Obstrukce chirurgie

Níže zveřejňujeme fragment 10. kapitole knihy "Clinical Surgery" (str. Condon, A. Nayhus, Clinical chirurgie. 716 str., Ill. Per.s Ing. M., "The Practice" -McGraiv-Hill, 1998), Kniha Moskva je možné zakoupit ( "Medical book", Komsomol vyhlídka. 25), St. Petersburg ( "Dům knihy", Nevsky pr., 28), nebo objednat u vydavatelství "praxe" telefonicky (095) 203-61-02, 203 -60 až 35, 203-66-50 nebo elektronnoypochte: [email protected] Viz též ww.w.practica.ru

I. etiologieRozlišovat mechanických a funkčních důvodů kishechnoyneprohodimosti (tab. 1). Mechanická obstrukce vstrechaetsyachasche a obvykle vyžaduje chirurgický zákrok. V 70-80 / 6sluchaev je to kvůli obstrukci tenkého střeva, v Tolstého 20-3096. Ve stáří, s rostoucí frekvencí opuholevyhzabolevany a divertikulózy zvětšuje tlustého střeva a obstrukce chastotatolstokishechnoy. A. Patologie pobřišnice, břišní dutina břišní stěny.
Nejčastějším důvodem tonkokishechnoyneprohodimosti - srůsty, tvořil poslegryzhesecheny a operace břišních orgánů. Lepidlo neprohodimostchasche složitou operaci ve spodním patře bryushnoypolosti. V rozvojových zemích je jednou z příčin obstrukce pervoemesto to trvá o porušení venku kýla žaludek.volvulus - abnormální střevní torzní petli.Chasche nejčastější sigmoidní volvulus (70-80% případů) islepoy střev (10- 20%). Sigmoid volvulus nablyudaetsyapri příliš dlouhá okruží (dolihosigmoy) - vyvolávají faktoromneredko zácpa. Slepého střeva volvulus vrozhdennomnarushenii možné, když je uzamčen (mobilní slepé střevo). Tím, volvulus tolstoykishki náchylným duševní nemoc, stáří sedavý životní styl. Smyčka tenkého střeva může pájení zakrutitsyavokrug nebo vrozenou šňůry peritoneum. Pokud se vytvoří tonkoykishki porušení ve dvou bodech (hroty nebo kýlní kruhových) „off“ intestinální smyčky. Někdy je příčinou obstrukce sluzhitkrupnoe tvorba objem, tolstuyuili mačkání tenké střevo zvenčí.
B. střeva patologie.
Mezi onemocnění střev, což způsobuje egoneprohodimost, z nichž nejčastější jsou nádor.Nádory tlustého střeva jsou častější než nádory tenké kishki.V 50-70% případů obstrukce tlustého střeva vzhledem k rakom- U20% pacientů s karcinomem tlustého střeva nejprve projevuje akutní kishechnoyneprohodimostyu. Ileus lokalizatsiiopuholi charakteristika levé poloviny
Tabulka 1. Příčiny střevní obstrukce

mechanický
Patologie pobřišnice, břišní dutina a stenokzhivota
srůsty
Gryzhizhivota (vnitřní a vnější)
Inverze (tenký sigmoid, slepé střevo)
Vrozené peritoneální pásy
Komprese střevo mimo (nádor, absces, hematom, cévní anomálie, endometrióza) střevní patologie
Nádory (benigní, maligní, metastázy)
Zánětlivá onemocnění (Crohnova choroba, divertikulitida, radiační enteritida)
Malformace (atrézie, stenóza, aplazie)
Intususcepce
Trauma (hematom duodena, zejména proti vvedeniyaantikoagulyantov a hemofilie)
neprůchodnost střev
cizí tělesa
bezoáry
žlučové kameny
fekální kameny
meconium
barnatý suspenze
Helmintiáza (Škrkavky zamotat)
funkčníparalytický ileus
spastic obstrukce
choroba
Hirschsprung
střevní pseudo-obstrukce
Akutní poruchy mezenterické cirkulaci
Okluze nadřazené mezenterické tepny
Mezenterické žíly occlusion

