Terapie nové přístupy ke klasifikaci a léčbu arterialnoygipertenzii. Doporučení Světové zdravotnické organizace imezhdunarodnogo Society of Hypertension 1999

Arteriální hypertenze (AH) - nejčastější kardiovaskulární sosudistyysindrom v mnoha zemích po celém světě. Například ve Spojených státech vzrostla arterialnoedavlenie (AD) se vyskytuje v 20-40% dospělé populace, prichemv věkové skupiny nad 65 let z hypertenze se vyskytuje u 50% Bílé 70% černé rasy. Více než 90-95% všech případů hypertenze gipertonicheskayabolezn. Ve zbývajících pacientů se pečlivé klinické a instrumentalnomobsledovanii možné diagnostikovat různé sekundární (symptomatické) hypertenze. Všimněte si, že v 2/3 případů sekundární hypertenze obuslovlenyporazheniem renálního parenchymu (difuzní glomerulonefritidu, diabeticheskayanefropatiya, polycystické onemocnění ledvin, atd), a tudíž potenciálně neizlechimy.Lechenie renální hypertenzí obecně odlišné od gipertonicheskoybolezni terapie.

V důsledku toho se velká většina pacientů s hypertenzí dlitelnayamedikamentoznaya terapie se provádí bez ohledu na to, zda je známo uspořádat přesnou příčinu vysokého krevního tlaku.

Dlouhodobá prognóza u pacientů s hypertenzí, závisí na třech faktorech: 1) stupeň zvýšení krevního tlaku, 2) cílových orgánů a 3) soputstvuyuschihzabolevany. Tyto faktory se musí zohlednit v diagnozebolnogo s hypertenzí.

Od roku 1959, odborníci Světové zdravotnické organizace (WHO) čas od času vydávat pokyny pro diagnostiku, klasifikaci, léčbu vysokého krevního tlaku, na základě výsledků epidemiologických a klinicheskihissledovany. Od roku 1993, tato doporučení jsou připraveny ekspertamiVOZ spolu s Mezinárodní společnosti pro hypertenzi - ish (InternationalSociety hypertenze). Od 29. září do 1. října 1998 vyaponskom Fukuoka, 7. setkání odborníků WHO Imogene v nichž byly nové pokyny pro doporučení léčebných AG.Eti zveřejněné v únoru 1999 byly schváleny básníka vliterature nová doporučení pro léčbu hypertenze přijatého datirovat1999 g . - 1999 směrnice WHO-ish pro řízení hypertenze (WHO-ISH 1999 pokyny pro léčbu hypertenze).

Doporučení WHO-ISH 1999 pod AG označuje úroveň sistolicheskogoAD rovnající se 140 mm Hg. Art. nebo více, a (nebo) úroveň diastolicheskogoAD 90 mm Hg. Art. nebo více, u lidí, kteří nemají poluchayutantigipertenzivnyh drogy. Vzhledem ke značnému spontannyekolebaniya AD, diagnóza hypertenze by měla být založena na výsledcích mnogokratnogoizmereniya krevního tlaku během několika návštěv u lékaře.

Kteří by mohli odborníci navrhli nové přístupy ke klasifikaci AG.V novou klasifikaci navrhuje upustit od ispolzovaniyaterminov "měkký", "umírněný" a "přísný" AH použít formy, například ve WHO-ISH pokynů v roce 1993 pro charakterizaci stepenipovysheniya krevního tlaku u pacientů s hypertenzí se nyní doporučuje polzovatsyatakimi podmínek jako stupeň 1, stupně 2 a stupně 3 zabolevaniya.Sleduet poznamenat, že v klasifikaci 1999 utaženy kriteriidlya rozlišovat mezi různými stupni závažnosti hypertenze (tab. 1).

