Léčba Hirurgiyaantibakterialnaya komplikovaných infekcí břicha a břišní sepse

Jedním z nejobtížnějších problémů naléhavou chirurgii a jednotce intenzivní péče zůstane léčení zánětlivých onemocnění dutiny břišní a jejich komplikací [2]. Prudce vzrostl počet pacientů s infekčními formami pankreatické nekrózy, perforace gastrointestinálního traktu, traumatické poranění břišních orgánů, zánět pobřišnice různé etiologie. Úmrtnost v tomto případě nemá žádný jasný klesající tendenci a pohybuje se v souladu s posledních letech, z 19% na 70% [3, 6]. Samozřejmě, že pro záchranu života pacienta v těchto případech závisí na včasném stanovení diagnózy a efektivní chirurgický zákrok. Veškeré zánětlivých a destruktivních poškození břišních orgánů, jsou ve své podstatě břišní infekční onemocnění, což často vede k vývoji nevyléčitelné sepse [10]. V tomto aspektu je úloha antibiotické léčby je obtížné podceňovat [3, 5].

Bez nahrazení a doplnění chirurgická léčba, adekvátní antibiotická léčba je schopna zabránit zobecnění infekce, rozvoj pooperačních komplikací a fatální selhání důležitých orgánů [10]. Bohužel, v tomto ohledu je situace nepříznivá. Na jedné straně, v posledních letech arzenál antimikrobiálních látek byla výrazně rozšířena. K dispozici jsou nové vysoce peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy, chinolony, atd.. Nicméně i tato antibiotika nemusí vždy pomoci při předčasné a neadekvátní jejich jmenování.

Klasifikace břišní chirurgické infekce

Termín „intraabdominální infekce“ se používá k označení široké škály infekčních procesů, vyvíjí po vystavení mikroorganismů, kolonizovat trávicí trakt a napadnou další běžně sterilní břišní oblasti (výjimkou je takzvaný primární peritonitida). S klinickými pozicích, a to jak s ohledem na chirurgickou léčbu a antimikrobiální plánování terapie programu je důležité jednotka zánětlivých procesů v břišní dutině na nekomplikované a komplikovaný infekci.

V nekomplikovaných infekcí nevykazují žádné známky zánětu pobřišnice a závažné systémové zánětlivé odpovědi. V těchto případech nevyžaduje dlouhodobý antimikrobiální léčba po operaci, podání antibiotik je především preventivní charakter.

komplikované infekce vyznačující se tím, že se infekční proces přesahuje pásma jejího vzniku, což způsobuje rozvoj zánětu pobřišnice nebo abscesu břicha nebo retroperitoneu.

Zvláště zajímavé jsou moderní klasifikace zánět pobřišnice jako nejčastěji hlášené podobě komplikovaných nitrobřišních infekcí.

Etiologické klasifikace peritonitida obsahuje primární, sekundární a terciární svůj tvar [6]. primární zánět pobřišnice - vzácná forma peritonitidy hematogenní původu s infekcí peritonea extraperitoneální zdroje. Ve většině případů je primární peritonitidy hematogenní příčina meningokoků, pneumokoků, gonokoky, stafylokoky, streptokoky a enterobakterie, zřídka - anaeroby. patogen často zůstává diagnostikováno.

sekundární zánět pobřišnice - nejběžnější forma komplikované infekce nitrobřišního a hlavní příčinou břišní sepse u chirurgických pacientů. V 80% případů je příčinou sekundární peritonitidy jsou destruktivní léze polosti- břišní orgány v 20% z pooperační zánět pobřišnice vyvíjí po jiném břišní chirurgii.

