Psychologie a psychoterapie chronické bolesti a deprese

Těsná asociace chronické bolesti s depresí je evidentní. Takže, Dzh.Myurrey [1] zdůrazňuje, že chronická bolest je třeba nejprve iskatdepressiyu- S.Tyrer (1985), který uvádí statistiky o povaze depresivních poruch nalichiipsihicheskih polovina pacientů s chronickou bolyu- podle SN Mosolov [2], 60% pacientů s depresí zjištěno chronické bolesti Autoři sindromy.Nekotorye vyjádřila jasněji, za to, že ve všech případech chronické bolesti je mestodepressiya vychází ze skutečnosti, že bolest je vždy soprovozhdaetsyaotritsatelno-emocionální zážitky a přijímat bloky vozmozhnostcheloveka radosti a uspokojení. Nejkontroverznější vyzyvayutne skutečnost soužití chronické bolesti s depresí, jako příčina a sledstvennyeotnosheniya mezi nimi. Na jedné straně je stávající dlouhé bologranichivaet profesní a osobní možnosti člověka, zastavlyaetego opustit obvyklé zákonitosti života, narushaetego životní plány atd Snížená kvalita života může porozhdatvtorichnuyu deprese. Na druhé straně, deprese může být primárním mechanismem pervoprichinoyboli nebo chronicity bolesti. Například, atypická deprese může projevit v různých maskách, včetně pod rouškou chronické bolesti.

Tento článek si neklade za cíl rozlišit typ depressiipri všech variant chronických bolestivých syndromů. Naším cílem je, aby se pozornost zaměřila na nepochybnou afinitě lékaře etihdvuh patologických syndromů, část jejich slučitelnosti, podcherknutneobhodimost Hledání deprese v jakékoli chronické bolesti, nauchitvydelyat klinické příznaky naznačující přítomnost depressivnoysimptomatiki. Všechny výše uvedené je nezbytné pro polnotsennoypomoschi pacientů jako jsou deprese, bez ohledu na jeho původ, primární nebo sekundární k chronické bolevomusindromu vždy degraduje a modifikuje klinicheskuyukartinu zhoršuje bolest a utrpení pacienta a snižuje kachestvozhizni pacienta. Deprese formy ve stavu pacienta bezmoci zcela závislých na bolesti, vytváří pocit besperspektivnostilecheniya, to vede k jakési "disasterization" sobstvennogosostoyaniya. Obrazně řečeno, mezi bolestí a depresí obrazuetsyasvoeobrazny bludného kruhu, ve kterém jeden stát usugublyaetdrugoe.

Často se v tomto začarovaném kruhu a vložené jev lokalnogoili rozsáhlejší svalové křeče.

To znamená, že správná léčba pacienta s hronicheskoybolyu nemožné bez reliéfu koexistující příznaky deprese.

"afinita" bolesti a deprese v důsledku především obschimizvenyami patogenezi. A u chronických bolestivých syndromů, a určit pridepressii nedostatek sistemmozga serotonergní. Serotonergický teorie deprese je nyní vedoucím vremyayavlyaetsya, ale také ukázalo podstatné disfunktsiiniskhodyaschih analgetikum mozek serotonergní systémy formirovaniihronicheskoy bolesti [3-5].

V této souvislosti je důležité určit, co je považováno za akutní bolest a že chronická. Akutní bolest je vždy příznakem liboorganicheskogo utrpení. Naproti tomu, chronická bolest, jako pravidlo, není symptom, ale ve skutečnosti onemocnění, při kterém je rozhodující znachenieimeet ne morfologické poškození tkáně, a jiné vady vospriyatiyai dysfunkce duševní procesy.

Chronická bolest, podle izucheniyuboli International Association, považovaný za bolest, která pokračuje mimo normalnogoperioda léčení a trvá po dobu alespoň 3 měsíců [6]. V nastoyascheevremya chronické bolesti je považován za nezávislý onemocnění, které je založeno patologický proces v somatických oblastech primární nebo sekundární tsentralnoynervnoy dysfunkcí a periferních systémech. Nedílnou součástí chronické bolesti yavlyaetsyaformirovanie emočních poruch a poruch osobnosti, to může jen bytvyzvana dysfunkce, s duševními poruchami, tj otnositsyak idiopatické a psychogenní bolest [6]. Psychogenní hronicheskayabol nejčastější a nejobtížnější diagnostiky a léčby. Podle kritérií DSM-IV hronicheskoyboli termín se odkazoval na bolest, dlyaschegosyabolee 6 měsíců.

