Algoritmus je dlouhodobá léčba bronchiálního astmatu u dětí

definice

V tuto chvíli neexistuje jednotná definice bronchiální astmyu děti, i přes značné pokroky v chápání patomorfologii, fyziologie, imunologie, genetiky a klinickými faktory dětství bronhialnoyastmy. Definice astmatu liší zavisimostiot účelů, pro které byly formulovány. Pro prakticheskogovracha definici astmatu má pouze hodnotu pro posouzení prognózy zvolí terapii. Proto je mezinárodní konsensus pediatrovrekomendovano opustit předchozí definici bronchiálního astmyu děti: opakující se útoky dušnost s pískáním hripamiv hrudníku a / nebo přetrvávající kašel v podmínkách pravděpodobností delayuschihzabolevanie astmatu po vyloučení dalších vzácných podmínek, které se projevují podobné příznaky. S věkem, a to zejména posle3 let, diagnóza astmatu je stále zřejmější, a po 6-ti let mohou být přijaty definice Národního institutaserdtsa, plíce a krev, ve Spojených státech, podle kterého bronchiální astmarassmatrivaetsya především jako zánět dýchacích cest, hlavní role, v nichž hraje eozinofily a žírné buňky, vyzyvayuscheeretsidiviruyuschie kašel a sípání na hrudi, doprovázené přecitlivělostí bronchiálního stromu a obratimymogranicheniem její průchodnosti.

Posouzení prognózy

Citlivost a specifičnost metod hodnocení počasí mají deteymladshego věku se symptomy astmatu až ustanovlena.Bolshoe počet kohorty studie ukázaly, že 45-85% těchto dětí starší a dospívání bronhialnoyastmoy netrpí. Zvýšená séra IgE a polozhitelnyeskarifikatsionnye testy, zejména testy na dům roztočů, jsou prediktory vytrvalosti zabolevaniyav starší vozraste- pouze faktory opredelyayuschimiprognoz závažnosti astmatu, zvážil, že dítě ekzemyi první příbuzní s atopickým astmatem a / iliekzemoy.

Nemocnost a úmrtnost astmatu u dětí

V dětství úmrtnost na astma je nízká. Zaposlednie 20 let, úmrtnost na astma u dětí do 4 let znachitelnosnizilas a u dětí 5-15 let je stabilní urovne.Chastota případy takzvaných zbytečných úmrtí deteymenshe než dospělí. Často náhlá smrt se vyskytuje u osob, které nejsou v minulosti trpěl astmatem nebo kteří měli poměrně snadný techeniezabolevaniya- zpravidla děti ze znevýhodněných rodin Ilit kteří špatně by měly být předepsané léčby.

Zvýšený výskyt průduškového astmatu u dětí paradoksalnosvyazan se dvěma vzájemně se vylučujícími faktory: nedostatečných terapieyi komplikací léčby. Ve Velké Británii, například pouze 15% pacientů dostávat léky pravidelně, což rassmatrivattakuyu terapii jako profilakticheskuyu- 85% v uvedeném pořadí ne poluchayutadekvatnoy prevence. Na druhé straně se často stává, neopravdannogonaznacheniya velké dávky silného protizánětlivého preparatovpatsientam se vzácnými exacerbací astmatu.

Dříve zveřejněné pokyny stanoví nereálné cíle polecheniyu astmatu a prevenci nevratné obstrukce ekstrapoliruyaopyt léčbě dospělých pacientů, dětí a přecenili roli metrů peak flow, které může dát falešné výsledky a zabránit vypolneniyunaznacheny, rovněž velmi obtížné naučit dítě regulyarnomuispolzovaniyu metr vrchol průtoku.

Je důležité zdůraznit, že v současné době neexistuje žádný způsob, izlecheniyaot astmatu. Proto terapie by měla být napravlenana dosažení maximální kvality života a funktsiilegkih s minimálními vedlejšími účinky léčby. Podavlyayuschegobolshinstva pro děti trpící astmatem, je realnonormalizovat kvalitu a styl života, optimalizovat jejich irazvitie růst. Nicméně, u některých pacientů je možné dosáhnout, takže děti mohou potřebovat trvalý nebo alespoň část z krátkodobě působících priemb2-agonistů k zvládnutí příznaků, poyavlyayuschimisyapri námahu při přidruženém virové infekce.