Terciární zánět pobřišnice, nebo zánět pobřišnice infekce bez projeveným zdroje je problémem zejména s ohledem na diagnózu a chirurgii, a antibakteriální ošetření. Tento opakující se a přetrvávající formu peritonitidu vyskytuje u kriticky nemocných pacientů s poškozením mechanismy lokální a systémové ochrany proti infekci. Klinické projevy, peritonitida vymazány, vyznačující se tím hyperdynamická oběhové poruchy, mírné hypertermii, multiorgánové dysfunkce bez přesných místních příznaků. Při laparotomii, příčiny peritonitidy nelze nalézt ani po opakovaných chirurgických zákroků. Hlavním důvodem pro tuto formu peritonitidu je infekce multirezistentních kmenů koaguláza-negativní stafylokoky, enterokoky, enterobakterie, Pseudomonas nebo houby rodu Candida, který je typický pro nozokomiálních infekcí. Účinná antibiotická léčba terciární peritonitida je velmi komplikované.

Klasifikace a diagnostický systém peritonitidy vyvinutých na klinice chirurgie jménem. SI Spasokukotsky SMU je uveden níže.

1. Základní choroby (příčina zánět pobřišnice)

2. etiologické charakteristiky (sekundární terciární pervichnyy-)

3. Prevalence (plocha poškození pobřišnice)

4. Charakteristika exsudátu

5. Způsob průtoku fáze (nepřítomnost známek sepsisa- sepsis- těžkou sepsí s multiorgánové nedostatečnou nostyu - toxického šoku)

6. komplikace (vnutribryushnye- rána infektsiya- nozokomiální pnevmoniya- angiogenní infektsiya- uroinfektsiya).

břišní sepse

Podle moderními myšlenkami břišní Sepse je systémová zánětlivá reakce organismu v reakci na fáze vývoje destruktivní (Zánět) a sekundární infekce v orgánech s různou lokalizací v břišní dutině a / nebo retroperitoneu [2]. Možný důsledek tohoto všestranného reakci jako intraabdominální infekce, a „sterilní“ tkáně (např., Slinivky břišní), je tvorba multiorgánového selhání různé závažnosti a sepse, včetně šoku pankreatogennogo. Zdrojem infekce břišní sepse nemusí být vždy dostatečně eliminovány nebo vymezen v jednom kroku. V tomto ohledu, peritoneální výběru, a střevní formy pancreatogenic břišní sepse diktované následujícími vlastnostmi jejich vývoje, diagnostiky a léčby [2]:

• Břišní sepse dochází nejčastěji s multifokální, ve velkém měřítku a / nebo společných zdrojů degradace a infekce v břiše a / nebo Retroperitoneum topografie, která je obtížné provést „dokonalý“ operaci.

• Long-existující synchronní (břicha, gastrointestinální, retroperitoneální prostor) a „protáhl v čase“ - metachronní (hnisavé rány, pneumonic výheň, proleženiny, katetry, drény, zátky) zdroje endogenní intoxikace v břišní sepsi.

• Více zdrojů infekce ve všech formách břišní sepse mají silný potenciální intoxikaci.

• Kapsy ničení a infekce v břišní sepse jsou charakterizovány jako zjevně klinický průběh a okultní formě displeje.

• Velké obtíže diferenciální diagnostika mezi abakteriální zánětem a hnisavou procesu (například nekrotizující pankreatitida, onemocnění drog a další systémové onemocnění).

• Rychlý rozvoj potenciálně „fatální“ projevy sepse, septický šok a MODS nekorrigiruemoy.

• Povinnou součástí léčebného programu břišní sepse je včasná a adekvátní antibiotická léčba.

• Opakované operativní a anesteziologické a resuscitační pomůcky jsou velmi agresivní intervence pro mimořádně složité skupině pacientů s komplikovanou nitrobřišní infekce.

V tomto ohledu je kompetentní a individuální antibiotická léčba, intenzivní péče a anestetika jsou také důležitou součástí léčebného programu, než chirurgie. Strategickým cílem je zajistit, aby pacient „dotace“ do bodu, kdy bude chirurgické a drogové rehabilitace zaměřit akce na rozvodí dynamiky komplikovaných nitrobřišních infekcí.