Tabulka 1. Srovnání kritérií pro závažnost hypertenze u WHO a ish klassifikatsiyahekspertov, 1993 (1996) a 1999

Nová klasifikace-ish odborníci, kteří nejsou predusmatrivaetsyavydeleniya tři etapy při hypertenzi. EkspertyVOZ dávat pozor na základě výsledků této studie Framingham, který byl nalezen u pacientů s hypertenzí riziko srdečních sosudistyhoslozhneny za 10 let pozorování závisí nejen na stupni povysheniyaAD a závažnosti poškození cílových orgánů, ale i od ostatních faktorovriska a souvisejících chorob. Je známo, že klinicheskiesostoyaniya, jako je diabetes, anginy pectoris nebo městnavým serdechnayanedostatochnost, mít větší nepříznivý vliv na prognózu pacientů s hypertenzí, než je množství zvýšení krevního tlaku, popřípadě při hypertrofii levogozheludochka.

Při volbě léčby u pacientů s hypertenzí se doporučuje zvážit vsefaktory, které by mohly mít vliv na prognózu (tab. 2).

Tabulka 2. Faktory ovlivňující prognózu hypertenze, které by měly být brány v úvahu při posuzování rizika a vyboreterapii

A. Rizikové faktory pro kardiovaskulární choroby

I. Používá se pro posouzení rizika

• Systolický a diastolický krevní tlak (hypertenze stepeni1-3)
• Muži starší než 55 let
• Ženy starší než 65 let
• kouření
• Celkový cholesterol nad 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• diabetes mellitus
• Náznaky předčasnému rozvoji kardiovaskulárních sosudistogozabolevaniya rodinnou anamnézou

II. Dalšími faktory, které negativně ovlivňují prognózu

• Nižší hladina cholesterolu lipoprotein vysokoyplotnosti
• Zvýšené hladiny cholesterolu LDL
• Mikroalbuminurie (30-300 mg / d) diabetes
• Zhoršená tolerance glukózy
• obezita
• sedavý způsob života
• Zvýšené hladiny fibrinogenu
• Socio-ekonomické skupiny s vysokým rizikem
• Etnické skupiny s vysokým rizikem
• Zeměpisná oblast s vysokým rizikem

B. poškození cílového orgánu

• Hypertrofie levé komory (podle elektrokardiografie, echokardiografie nebo rentgen hrudníku)
• proteinurie (>300 mg / den) a / nebo malý povysheniekontsentratsii kreatininu v plazmě (1,2-2 mg / dl)
• Ultrazvukové nebo rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo karotické, kyčelní a bedrennyhartery, aortální
• Generalizované nebo fokální zúžení tepen sítnice

C. souvisejících klinických stavů,

Cévní onemocnění mozku

• cévní mozková příhoda
• hemoragické mrtvice
• Tranzitorní ischemická ataka

srdeční choroba

• infarkt myokardu
• angína
• koronární revaskularizace
• Městnavé srdeční selhání

onemocnění ledvin

• diabetická nefropatie
• Selhání ledvin (obsah kreatininu v plazmekrovi nad 2 mg / dl)

cévních onemocnění,

• pitevní aneurysma
• Arteriální onemocnění s klinickými projevy

Vyjádřeno hypertenzní retinopatie

• Krvácení nebo výpotky
• Otok papily zrakového nervu

Poznámka. Poškození cílových orgánů není v souladu IIctadii hypertenzní choroba klasifikace ekspertovVOZ 1996 a související klinické stavy - IIIstadii onemocnění.

Před zahájením léčby u každého pacienta s hypertenzí třeba otsenitabsolyutny riziko kardiovaskulárních komplikací a vzít kodnoy čtyř kategorií rizika, v závislosti na dostupnosti iliotsutstviya rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění je cílem porazheniyorganov a souvisejících klinických stavů (tab. 3).