Cílem léčby

Cílem léčby by měla být:

1. rychlé řešení akutních příznaků.

2. Použití faktorů životního prostředí pro kontrolu životního prostředí, pokud je to nutné (podle výsledků anamnézy a allergotestov).

3. využívání preventivních léků, astma kogdatechenie odůvodňují jejich použití, při zohlednění potenciálních vedlejších účinků.

4. Optimalizace kvality života: odstranění poruchy spánku a predotvraschenieastmy fyzické námahy.

5. Použití inhalátorů nebo jiných zařízení vhodné dlyadostavki drog a věku příslušného pacienta.

Zásadní význam pro dosažení těchto cílů má pravilnayaotsenka závažnosti onemocnění, které vyžaduje rozlišovat ty příznaky, které jsou charakteristické pro odpuštění astmatu, a ty, které jsou náležitě eeobostreniem.

Klinické druhy asthma bronchiale

Trvání průduškového astmatu u dětí vyžaduje razdeleniyazabolevaniya do tří typů:

1. Přerušovaný se vzácnými útoky - harakterizuetsyaredkimi záchvaty dušnosti - méně než 1 krát za 4-6 týdnů, po svistyaschimihripami velké fyzické námaze, nedostatek simptomovi normální plicní funkce v interiktální období. Profilakticheskayaterapiya u těchto pacientů, zpravidla není nutné.

2. Přerušovaný s častými útoky - harakterizuetsyabolee časté útoky, ale méně než 1 krát za týden, svistyaschimihripami po mírné cvičení, normální nebo pochtinormalnoy plicní funkce v interiktální období. Profilakticheskayaterapiya obvykle zapotřebí.

3. přetrvávající astma Postihuje asi 5% deteys astmoy- charakterizované častými záchvaty, pískání hripamiposle sebemenší fyzické námahy, v interiktální období funktsiyalegkih a zmírnění příznaků vyžaduje b2-agonisté chasche3 jednou týdně. je potřeba preventivní léčba.

monitorování

V řadě studií ukázaly, že denní monitoringpikovoy výdechový průtok (PSV) je potřebné k posouzení závažnosti zabolevaniyai odpovědi na léčbu v dospělých i dětí. Nicméně gruppaMezhdunarodnogo konsensus pediatrů ukazují, že 75% dětí sredkimi občasných problémů nevyužívají monitoringaPSV. Ve skutečnosti, v některých situacích může být poluchenynevernye výsledky, což může vést ke zbytečnému usileniyuterapii nebo naopak - jak se falešně vysoké výsledky PSVu děti, které mají ve skutečnosti vážnější funkci bolezni.Otsenka plic, je však velký význam pro nablyudeniyaza zotavení po akutní a výběr optimálního terapiipatsientam se závažným onemocněním. Vnimanietakzhe měla věnovat pečlivou klinické vyšetření bolnogo- onadolzhna provádí nejméně 2x ročně a musí být doprovázena provedeniemspirometrii. Pokud FEV1 a smyček "průtok-objem" v normyi potřebě B2 agonisty alespoň 3x týdně, otsutstvuyutnarusheniya spánku a omezit fyzickou aktivitu, pak neexistuje žádný monitoring PSV pokazaniyk.

Provokační testy s metacholinem nebo histamin jsou nebolshoeznachenie pro diagnózu astmatu, protože nizkoyspetsifichnosti. Provokativní test s cvičením a vdyhaniemsuhogo vzduchu, ale je konkrétnější a užitečné pro vyyavleniyabronhospazma fyzickou námahu a diagnostiku dětského astmatu v kotoryhsimptomy omezené přetrvávající kašel.

Video: Astma u dětí. Efendiyev KE

Bronchoskopie a bronchoalveolární výplach nejsou součástí rutinnogoklinicheskogo obsledovaniya- by měly být použity pouze prineobhodimosti vyloučení jiných podobných klinických kartines astmatických stavů jako je traheo-, bronhomalyatsiyai atd Způsob pro vyvolání sputa hypertonický fyziologický rastvorommozhno slouží k vyhodnocení obsahu hlenu vospalitelnyhkletok a jejich produktech, ale to je obvykle používán v deteystarshego věku.