Chronická bolest může být pozorován v klinickém kartinelyuboy deprese. Příznaky deprese u chronické bolesti sindromemogut být zřejmé, nebo vymazat. Poměrně často je bolest"maskovat" deprese a depresivní symptomy skutečně vystupayutv atypický tvar a skryté za dominantní klinické kartinebolyu. Mezi syndromy deprese maskovány některé avtoryotdelno izolované algickým-senestopatichesky syndromu. Bolnyes typické projevy deprese dost rychle okazyvayutsyav oboru psychiatrie. Naproti tomu u pacientů s atypickou řízení, maskované deprese dlouhé a někdy neprůkazné lechatsyau praktičtí lékaři, jak rozpoznat podobné depressiyudostatochno obtížné.

Chronická bolest jako projev maskované, somatizirovannoydepressii mohou být umístěny prakticky kdekoliv v těle.Často dochází ke kombinaci několika místech. Klinicheskiesimptomy mohou napodobovat různé varianty somatické a nevrologicheskoypatologii, takže je nutné zkoumat pacienta důkladně. Bolest Obychnohronicheskaya je lokalizována do hlavy, srdce, žaludek, velkých kloubů, zad. Příklady chronické bolesti sindromamogut být chronické tenzní bolesti hlavy, ezhednevnyehronicheskie bolesti hlavy, fibromyalgie, psychogenní Cardialgia abdomialgii.

Chronická bolest je obvykle difúzní, monotónní, konstantní, matný, bolesti, tahání, mačkání. Často se stává, chronická bolest pocit prisoedinyayutsyasenestopaticheskie. Typicky, chronická bolest plohoopisyvaetsya nemocný a špatně lokalizovaná. Obvykle pacient ukazyvaetna dostatečně velkou plochu bolest, která mozhetmenyatsya od inspekce inspekce.

Syndrom bolesti nikdy prezentovány odděleně, ale vsegdasochetaetsya stížnosti psychopatologickými a psihovegetativnogoharaktera. Stav úzkosti, zhoršení psychického konfliktu dekompenzace emoční a poruchy osobnosti jsou vždy privodyatk intenzifikace a / nebo zobecnění bolesti.

Pacienti s chronickou bolestí a deprese jsou dlitelnuyuistoriyu onemocnění, jsou k ničemu, ale tvrdohlavě obraschayutsyak lékaři z různých specialit. Tráví mnogochislennyeissledovaniya, které nepodporují žádnou fyzickou nebo nevrologicheskogoorganicheskogo onemocnění. Jedná se o pacienty, kteří navzdory mnogomesyachnyeobsledovaniya od různých odborníků, mají opredelennogodiagnoza. Často jsou symptomatická a snažil kupirovatbolevoy syndrom různých analgetik. Lechenieokazyvaetsya bez výsledku, a pacienti i nadále obraschatsyak lékařů.

Diagnózu deprese je obtížně nepsihiatra lékaře. Pro diagnostikidepressii musí vědět, diagnostická kritéria (MKN-10) .Diagnosticheskie příznaky deprese patří:

hlavní:

- nízká nebo smutná nálada,

- ztráta zájmu nebo pocity radosti,

- zvýšená utomlyaemost-

další:

