Crohnova choroba: charakteristika patogenezí, kliniky a léčbu

Terminál ileitidy stal nosologicky tvarované tvar tolkoposle práce B.Crohn, v roce 1932, je podrobně popsáno klinicheskuyukartinu 14 případech. Další pozorování ukázala, že zánětlivý proces podobný tomu, který je popsán, dodat nejen nepostihuje tenké střevo, ale může se ve větší či menší frekvencí rasprostranyatsyana všechny části zažívacího traktu: slepé střevo a výstupu (V.Crown 1949), v žaludku a dvanáctníku (H.Fahimii et al ., 1963), jícnu (N.Dyer et al., 1969). Izolirovannoeporazhenie tlustého střeva a zapojení do procesu je popsáno analnogokanala H.Lockhart-Mummery a kol., I960, 1964.
Běžný název této choroby -"Crohnova nemoc"Ale až v současné době pro své oboznacheniyaispolzuyut dalšími podmínkami grapulema-tozny kolitidou, granulematozpyyenterit, regionální kolitida, transmurální kolitida, atd termín"Crohnova nemoc" je nejúspěšnější, neboť vklyuchaetv všechny mnoho forem onemocnění.
Epidemiology obtížnost vyhodnocení skutečnou rasprostranennostizabolevaniya pramení ze složitosti její diferenciálu diagnostikiot jiných lézí tenkého a tlustého střeva. Nenašla jsem dostatochnogoobyasneniya skutečnost rozšířenější sredizhiteley onemocnění rozvinuté země v Evropě a Severní Americe obschayarasprostranennost onemocnění je 40-60 případů na 100.000 obyvatel. Významné rozdíly mezi pohlavími v rasprostranennostizabolevaniya nepozoruje, ačkoli ženy stále trpí neskolkochasche.

Etiologie Crohnovy choroby a patogenezEtiologiya zcela odinstalovat. Spekuluje se, že geneticheskiefaktory hrají významnou roli v působit zabolevaniya.Esche B.Crown v roce 1949 zjištěno 11 případů onemocnění u blízkých příbuzných.
Navzdory dostupné informace o vysokoychastote identifikovat ulic, Crohnova choroba, různé shtammovmikobaktery a virových infekcí, v současné době není jasné, osnovaniyschitat infekční agens příčinný faktor onemocnění.
V posledních letech je zvláštní pozornost issledovateleyprivlekaet koncept imunopatogenezi chronické střevní vospalitelnyhzabolevany. To lze považovat za prokázáno, že v bolezniKrona zvýšení místní produkci protilátek a detekovány sdvigsootnosheniya IgG a IgA sekrece vzhůru produktsiiIgG. Zvýšená lokální produkci protilátek funkce schopný oposredovateffektornye (aktivace komplementu, buňkami zprostředkovanou cytotoxicitu) .V aktivaci B lymfocytů a jejich řídicí funkce se uchastiebolshoe řadu různých faktorů: interakce uvolňování opredelennyhtsitokinov s T buňkami, apod Dále otsutstviepro-liferativnogo T buněčnou odpověď imunitního systému, assotsiirovannoyso sliznice (MALT), mohou sloužit jako potlačení potvrzení ihregionalnoy. Tak zapojení zánět soprovozhdaetsyazakonomernym v procesu různých složek immunnoysistemy sliznici. V poslední době také aktivnoobsuzhdaetsya roli vaskulitidy v patogenezi tohoto onemocnění.
Jak může být považován za spouštěcí mechanismus pro rozvoj bolezniKrona prokázaly roli kouření (riziko zabolevaniyapovyshen v 1,8-4,2 krát). Zbytek z dříve popsaných mechanismů (role určitých typů tuku, zvýšený příjem cukru, oralnyekontratseptivy) zřejmě nehrál suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim mikroskopického priznakovbolezni Cardinal se Crohnova zánětlivá infiltratana šíření všechny vrstvy střevní stěny (viz obr. 1). Zánětlivý proces začíná od Podklad Zista vrstvy však sliznice predstavlyaetsyavnachale maloizmenennoy. A za raného období zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya a Lim-fotsitarnaya infiltrace kishechnoystenki. Připojit epiteliální ulcerace doprovázeno infiltratsieyneytrofilami (obr. 1 a obr. 2 na str. 264).
Nerovnoměrná hustota sobstvennoyplastinki proniknout do sliznice, jako je legitimní, když bolezniKrona. Ve všech vrstev střevní stěny může dojít limfoidpyeskopleniya ("neúplná granulom"). V 60% případů Kronavstrechayutsya sarkoidní granulom typu (Obr. PRO na str. 264). Onisostoyat z epiteloidní a obřích buněk typu Pirogov-Langhans obklopen vláknité okrajem a pásem lymfocytů. Unlikefrom tuberkulózní granulomy nemají kazeozpy vtsentre kazu. Tyto granulomas lze detekovat nejen v stenkekishki, ale také v regionálních lymfatických uzlin.
Hluboké vředy a úzké (obr. 1, ST na str. 264), obecně orientován podél nebo napříč k ose střeva (dlážděné mostovaya- obr. 4 Pa ​​s. 264), fibróza střevní stěny (viz obr. 5.6 na str. 264) , více adheze (Obrázek 9 na straně 264 ..) - přirozeně nablyudaemayakartina při nasazení stádium onemocnění. Morfologická izmeneniyasosudov také vyjádřena jako ukládání fibrinu v arteriol a jejich ucpání.