Je důležité zdůraznit, že je třeba pravidelně antropometriiu všechny děti, které trpí astmoy- je důležité zejména pro děti, které dostávají vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů a orální a intranasální nebo transdermální.

alergie

Je známo, že alergie - důležitý předpoklad pro rozvoj bronhialnoyastmy. příznaky alergie byly zaznamenány u 75-90% -astmatikovv děti ve věku 4-5 let. Cross issledovaniyavyyavili dlouhodobý kvantitativní vztah mezi expozicí allergenai senzibilizace, a to zejména u dětí. V některých studiích pokazanotakzhe že odstranění alergenu vede ke snížení bronhialnoygiperreaktivnosti, symptomy astmatu a potřeb protivoastmaticheskihpreparatah. Opatření k odstranění expozice alergenu by měla rekomendovatvsem děti s astmatem, bez ohledu na věk. Vazhnymiyavlyayutsya úplná eliminace expozice tabákovému kouři, odmítnutí otdomashnih zvířat. Je-li dítě nastavena kkleschu senzibilizaci na domácí prach, to je rozumná doporučení uluchshenieventilyatsii, odstranění vlhkosti a používat antiallergennyhpostelnyh kryty.

Mnoho dětí s astmatem trpí alergickou rýmou isinusitami které jsou spouštěče astmatu. Adekvátní léčba (včetně antihistaminika) sposobstvuetumensheniyu příznaky těchto onemocnění a bronchiálního astmatu hyperreaktivita bronhov.Patsienty trpí alergií na potraviny v kombinaci s bronhialnoyastmoy mají zvýšené riziko vzniku tyazhelyhanafilakticheskih reakce. Pacienti musí být zabráněno rekomendovatne pouze relevantní typy výrobků, ale také s inhalací postoyannonosit adrenalinu nebo injekční formě.

Jeden způsob, jak k léčbě astmatu je immunoterapiya.Evropeyskaya akademie alergologie a klinické imunologie použití rekomenduetredkoe desenzibilizace u dětí ve věku do 5 let. K dispozici je také omezený důkaz pro etoyprotsedury u starších dětí. Giposensibilizatsiyanaibolee efektivní při monovalentní allergii- naznachattolko by mělo být v případě, pokud by se prokázalo, že určitý alergen imeetvazhnoe hodnota astmatu u dětí. Giposensibilizatsiyaprotivopokazana se špatně kontrolovaným astmatem, jako mozhetuhudshit stavu. V současné době je role této metody v terapevticheskomalgoritme nebyla stanovena, ale je jasné, že imunoterapie není zamenyaetadekvatnyh opatření na kontrolu faktorů prostředí, nebo farmakoterapii.

Léčebné strategie pro prevenci a včasné léčby

Prevence a včasná léčba by měla být tselyamipediatrov prioritou léčbě bronchiálního astmatu. Nicméně, toto ekonomicheskivygodno pouze u populací s vysokým rizikem. V současné době netsposobov prognózování těžkým astmatem, kromě netdannyh naznačuje, že prevence bronchiální astmydeystvitelno možného a včasné léčby může povliyatna přirozený průběh onemocnění. Existují důkazy, že expozice tabákovému kouři v základě prohlídky před porážkou a postnatální periodevedet symptomů a funkce plic, poetomuustranenie tento faktor během těhotenství a života pervyemesyatsy dítěte důležité, a to zejména v rodinách, kde příbuzní estpriznaki atopie. V poporodním období je rovněž vhodné izbegattipichnyh potravinových alergenů (kravské mléko, vejce, arašídy), soderzhaniyadomashnih zvířat a vystavení roztočům domácího prachu, ale vomnogih podmínek taková doporučení nejsou proveditelné.

Časné zahájení farmakoterapie je v současné době sídlí napredpolozhenii že opožděné zahájení své děti razvitiyuneobratimoy vede k bronchiální obstrukcí. Avšak prodloužené issledovaniyapokazali že riziko nevratného obstrukce při intermittiruyuscheyastme velmi nízká. Tam je také žádný důkaz, že léčba ingalyatsionnymikortikosteroidami dětí s astmatem různého stupně závažnosti v žádném vliyaetna funkce plic v dospělosti. V tomto ohledu není nutné včasné předepsání inhalačních glukokortikoidů (GC) s intermitentním astmatem s občasnými exacerbacemi. Pacienty zhes přetrvávající astma neměli váhat předepisovat ingalyatsionnyeGKS bez ohledu na věk, protože riziko komplikací je nízká.

