Terapie, refluxní choroba: klinický obraz, diagnostika, léčba

Nejvíce akutní problémy jsou problémy GERD následovně: stopa etiologie onemocnění, mechanismy dekódování prehodyaschihrasslableny dolního jícnového svěrače - patogenezaGERB hlavní komponent, složení epidemiologického vzoru GERD, včasné diagnostikapischevoda Barrett dominance effektivnostilecheniya klinické hodnocení a predikci jeho opakování.

epidemiologie

Podle některých autorů, rasprostranennostGERB dosáhne dospělé populace o 50%. V zemích ZapadnoyEvropy a američtí široký epidemiologické studie svidetelstvuyuto, že 40-50% lidí, kteří jsou stále (při různých rychlostech) ispytyvayutizzhogu - hlavním příznakem GERD. Mezi těmi, kdo byli provedenoendoskopicheskoe studii top oddělení pischevaritelnogotrakta v 12-16% případů zjištěných ezofagitidy jiný stepenivyrazhennosti. Vývoj jícnových striktur pozorovány u 7-23% krovotecheniya- 2% z erozivní ezofagitidy. Mezi těmito starshe80 let s gastrointestinální krvácení eroze a vředy pischevodabyli jejich příčinu v 21% případů u pacientů poboček intensivnoyterapii podstupují operace - v 25% případů. Barretarazvivaetsya jícnu u 15-20% pacientů s ezofagitidy. Adenokarcinom - u0,5% pacientů s Barrettova jícnu ročně při nízké studia displaziiepiteliya, 6% ročně - s vysokým stupněm dysplazie.

Ruští studie prováděné v rámci programu VOZMONICA ( „Monitoring nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární úrovni sosudistyhzabolevany a jejich rizikové faktory“) v Novosibirsku, pokazalisopostavimuyu s výše uvedených údajů byla frekvence GERD. Pálení žáhy ispytyvayut61,7% mužů a 63,6% žen a 10,3% a 15,1% - často ilipostoyanno. Vysoký výskyt symptomů GERD pozvolyaetpredpolagat příslušně vysokou frekvencí ezofagitidy a pischevodaBarreta, ale zatím země neprovedla sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye epidemiologických studií.

Hlavními faktory patogeneze

GERD je v současné době považována za jednu z chorob souvisejících s kyselinou je kyselina chlorovodíková kislotavystupaet hlavní patogenní faktor ve vývoji a osnovnogosimptoma - pálení žáhy a ezofagitidy. Nicméně víme, že každý neúspěch je důsledkem epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera nižší proti jeho nízkým bazálním tlakem nebo uvelicheniyachisla spontánní relaxace epizod (PRNPS). vzaimodeystviyakisloty tentokrát s sliznice jícnu určena jícnu vůlí, a že mechanismus jícnu peristaltiky hraje klíčovou rol.GERB vyvíjí v důsledku:

• snížení funkce antirefluxní bariéry, kotoroemozhet dochází třemi způsoby: primární snížení tlaku vnizhnem jícnu sfinktere- zvýšení počtu epizod jeho spontannyhrasslableniy- jeho úplné nebo částečné rozrušující, jako je hiátová hernie.

• snížení clearance jícnu: Chemická - vsledstvieumensheniya neutralizuje působení slin a hydrogenuhličitany pischevodnoyslizi- objemu - vzhledem k potlačení sekundárních peristaltiky a hrudní stěny snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata škodlivé vlastnosti (kyselina chlorovodíková, pepsin, žlučové kyseliny) - neschopnost odolat škodlivému jícnu slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- zvýšení nitrobřišního tlak.

Je známo, že PRNPS slouží jako hlavní mechanismus gastroezofagealnogoreflyuksa obě zdravé, stejně jako u pacientů s GERD. Odnakou pacientů s refluxní chorobou, tyto spontánní epizody relaksatsiiNPS mnohem častěji než u zdravých, doprovázený reflyuksom.Prichina tento rozdíl není znám.