Cílem posouzení závažnosti a prognózy pacientů s břišní sepsí

Abdominální sepse u pacientů s komplikovanou intraabdominální infekce se projevuje klinické příznaky syndromu systémové zánětlivé odpovědi, které obsahují dostatečně jasné syndromy sepsi, těžké sepse a septický šok [4]. je potřeba objektivní posouzení závažnosti pacientů s abdominální sepsí analyzovat slibnou strategii léčby, stanovení množství a intenzity terapie, a odhadnout prognózu. Posouzení závažnosti pacientů s nitrobřišní infekce zařazena jako povinná kritéria při studiu účinnosti antibiotik, což se odráží v předpisech v Evropě a ve Spojených státech [6].

Nejpoužívanější systém integrované vyhodnocení závažnosti pacienta s chirurgickým infekcí: APACHE II (1985) a APACHE III (1991) (USA) SAPS (France). Velký praktický význam mají tyto dva systémy, které jsou speciálně navrženy pro hodnocení pacientů se sepsí a MODS: MODS (Kanada) a SOFA (Belgie). Ve srovnání s SAPS, APACHE II pohybovat v břišní sepse má vyšší citlivost. Stupnice hodnocení multiorgánové dysfunkce SOFA je jednoduchý na používání, než je měřítko MODS.

Mikrobiologické struktura intraabdominální infekce

Tyto mikrobiologické studie mají zásadní význam pro racionální léčbu břišních infekcí v chirurgii. Mikrobiologická diagnostika umožňuje identifikaci rezistentních bakterií a včas s cílem optimalizovat používání antibiotik. Studie provedena jak v naší nemocnici a v dalších centrech, podpora Polymikrobiální povaha intraabdominálních infekcí zahrnující široké spektrum aerobních a anaerobních gram-negativním a gram-pozitivním bakteriím [3, 6].

Hlavními původci Infekční nemoci a komplikace u chirurgických pacientů jsou gram-negativní bakterie, Hlavním mezi nimiž jsou zástupci Enterobacteriaceae (E. coli, Próteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, stejně jako asporogenní anaerobní zvláště Bacteroides. Obecná struktura intraabdominálních infekcí gram-pozitivní mikroorganismy obsahují třetiny [3, 6]. Když nitrobřišní abscesy různé lokalizační založena převahu anaerobních mikroorganismů (Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki, klostridií) ve spojení s aerobů.

Je třeba poznamenat, že v mikrobiologické konstrukce nitrobřišní infekce vyvíjí v pooperačním období nebo při pobytu v nemocnici, je zvláště důležité v nemocnicích kmeny patogenů: koaguláza-negativní stafylokoky, enterokoky, enterobakterie, Pseudomonas a atsinetobakter. Tyto mikroorganismy jsou vysoce polyvalentní a antibiotické rezistence, což je velmi obtížné účinnou léčbu pacientů. Enormní problémem v tomto směru jsou gramnegativní organismy, např., Acinetobacter spp., odolné vůči mnoha antibiotikům. Účinný proti těmto patogenům pouze karbapenemy, někteří cefalosporiny a aminoglykosid (netilmicinu, amikacin).

Výsledky mikrobiologické studie jsou základem pro cílenou způsob antibakteriální terapie. Poctivost a spolehlivost těchto nákladného výzkumu závisí na vzorkovací dodržování biologického materiálu.

Příčiny falešně negativních a falešných pozitivních výsledků mikrobiologické studie jsou chyby v plotě materiálu a transportu v laboratoriyu- baktericidním účinkem antiseptik, lokální anestetika, a léky, které působí na centrální nervový systém, které se používají v anestézii a chirurgické manipulyatsiyah- nedostatečná přesnost vyhodnocovací antibiotikochuvstvitelnosti in vitro. Mělo by však být zdůrazněno, že mikrobiologické studie jsou základem pro založené na důkazech klinických studiích a vyhodnocovat účinnost antimikrobiálních látek.