tlustého střeva. a volvulus divertikulitida příliš chascheporazhayut levou polovinu tlustého střeva, a frekvence je obsazena vtoroemesto nejčastější příčinou střevní obstrukce.
V novorozenec střevní obstrukce v případech způsobil bolsheychasti atrézie. Atre Zee jícen, konečník a konečník jsou častější než tonkoykishki neprůchodností. Mezi další příčiny obstrukce u dětí ve poryadkeubyvaniya frekvenci vyskytují: Hirschsprung nemoc, střevní nezavershennyypovorot (Ladd syndrom) imekonievaya obstrukce.
B. ucpání střev.
střevní obstrukce může být obuslovlenaproglochennym nebo vložen do análního otvoru pomocí cizího tělesa. Rezhevstrechaetsya ucpání tlustého střeva fekální kameny a barievoyvzvesyu- ještě vzácnější - žlučový kámen ileus. Žlučové kameny, který skončil v lumen střeva, obvykle uvízl v ileotsekalnogoklapana.
G. paralytický ileusRozvíjí prakticky každého pacienta, který podstoupil břišní operatsiyuna. Mezi další důvody pro časté pankreatitida, zánět slepého střeva, pyelitis, nefritidy, zápal plic, zlomeniny hrudní páteře a poyasnichnogootdelov, poruchy elektrolytů. Seznam prichinparaliticheskoy střevní obstrukce je uveden v tabulce 2.
D. křečovitý obstrukce vstrechaetsyakrayne zřídka - pokud otravy solí těžkých kovů, urémie, porfyrie.
E. Hirschsprung nemoc (Vrozená aganglioztolstoy střeva) u novorozenců a malých dětí mozhetoslozhnitsya střevní obstrukce.
J. střevní pseudo-obstrukce - hronicheskoezabolevanie vyznačuje zhoršenou mo-Toriki trávicího traktu (tenké střevo obvyklých, alespoň - tlustého střeva a jícnu). Záchvaty zabolevaniyaprotekayut s jasným kliniky mechanická obstrukce kotorayane potvrdil buď radiograficky nebo během provozu. Inogdazabolevanie běží v rodinách, někdy v kombinaci s vegetativnoyneyropati rd nebo myopatie. Nicméně, ve většině případů prichinuustanovit selže. Pokud je diagnóza je nezbytná opiratsyana dat rentgenové vyšetření je někdy nutné diagnostický laparotomiya.Svoevremenny diferenciální diagnóza může snížit závažnost letální komplikace mechanického střevní obstrukce.
Tabulka 2. Důvody pro paralytického ileu

Z. Akutní narusheniyamezenterialnogo oběh.
occlusion mezenterické tepny může být důsledkem postupného emboliiili ateroskleroza- něj připadá 75% obstrukce způsobené akutní onemocnění krovoobrascheniya.Na podíl trombóza mesenterických žilách, které tvoří zbývajících 25%. Trombozbryzheechnyh žíly často vyvíjí na pozadí nižších typů perfuzii.Vse akutních poruch krevního oběhu může vést k nekrozukishki a jsou doprovázeny vysokou úmrtností, a to zejména u starších lidí.

