Terapie, základní požadavky na konstrukci a řízení lékařské anamnézy

URL

Historie: hlavní oficiální lékařské doklad o sostoyaniibolnogo, diagnostické a terapeutické postupy prováděny v statsionare.Za správnost a přesnost záznamů, lékařů a sester nesutyuridicheskuyu odpovědnosti.
Lícové straně krycí fólie ošetřujícího lékaře:
a) dohlíží na řádné provádění přijímacího med.sestroy otdeleniyapasportnoy dílů a diagnostiky směru, v době jeho obdržení bolnogov přijímače a lékařské oddělení;
b) označuje druh dopravy a zaznamenává postuplenii.Lechaschy diagnózu u lékaře:
a) vystavuje podrobný klinická diagnóza onemocnění není pozdnee4 tý den gospitalizatsii- b) udává seznam nesnesitelné lekarstvennyhsredstv- c) ve studii zaznamenal krevní skupiny a Rh faktoru ^ prohlášení předvečer zaznamenané v příslušných okonchatelnyydiagnoz grafů, jeho komplikací a přidružených onemocnění;
d) označí datum výtok nebo převodu (nebo datum a čas smrti), počet dní strávených v nemocnici.
Ošetřující lékař je chybějící dokumentace nebo dodatky izmenyaetnepravilnye rekord ne tím, že zničí, a stanoví metodu potvrdit svým podpisem.
Druhá strana krycí list ošetřujícímu lékaři uvést: a) primární opětovný postupleniya- b) přítomnost list datum ve netrudosposobnostis vydachi-) chirurgii, Intrakavitární proražení jejich DATE SEARCH g) údaje o osvědčení o registraci neschopnosti periodgospitalizatsii, CWC stanovisek (IHC), doporučení lékař polikliniki-

e) čitelně jeho jméno a příjmení šéfa (hlava) úřadů při změně lékaři opakovaného záznamu s datování.
Přiřazení list (vyplní ve službě, potom ošetřující lékař: podpis sestra ukazuje platnost schůzky): a) značka na režim a stravu;
b) záznam léky a jiné terapeutické účely do 13 hodin;
c) zaznamenávání potřebné studie a konzultace o datu jmenování (s uvedením cílů specializovaného poradenství).
Seznam teplota:
a) piktogram lékař BP hodnoty, chastotypulsa a dýchání;
b) základní léků činidla (antibiotika gormonalnyepreparaty, cytostatika a jiné silné medikamentyi klíčování (punkční biopsie atd.);
c) sestra denní poznámky teplota graf, diuréza, přítomnost křesla a každý týden - tělesné hmotnosti pacienta.
Registrovat lékaře zadané písemné jmenování narkoticheskihsredstv, jakož i vyhodnocení výsledků biologické a jiné (vklyuchayaantibiotiki) proces je veden jako zdravotní sestra v samostatném listu.
Zaznamenejte vstupní vyšetření:
a) zdravotní stav pacienta (fair, středně těžká, těžká, velmi těžké) - b) stížnost;
c) historie choroby a života (včetně profesní, epidemiologické, alergická, dědičný, gynekologická u žen);
g) objektivní vyšetření dat (systém) - d) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- e) vývoje nemoci a pre diagnozosnovnogo
příbuzné nemoci;
g) Hlavními oblastmi diferenciální diagnostické hledání-g) plány pro hlavní diagnostické opatření a léčby.

Důvody pro klinickou diagnostiku a staging
Ošetřující lékař musí na dokončení počátečního vyšetření bolnogoili nejpozději 4. den hospitalizace podrobně klinicheskiydiagnoz vystavit základní onemocnění, jeho komplikací a soputstvuyuschihzabolevany (stejně jako v popisu v textu, a na přední straně titulnogolista) v souladu s klasifikací nemocí.
Když pacienti volitelné přijímání zkoumány ustanovlennymnadogospitalnom fázi onemocnění není potřeba podrobnomobosnovanii diagnózu. Ve všech ostatních případech je nutné obosnovanieklinicheskogo diagnóza, což je souhrnný identifikační údaje ^ patologie stížnostmi pacientů, anamnéza. predstavlensh idokumentam, fyzikální vyšetření a výsledky labor` Horno-instrumentalnyhissledovany.
V diagnosticky nejasných případech by měl popisovat protivorechivostsimptomatiki nebo atypické projevy onemocnění, oddálení diagnózy otmetivpri poukazem na 4. den gospitalizatsiineobhodimye další metody a načasování průzkumu, konsultatsiispetsialistov, potřeba lékařské rady.
Záznamu denní záznamy: a) posouzení celkového stavu nebo egodinamiki- b) změny v povaze stížností, stavu spánku a chuti k jídlu, c) srdeční frekvence, krevní tlak, vyšetření dynamiky údajů s primárním opisaniemstradayuschey systému nebo subjektu;
g) souhrn patologii nebo odchylky rezultatamanalizov a další studie;
d) zdůvodnění nové události v léčbě, dodatečné zkoušky, je třeba znalecký posudek, důvody pro postupy zrušení preparataili;
e) se mění racionální diagnóza primární nebo soputstvuyuschihzabolevany, nové komplikace;
g) Poznámky v rozporu chyb pacienta, režimu nebo meditsinskogopersonala;
h) 4. den (pokud již není) podrobný deník s obosnovaniemokonchatelnogo diagnózy, pokud je to možné - obyasnenietrudnostey podrobná diagnostika, dlouhodobý plán obsledova;
6