Principy antimikrobiální terapii pro intraabdominální infekce

Problém antimikrobiální terapie V léčbě pacientů s komplikovanou nitrobřišní chirurgický infekce - systémové zánětlivé reakce blokáda na úrovni exogenních mikrobiálních mediátorů. V klinickém smyslu, že je v první řadě, aby se zabránilo velké povrchové perzistence, zobecnění a opakování infekce peritonea nebo retroperitoneu. Velkou roli v léčbě komplikací infekcí intraabdominálních mít adekvátní chirurgický zákrok. Nicméně, antibiotická léčba přispět ke snížení mortality u pacientů s peritonitidy od roku 1900 do roku 1980 nepřesahuje 20% [10]. Pro spravedlnost je třeba poznamenat, že význam intenzivních výsledků léčby péče při zlepšování břišní sepse je asi 15%. Zbývajících 70% jsou závislé na optimalizaci chirurgických taktiky a diagnostiky. Nicméně, neadekvátní antibiotická léčba hraje významnou negativní roli.

Základní principy antibakteriální terapie (ABT) v břišní chirurgie zahrnují následující:

• ABT, jako povinnou součást komplexní léčby intraabdominálních infekcí, ale doplňuje operaci, ale nenahrazuje ho.

• ABT si klade za cíl, aby se zabránilo reinfekci pokračuje po chirurgickém zákroku v místě infekce, a tak zabránit recidivující intraabdominální infekce.

• ABT je hlavní léčba Extra-nozokomiální infekce (pneumonie, tracheobronchitida, uroinfektsiya) za předpokladu, odstranit příčinu vývoje.

• Abt na rozdíl od jiných typů léčby drogové má značný důraz - specifický účinek proti velkým patogenům chirurgických infekcí. V tomto ohledu působení antibiotika závisí na jeho schopnosti proniknout do infikovaných orgánů a tkání, tj, vytvoření optimální koncentrace v zánětu, jak je stanoveno farmakodynamické charakteristiky antibiotika.

• ABT chirurgické infekce by měla být prováděna s ohledem na potenciální nežádoucí a toxické účinky léku, gravitace hlavní a doprovodnými nemocemi.

• ABT nemohou být ignorovány, a ekonomické problémy. Rozhodující pro výsledky komplexní léčbě pacientů s abdominální sepsí hraje odpovídající empirickou léčbu, tj, terapie do mikrobiologického dat v konkrétního pacienta.

ABT strategie intraabdominální infekce, by měl být dvoustupňový.

První etapa - možné časná léčba nejúčinnější antibiotikum, nebo jejich kombinace. Volba je určena na závažnosti stavu pacienta, lokalizaci infekce a očekávaných patogenů. Pokud jsou označeny - těžký pacient, nozokomiální infekce, atd. je vhodné k užívání drog, jako je karbapenemy, generace cefalosporinů IV ingibitorozaschischennye peniciliny (IZP), fluorochinolony.

druhá noha Začíná po výsledcích bakteriologického výzkumu. Komplikované nitrobřišní infekce, pokud jde o antibiotické léčby je velmi složitý problém, vzhledem k polymikrobiální charakteru, nejsou vždy detekovatelné při mikrobiologickém výzkumu.

Při výběru obvody antibakteriální terapie fázování léčba by měla následovat, označení jako počáteční terapie prostřednictvím širokého spektra, za předpokládané patogeny a jejich Citlivost na antibiotika. První terapie se provádí po korekci 18-36 hodin při antibiogram dat re - 3-4 dny podle kompletní bakteriologické vyšetření [7, 8].

Empirické antimikrobiální terapie komplikovaných intraabdominálních infekcí

Volba empirický AT je založeno na následujících faktorech:

• konkrétní klinická situace vychází z etiologie, umístění a trvání patologického procesu;

• během operace k zjištění, včetně charakteristik peritoneálního exsudátu;

• Dostupnost rizikových faktorech pacienta a přidružených onemocnění, vyhodnocení multiorgánové dysfunkce;

• mikrobiologické „krajina“ kanceláří a kliniky;

• Informace o odolnosti bakterií vůči antibiotikům [3, 5, 7].

Empirická antibiotická léčba se provádí s povinné účetnictví polymikrobiálních intraabdominálních infekcí zahrnujících E.coli, další enterobakterie a anaerobní, převážně Bacteroides fragilis. Účinná kontrola z těchto patogenů může být dosaženo pomocí dvou taktické metody: kombinovaná terapie nebo mototerapii.