II. patogeneze
A. Plyn Cluster ve střevě - přední příznakem střevní obstrukce. Narusheniepassazha střevní obsah intenzivním rostomaerobnyh a anaerobních bakterií a metan tváření vodíku. Odnakobolshuyu součástí střevní plyn je vzduch polykání, propagace střeva, který také narušen.
Normální GI žlázy po celý den sekretiruyutokolo 6 litrech vody, jejíž velká část je absorbována ve tonkoyi tlustého střeva. Protahování střevní kličky v neprohodimostiesche již stimuluje sekreci, ale zpomaluje vstřebávání. V rezultatevoznikaet zvracení, což vede ke ztrátě tekutin a elektrolitov.Razvivayutsya hypokalémie a metabolická alkalóza.
B. Mehanicheskuyuneprohodimost střevo, kde krevní oběh stěny střeva, tzv strangulated. Může proizoytipri porušení střev nebo okruží, stejně jako v případě kogdadavlenie ve střevním lumen přesahuje intravaskulární davlenie.V výsledek vzniku ischemie, nekrózu a perforace střeva. Rannyayadiagnostika uškrcení obstrukce a hirurgicheskoevmeshatelstvo naléhavou pomoc, aby se zabránilo perforaci střev, umenshittyazhest nemoci a snížení úmrtnosti. Předoperační podgotovkadolzhna být rychlá a zahrnují korekční tekutiny a poruchy rovnováhy elektrolytů.
. obstrukční ileus tlustého střeva u rakovina a divertikulitida redkosoprovozhdaetsya oběhové poruchy. Výjimkou sostavlyayutsluchai, pokud se skladuje funkci ileocekální chlopně. Když etomtolstaya střevo nadále táhnou tak dlouho, jak proizoydetperforatsiya. Podle Laplaceova zákona, je napětí stěny trubky je přímo úměrná jeho poloměru a vnitřního tlaku. Perforatsiyachasche vyskytuje v slepém střevě, které má největší poloměr, tedy podroben silnému roztahování, chemdrugie tlustého střeva. V případě, že průměr slepého střeva prevyshaet10-12 vidět, pravděpodobnost perforace je obzvláště velký.
III. klinický obraz
Klinická kartinazavisit typ střevní obstrukce a úroveň překážka (Table. 3). Mezi hlavní příznaky - nevolnost, zvracení, bolesti břicha, distenze břicha, opožděný stolice a plynů. Příznaky dráždění bryushiny- znamení nekrózy nebo perforace střeva. Leukocytóza (nebo leukopenie), horečka, tachykardie, lokalizovaná bolest při palpatsiizhivota bod se bezvýchodné stavu pacienta (osobennoesli má všechny čtyři atributy).
na lékařská prohlídka obraschayutvnimanie na pooperačních jizev a zaškrceném kýly, inogdaeto umožňuje okamžitě diagnózu. Ujistěte se, že strávit rektalnoeissledovanie (fekální kameny) a fekální okultní krev. Primeskrovi ve stolici může být způsobena Crohnova choroba, zlokachestvennoyopuholyu, nekróza nebo vřed divertiku tvarovaný. Pokud palpiruetsyauvelichennaya játra členitém terénu může predpolozhitmetastaziru-nádoru skupinu. Poslechem plic umožňuje vyyavitpnevmoniyu - jednou z příčin paralytického ileu.
IV. kontrola X-rayMáte-li podezření na střevní obstrukce před vsegoprovodyat prostého snímkování břišní dutiny (v polozheniistoya a leží na zádech) a hrudníku (av neperedney bokovoyproektsiyah zadku). rentgen hrudníku umožňuje isklyuchitpnevmoniyu. S pomocí CT břicha lze nastavit úroveň a střeva prichinuneprohodimosti.

A. Rentgenové snímky ukazují břicha množství skopleniebolshogo plynu ve střevním lumen (obr. 1). Obychnopo snímků nelze určit, jaký druh střevních kliček - tenký, tolstoyili obojí - táhla plynu. V přítomnosti plynu v tenkém střevě horoshovidny spirálové záhyby slizniční vřed zanimayuschieves průměr (viz obr. 2). Pokud akumulace plynu v kishkevidny tlustého střeva haustrum, které zaujímají pouze část poperechnikakishki (obr. 3).
B. V mechanickém obstrukce tenkého střeva tlustého střeva plynu malý nebo je nepřítomné. Když tolstokishechnoyneprohodimosti a neporušené funkce ileocekální chlopnítolstoykishki hlásí významný nadýmání, může plyn nemusí být k dispozici v tenkém střevě. Nedostatochnostileotsekal-noha ventil vede k roztahování jako tenký, ještě tlustého střeva.
V. Rentgenové snímky získané polozheniistoya nebo vleže na boku, viděno obecně horizontální vrstvy plynu kapaliny. plynem plněné střevní smyčky mít tvar oprokinutyhchash (miska Klojber) Nebo oblouky, podobný ve tvaru obráceného U. bukvyJ a rozlišovat paralytický ileus obstrukci mehanicheskoytopkokishechpoy použití Přehled rentgenoskopiibyvaet docela obtížné (tab. 4). K tomu, střeva rentgenokontrastnoeissledovanie pec (s rychlým podáním barium nebo vodorastvorimogokontrasta do jejuna přes pazogastralny sondy). Když podozreniina tol-stokishechpuyu obstrukce rentgenkontrastní issledovaniyaprotivopokazany.

