Chirurgie sepse: moderní přístup k problému

management

Po celá desetiletí sepsisostaetsya jedním z aktuálních problémů moderní medicíny v důsledku rovnovážného vzestupný trend v počtu pacientů a trvale vysokou úmrtnost - 30-50% které ukazují nejuznávanějších tuzemských i zahraničních klinik [1-3].

Koordinace úsilí k sepsi výzkumu, vytváření národních a mezinárodních pracovních skupin, standardizace diagnostických kritérií ponechá probíhat ke studiu jeho epidemiologii. Pouze v západní Evropě roční počet pacientů převyšuje 500,000. Podle konsolidovaných evropských dat, četnost těžké sepse u pacientů v různých jednotka intenzivní péče (JIP) Pohybuje se v rozmezí od 2 do 18%, a septický šok - 3 až 4%. Průměrná doba pobytu na jednotce intenzivní péče byla 7,5+1,5 dne a 35+9 dní hospitalizace [1, 2]. V tomto ohledu poměrně významné a náklady, které nesou společnosti, tím, že pomáhá pacientům se sepsí. Celkové náklady spojené se septickým léčbu pacientů, 6 krát vyšší než u pacientů bez výrazného infekčních komplikací.

Růst prevalence sepse je spojen s:

• stárnutí populace;

• zvýšení průměrné délky života osob se závažným chronickým onemocněním zneschopňující (chronická obstrukční bronchitida, selhání ledvin, diabetes mellitus, leukémie, atd);

• širší zapojení režimy glukokortikoidy cytostatik;

• zvýšení invazivity léčby, projevuje v expanzi označení pro rozsáhlé radikální operaci prodlouženou katetrizace z žíly a tepny, mimotělní detoxikaci.

Snížení úmrtnosti v počáteční fázi traumatické a hemoragického šoku se „Offset“ zvyšuje závažné infekční komplikace v postshokovom období.

Bohužel, k dnešnímu dni v Rusku, kvůli nedostatku všeobecně uznávaných diagnostických kritérií pro sepsi, nemůžeme posoudit, nebo jeho výskyt, nebo skutečné výsledky léčby. Různé klinické formy sepse a účast široké škály odborníků v průběhu těchto pacientů vytvořit objektivní obtíže pro vytvoření jednotných základních pojmů. Prvním krokem v tomto směru bylo provedeno Ústavu chirurgie jménem. AV Vishnevsky, který organizoval 1998 konsenzuální konferenci o problematice chirurgické sepse.

Mezitím provádění dohodnutých kritérií pro stanovení diagnózy má oba vědecký a společenský význam. Zdá se, že se jedná o organizace léčby pacientů se sepsí může být zlepšena s těmito polohami: včasné diagnózy, stanovení indikací k hygienickým focus nebo změny režimů, odůvodněné volby místa pobytu pacienta (JIP nebo profilových). Je nesmírně důležité, a možnost objectifying účinnost různých léků a léčebných postupů.

etiologie

sepse patogeny mohou být bakterie, houby, prvoci a viry. Vklad bakterie tvoří více než 95% případů. Etiologické struktury v jednotlivých nemocničních pacientů je do značné míry dána složením. Existuje určitý vztah mezi lokalizaci v místě infekce a na povaze mikroflóry, zavádět generalizovanou infekční zánět (tab. 1).

V současné době ve většině center frekvence gram-pozitivní a gram-negativní sepse byla přibližně stejná. To bylo důsledkem zvýšení role bakterií jako Streptococcus spp., Staphylococcus spp. a Enterococcus spp. Invazivní léčbu a nárůst počtu osob se sníženou protiinfekční zvýšené ochrany procentuální infekce způsobené oportunní patogeny, zejména S.epidermidis. Mezi stafylokoky, způsobující sepsi, došlo k trvalému růstu kmenů methicilin-rezistentní.

Zmizení dominantní roli gram-negativní mikroorganismy, dochází ke změnám etiologické struktury v této skupině. Zvýšený výskyt sepse způsobená gramnegativními bakteriemi nefermentujících (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.), jakož i Klebsiella pneumoniae a Enterobacter cloacae. Obecně platí, že tyto mikroorganismy působí jako činidla nemocniční sepse u pacientů na jednotkách intenzivní péče. Zvýšit jejich význam v rozvoji závažných infekcí spojených se zvýšením podílu pacientů na prodloužené umělé plicní ventilace a příliš rozsáhlé využití v klinické praxi III cefalosporiny generace a gentamicinu.