Jiné příčiny poruchy dolního jícnového sfinkteravklyuchayut sklerodermie, těhotenství, kouření, užívání léků, které snižují hladkého svalstva tón (nitráty, blokátory Ca, b-blokátory, theofylin), operaci nebo pnevmokardiodilatatsiya.

Tudíž, z patofyziologických hlediska GERD yavlyaetsyakislotozavisimym onemocnění vyvíjí na pozadí pervichnogonarusheniya motorických funkcí horní pischevaritelnogotrakta dílů. Absolutní zájem je problém vlivu N.rylorina rozvoji GERD. Z uvedených údajů vyplývá, že v nastoyascheevremya přijata žádná data, což ukazuje na vliv na vývoj eradikatsiiH.pylori GERD (tabulka. 1, 1a a 2).

Typickými příznaky gastroezofagealnoyreflyuksnoy choroby - pálení žáhy, říhání, regurgitace, potíže boleznennoei průchod potravy - jsou bolestivé pro pacienty, významně zhoršit jejich kvalitu života, což snižuje účinnost rabotosposobnost.Osobenno výrazně snižuje kvalitu života u pacientů s GERD nochnoysimptomatikoy (Obrázek 1). pálení žáhy je naiboleeharakternym problému dochází u 83% pacientů a dlouhodobému kontaktu poyavlyaetsyavsledstvie kyselé (pH<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Obr. 1. Chastotapravilnoy diagnóza GERD podle hlavních klinických příznaků

dysphagia pozorována u 19% pacientů s GERD. Harakternoyosobennostyu vzhledem k jeho příznak je přerušovaný harakter.Osnovoy jako dysfagie je gipermotornaya dyskineze jícen, porušuje jeho peristaltické funkci. Vznik více stoykoydisfagii a současného snížení pálení žáhy může svidetelstvovato jícnu tvorby striktur, které se obvykle yavlyaetsyasledstviem absenci adekvátní terapii GERD. Striktura pischevodatrebuyut nákladné chirurgické zákroky v plánu.

Jedním z nejcharakterističtějších symptomu GERD je bolv epigastrický, objevit se v projekčním mechevidnogootrostka brzy po jídle a horší při ohýbání pohyby.

GERD může být hlavní příčinou sindromav bolest na hrudi U pacientů s nezměněnou koronarnymiarteriyami. Podcenění této skutečnosti vede k giperdiagnostikeishemicheskoy srdečních onemocnění v dostatečně velkém počtu pacientů.

GERD může hrát roli v utváření vzoru bronchiálního astmykak přímou aspiraci žaludečního obsahu, a pomehanizmu reflexních spojů. Přírůstkové gastroezofagealnogoreflyuksa zhoršuje astma, podle nekotoryhavtorov v 25% případů. Tak GERD může vkladv patogenezi chronické obstrukční plicní nemoci - odnoyiz hlavních příčin nemocnosti a úmrtnosti v ČR.

K dispozici je celé spektrum bronchopulmonální a ORL projevy GERD: chronický kašel, pneumonie, bronchiální astma, zánět vedlejších nosních dutin, chrapot, zánět hrtanu, průdušek, kontakt granulom, faryngitida, zlokachestvennoeporazhenie hltanu, hrtanu, hlasivek. Ostatní simptomamGERB zahrnují odynofagie, Pocit knedlík v gorlepri polykáním, bolesti v dolní čelisti.

Komplikace GERD je jícnu striktura, jícnové vředy krovotechenieiz. Nejvýznamnější komplikací GERD - Barrettova jícnu, která zahrnuje vzhled metaplazirovannogoepiteliya enterální sliznice jícnu. Barrettův jícen - predrakovoesostoyanie.

Rychle progresivní dysfagie a hubnutí může ukazatna rozvoj adenokarcinomu (obr. 2), ale tyto symptomy voznikayutlish v pozdějších stádiích nemoci, tak klinické diagnostikaraka jícnu je obvykle pozdě. V důsledku toho, prevence osnovnymputem a včasná diagnóza rakoviny a léčbě jícnu yavlyaetsyadiagnostika Barrettův jícen.