- snížená schopnost soustředit se,

- nízké sebevědomí a self-pochybnost,

- myšlenky viny a sebepodceňování,

- ponuré pesimistické vize budoucnosti,

- sebevražedné myšlenky nebo akce,

- poruchy spánku,

- poruchy chuti k jídlu

Oni jsou první tři hlavní klinické projevy. Ostalnyesimptomy jsou volitelné. Pro ověření tyazhelogodepressivnogo epizody v klinických symptomů veduscheemesto pacienta by měly zaujímat první tři hlavní projevy deprese, které jsou v kombinaci s alespoň čtyři další simptomami.Dlya diagnózu depresivní epizody průměru tyazhestineobhodimo přítomnosti dvou hlavních a další tři simptomov.Dlya snadné přítomnosti depresivní epizody a dibazický dva další symptomy. Ve všech je třeba její hlavní trehvariantah příznaky deprese trvat menee2 týdnu. Obecný postup je zejména pozorováno bolnyes mírné až středně těžké deprese. Pokud depresivní epizodyprodolzhitelnostyu alespoň 2 týdny v opakovaných intervalech neskolkomesyatsev alespoň dvakrát opakované ilirekurrentnye diagnostikována depresivní poruchou. Opakoval depressivnyeepizody mohou být spuštěny stresující situaci.

Nejčastěji lékař je konfrontován s atypickou stertymidepressiyami vyskytují, a proto je třeba se zaměřit atypické příznaky. Je třeba zdůraznit, časté vstrechaemostpri deprese úzkostné poruchy, které často jdou nejpřednější plánu, zastiňovat skutečné příznaky deprese. Sochetannostdepressii a úzkost, podle AF Schatzberg [7] a dosahuje 62% .Osobenno specifická kombinace úzkosti spojené s jmenovitým napětím svalové Deprese je chronické bolestivé syndromy.

Zvlášť je třeba upozornit lékaře, že pacienti s atipichnoydepressiey mohou podat stížnost pouze na otdelnyestoykie somatických příznaků, ty hlavní jsou postoyannoechuvstvo únava a chronické bolesti. Často hlavní zhaloboymozhet být podrážděnost.

Video: cesta ven z krize. Metody terapeut. PSYCHOLOGIE

Atypické deprese stížnosti chronické harakterachasto bolesti spojené s podáváním stížností na druhé ošklivé, špatné opisyvaemyei často špatně lokalizovaná pocit po celém těle, na narusheniyasna, chuť k jídlu, sexuální touhy, únava, slabost, snížení výkonnosti, zácpa, dispepsii- žen mogutbyt stížnosti menstruační nepravidelnosti, bez organicheskoyprichiny, premenstruační syndrom. Když prohlubně jsou nablyudatsyaplohoy chuti k jídlu a úbytek hmotnosti, a naopak, zvýšená chuť k jídlu, u pacientů "chytit" jejich deprese, a proto uvelicheniemassy tělo. V těchto případech se příjem potravy zůstává pouze sposobompolucheniya pozitivní emoce - všechny ostatní potřeby rezkoredutsiruyutsya. Pro typický deprese je běžnější snizhenieappetita a tělesná hmotnost, atypickou depresi často nablyudaetsyaprotivopolozhnaya obrázek.

Hojnost podnětů, jejich neobvyklá kombinace, se nevejdou do klinicheskuyukartinu žádnou fyzickou nemoc, především pozvolyaetpredpolagat maskované deprese.

Deprese konkrétně, že všechny nepříjemné klinické příznaky, včetně bolesti, jsou více zastoupeny v spíše než ráno do večera.

Poruchy spánku v depresi mohou objevit zcela odlišný: porušení usínání, časté noční probouzení, neudovletvorennostsnom, probuzení obtíže, zvýšení doby trvání nočního spánku, denní hypersomnie. Nejkonkrétnější známkou depressiischitayutsya ranním probuzení, ve kterém pacient bezvidimyh důvodů neustále se probudí na 4 - 5 hodin a více cítí špatný spánek.

Poměrně často se lékaři potýkají nejen s atipichnymidepressiyami, ale také s chronickým verzi svého toku. V svyazis, považujeme za nutné informovat lékaře diagnosticheskimikriteriyami chronický depresivní stav, který mozhetsosuschestvovat se syndromem chronické bolesti. V klassifikatsiyahMKB-10 a DSM-IV je vydán pod názvem "dysthymii", Raneeeto stav klasifikován jako depresivní neuróza nebo nevroticheskayadepressiya. Je třeba zdůraznit, že zahrnutí dysthymii legkiehronicheskie depresi, která nesplňují suitsidalnyemysli a akce a vážné sociální vyloučení. V bolnyhpreobladayut stížnosti malátnost, slabost, únava, poruchy spánku a chuti k jídlu. Tyto stížnosti, spolu s depresivními stížností nevyrazhennostyutipichnyh nezpůsobí pacienta k psychiatrovi a praktického lékaře. Podle statistik, dysthymie trpěl až do výše 5% dospělé populace. Tato porucha je zřídka uznána ipoetomu zřídka adekvátně léčen. Jaké jsou potřebné kriteriidlya diagnóza dystymii?