V. Léčba
A. Mechanická střevní obstrukce obvykle vyžadujeurgentní chirurgický zákrok. Provoz Termín opredelyaetsyatyazhestyu metabolické poruchy, a výskyt předpis vidomneprohodimosti (podezření na provoz zaškrcení neprohodimostotkladyvat je nemožné). V předoperačním období terapie provodyatinfu-Zion a korekce tekutin a elektrolytů poruch, stejně jako začínají dekomprimovat střeva přes nazogastralnyyili dlouhé střevní trubice. Antibiotika, zejména na pripodozrenii obstrukce uškrcení.
B. Operace může být odloženo v sleduyuschihsluchayah:
1. Je-li neprohodimostkishechnika vyvíjí V časném pooperačním období,tráví ve střevech dekomprese nazogastrické ilidlinnogo střevní sondou. Po nějaké době, srůsty mohou zmizet, a střevní průchodnost je obnovena.
2. Je-li peritoneální Karcinomatóza starayutsyaizbezhat operací a provádět dekomprese střeva přes nazogastralnyyzond. Za normálních okolností, střevní průchodnost obnovena techenietreh dny. Pokud neprůchodnost střev u těchto pacientů obuslovlenane nádoru, a další důvod, proč chirurgie mozhetznachitelno zlepšení stavu.
3. Střevní obstrukce během exacerbace bolezniKrona To lze vyřešit pomocí léčebného idekompressii střeva nasogastrickou nebo dlouhodobém kishechnyyzond.
4. invaginatsiikishechnika děti mohou konzervativní terapie pozorování pečlivé pokusy narovnat intussusceptum přes gidrostaticheskogodavleniya (iriografie). U dospělých, tato metoda není použitelná, protože neřeší základní onemocnění, která způsobila Intususcepce indikované nouzové operaci.
5. hronicheskoychastichnoy střevní obstrukce a radiační enteritida operatsiyumozhno zpoždění jen v případě, že neexistuje podezření z strangulyatsionnuyuneprohodimost.
B. Typ operatsiiopredelyaetsya způsobit neprůchodností střev podmínky a drugimioperatsionnymi nálezy. Primenyayutrassechenie adheze gryzheseche nastaven s plasty kýlní kroužkem (privnutrennih a vnější břišní kýl). Pokud je prostor lézemi, pokrývající lumen střeva, může být nutné, aby sozdaniiobhodnogo střevní anastomózy v uložení kolostomií proksimalneeprepyatstviya nebo resekci střeva a následně obnovit - střevní novleniemnepreryvnosti.
Optimální léčebná strategie retsidiviruyuscheytonkokishechnoy mechanickou obstrukcí stále není edinogomneniya. Dvě metody: „dlahování“ tenkého střeva a enteroplikatsiya dlinnymkishechnym sondou.

Vysoký malé střevní obstrukce. Možná nalichieedinichnyh vodorovné hladiny kapaliny a plynu. Nalichiegaza v tlustém střevě není typické.	B. Malý neprůchodnost střev nízká. Typicky vidnymnozhestvennye horizontální vrstvy kapaliny a plynu (chashiKloybera). Přítomnost plynu v tlustém střevě není typické.	B. zaškrcení střevní obstrukce. Může bytkak jedné a několika horizontální urovnizhidkosti a plyn. Přítomnost plynu v tlustém střevě není typické.

Obr. 2. Rentgenový snímek břišní dutina v tonkokishechnoyneprohodimosti. Jasně viditelný spirála záhyby slizistoyobolochki zaujímající celý průměr tlustého střeva (označeno šipkami).	Obr. 3. Práškový X-difraktogram dutiny břišní s tolstokishechnoyneprohodimosti. Haustrum viditelný (označeno šipkami), kotoryezanimayut pouze část průměru střeva.