Obr. 2. Adenokartsinomapischevoda

Detekce onemocnění v časném stadiyahosnovano primární převoditelnosti a analýza klinických kartinyzabolevaniya. Proto je prvním krokem k identifikaci pacientů s GERD a prevenci komplikací je informovat pacienty o různých informatsionnymkanalam médií, vzdělávání a sebevzdělávání lékaře na základě kompleksnoyprogrammy „Identifikace a léčbě pacientů s GERD.“

Mezi další metody výzkumu

endoskopie. Pacienti predyavlyayuschihzhaloby pálení žáhy při endoskopii často vyyavlyayutsyapriznaki refluxní ezofagitidy (endoskopicky pozitivní GERD): giperemiyai Drobivost sliznici (endoesophagitis) iyazvy erozi (erozivní esofagitidy různé závažnosti - 1 až 4stadii, v závislosti na oblasti postižené) , V mnoha příznaků sluchayahklinicheskaya a morfologické změny v kletochnomurovne není doprovázeno přítomností ezofagitidy (endoskopii negativnayaGERB).

mikroskopické vyšetření. Při analýze gistologicheskoykartiny jícnu biopsie sliznice může být vyyavlenyvyrazhennye v různé míře epiteliální změny. Epitelialnyyplast zřídka udrží normální tloušťku, to je pouze tehdy, když kataralnomezofagite a nemoc trvání od několika měsíců do1-2 let. Často ukazuje, epiteliální atrofie, ztenčení epitelialnogosloya, ale příležitostně, spolu s atrofií může být detekován uchastkigipertrofii epiteliální vrstvou. Mestaminarushena stratifikace epitelu, epiteliální buňky (epitelové buňky) nahodyatsyav schopen dystrofie, vyjádřený v různé míře (obrázek 3). V některých případech dystrofie dokončena nekrózu keratinocytů, zejména světlé vyjádřené v povrchových vrstvách epitelu. Bazalnayamembrana epitel ve většině případů zachovává typické rozměry, avšak pro některé pacienty může být zahuštěn a sklerotické.

Obr. 3. Morfologicheskayakartina ezofagitidy v GERD

V malém procentu případů, aktuální události aktivně vospaleniyagistologicheski nebyla detekována. V sliznice obolochkepischevoda označeného šíření sypkých a těsných místech voloknistoysoedinitelnoy tkáně (skleróza). V oblasti roztroušené sklerózy často vstrechayutsyafibroblasty a zničeny makrofágy. Buňky hladkého svalstva sobstvennoyplastinki sliznice vykazovat fenomén vyrazhennoydistrofii nebo atrofie, a ve vzácných případech, stav koagulyatsionnogonekroza.

V některých případech je spodní třetina epitelových buněk plastaokazyvayutsya polymorfní, se středně hyperchromatická jádra v edinichnyhkletkah pozorováno mitotických údaje. Tyto změny harakternydlya mírné epiteliální dysplazie.

Histologické vyšetření může být detekována metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy jícnu epitel (obr. 4), kotorayaprivodit vzrůst na cylindrického epitelu s fundu žláz (detekovanou parietální, hlavní a dalších buněk v žláz a epitelu vytváří potah typické válce potažené krycí yamochnymepiteliem). Když je málo to žláza, „vymačkané“ razrastaniyamisoedinitelnoy tkáně a difuzní lymfoplasmacytická infiltraci.

Obr. 4. PischevodBarreta. Ukazuje přechod z vrstevnatého dlaždicového epitelu ve válcovém

Obr. 5. PischevodBarreta. Intestinální metaplazie jícnu epitelu

Studie pH-metrické jícnu. Osnovnymmetodom diagnóza GERD je pH-metrie. Vyšetřování mozhetprovoditsya ambulantní i lůžkové. Dlyadiagnostiki GERD z pH-metrie vyhodnocených celková doba, během níž se hodnota pH trvá méně než 4 jednotky-obschemuchislu zpětného toku po dobu sutki- číslo refluxuje trvání bolee5 minutes- trvání nejdelší reflux.

sledování pH 24 hodin má nejvyšší citlivost (88-95%) a detekci GERD přesné individuální výběr lekarstvennyhpreparatov.