Tabulka 3. Hodnocení rizika kardiovaskulárních oslozhneniyu pacientů s hypertenzí stanovit prognózu *

Hlavním cílem léčby u pacientů s hypertenzí se maksimalnovozmozhnom snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací. To znamená, že je nutné nejen ke snížení vysokého krevního tlaku, ale také všechny ostatní vozdeystvovatna ovlivnitelné (reverzibilní) rizikové faktory (kouření, hypercholesterolemie, diabetes), stejně jako léčit koexistující klinické sostoyaniya.Eksperty Kdo by mohl věřit, že pacienti mladším a středním věk, stejně jako u pacientů s diabetem by mělo být možné podderzhivatAD "optimální" nebo "normální" level (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Studie HOT (Hypertension Optimální ošetření) snížení podtverdilobezopasnost diastolického krevního tlaku pod 80 mm Hg. Art. Sick, bylo zjištěno, že u pacientů s hypertenzí ve spojení s diabetem diabetomrisk kardiovaskulárních příhod byla nejnižší mezi ty s diastolického krevního tlaku během 3-5 let urovnenizhe udržuje na 80 mm Hg. Art.

celkové posouzení rizika kardiovaskulárních příhod (viz. tabulka 3) jsou užitečné při rozhodování o startu a intenzity antigipertenzivnoyterapii.

Například ve skupinách pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem medikamentoznuyuterapiyu by měl začít okamžitě. Ve skupině pacientů se při léčbě hypertenze srednimriskom začínají s opatřeními ke změně obrazu zhizni.Esli expozice nemedikametoznye za 3-6 měsíců není privedutk snižují krevní tlak pod 140/90 mm Hg. Art., Doporučená naznachitantigipertenzivnye drogy.

Ve skupině pacientů s léčbou nízkým rizikem rovněž začíná nemedikamentoznyhvmeshatelstv, ale období pozorování se zvyšuje na 6-12 měsíců. Eslicherez 6-12 měsíců BP zůstává na úrovni 150/95 mm Hg. Art. nebo vyšší, začnou léky (viz. obrázek).

Obr. Tipů, jak antigipertenzivnoyterapii
SBP - systolický ad- DBP - diastolický poškození ad- Ar arterialnayagipertenziya- POM- orgán misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie stav.

Intenzita antihypertenzní léčby, závisí také na rizika, k němuž je skupina patří pacienta. Čím vyšší celkové riziko kardiovaskulárního sosudistyhoslozhneny, tím důležitější je práce na snížení krevního tlaku, aby sootvetstvuyuschegourovnya ("optimální", "normální" nebo "high normální") A bojovat s dalšími rizikovými faktory. Výpočty ukazují, že se stejnou mírou efektivity antigipertenzivnoyterapii hypertenze u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem je mnohem vyšší než u pacientů s nízkým rizikem. Takže, antihypertenzní terapie, která snižuje krevní tlak v průměru o 10/5 mm Hg. Art. Umožňující predotvratitmenee 5 závažných kardiovaskulárních příhod na 1000 pacientů-letlecheniya u pacientů s nízkým rizikem a více než 10 akcích v bolnyhs velmi vysokým rizikem.

úprava životního stylu by mělo být doporučeno, aby všechny pacienty s hypertenzí, ačkoliv v současné době neexistuje přímý důkaz, že nemedikamentoznyevozdeystviya, snížení krevního tlaku, snížení rizika kardiovaskulárních oslozhneniy.Dokazano že nefarmakologická intervence navíc snizheniyaAD také snížit potřebu antihypertenzní preparatahi zvýšení jejich účinnosti, stejně jako pomůže v boji proti riziku drugimifaktorami.

Zvláště důležité je zastavení kouření. Disclaimer otkureniya, zdá se, že nejvíce efektivní non-farmakologické sposobsnizit riziko kardiovaskulárních a non-kardiovaskulárních zabolevaniyu pacientů s hypertenzí.

Pacienti by měli být poučeni, aby obezity Telani snižování hmotnosti nižší než 5 kg. Toto snížení tělesné hmotnosti nejen soprovozhdaetsyasnizheniem krevního tlaku, ale také má příznivý vliv na dalších rizikových faktorů, jako je například rezistence na inzulín, diabetes, hyperlipidemie, a hypertrofie levé komory. Antigipertenzivnyyeffekt úbytek hmotnosti je zesílen při uvelicheniifizicheskoy činnosti, omezit spotřebu sodného solii lihovin.