V současné době k dispozici údaje o preventivní proti astmydeystvii antihistaminika jako ketotifenu, může odnakooni být užitečné při léčení atopické dermatitidy iliallergicheskogo rýmy. Je-li dítě s atopickým dermatitombyli opakují (2-3x) epizod onemocnění dyhatelnyhputey s pískoty, časný nástup standardní protivoastmaticheskoyprofilaktiki je oprávněná.

terapeutický algoritmus

V současné době není nutné radikálně změnit terapevticheskiyalgoritm (viz. Obrázek). Přes vznik nových lekarstvennyhpreparatov, protože nikdo z nich se ukázalo, že imetveduschee hodnotu při léčbě bronchiálního astmatu. tudíž intermittiruyuschuyuastmu vzácnými útoky může být léčena pouze periodicheskimiingalyatsiyami krátkodobě působící B2 agonisty. Není potřeba pravidelného užívání orálních b-agonistů, když mogutbyt zobrazeny za určitých okolností. Zatím sootnosheniepolza / vedlejší účinky vedou k velkým stepeniimenno inhalační léčbu.

V případě, že je třeba pro příjem beta-agonisty než 3 krát týdně (kromě vdechování před cvičením) obostreniyavoznikayut nebo více než 1 krát za 4-6 týdnů, pak profilakticheskoelechenie znázorněno. Většina účastníků mezinárodní konsensusasoglasny že preventivní léčba by měla být zahájena kromoglikatanatriya. Minimální dávka by měla být 10 mg 3-4 krát den.V v některých zemích, ale existují pouze odměřené aerosoly, ve kterém je obsah droga byla 1 mg na inhalaci. Priprimenenii Taková léčba dávky budou stěží effektivnym.Poetomu těchto zemí vhodně podávání kromoglykát natriyacherez rozprašovač (20 mg na šálek) pro mladší děti pomocí aerosoly nebo C (20 mg v jedné kapsli) pro děti starshegovozrasta- není-li to možné, je vhodné dávky primenenienizkih inhalační kortikosteroidy. Před uvažovaného alternativnyepreparaty, cromolyn sodný přiřadit ispytatelnyysrok 6-8 týdnů. Když je kontrola příznaků astmatu dosaženo inogdamozhno snížit frekvenci dávkování 2-3 krát denně. Je třeba zdůraznit, že kromoglykát sodný je nejbezpečnější přípravků vyvinutých pro léčbu astmy- je prakticky pobochnyheffektov kromě vzácné kašel. Tento, jakož i jeho kromoglykát sodný effektivnostdelayut lékem první volby pro profilaktikibronhialnoy astmatu. Výjimku tvoří děti mladší 1 rok, jehož preventivní účinek nebyl studován. Nekotoryeiz mezinárodního konsensu věří profilakticheskimisredstvami první volbou by měly být považovány ingalyatsionnyhGKS nízké dávky, a to zejména u dětí s těžším onemocněním iliploho dodržování léčebného režimu.

Při použití ovládacího kromoglykát sodný simptomamine dosaženo, a že je třeba beta-agonistů více než 3x týdně zůstává jít na recepci inhalačních kortikosteroidů. Ať již jmenovaný onisnachala ve velkých dávkách, následuje postupné snižování dourovnya podporující kontrolu symptomů, nebo s malým dozs jejich postupné zvyšování pro dosažení stejného výsledku, záleží jen na konkrétním případě. V některých případech, zejména u dětí s těžkým astmatem, bylo by vhodné nachatterapiyu s velkými dávkami inhalačních kortikosteroidů a krátkých 3-5 dnevnogokursa kortikosteroidy pro dosažení maximální funkce legkihs následné zrušení kortikosteroidy a snížení dávek ingalyatsionnyh.V většině případů je tento přístup není je neobhodimym.Tselyu by mělo být, aby se dosáhlo co nejnižší ingalyatsionnyhGKS dávce postačující k udržování adekvátní kontroly zabolevaniya.Predpochtitelno použít pouze jeden lék CFE dstvo, neboť přispívá ke zpracování přilnavosti. Tam nemnogosituatsy, ve kterém je použití souběžného podávání inhalačních kortikosteroidů a kromoglikatanatriya převažují nad potenciálními problémy s soblyudeniemterapii a náklady na léky.