Klinické příznaky jsou závislé kartinaKlinicheskaya otlokalizatsii lézi a hloubku patologickými změnami kishechnoystenke. Mezi nejčastější příznaky u pacientů trpících boleznyuKrona jsou průjem, bolesti břicha a ztráta hmotnosti. Astenizatsiyabolnogo a horečka se obvykle vyskytují na pozadí aktivního útoku zabolevaniya.Dlya léze charakteristické ilea simptomyostrogo zánět slepého střeva. Kromě toho, když tento jev lokalizace neredkovoznikayut ileus. Při fyzikálním vyšetření pravá oblast kyčelní může propalpirovatopuholevidnoe vzdělání poměrně často.

Když se léze tlustého střeva těžký průjem vstrechaetsyachasche než střevní procesu lokalizace. Klinicheskoetechenie v tomto případě se podobá příznaky nespetsificheskogoyazvennogo kolitida (a to zejména v lézí tolstoykishki levé srdce). K dispozici je židle s krví, náhlé nutkání vyprázdnit večer. Se zapojením distálních částí procesu tolstoykishki onemocnění se může projevovat příznaky akutní absces, jakož i rozvoj anální nebo rektální stenózou obuslovlivayuschihzapor.
Izolace komplikace Crohnovy choroby je zcela arbitrární, protože v klinické praxi je velmi obtížné predstavlyaetsyadifferentsirovat jednotlivé projevy závažných komplikací zabolevaniyaot sebe. Komplikace Crohnovy otnosyatsyastriktury, interiéru a exteriéru píštěle, perforace, krovotecheniya.Striktury - jeden z nejčastějších komplikací tohoto onemocnění se projevuje klinicky Krona.Ih přítomnost křečovité bolesti břicha, zácpu a rozvoj částečné nebo kompletní střevní neprohodimosti.Massivnye menší krvácení spojené s destruktivní izmeneniyamistenki nádoby v místě vředů, projevují zavisimostiot procesu lokalizace, přítomnost červených krve ve stolici, Melena, a s lézí žaludku a zvracení barvou ofeynoy tlusté, a celkové příznaky anemizatsii organismu.
Zánětlivý proces v postepennorasprostranyaetsya onemocnění Crohnova submukóznl na svalovou a serózní sloistenki střevě a může vést k tvorbě infiltrátů a abstsessovv abdominální píštěle a následného výskytu. Píštěle mogutraspolagatsya mezi střeva a dutého tělesa a mezi petlyamikishki (obr. 7). Externí píštěle otevřený výstup otverstiemna přední břišní stěny (obvykle v postoperatsionnogorubtsa).
Perforace u Crohnovy nemoci často vstrechayutsyaprikrytymi, že je důležité mít na paměti, pro správné pochopení klinicheskogotecheniya onemocnění.
V některých případech je možné předpokládat, že dlitelnoehronicheskoe zánětu tlustého střeva malignity skořápka podporovány, ale incidence zhoubných nádorů bolezniKrona významně nižší než u ulcerózní kolitidy.
Extraintestinální projevy vesmamnogoobrazny Crohnovy choroby, které mohou být rozděleny do aktivnostyuprotsessa související a nesouvisející toho (viz. Tabulka).

DiagnozTe či jiné projevy charakteristické rozsáhlé simptomokomp Lex Crohnovy choroby (průjem, bolesti břicha, horečka dengue progressive pohu-Danie bít koncovou oblast), je třeba, aby si lékař-stážistu, aby podezření na možnost dannogozabolevaniya.
krevní testy Laboratorní odhalí anemiyukak důsledek ztráty krve nebo vývoj malabsorpční syndrom, různé projevy intoxikace a zánětu: leukocytóza s palochkoyadernymsdvigom, zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů, zvýšená akutní fáze belkovkrovi. Stejně jako anémie, hypoalbuminemia a elektrolytu narusheniyaprisoedinyayutsya při pro-progrese syndromu sekundární malabsorpce.
Endoskop metoda pischevaritelnogotrakta studie má zásadní význam v diagnostice Crohnovy choroby, Neravnomernoeutolschenie sliznice, přítomnost úzký praskliny vředy, střevní suzhenieprosveta - picture "kostka" (Obr. 8 na str. 264), vyznačující se tím, nelze získat Krona.Odnako nemoc v počátečních stadiích onemocnění a vytvoření takového rub-tsovyhizmeneny typický vzor. Pritselnayabiopsiya vykonán u endoskopie může podtverditdiagnoz. Je třeba připomenout, že pribolezni proces Crohnova choroba se vyskytuje na počátku podslizistomsloe proto nezbytné zahrnout část biopsiynyymaterial vrstvy. Nicméně pro nemoc odhalit patognomichnye Kronasarkoidopodobnye granulomu to není vždy možné.
Rentgenové vyšetření - iriografie (Obrázek 10 na straně 265 ..), Sériové radiografie tenkého střeva - takzheimeyut velký význam. Nicméně, pro objasnění nejvíce informativní charakter tonkoykishki není obvyklé orální priembarievoy kaše a její zavedení přes trubku pro svazek zásobník-Tserova.
Břišní ultrazvuk, CT skeny poskytují cenné informace, kdy diagnostikeabstsessov, často se vyskytující u Crohnovy choroby. Když nalichiinaruzhnyh fistule provedeniefistulografii znázorněno.