Dysthymii - chronické onemocnění, které harakterizuetsyapodavlennym nálada po většinu dne u [1] boleepoloviny všechny dny v průběhu posledních dvou let. Chronicky podavlennoenastroenie musí být doprovázena alespoň dva z příznaků perechislennyhnizhe:

- snížené nebo zvýšené chuti k jídlu

- poruchy spánku, nebo hypersomnie,

- nízký výkon nebo únava,

- nízké sebevědomí,

- poruchy koncentrace nebo nerozhodnost,

- pocity beznaděje.

Tyto příznaky jsou často kombinovány s dlouhým bolevymioschuscheniyami. Dysthymii může trvat neomezeně dlouho, začíná téměř v jakémkoli věku, častěji dysthymii predshestvuetvyrazhennaya psychické trauma.

Ve studii u pacientů s chronickou bolestí identifikovat depressiinado věnovat zvláštní pozornost anamnéze. Náznaky depressivnyeepizody v minulosti, duševních chorob, s příbuznými, nebo léku zloupotrebleniealkogolem vyjádřené psychotraumatické Situace v myokardu emocionální stres by měl upozornit vrachav deprese. Musíme se pokusit identifikovat vztah bolest debut itecheniya s mentální zkušenosti bolnogo.Vazhnoe význam a děti historie: předchozí bolevoyopyt pacienta, chronické bolesti u blízké příbuzné, otnosheniek bolest v rodině, tj Funkce školení, které mohou sposobstvovatformirovaniyu takzvané "osobnost bolest",

Každý lékař ví, jak těžké je komunikovat s patsientoms chronické bolesti. Pacient je stanovena na jeho bolestivých pocitů, a často se s lékařem otázky o svých problémech nálada, životní styl, dětství, která je vnímána negativně působit agresi a razdrazhenie.Eto může být vzhledem k tomu, že bolest, soužití s ​​depresí slouží jako ochranný mechanismus, přesměrování otneperenosimyh pacient, zranit jeho psychiku, útlaku, bolestné vzpomínky perezhivaniyi. S tímto vědomím, lékař by měl být trpělivý, citlivý velmi opatrní při výslechu pacienta.

Na vyšetření, pacient je povinen věnovat pozornost vneshniyvid pacienta, jeho držení těla, chování, řečové vzory a egopovedenie, které mohou pomoci při diagnostice bezvědomí pacientů iliskryvaemogo nečinnosti. U pacientů depressieyharakterny nedbalost v oblečení, přednost šedé a tmavé odstíny, nedostatek vlasů, make-up a šperky pro ženy skudostmimiki a pohyby někdy připomínající pevnost, shrbený postoj a nevýrazný monotónní řeč, jednoslabičných odpovědí a t.p.Drugimi slova lékaře v diagnostice pomáhá analýzu "řeč těla"nebo metody neverbální komunikace.

Existují tedy různé kombinace bolevogosindroma chronické deprese různých provedení.

Lékař musí věnovat zvláštní pozornost k diagnóze chronických bolestivých syndromů depressiipri jako soužití s ​​bolyudepressiya podstatně těžší a modifikuje klinický kartinuzabolevaniya.

Bez ohledu na to, zda primární nebo sekundární deprese otnosheniyuk chronické bolesti, je nutné, aby přestali používat psychoterapeutické metody psychofarmakologických účinků (viz. Článek "Farmakoterapiyadepressii" V tomto vydání).

Díky kombinaci chronické bolesti s depresí pervoemesto vzít antidepresiva v léčbě, které mají notonly antidepresivum, ale vlastní analgetický účinek [2].