V mnoha případech, nitrobřišní infekce chirurgické tradičně používají kombinaci aminoglykosid s b-laktamu léčivo mající anti-anaerobní aktivitu, nebo linkosamidy [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• aminoglykosid + piperacilin nebo azlocilin + metronidazol;

• aminoglykosid cefalosporin + I, II, III generace a metronidazol;

• aminoglykosid + clindamycin.

Kombinace antibiotická léčba je uveden v následujících klinických situacích:

• Je-li proces polymikrobiální nemoc

• v širokém zánět pobřišnice z jakékoliv příčiny

• s těžkou sepsí a septického šoku

• přítomnost imunodeficitu u chirurgických pacientů

• přidělení patogenů rezistentních

• Při sekundární Extra-ohniska nákazy v souvislosti s nozokomiální infekce.

Přes relativně vysoké účinnosti kombinací aminoglykosidů s jinými antibiotiky při léčbě intraabdominálních infekcí a sepse, tato taktika není bez nevýhod, z důvodu vedlejších účinků a vzniku rezistence.

Účinná monoterapie v komplikovaných intraabdominálních infekcí byla umožněna díky zavedení nových širokospektrých léků - antipseudomonal IZP: piperacilin / tazobaktamu tikartsilina / klavulanta- generace IV cefalosporin (cefepim) a karbapenemy (imipenem, meropenem) [1, 2, 5, 9]. V mnoha klinických situacích, intra-abdominální chirurgické infekce jednoho z těchto léků (karbapenemy, IZP, cefepim) Nebo v kombinaci s anti-anaerobní činidla dostatečné pro klinickou účinnost, dokonce vyšší než při použití kombinace aminoglykosidů s jinými antibiotiky. Klinické a bakteriologické účinnosti b-laktamy jsou dostatečně vysoké, v břišní sepse a až do piperacilin / tazobaktam, cefepimu c metronidazol a meropenem, v tomto pořadí, 79,6%, 82,6% a 84,6%. Tak, v těžké břišní sepse s závažnosti stavu více než 15 bodů Apache II nejúčinnější využití karbapenemy [1, 2].

Kauzální ABT břišní sepse

V nouzovém břišní chirurgii main přes je AT parenterální. Orální léky jsou předepsány navíc k parenterální. To se týká selektivní střevní dekontaminace (SDK) na protiplísňové léky, derivátů imidazolu. Při onemocnění mírné intramuskulární podávání s dostatečnou vzdáleností vytváří účinné koncentrace léčiva v krvi. Nicméně, u pacientů se závažným absorpčními stav příprav svalu významně narušeny perfúze tkání při poškození. V tomto ohledu je nejúčinnější způsob podávání je intravenózní antibiotika.

Prezentovány v literatuře Údaje o endolymphatic a intraarteriální podání antimikrobiálních látek Při abdominální chirurgické infekce, dokud To nelze považovat za průkazné na konečné závěry týkající se účinnosti, ekonomické výhody, vedlejší účinky a komplikace [7].

Účinnost lokální injekce nitrobřišního antibiotik nebo zavlažování jejich sporná. V řadě srovnávacích klinických studiích přesvědčivě prokázaly, že neexistuje žádný vliv zavlažování dutiny břišní aminoglykosidů, cefalosporinů, nebo chloramfenikolu na výskyt pooperačních infekcí [6]. Ve stejné době, použití antibiotik bez vytvoření dostatečného baktericidní účinek v břišní dutině, může vést k průniku léčiva do krevního oběhu, že při použití toxických antibiotika (zejména aminoglykosidy I generace) nebezpečné další poškození orgánů.