Inhalační kortikosteroidy jsou obvykle účinné při relativně nízkých dozah.Net zprávy o žádných dlouhodobých vedlejších účinků u prieme200 mikrogramů za den beklometazonem nebo budesonidu. Široce izvestnoeoslozhnenie perorální terapie kortikosteroidy - zadní subkapsulyarnayakatarakta - nevyvíjí u dětí, kterým mírné dávky (vsrednem 750 ug / den), nebo inhalační beklometazon budesonida.Nebolshie systémové účinky kortikosteroidů může být zjištěn při příjmu bolee400 mikrogramů denně a dávku přesahující GCS 800mkg den označen výrazný účinek na růst na hypotalamus-hypofýza-nadpochechnikovuyusistemu a hustoty kostí. Systémové vedlejší účinky mozhnoumenshit prostřednictvím spojovací skupiny, která umožňuje zvýšit proniknoveniepreparata plíce a snižovat jeho usazování na sliznici orofaryngu systémové absorpci. Pokud je zřejmé, že dávka pro dostizheniyakontrolya příznaky, aby se zabránilo nežádoucí účinky by se měl poradit s odborníkem. Strategie pro snizitdozu inhalační kortikosteroidy zahrnují vdechnutí B-agonistovdlitelnogo akce, jako je salmeterol a formoterol nebo teofillinovprolongirovannogo akci. Zatím nejčastější příčinou neeffektivnostiingalyatsionnyh GCS - nesprávné a nepravidelné provádění inhalace.

V některých případech, za účelem dosažení přiměřené regulace trebuyutsyavysokie dávky inhalačních kortikosteroidů. Tito pacienti by měli gospitalizirovatv specializovaná prováděcí agentury jsou možné i pro střídavý recepci peroralnyhGKS schéma methotrexát, cyklosporin, troleandomycin, podkožní nebo terbutalin vnutrivennyhinfuzy imunoglobuliny. Avšak žádná z těchto metod izuchalsyav velkých kontrolovaných klinických studiích Pediatric bronhialnoyastmy. Vzhledem k tomu, že tato situace je extrémně vzácné, a Onan, že byl podrobně popsán v hlavním terapeutické rekomendatsiyahgruppy mezinárodního konsensu.

jiné léky

Aktuální data nepodporují přidávání dalších preparatovv základního algoritmu. Avšak za zvláštních okolností může rassmotretvozmozhnost účel některých léků druhé linie a novyhsredstv.

Několik klinických studií prokázalo, že při intermittiruyuscheyastme se vzácnými útoky ketotifen může podderzhivatkontrol onemocnění, především u dětí mladších vozrasta.On aktivní, když zaujatý orálně, a proto je snadné prinimat.Odnako jeho účinnost při astmatu malý. Cetirizin obladaetsvoystvami, což je užitečné zejména u malých dětí.

sodnou sůl nedokromilu Bylo doporučeno pro mírné nebo umerennoyastme dospělých. Řada studií u dětí s astmatem prokázaly účinnost tohoto léku ve srovnání splatsebo. Existuje na děti, které by stanovil preimuschestvonedokromila před kromoglykát žádné studie (ačkoli jako srovnávací issledovaniyaprovodilis dospělé) nebo jeho místo v algoritmu mezi kromoglikatanatriya a inhalačních kortikosteroidů. Některé studie zkoumaly egodeystvie jmenování 2 krát za den, v jiných - 3-4 krát den.Preimuschestvo nedocromil bude prokázáno, pokud se ukáže, že ego2 úvazek příjem se rovná 4 násobek příjmu kromoglykát.

V současné době používá v některých zemích b2-agonistydlitelnogo akce - salmeterol a formoterol, nicméně naimenshayavozrastnaya hranice, za kterou jsou povoleny, jež budou stanoveny. Měly by být uplatňovány pouze v případech, kdy rebenokpoluchaet mírné dávky inhalačních kortikosteroidů, a to i přes to, není dosaženo kontroly symptomů. Popovodu nadále obavy, že dlouhodobé užívání b-agonistů dlitelnogodeystviya mohou být spojeny se stejnými účinky jako v chastomprieme krátkodobě působící beta-agonisté - zabolevaniyai zhoršení bronchiální hyperreaktivity. Nicméně, v nedávné provedennomissledovanii neodhalila žádné negativní nebo pozitivní effektaregulyarnogo aplikací B2 agonisty u astmatu. V dalším issledovaniina dospívajících ukázala pokles bronchoprotektivní deystviyasalmeterola po 28 dnech léčby, a to navzdory odnovremennyypriem IKS.