Existují důkazy, že pravidelný příjem alkoholu umerennyhkolichestvah (až 3 "standard" skleničky denně) snižuje riziko razvitiyaishemicheskoy choroby srdeční (ICHS). Zároveň nalezeno lineynayazavisimost krevní tlak (nebo prevalenci AH) množství spotřebovaného populyatsiyahot alkoholické nápoje. Založeno chtoalkogol tlumí účinky antihypertenziv a jeho pressornoedeystvie přetrvává po dobu 1-2 týdnů. Z tohoto důvodu bolnyms hypertenzí, kteří pili alkohol, měli rekomendovatogranichit konzumace alkoholu není vyšší než 20-30 ml denně u mužů ne více než 10-20 ml za den pro ženy. Pacienti, kteří zloupotreblyayutalkogolem měli informovat o vysoké riziko vzniku mozgovogoinsulta.

Randomizované studie ukázaly, že pokles v potravinářském potrebleniyanatriya od 180 do 80-100 mmol denně vede k snizheniyusistolicheskogo krevního tlaku průměrně o 4-6 mm Hg. Art. Dokonce i malý příjem ogranicheniepotrebleniya sodný (40 mmol za den) významně umenshaetpotrebnost v antihypertenziva. Pacienti s mezní hypertenze sleduetrekomendovat příjem dietní sodného na méně 100 mmol za den, což odpovídá méně než 6 gramů soli denně.

Pacienti s hypertenzí by mělo snížit spotřebu masa a tuku pischii současně zvýšit spotřebu ryb, ovoce a zeleniny. Nemocný, což vede sedavý způsob života je třeba podporovat regulyarnyefizicheskie cvičení venku (po dobu 30-45 minut 3-4 krát týdně). Rychlá chůze a plavání účinnější než běh, a snížit systolický krevní tlak asi o 4-8 mm Hg. Art. Naopak, izometrické cvičení (jako vzpírání) mogutpovyshat našeho letopočtu.

Kteří by mohli odborníci doporučují používat tyto třídy lekarstvennyhpreparatov pro dlouhodobou léčbu hypertenze - thiazidy (a thiazidového diuretika), b-blokátory, antagonisty vápníku, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) blokatoryAT₁-angiotenzinového receptoru, a ₁-adrenoblokatory.Vmeste ve stejnou dobu, si uvědomují, že v některých zemích pod lecheniiAG často používán reserpin a methyldopa v pervuyuochered vzhledem k nízké ceně těchto antihypertenziv.

Každá z hlavních tříd antihypertenzivy obladaetopredelennymi výhody a nevýhody, které neobhodimoprinimat v úvahu při volbě lék určený k léčbě (tab. 4).

Tabulka 4. Doporučení pro výběr antigipertenzivnyhpreparatov

Pro zahájení léčby se doporučuje používat nízké dozyantigipertenzivnyh léky na snížení na minimum pobochnyeyavleniya. V případech, kdy nízká dávka první lék dayuthoroshy antihypertenzní účinek, je vhodné zvýšit léky dozyetogo na snížení krevního tlaku na požadovanou úroveň. S neúčinnosti špatnou snášenlivostí prvního antihypertenzní preparatasleduet Nezvyšujte dávku, a přidat další lék sinym mechanismus účinku. Můžete také nahradit jeden lék Morrow.

Aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků, kteří by mohli odborníci doporučují užívání těchto léků kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- diuretikum a b-blokátor;

- diuretikum a ACE inhibitor (blokátor AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového série a b-blokátor;

- antagonisty vápníku a ACE inhibitor;

- -blokátor a ₁-blokátory.