X-ray vyšetření jícnu mozhetukazat přítomnost hiátová hernie, strikturypischevoda, difuzní jícnový spasmus, reflux ukazují, jak takovoy.Eto studie použila pro screening diagnózu GERD.

V diagnostice GERD technik, které mohou být použitybilimetriya, scintigrafie, omeprazol zkouška. Bilimetriyapozvolyaet ověřit alkalické (žluči) zpětného toku, porušování stsintigrafiyavyyavlyaet motorových evakuace funkci jícnu. Etimetodiki používá ve vysoce specializovaných institucí.

Identifikace genu p53 patologie a příznaky poruch stroeniyaDNK jícnových epiteliálních buněk v budoucnu Barrettova bude metodomgeneticheskogo screening adenokarcinomu jícnu.

metoda fluorescenční cytometrií možné budetvyyavlyat populací buněk aneuploidie metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, stejně jako poměr diploidní a tetraploidní buněk.

Rozšířené zavedení chromoendoscopy (Metoda Otnositelnonedorogogo) bude identifikovat a displasticheskieizmeneniya Metaplastická epitel jícnu potažením slizniční obolochkuveschestv jinak obarvený pomocí zdravé a nemocné tkáně.

Endoskopická sonografie jícnu,Určitě to bude hlavní způsob, odhalující endofitnorastuschie nádor. Fluorescenční endoskopie může identifikovat uchastkidisplasticheskih změny sliznice jícnu a otsenitstepen dysplazie.

léčba

Léčba zaměřen na umensheniereflyuksa, snižuje škodlivé vlastnosti reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo clearance a ochranu sliznice jícnu.

V současné době, základní principy léčby GERD yavlyayutsyasleduyuschie. Při léčbě GERD vyžadovat vyšší dávky preparatovili kombinace. Je-li pacient přiřazen podpůrnou léčbou, pravděpodobnost opětovného výskytu erozivní ezofagitidy průběhu roku sostavlyaet90%. Z toho vyplývá, je naprosto nezbytné podderzhivayuschegolecheniya. Podmínky účinná léčba erozivní ezofagitida sostavlyayut8-12 týdnů. To je základní průběh léčby by neměla být meneeodnogo měsíců, a poté dobu 6-12 měsíců, pacient by měl poluchatpodderzhivayuschee léčbu.

Změna životního stylu je základním kamenem effektivnogoantireflyuksnogo léčby u většiny pacientů. Za prvé, je třeba odstranit kouření a normalizovat tělesné hmotnosti. Nuzhnoizbegat pít kyselé ovocné šťávy, produkty usilivayuschihgazoobrazovanie a tuky, čokoláda, káva, česnek, cibule, papriky. Je nutné vyloučit užívání alkoholu, velmi pikantní, teplých nebo studených jídel a šumivé nápoje.

Pacienti by se měli vyhnout jíst příliš mnoho a neměli jíst neskolkochasov na spaní. Zvýšení část lože hlavy s podstavokznachitelno snižuje intenzitu zpětného toku. Pacienty dolzhnybyt poznámka obdržení nevhodnost těchto přípravků, což snižuje tonus spodního jícnového svěrače (theofylin, progesteronu, antidepresiva, nitráty, blokátory vápníkového kanálu), atakzhe samy o sobě mohou způsobit zánět (steroidní protivovospalitelnyesredstva, doxycyklin, chinidin).

stres je nutno zabránit v břišních svalů, rabotyvnaklon, nošení úzkých pásů, atd.

Medikamentózní léčba zahrnuje známé skupiny léčiv.