léčba
Sulfasalazin a mesalazin
Sulfasalazine byl první lék uspeshnoprimenennym v léčbě Crohnovy choroby. Komponenty preparata- sulfapyridin a kyselina 5-aminosalicylová - se uvolní štěpením vkishechnike v odkazu dusík vozdeystviembaktery. Dále absorbován sulfapyridin a 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA) zůstává ve střevě a ex-kretiruetsya stolicí.

kortikosteroidy
Kortikosteroidy jsou nejúčinnější atrakcí aktivní Crohnovou chorobou. Ale trvání příjmu těchto preparatovogranichivayut systémové vedlejší účinky a také malý effektivnostv udržování klinické remise. Steroid závislost ilirefrakternost přijímat jim rozvíjet v téměř polovina pacientů, jejich obdržení. Protivovospalitelnoei imunosupresivní účinek těchto léků vychází z sleduyuschihmehanizmov jejich akce: snižují tvorbu arachidonové kislotyi v důsledku tvorby prostaglandinů, leukocytů Aktivita snižující cytokinů (interleukin - 1,2,4,6,8, interferon-y) .Z nově vyvinutých kortikosteroidů rychle meta bolizatsieyv jater a odpovídajícím způsobem méně závažné nežádoucí účinky, pouze bu desonid byl účinný v léčbě aktivní bolezniKrona (3-6 mg denně). Nicméně, jak tradiční kortikosteroidy budesonid nepodporuje remise.

Obr. 2. macropreparations: Crohnova choroba. Otevřel prosvetpodvzdoshnoy gut slizniční ulcerace je vidět mnogochislennyeaftoznye.	Obr. 3 A. mikropřístroje: Crohnova choroba. Sarkoid typ granulom z tenkého střeva zdi.	Obr. B. 3 skluzavky: Crohnovu chorobu. Vřed trhliny pronizyvayuschayaprakticheski celou stěnu tenkého střeva.
Obr. 5. macropreparations: Crohnova choroba. Kyčelní kishkas charakteristické zúžení: kishkiotdeleny ovlivněn segmenty relativně zdravých oblastí.	Obr. 4. macropreparations: Crohnova choroba. Otevřel prosvetterminalnogo ileum. Jasně viditelný izmeneniyaslizistoy podle typu "kostka",
Obr. 6. macropreparations: Crohnova choroba. Stejně léčivo, jak je na Obr. 5. Pitevní lumen ve střevě peretyazhki.Stenka výrazně zesílena fibrózy, prosvetkishki zúžily. Toto zúžení u Crohnovy choroby může privestik ileus.	Obr. 8. Fibroendo-spektroskopické výzkum kishkipri tlustého Crohnovu chorobu. Nerovnoměrné tloušťky sliznice, přítomnost úzkých trhlin vředů, zúžení lumen - obrázek"kostka" ,
Obr. 7. macropreparations: Crohnova choroba. Mezhkishechny fistula (sigmoid kyčelní) při Crohnově chorobě.	Obr. 9. Fibroendo-spektroskopické výzkum dvenadtsatiperstnoykishki při Crohnově chorobě. Adheze pozorované v lumen, vytvořený po hojení vředů.

Obrázek 10. Irrigoscopy Crohnovu chorobu

antibiotika
V genezevospaleniya jater sliznici mikrobnyyfaktor Crohnovy choroby může hrát roli. Antibiotika snižují vospalenieneposredstvenno díky antibakteriálním účinkem, atakzhe imunomodulační působení.
Metronidazole ukázal jako účinný v léčbě mírné a středně těžké patsientovs průběh Crohnovy choroby, stejně jako takogooslozhneniya onemocnění, jako je pas raproktit. Metronidazol může naznachatsyai pro prevenci recidivy po resekci terminalnogootdela ilea.
Účinnost ciprofloxacinu při léčbě mírných legkihi forem Crohnovy nemoci je podobná té mesalazina.Vyskazyvayutsya názoru, že když kombinace ciprofloxacinu a metronidazolaeffekt ošetření zlepšuje.