Konečný účinnost antibakteriální léčbu infekcí intraabdominálních může být posuzována pouze v úplném odstranění všech počátečních příznaků patologického procesu, který je velmi obtížné u chirurgických pacientů. Systémové zánětlivé reakce v pooperačním období, může být způsoben mnoha faktory, týkajících se probíhajícího procesu v dutině břišní, příchodem sekundární ektraabdominalnyh ložisek infekce. Měl by se řídit pravidlo „pokročilých a alternativních ostražitost“. Takže v kontextu racionální ochraně ABT systémové zánětlivé reakce by měla být podnětem klinickým neměnit antibiotika (i když by to mělo být myšlení), a přetrvávající pátrání po zdroji infekce. To může být intraabdominální (opakující se nebo opakující místě infekce) nebo alternativní zdroj infekce je břišní dutina. Při těžké sepse, současná přítomnost více zdrojů infekce (gastrointestinálního traktu, plic, atd.) O délce terapeutického účinku je často pozorován v trvání antibiotické léčby nejméně po dobu 3-4 týdnů. Nicméně nepřítomnost jakýchkoliv významných změn v dřívějších obdobích může naznačovat jak nedostatek chirurgického zákroku a nevhodné antibiotickou terapii.

Selektivní dekontaminace trávicího traktu břišní sepsí

Studie provedené na klinice chirurgie jménem. SI Spasokukotsky vyhodnocení účinnosti SDK v kombinaci se systémovým podáváním antibiotik v peritonitidy, nechá se nastavit snížení výskytu patologických gastrointestinálního kolonizace o 33%, tracheobronchiálního stromu na snížení 35% incidence nosokomiální pneumonie a 20% výskyt septického šoku o 50% , V této souvislosti, je tendence ke snížení úmrtnosti z 43,8% na 34,1% [2].

V současné době lze upozornit na skupině pacientů s komplikovanou intraabdominální infekce, ve které na základě našich zkušeností a světové literatury dat lze považovat za vhodné aplikace SDK v kombinaci se systémovým AT [2, 6]:

1. peritonitida z jakékoli příčiny.

2. Více břišní abscesy.

3. Prevence septických komplikací u nekrotizující pankreatitida.

4. Komplexní léčba infikované pankreatické nekrózy, absces a peritonitida pankreatogennogo.

5. ileus různé etiologie.

6. Těžká sepse a MODS v komplikovaných nitrobřišních infekcí jakékoliv příčiny.

Ve všech případech, pankreatogennogo a pooperační zánět pobřišnice, infekčních komplikací nekrózy slinivky, zánět pobřišnice terciární vhodné provádět selektivní střevní dekontaminaci s povinným zahrnutím flukonazol (nebo amphotericin B).

1. Gelfand EB Břišní sepse v zánět pobřišnice: klinické charakteristiky a účinnost antibiotické léčby. Autor. cand. med. Sciences. M. 1999.

2. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Břišní sepse. Ruský Medical Journal, 1998- 6: 697-706.

3. Savelyev VS, Gelfand BR Infekce v břišní chirurgii: současné a budoucí výzvy. Moskov. Chirurgie, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina AM, Žukov SA Terminologie a klasifikace sepse. Annals of Surgery, 1990, 1: 47-50.

5. Yakovlev SV Schémata antibiotické profylaxe infekčních komplikací v chirurgii. Klinické Antimikrobiální chemoterapie, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Intraabdominální sepse. 1997: 431-440.

7. Cuncha B. A., Gill M.V. Antimikrobiální terapie v sepsi. 1997: 483-492.

8. Nystrom P.O. Syndrom systémové zánětlivé reakce: definice a etiologie. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J. S. Metaanalýza antibiotické léčby peritonitidy. Břišní infekce: nové přístupy a řízení. Symposium, 6. října California, USA.1996: 3-4.

10. Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Rozsah a omezení antimikrobiální terapii sepse v chirurgii. Arch. Surg. 1998- 383: 15-25.

Imipenem / Cilastatin sodný -

TIENAM (Obchodní název)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Piperacilin / tazobaktam -

Tazocin (Obchodní název)

(Wyeth-Lederle)

cefepim -

Maxipime (Obchodní název)

(Bristol-MyersSquibb)

Aplikace na článek

Adresa pro korespondenci:
117049, Moskva, Leninsky Prospekt, d. 8, Bldg. 1 klinika fakultetskoyhirurgii SMU Boris Gelfand Romanovich

břišní sepse
je systémová zánětlivá reakce organismu na narazvitie reakce zpočátku destruktivní a druhý infektsionnogoprotsessa břišních orgánů a / nebo retroperitoneum