Antacida (Almagel) algináty a efektivní lecheniisrednevyrazhennyh a časté příznaky. Antacida by se prinimatchasto zpravidla 1,5-2 hodiny po jídle a v noci v zavisimostiot symptom. algináty, gustuyupenu vytváří na povrchu obsahu žaludku, s každou epizodou reflyuksavozvraschayutsya do jícnu, poskytuje terapeutický účinek.

prokinetika natlakování nižší pischevodnomsfinktere zlepšit jícnu vůli a vyprazdňování zheludka.Osnovnoy prokinetický lék domperidon (Motilium) je prostředkem patogenetickým léčbu GERD, mající antidofaminergicheskimdeystviem a normalizační motilitu pischevaritelnogotrakta horních částí. Motilium při léčbě 10 mg 4 krát denně endoskopicheskinegativnoy katarální ezofagitida nebo GERD ve většině patsientovnablyudaetsya výrazné snížení příznaků.

Po 6 měsících léčby, tito pacienti Motilium® polovinnoydoze u 80% pacientů se udržuje endoskopické remise. Etotpreparat mohou být použity jako monoterapie k GERD v jeho srednevyrazhennyhstadiyah a měly by být součástí komplexní terapie tyazhelomerozivnom refluxní ezofagitidy.

V přítomnosti erozivní ezofagitidy by měla být jmenování ingibitorovprotonnoy čerpadlo, léčba by měla být 8 týdnů (obr. 6).

Obr. 6. Sravnitelnayaeffektivnost inhibitory protonové pumpy a H2-blokátory prilechenii GERD

U některých pacientů s refluxní choroby se rozvíjí na pozadí zhelchnogoreflyuksa. V tomto případě, prokinetika jsou účinné, stejně jako inhibitory protonové pumpy. Možná to obyasnyaetsyatem že nejen snižují kyselost, ale také objem zheludochnogosoderzhimogo, která zase snižuje gastrointestinální pischevodnyyreflyuks i když je porucha dolního jícnového svěrače.

V přítomnosti alkalického (žlučí) k varu pod zpětným chladičem ingibitorovprotonnoy kombinace čerpadla a prokinetickými nutné přidat velké dozyobvolakivayuschih přípravky.

antirefluxní chirurgie schitaetsyapokazannym v komplikovanou (opakované krvácení, peptický striktura jícnu, vývoje syndromu Barrettova s ​​vysokým stupněm displazieyepiteliya), jakož i s neúčinnosti medikamentoznoyterapii. Chirurgická léčba nekomplikované GERD provedena redko.Rassmatrivat otázku chirurgické léčby potřeby ve spojení sopytnym v oblasti chirurgie, pokud dlouho konservativnoelechenie GERD, jsou velmi aktivní, bylo neúspěšné, všechna opatření k normalizaci způsob života a ukázal (pomocí pH-metru), přítomnost exprimovaný gastrointestinální pischevodnogoreflyuksa.

Péče o pacienty s Barrettova jícnu

Principem aktivní lékárny nablyudeniyabolnyh Barrettův jícen je možnost preduprezhdeniyaadenokartsinomy včasnou diagnostiku jícnu epitelu dysplazie, prekancerózní stav potenciálně vytvrditelnou. Gistologicheskoeissledovanie Barrettův jícen sliznice by měly být provedenodlya ověřit diagnózu a určení stupně dysplazie. Eslivyyavlyaetsya low grade dysplazie, není nutné přiřadit menee20 mg rabeprazol opakování histologické issledovaniyacherez 3 měsíce. Při zachování low-grade dysplazie prodolzhitpostoyanny příjmu 20 mg rabeprazol a držet gistologicheskoeissledovanie po 3 a 6 měsících. Gistologicheskoeissledovanie poté každoročně. Při dysplasie neobhodimonaznachit alespoň 20 mg rabeprazol gistologicheskogoissledovaniya výsledky hodnocení a následné řešení problému endoskopicheskomili chirurgické léčby Barrettova jícnu.