Niya, plánuje konzultace.
Obsah příjem, přenos nebo představený epicrisis: a) stav pacienta;
b) dynamika choroby na fyzikální, laboratorní a instrumentalnymdannym- c) určení diagnózy a pokračující lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- a e) k potřebě doobsledovanii, rekomendatsiipo dále
lecheniyu- e) podpis ošetřujícího lékaře a hlava (hlava) úřadu.
Odpojení obsah záznamové hlavy nebo zástupce nachalnikakafedry, hlava (hlava) separace,
profesor
Kromě charakteristiky jsou následující informace, které se do diáře:
a) dále ukázal, stížnosti a anamnéza datový b) údaje průzkumu;
c) rafinované (modifikovaný) interpretace dat obsledovaniya- g) diagnóza mnenieo onemocnění (pro zdůvodnění izmenenii-) - d) ukazaniyao komplementu (změna), zpracování a vyšetření pacienta;
g) rozhodnutí předložit komissiyu- ů), pokud je to možné prohlášení orientirovochnyysrok.
Obsah nahrávky lékařské konzultace:
a) složení konzultace (pozice, druh, název, iniciály) - 6) stav pacienta, sběr všech údajů o nemoci,
obtíže (nejasnost) v diagnostice;
c) údaje stanovené člen konzultace (nové nebo interpretatsiyaimevshihsya data) - d) stanovisko k diagnóze a léčbě, prognóze, atd.) doporučení pro kontrolu a lecheniyu- e) podpis.
Konzultace a studie lékařů

Po konzultacích kromě lékařských záznamů konzultanta, tyto informace se odráží v istoriibolezni lékaře:
a) míra účasti ošetřujícího lékaře v konzultaci na pomoc odborníka (vysvětlení o historii, jejímž cílem přilákat specialistu, se zúčastnilo vprovedenii průzkum, atd.) .;
b) účast na vyhodnocení těchto studií (X-ray čtení, dekódování echokardiografie, PCG, atd.) .;
c) nový vývoj v diagnostice, které jsou prezentovány na přední stranitsutitulnogo plechu s razítkem.
Vybít (přeložený) kazuistiku:
a) příjmení, jméno pacienta, věk, držby vstatsionare;
b) definitivní diagnóza základního onemocnění, jeho komplikace související onemocnění;
c) přehled o stavu stížností a objektivní dannyhpri přijetí;
g) stížnosti a objektivní stav dal o udělení;
d) laboratorní údaje a přístrojová vyšetření (obscheprinyatyhi zejména potvrzení diagnózy), jejich dynamika;
e) uzavření poradci;
g) upotřebená léčba (antibiotika, hormonální činidla, Qi tostatikis ukazuje celkovou dávku), a vyhodnocení jeho účinnosti;
h) doporučení pro pacienta a lékaře, který přestoupil bolnoydlya sledování a léčby;
i) podpis ošetřujícího lékaře a hlava (hlava) úřadu.
Posmrtné epicrisis:
a) být vystaveno na formuláři propouštěcí, s výjimkou bodu b) a h), - b) popisuje podrobně konečný stav pacienta, příčinu smrti objemových obstoyatelstvai opatření reanimatsionn1h v jejich chování;
c) definitivní diagnóza je formulována na konci záznamu po podrobnogoobosnovaniya;
g) v případech špatně detekován (vzhledem k atypickým průběhem onemocnění, nemožnost používat správné druhy výzkumu nebo krayneneprodolzhitelnogo hospitalizace) nechá obosnovaniepredpolagaemogo soutěžit diagnózu.

ČÁST II. TABULKA ZPRÁVY lekar
1. výzva servisní příjmení, včetně asistentů otvetstvennogodezhurnogo lékaře. 2. pohyb pacientů:
oddělení
obdržené
skládá
BIT

1 přihrádka

2. část

3 oddělení

Podle klinice (nemocnice) v celkové

3. Pacienti, kteří zemřeli: jméno, věk, datum obdržení, diagnozosnovnogo onemocnění a závažné komplikace, neposredstvennayaprichina smrt, okolnosti smrti a množství lékařských opatření (v akutních případech - v detailu s výsledky chronických onemocnění nevyžaduje neodkladnou péči, -kratko).
4. Přijaté pacienti: jméno, věk, pre objem diagnozzabolevaniya lékařské péče (urgentní hospitalizace, detail analýza příčin hospitalizace, s plánovanou - krátce).
5. Těžké pacientů, tj. nemocný JIP (jednotka intenzivní péče), a přijal seznam v knize kriticky nemocných pacientů z vůdců (hlavy) kanceláře, stejně jako pacienti dostali na mimořádné události s ukazaniemfamilii, věk, diagnózu základního onemocnění a komplikace opredelyayuschihsostoyanie, mimořádná dalších terapeutických opatření.
6. žádá, aby pacientům pro lékařské oddělení - jméno, věk, diagnózy základního onemocnění, hospitalizace, datum, čas volání, důvodem pro volání také další účel a provedennyemanipulyatsii.
7. Zpráva o inspekci audity, hostující šéfy andother události.
8. Charakteristika práce ošetřujícího zdravotnického personálu a stravování, protivopozharnoybezopasnosti