Video: chronická únava, únava v rukou, deprese - léčbu a prevenci

Účinnost antidepresiv v léčbě chronické bolevyhsindromov dosáhne 75% [3]. Temvyshe účinnost antidepresiv, tím větší roli deprese hraje v chronické bolesti.

Analgetické mechanismy účinku antidepresiv jsou:

- analgetický účinek v souvislosti s redukcí deprese (to mehanizmosobenno závažné, pokud bolest maska ​​byla depresi, tedy v prohlubních primární a sekundární však otnosheniyuk bolesti depresemi snížení deprese vede vždy k oslableniyubolevogo syndrom ..);

- analgetický účinek v důsledku působení kakekzogennyh potenciace a analgetické endogenních látek osnovnomopioidnyh peptidy;

- Analgetický účinek je díky stimulaci antinotsitseptivnyhniskhodyaschih především serotonergní systémy v mozku.

V současné době je prioritou v léčbě chronických boliyavlyayutsya antidepresiv, které mají serotonergní aktivitu: tricyklická antidepresiva - amitriptylin (triptizol), doxepin (sinekvan), klomipramin (Anafranil) - selektivní serotoninergicheskieantidepressanty nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu vpresinapticheskoy membránou - SSRI - fluoxetin, sertralin (Zoloft) paroxetin (Paxil), fluvoxamin (Luvox).

Pro získání dostatečného analgetikum a antidepressivnogoeffekta antidepresiva by měly být podávány v dostatečném klinicheskoydoze a po dlouhou dobu. Například, dávka amitriptylin dolzhnabyt ne méně než 75 mg, léčení po dobu alespoň 6 týdnů. Indikujícím postupně zvyšovat dávku o čtvrt tablety každé 3 dny, primární dávka (2/3 denně) vzhledem k tomu, před spaním, po dosažení effektapreparat zrušit, postupné snižování dávkování pro zrušení izbezhatsindroma. Fluoxetin se podává jednou terapeutickou dávku 20 mg (jedna tobolka) za den po dobu nejméně 6 týdnů. Zrušení preparatamozhno vyrábět současně, neboť se týká prolongirovannymantidepressantam.

Spolu s tím, že účinnost léčby chronické bolesti, když se podává v sindromavozrastaet terapii tsentralnogodeystviya relaxancia, což umožňuje dále prolomení bludného kruhu, vliv na bolest a optimalizovat funktsionalnuyuaktivnost centrálního nervového systému. Navíc, vzhledem k napětí umensheniemyshechnoy mechanismů "zpětná vazba" pozvolyaetdostigat podstatné snížení rušivého složky rasstroystv.Preparatom vybrat mezi centrální svalové relaxans je tolperison (Mydocalmum), na rozdíl od všech ostatních svalových relaxancií pozvolyayuschiysochetat léčba některého z psychoaktivních látek bezriska zvýšení vedlejších účinků abstinenčního syndromu, závislosti a / nebo kumulace.

Video: Léčba deprese, úzkosti, chronické únavy - akční plán - na začátku léčby

Výsledky studie analgetický účinek antidepressantovi naše vlastní zkušenosti s léčbou pacientů s chronickou bolevymisindromami naznačují, že klinický analgetikum effektnastupaet dříve a při nižších dávkách než klinických antidepressivnyyeffekt.

Profluzak (fluoxetin) - Akrikhin, Rusko
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, UK
Mydocalm (tolperison) - Gedeon Richter, Maďarsko

Reference:

1. J. Murray. Duševní poruchy. V knize:. Neurology. Podred. M.Samuelsa. M., 1997- 276-92.
2. Mosolov SN Klinická aplikace moderních antidepressantov.SPb 1995- 565.
3. Fuller RW. inhibitor vychytávání serotoninu ... Prog Drug Res 1995-1945: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin Mechanismy v primární bolesti hlavy. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992- 384.
5. Van Praag HM. Serotonin precussors při léčbě depression.-inserotonin v biologické psychiatrii. NY Raven Press 1982- 259-86.
6. IASP. Mezinárodní asociace pro studium bolesti. Bolest termsglossary. Bolest 1979- 6: 250.
7. Schatzberg AF Fluoxetin komorbidní úzkost a depressii.- Soc. Klin. psychiatr. 1997- 1: 2-19.