a léčba. Vývoj nervy šetřící techniques.Urol. Clin. North Am. 1998- 25: 461-8.

19. Fossa SD, AaSs N, Molne K. Je rutinní předčištění cryopreservationof sperma užitečné v péči o pacienty s testicularcancer? Br. J. Urol. 1989- 64: 524-9.