V posledních letech se vrací do theofylin, poskolkuv několik dokumentů prokázána jejich proti deystvie.Teofillin má nejen bronchodilatans, ale immunomoduliruyuschimisvoystvami. V nepřítomnosti rozšířeného používání brzy ingalyatsionnyhpreparatov profylaktické perorální teofillinovmozhet být prospěšná pro mnoho pacientů s astmatem. Nedavnorazrabotany nové léky, jako jsou inhibitory aktivátorů draslíkových kanálů fosfodiesterazyi s bronhodilatiruyuschimisvoystvami- ale jejich místo v léčbě astmatu nejsou stanoveny. V klinicheskoypraktike již používá antagonisty leukotrienů, obladayuschieprotivovospalitelnymi svoystvami- výsledky studie primeneniyau jejich děti se očekává, že se zájmem.

Optimální použití inhalačních zařízení

Zavést účinnou léčbu astmatu u deteyvazhen správný výběr inhalačního přístroje. S poyavleniemsovremennyh inhalačních zařízení je umožněno provádět bolshinstvodetey astmatu, zcela na inhalační terapii.Vo v mnoha zemích je však nedostatek vhodných ingalyatsionnyhsistem sil i nadále používat orální preparatov.Odnako rychlý nástup účinku a nízký výskyt vedlejších effektovtrebuet upřednostňovat inhalační terapii, osobennoeto týká b2 -simpatomimetikov. V mnoha zemích, spolu s obostreniiastmy b-agonistů v kombinaci podávání rozprašovač ipratropiumabromida- kromolyn sodný a nedocromil jsou účinné pouze priingalyatsionnom podávané a inhalované glukokortikosteroidy jedinečně predpochtitelneeperoralnyh formy z důvodu nízkého výskytu vedlejších účinků.

Pokud je to možné, by měly být prováděny prostřednictvím inhalace distanční kotoryyprepyatstvuet usazování léku na sliznici orofaryngu a uvelichivaetdostavku lék do plic. Distanční vložky jsou levné a snadno použitelné, řeší problémy související s nesprávnou technikou polzovaniyaobychnym inhalátoru. Nasazení masku s distančním oblegchaetego pouze u velmi malých dětí, i když snizhaetsyadoza lék, který vstupuje do dýchacího traktu.

Rozprašovače se vzduchovým kompresorem - objemné a neeffektivnyeaerozolnye systému. S příchodem moderních neobhodimostv distančních jsou značně snížena, i když stále velmi nebulayzeryprimenyayutsya o zhoršení astmatu, které vyžadují zavedení bolshihdoz b-agonistů. Rozprašovač je rovněž nutné zavést takihpreparatov jako kromolynem sodík, v těch zemích, kde vypuskaetsyav nízké dávky nebo inhalační kortikosteroidy u malých dětí, může kotoryene použijte podložku. Je třeba mít na paměti, že zavedení ampule dlyanebulayzernogo ředit fyziologickým roztokem, aby zvýšení osmolality izbezhatprogressiruyuschego během inhalace, což může být příčinou paradoxní bronchokonstrikce.

Práškový inhalátor by neměl být používán u dětí mladších 5 let, ve vlhkém prostředí, a pro podávání kortikosteroidů, protože práškové částice usazují na sliznice úst, sotva vymyty během jeho máchání, což může být příčinou orální kandidóza.

Odměřených aerosolů ovládá stisknutím, koordinace trebuyuthoroshey, a proto jejich použití v mladém deteybylo být obtížné, ne-li pro podložky. Objem rozpěrky pro deteydo 2 let by neměla překročit 350 ml-vozrastamozhno starší děti učí použití autohalerom.

Obr. 1. Tento algoritmus je zlatý standartomdlya regiony nejsou vystaven finančním obtížím. Suschestvuyutalternativnye strategie, jako je použití jako pervichnoyprofilaktiki theofylin léky (viz. V textu).