Prodlužující se délky života osob podstupujících kritických stavů, obliba systémů kombinované antibiotické léčby a nové přípravky ultra širokým spektrem účinku vedlo ke vzniku první extrémně vzácný v patologii mikrobů, jako jsou Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. Je přestala existovat výjimka na sepsi způsobenou houbami (obvykle druh Candida). Riziko jeho výskytu je podstatně zvýšena u pacientů s obecným podmínek vysokého indexu závažnosti (např, Apache >15 bodů), prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče (>21 dní), parenterálně přivádí přijímání steroidy s těžkou renální dysfunkcí, které se nazývají mimotělního detoxifikaci.

patogeneze

Jaký je hlavní novinkou současné fázi studie patogeneze sepse? V důsledku toho, obrovské množství výzkumu se ukázalo, že vývoj poškození orgánů-systému, a to především k nekontrolované proliferaci prozánětlivých mediátorů z primárním ohnisku infekčního zánětu a následnou aktivaci pod jejich vlivem makrofágů v dalších orgánech a tkáních, a uvolněním podobných endogenních látek.

Je důležité zdůraznit, že šíření mikroorganismů může chybět nebo může být krátkodobý. Nicméně, jak „skluz“ je schopen spustit uvolňování prozánětlivých cytokinů, od komory na [8].

Přehled účinky vyvozované mediátory tvořena systémovou zánětlivou odpověď nebo syndrom systémové zánětlivé odpovědi - SIRS (SIRS). V jeho průběhu je rozdělen do tří fází:

Krok 1. Místní produkce cytokinů jako odpověď na poranění nebo infekce.

Krok 2. Uvolňování malého množství cytokinů v systémové cirkulaci.

Krok 3. Zobecnění zánětlivé odpovědi.

V tomto případě, je-li regulační systém není schopen udržovat homeostázu, destruktivní účinky cytokinů a dalších mediátorů začínají dominovat, což vede k narušení funkce propustnosti a kapilární endoteliální, zahájení ICE syndromu, vývoj mono a multi-orgánové dysfunkce. V této fázi jsou polohy interakce s SIRS pro- a anti-zánětlivé mediátory dva izolované období [3].

Za prvé, počáteční - gipervospaleniya období, vyznačující se tím, vyhození ultravysoké koncentrace prozánětlivých cytokinů, oxid dusnatý, který je doprovázen rozvojem šoku a začátkem tvorby syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS). Vyvíjí kompenzační protizánětlivé odpovědi, v kombinaci se snížením funkční aktivity imunitních buněk - Doba „imunní paralýza“.

Takže z hlediska moderních myšlenek, Sepse - patologický proces, pro různé komplikujících onemocnění infekční povahy, jehož popis je nekontrolovaný únik endogenních mediátorů zánětu s následným rozvojem systémové a orgánové-škody v určité vzdálenosti od primárního centra. Vývoj vzdálené ohniska piemicheskih - jeden z klinického průběhu sepse provedení definované znakové mikroflóry. Zejména je charakteristické stafylokokové sepse etiologie.

Z praktického hlediska je třeba poznamenat, že rychlost septických kaskádových se dramaticky zvýší v podmínkách hypoxie v důsledku exprese cytokinových receptorů na buněčném povrchu.

V vzniku akutního oběhového selhání, podkladové syndromu septického šoku, hlavní roli pro oxid dusnatý (NO). Za normálních podmínek, NO působí jako neurotransmiter účastní vazoregulyatsii. Je příznačné, poruch mikrocirkulace jsou heterogenní přírodní sepse: kombinovaná plocha vazodilataci a vazokonstrikce.

Šíření systémové zánětlivé reakce hraje důležitou roli patří do střev.Mikrocirkulace poruchy, které vedou k patologické propustnosti slizniční a doprovázen translokaci bakterií a endotoxinu v mesenterických lymfatických cév, portálový systém, pak v obecném oběhu, čímž se udržuje všeobecný infekční zánět.

Hlavním cílovým orgánem plíce při sepsi. Hlavní příčinou vzniku plicního dysfunkce - endoteliální poškození. Mnohé z těchto poškození je výsledkem aktivace neutrofilů přilnutí k povrchu endotelu a uvolňuje zánětlivé mediátory. V této souvislosti snadno vytvořit microembolization kapiláry a aktivované neutrofily jsou schopny přenést přes cévní endotel do intersticia. Voda, elektrolyty, albumin je také držen v tkáni, narušuje výměnu plynů funkci plic.