Ve studii HOT (Hypertension Optimal Léčba) dobře sebyazarekomendovala rychlost schéma přiřazení antigipertenzivnyhpreparatov. Pro počáteční léčby použité formaantagonista felodipin retard vápenatý 5 mg / den. Přidá se druhá stupenik felodipin retard nebo inhibitor ACE b-adrenoblokator.Na třetí stupeň denní dávka felodipinu retard zvýšena na 10 mg. zdvojnásobením dávky inhibitoru na čtvrtém stupni nebo b-blokátor, a pátý - diuretika přidávána, pokud je to nutné.

To je nejlepší používat antihypertenziva dlitelnogodeystviya které zajišťují sledování urovnemAD 24 hodin, když se vezme 1 za den. Příklady dlouhodobém antigipertenzivnyhpreparatov jsou následující: b-adrenoblokatory- bisoprolol, betaxolol, metoprolol a retard- -perindopril ACE inhibitory, trandolapril a fozinopril- -amlodipinu antagonisty vápníku, verapamil a felodipin retard - blokátory AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan a irbesartan. Do 24 hodin kontroliruetAD ₁-deystviyadoksazozin rozšířené oken.

Výhody dlouhodobě působících léků, které zlepšují pohodlí pacientů s hypertenzí umenshayutkolebaniya k léčbě a krevního tlaku během dne. Předpokládá se, že antigipertenzivnayaterapiya, který poskytuje rovnoměrnější snížení krevního tlaku naprotyazhenii den, účinně brání rozvoji kardio-sosudistyhoslozhneny a poškození cílových orgánů u pacientů s hypertenzí.

Vzhledem k tomu, že pacienti s hypertenzí vysoké celkové riziko srdečních sosudistyhoslozhneny spojené nejen se zvýšeným krevním tlakem, ale také s dalšími faktoramiriska, aby se snížilo riziko nedostatečného využívání pouze antigipertenzivnyepreparaty.

V randomizované studii HOT ukázaly, že AG bolnyhs příjem účinné antihypertenzní ASA dobavleniemalyh dávky (75 mg / den) významně snižuje risksereznyh kardiovaskulárních příhod (15%), včetně infarktu myokardu chislerisk - 36%. Několik randomizovaných issledovaniytakzhe nainstalován vysokou účinnost gipoholesterinemicheskihpreparatov statin jako prostředek k pervichnoyi sekundární prevenci ischemické choroby srdeční u pacientů s různými úrovněmi krve holesterinav. Nejvíce dobře studoval bezopasnostpri účinnosti a dlouhodobé podávání statinů, jako je lovastatin, pravastatin, simvastatin. Slibné aplikace atorvastatinai cerivastatin, které jsou lepší než jiné statiny vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo akci.

Výsledky získané v těchto studiích výsledky umožňují údaje rekomendovatispolzovanie aspirin a statiny (v kombinaci s antigipertenzivnymipreparatami) u pacientů s hypertenzí a vysoce rizikových razvitiyaIBS.

To znamená, že nové pokyny WHO-ISH pro lecheniyuAG nabídla poněkud odlišné přístupy k hodnocení a řízení bolnyhs vysoký krevní tlak než v doporučení odborníků, kteří v roce 1993-MOGobraschayut důrazem na význam hodnocení u pacientů s hypertenzí se celková riskaserdechno-cévních komplikací, a to nejen státní orgány misheney.V proto, léčba by měla být zaměřena jak na snizheniepovyshennogo krevního tlaku a dalších ovlivnitelných rizikových faktorů. Opredelenatsel antihypertenzní léčbu, která spočívá v podderzhaniiAD níže 130/85 mm Hg. Art. a mladí pacienti srednegovozrasta a diabetes, a na úrovni nižší než 140/90 mm Hg. Art. U starších pacientů. Léčba hypertenze by měla bytkompleksnym a zahrnuje nejen změny v životním stylu a primenenieantigipertenzivnyh drog, ale rozšířené používání hypolipidemik antitromboticheskihi především malyhdozah aspirin a statiny.