Jako výsledek, dysfunkce jater, ledvin, střeva, nové škodlivých faktorů: - (. Kallikrein-kinin, koagulace a kol), meziproduktů a konečných produktů normálního metabolismu ve vysokých koncentracích (laktát, urea, kreatinin, bilirubin) mediátorů regulačních systémů - produkty převráceného výměny ( aldehydy, ketony, alkoholy) - látka střevní původu (indol, skatol apod) ..

Kritéria pro klinickou diagnostiku sepse

Nový pohled na patogenezi sepse vedlo ke vzniku nové terminologie a diagnostických kritérií. V tomto ohledu, největší podpora pro klasifikaci Vone R. a kol. [4], který vstoupil do klinické praxe ve většině zemí (tab. 2).

Přítomnost orgánové dysfunkce je posuzována podle následujících klinických a laboratorních příznaků (pouze jeden z výše uvedených):

• Dysfunkce v hemostatického systému (Spotřeba koagulopatie): fibrinogen degradační produkty >1 / 40- dimerů >index 2- protrombin <70%- тромбоциты <150х109/л- фибриноген <2 г/л.

• syndrom akutní respirační tísně (ARDS): parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (RA0₂) <71 мм рт. ст.- билатеральные легочные инфильтраты- отношение Ра0₂ na obsah kyslíku ve vdechovaném vzduchu (Fi0₂) <175- необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) >5 см вод. ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) <18 мм рт. ст.

• renální dysfunkce: Kreatininu v krvi >0,176 mol / n-sodného moči <40 ммоль/л- диурез <30 мл/час.

• jaterní dysfunkce: Blood bilirubin >34 umol / n- zvýšení AST, ALT a alkalické fosfatázy v 2-násobně, nebo více z horní hranice normálu.

Video: Podívejte se na problematiku chirurgické léčby kolorektálního karcinomu s metastázami do jater

• CNS dysfunkce: Méně než 15 bodů na stupnici od Glasgow.

Hlavními výhodami formulovanou koncepci sepse spočívá v jednoduchosti diagnostických kritérií, jasná definice real setkal v klinických situacích, možnost stanovení diagnózy v krátkém čase a ve zdravotnických zařízeních na všech úrovních. Nicméně, "houževnatý" kvantitativních kritérií je nepravděpodobné, aby bylo možné pokrýt veškerou různorodost situací pozorované v klinické praxi.

Chcete-li být konzistentní ve vývoji a interpretaci nových teoretických pohledů, je logické definovat tento stav jako SIRS infekčního původu. Diagnóza sepse, je v přítomnosti 3 kritérií, není pochyb o tom: infekční zaostřování, definuje povahu patologického protsessa- SIRS (Penetrace kritérium zánětlivých mediátorů v systémovém oběhu) - příznaky orgánově systémové dysfunkce (Šíření kritérium infekční zánětlivou odpověď po primární lézí).

Bakteremie a sepse

Bakteremie - bakterie v systémovém oběhu Je to jeden z možných, ale ne nutně projevy sepse. rozlišit primární bakteriémie, když není semeništěm infekce a zánět sekundární- pokud vůbec. Detekce mikroorganismů v krevním řečišti u pacientů bez klinických a laboratorních důkazů SIRS by neměla být považována za sepsí, stejně jako přechodné bakteriemie. Jeho vzhled je popsán, zejména poté, co diagnostické postupy, jako je broncho- a endoskopicky.

I s nejvíce úzkostlivé dodržování umění odběru krve, a využití moderních technologií pro identifikaci mikroorganismů v nejtěžších případech frekvenci pozitivních výsledků, zpravidla nepřesahuje 45%, což je pochopitelné z hlediska moderních koncepcí patogenezi procesu. Nepřítomnost bakteriémie by nemělo mít vliv na diagnózu v přítomnosti kritérií sepse je uvedeno výše.

Rizikové faktory pro bacteremia:

• stáří;

• neutropenie;

• rozsáhlé komorbidity;

• Multiple ohniska nákazy;

• immunnosupressivnaya prodloužené terapii;

• nozokomiální infekce.

Pravděpodobnost, že kombinace sepse a bakteriémie závisí na povaze mikroflóry: často odhalí Staphylococcus spp., E.coli, K.pneumoniae.

Video: Podívejte chirurg. Konverzace s onkologa

Metody na jednotce intenzivní péče

Většina pacientů se sepsí vyžaduje rychlé přenastavení z Pyo protizánětlivé zaměření, který je základem pro účinku intenzivní terapii. Všechny způsoby intenzivní terapii aplikované při léčení sepse, podle stupně priority mohou být rozděleny do dvou skupin:

• metody rozsáhlého prokázanou účinností klinické praxi (prioritní metody);

• metody, jehož použití je výhodné z hlediska patogeneze, ale jejich účinnost není experimentálně pouze (další) uznávané nebo prokázáno.

Toto oddělení je užitečná z praktického hlediska, protože to vám umožní soustředit se na nejdůležitější oblasti léčby, aniž by si uvědomil, že nelze počítat s efektem druhého, a to zejména pod časovým tlakem a drog.

Výhodné způsoby intenzivní péče

Antibiotická léčba (ABT)

Přes vznik nových základních pojmů o povaze varhan a poškození systému při sepsi, antibiotika i nadále hrát důležitou roli v léčbě.

Vybírá schéma ABT "první den" (Před výsledky bakteriologických vyšetření) se provádí v závislosti na lokalizaci zdroje infekce na základě známých provedení dominance mikroorganismů a jejich citlivosti na antibiotika, závažnosti stavu a imunitního stavu pacienta, farmakokinetiky, vedlejší účinky a její hodnoty (tab. 3).

Obecná ustanovení Abt při sepsi:

1. empirický ABT vybrán širokospektré antibiotikum s baktericidním typu akce nebo kombinace léčiv s aktivitou proti potenciálně možné v dané klinické situaci patogenů.

Protiinfekční mechanismy selhání při sepsi vyžaduje ochrana může dosáhnout úplnější eradikaci mikroorganismů a tím i antibiotikum s typem baktericidní účinek (b-laktamy, aminoglykosidy, fluorochinolony).

V posledních letech se zvýšil počet pozorování, což dokazuje velmi účinný v monoterapii pro těžké sepse karbapenemy (imipenem, meropenem). Tato skutečnost je spojena s léky velmi širokým spektrem, nízké hladiny získané rezistence, schopnost používat u pacientů s mnohočetným orgánovou dysfunkcí.

Předpověď výsledek septického procesu je do značné míry závisí na závažnosti poruchy homeostatického před zahájením léčby. Je zde přímý vztah mezi počtem orgánové dysfunkce syndromu MODS závažnosti a pravděpodobnosti smrti. Například pro sepse s 2-3 OPA systému, septického šoku letalita se pohybuje od 35 do 75%. V této souvislosti se výběr optimální výchozí obvodů ABT a měla by být prováděna s ohledem na riziko úmrtí: čím vyšší je pravděpodobnost nepříznivého výsledku, tím více existují argumenty pro předepisování s nejvyšší aktivitou a nejmenší schopnost zvyšovat obsah endotoxinu v krvi. Tyto kategorie pacientů plně odůvodnit použití karbapenemy jako původní schéma ABT. Podobné taktiky jsou oprávněné, a abdominální pooperační sepse.

Debatoval je otázka přípustnosti monoterapie karbapenemů Pseudomonas infekcí. Je možné, že by mělo být uvedeno v každém případě samostatně, se zaměřením na závažnosti stavu pacienta, na úroveň mikrobiální rezistence. V těžkou sepsí angiogenních spojené s centrální žilní katetrizace, kde je vysoké riziko přítomnosti metitsilinorezistentnyh stafylokoků, je třeba začít léčbu vankomycinem.

2. intravenózní cesta podání antimikrobiálních látek je povinná u pacientů se sepsí.

3. Výběr dávky a četnost podávání závisí na typu a přítomnost postantibioticski baktericidním účinkem, jakož i citlivost mikroorganismů.

Antibiotika, která jsou baktericidní koncentrace závislé, patří aminoglykosidy a fluorochinolony. Proto by měly být podáványmaximální přípustné dávky pro konkrétního pacienta. Pro aminoglykosidy charakteristické dlouhou postantibiotic účinkem. V tomto ohledu je racionální bolusu aminoglykosidů, se sídlem v krátké době vysokých koncentrací léčiva v krvi a tkáních.

Detekce postantibiotic efekt (PAE) aminoglykosidových antibiotik vedlo k jedné řadě (1 x denně) podávání celé denní dávky gentamicin, netilmicinu, amikacin. Výsledky multicentrické studie ukazují minimálně ne menší klinické účinnosti a snížení toxického účinku. Je však nutné velmi pevně stanovený přístup k výpočtu dávek clearance kreatininu, a to zejména při syndromu OPA.

Baktericidní b-laktamy léku závisí na době. Zvýšení jejich koncentrace není doprovázeno zrychlením mikrobiální smrti. Předpokládá se, že je třeba usilovat o to, aby se udržela konstantní koncentrace přesahující MPT o 2-5 krát. Za tímto účelem, dávkovacího infuzního zařízení. Je to z hlediska farmakodynamika b-laktamů v mnoha klinických situacích, není nutné aplikovat maximální dávku.

Proto tam ukazovací studie prokazující klinickou účinnost stejném médiu (1,5-2,0 gramů / den.) A maximální (3,0 až 4,0 gramů / den.) Dávka imipenem V závažných infekcí. Přestaly být používány a mega penicilínVětšina moderních protokoly orientované na denních dávkách nepřesahujících 20 milionů kusů. Výjimka by měla být provedena v léčbě antipseudomonal peniciliny kvůli vyššímu IPC P. aeruginosa, a meningitidě způsobené gram-negativními organismy.

4. Po vyjasnění povahy mikroflóry a její korekce citlivosti se provádí, pokud je to nutné v léčbě: přechodu na monoterapii, léčiva nebo užším rozsahu méně nákladné (Například vankomycin, oxacilin, místo toho, při detekci methicilin citlivý S. aureus).

Ve většině případů, s výjimkou infekční endokarditidy, by nemělo být dlouhodobé (>7 den) použita aminoglykosidy. Použití gentamicinu v kombinaci jako složka empirického ABT možné pouze v sepse ambulantní původu. Když nemocničních infekcí preference amikacin nebo netilmicinu.

vedení tekutina

Infuzní terapie při sepsi pomáhá obnovit adekvátní perfuzi tkání, korekční homeostatické poruchy, snížení koncentrace toxických látek a mediátory septického kaskády.

Srdeční selhání je základem pro infuzi začleňování dobutamin 5-7,5 ug / kg / min nebo dopamin 5-10 ug / kg / min. S rozvojem septického šoku výběr sympathomimetic určí konkrétní hemodynamické situaci.

Všechny infuzní média mají své výhody i nevýhody. S přihlédnutím k dispozici aktuální údaje, není důvod dávat přednost některému z infuzního média.

respirační podpora

Přiměřené a včasné respirační podpora - jeden z klíčových momentů při léčbě sepse. V posledních letech, spolu s známých argumenty ve svůj prospěch (pro udržení transport kyslíku, což snižuje práci dýchání), se získá další: míra septického kaskády reakce prudce zvyšuje v hypoxických podmínek.

Obnova orgánů a tkání perfúze

Obnova adekvátní prokrvení tkáně orgánů a mohou usnadnit používání nízkomolekulární dextrany, plasmy na bázi škrobu, heparin 10-20000. Ks. / Den. I / O, dopamin 0,5-3 ug / kg / min, dobutamin 2,5-5 ug / kg / min, a další.

nutriční podpora

Vývoj syndrom MODS v sepsi, obvykle doprovázena projevy hypermetabolizmu. V této situaci, krytí energetické potřeby je vzhledem k destrukci vlastních buněčných struktur (autokannibalizm), která zhoršuje stávající orgánové dysfunkci a zvyšuje endotoxemie. Proto se provádí umělé nutriční podporu, je velmi důležitou součástí léčby.

Optimální hodnota denního příjmu energie - 40 až 50 kcal / kg. Důraz by měl být umístěn na enterální výživa speciálních směsí (Izokal, Nutrilan, Nutrizone et al.). Tyto směsi jsou dáno hlavní komponenty živin, vysoký obsah kalorií, obsahují přísady, mikroelementy a vitamíny. Na enterální cestou by měla představovat 80% z příjmu vstupní energie.

Korekce poruch imunity

Při těžké sepse pozorován rozvoj sekundárního imunodeficitu. Jeho vzhled je nejčastější chirurgické infekce. Rozsáhlé hnisavé rány s vysokou úrovní bakteriální infekce vede k intenzivní spotřeby faktory buněčné a humorální imunity. Základním principem imunomodulaci u sepse - doplnění chybějících spojení na imunitní obrany. Nicméně, jeho hodnota v operačním sepse závisí především na radikální seřizování septického ohnisek. V akutní fázi patologického procesu znázorněného pasivní (Substituce) terapie immunoglobullinami, určen pro intravenózní podání: Intraglobin (IgG) 2-5 ml / kg po dobu 2-3 days- Pentaglobin (IgG a IgM) se při 5 ml / kg / den. třikrát.

Další způsoby intenzivní péče

mimotělní detoxikace

Po provedení radikální nové seřízení ohniska infekce, odstranění hypovolémie, navrácení periferní mikrocirkulaci, eliminace hypoxií optimální kalorický podporu ABT, a v nepřítomnosti imunitních onemocnění může být hrubý hemostatický systém v léčbě sepse s OPA použity ve způsobech mimotělním detoxikace: hemofiltrace a plazmaferéza.

glukokortikoidy

Glukokortikoidy jsou používány v léčbě septického šoku, protože 50s. Ale od roku 1987, po zveřejnění výsledků dvou multicentrických studií o vyhodnocení žádosti methylprednisolon ve farmakologických dávkách (30 mg / kg nebo více), je velká část z užívání glukokortikoidů resuscitators odmítl. Jejich účinnost byla schopna prokázat pouze tehdy, když meningokokktsemii.

U syntézy rozluštění kontroly a sekrece cytokinů, nové argumenty ve prospěch jejich použití, ale ve velmi mírných dávkách 60-120 mg prednisolon nebo 200 mg hydrokortison za den.

inhibitory volných radikálů

Jejich účel je uveden v napájecím aktivaci v sepse procesech volných radikálů oxidací a vývoj nerovnováhy v systému peroxidace lipidů, zvýšení strukturální poškození orgánů. Největší zvýšení rychlosti oxidace volných radikálů je pozorována při sepsi, je v kombinaci s syndromu respirační tísně. Pro zvýšení antioxidační kapacitu možné použít vitamín C, tokoferol.

závěr

Na konci dvacátého století se ukázalo, že jsme teprve na začátku nové etapy v léčbě této mimořádně složité a závažné patologii. Navzdory skutečnosti, že mnohé mediátory sepse identifikovány a rozluštit jejich účinky, není pochyb o tom, že existují i jiné zbývající "zákulisí", Potvrzení je protichůdné výsledky získané v klinických studiích monoklonálních protilátek u pacientů s těžkou sepsí. Některé vyhlídky jsou vidět ve vytvoření selektivních sorbentů a membrán, vakcíny oslabit mediátor odpovědět na jednoduché testy k identifikaci osob s endotoxemie, protože to je, že se účinek použití monoklonálních protilátek, jakož i spolehlivější fáze syndromu markery systémové zánětlivé odpovědi.

Za těchto podmínek, snahy klinických pracovníků by se měla zaměřit na včasnou diagnostiku sepse, včasné rehabilitace v místě infekce a provádění terapie založené na principech medicíny založené na důkazech. Je to splnění těchto oblastech by měly být v první řadě strávil nutí zdravotnického personálu a materiální zdroje.

literatura

1. Salvo J. de Cian W., Musicco M., et. al. Italská sepse Studie: předběžné výsledky o výskytu a vývoji SIRS, sepse, těžká sepse a septického šoku. Intensive Care Med. 1995- 21: 244-249.

2. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N., a kol. SIRS, sepse, těžká sepse a septický šok: výskyt, chorobách a výsledky u pacientů chirurgické JIP. Tamtéž. 1995- 21: 302-309.

Video: Al Shukri s X - lékař urolog moderní pohled na problematiku chronické prostatitidy

3. Docke W. D., Reinke P., Syrbe U., et al. Immunoparalysis v sepsi - od jevu léčebných strategií. Transplantationmedizin. 1997- 9: 55-65.

4. Kostní B. C., Balk R. A., Cerra F.B. Definice sepse a selhání orgánů a směrnic pro využívání inovativních terapií při sepsi. Krit. Care Med. 1992- 20: 864-874.

Imipenem / Cilastatin sodný -

TIENAM (Obchodní název)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

netilmicinu -