Resuscitační akutního astmatu u dospělých: patofyziologie nemoci

Astma - často se vyskytující chronický zabolevanie- postihuje téměř 9 milionů lidí ve Spojených státech. Přestože toto onemocnění je častější u dětí a mladistvých, příznaky se mohou objevit v každém věku. Astma se vyskytuje v dětství, často zmizí vozrastom- stejnou nemoc, která začíná v dospělosti, je většinou zachovalé a má trvalý průběh. Navzdory chronické, klinický průběh onemocnění je velmi variabelno- pouze menšinu pacientů registrovaných postižení.

Přestože astma je velmi obtížné definovat krátce prezentaci celé řady klíčových pojmů pomáhá pochopit podstatu tohoto onemocnění. Bronchiální astma rozdíl od jiných obstrukční plicní nemoc s patofyziologický určena spíše než klinické nebo anatomické poloze. Je charakterizována reverzibilní obstrukcí proudění vzduchu, která je spojena se zvýšenou reaktivitou stavu tracheobronchiální stromu proti množství různých stimulů (avšak při normálním těle).

Je to stav hyper-reaktivity, projevující se rozšířené bronchospasmu bronchiální giperreaktivnosti- odráží stav tohoto konceptu budou vysvětlena později. Bronchospasmus charakteristika akutního astmatického záchvatu je obvykle reverzibilní charakteristické to spontánně nebo s léčbou (několik minut nebo hodin).

Ve spektru chronické obstrukční plicní onemocnění je astma mohou existovat v relativně čisté formě nebo koexistuje s chronická bronchitida, rozedma plic, a bronchiektázie v různých kombinacích. V každém případě, že hlavní stížnosti pacientů s označeného dušnosti, kašel a sípání. Obstrukce charakter proudění vzduchu se značně liší v závislosti na četnosti astmatických záchvatů a stavu dýchacích cest mezi akutních epizod. Astma se může objevit sporadicky nebo se projevuje jako chronická obstrukční onemocnění dýchacích cest s epizodami exacerbace.

klasifikace

Různé formy astmatu jsou tradičně klasifikovány jako "externí" nebo "interní", Takzvaný vnější astma s alergickou nebo imunologický původ, často pozorovaný u atopických jedinců. Podle atopie porozumět genetické predispozice k okamžité reakci (kopřivka s puchýřů nebo vzhledu zarudnutí) na kožní testy s různými antigeny, na které se jednotlivé nereaguje na normální.

Atopických pacienti jsou obvykle poměrně mladí, často s anamnézou alergické rýmy a zvýšenými hladinami IgE. Takzvaná vnitřní astma dochází tehdy, když nelze určit vnější příčinných faktorů. Tito pacienti jsou obvykle mnohem starší, nemají atopichny- jejich nemoc má často chronický průběh.

Tato stará klasifikace dnes ztratila svůj dřívější význam jako pojem nemoc šla daleko za zjednodušující dichotomie astmatu. Hlubší pochopení složitých mechanismů bronchospasmus astmatu lze považovat za stavu bronchiální hyperreaktivity na různé potenciální "spouštěče" (Tabulka. 1). Imunologická odpověď (alergické reakce typu I nebo okamžité přecitlivělosti), zprostředkované IgE, je pouze jednou z spouští, které se mohou objevit u atopických jedinců (jak klasické "externí" astma), stejně jako u pacientů neatopichesnih.

Tabulka 1. vyvolávající astmatické reakce (spouští)

Imunologické reakce (antigen expozice k uvolňování neurotransmiteru)
Virové infekce dýchacích cest (horní a dolní dýchací cesty)
Změny teploty a vlhkosti (zejména studený vzduch)
Koncové výstupky (parfémy, atd.)
Znečišťující látky, prach, kouř a jiných dráždivých látek (včetně průmyslového prachu)
Některé léky a chemická činidla: nesteroidní protizánětlivá léčiva, tartrazinovye barviva (žlutého barviva № 5), sulfonační činidla, beta-adrenergní blokátory)
zánět dutin
fyzická zátěž
Silné emoce, smích, kašel
Zhluboka se nadechněte a nuceného výdechu
refluxní choroba

Kromě toho ve studiích provedených v posledních letech našel obrovský (a stále rostoucí) počet látek způsobujících astma nebo imunologickými mechanismy, a to buď přímým dráždivý. Astma z povolání bylo významné subjekty onemocnění. Ve skutečnosti to zjistila, že 5 až 10% lidí s astmatem (atopických a non-atopického), existují významné spouští produkci (nebo jakékoliv jiné pracoviště).

Vzhledem k rozmanitosti forem astmatu z povolání přesné diagnóze onemocnění, může způsobit potíže: stimul reakce může být s okamžitým nebo zpožděné po dobu 4-6 hodin po expozici, a někdy se opakuje každých 24 hodin (často ráno).

patofyziologie

Rychle absolvování obstrukci proudění vzduchu, které je charakteristické pro astma, a to především kvůli kontrakci hladkého svalstva průdušek. Avšak kromě sledování abnormalit hladkých svalů dýchacích cest, astmatický záchvat je často doprovázena hypersekrece hlenu a průdušek zánětlivých změn v bronchiálním stenke- oba procesy vedou k otok bronchiální sliznice.

Tak, zvýšení odolnosti proti proudění vzduchu v dýchacích cestách, které se vyskytuje v astmatiky, typicky zahrnuje tři reakce. Zatímco hlavní léčebná opatření jsou většinou zaměřena na farmakologický účinek na hladké svalstvo dýchacích cest, je důležité nezapomínat na fyziologické zhoršení, nazvaný nadprodukcí hlenu a slizniční otoky.

Bronchiální svalové křeče mohou být odstraněny za několik minut, obstrukce proudu vzduchu způsobené ucpáním slizniční zátkou a zánětlivých změn v bronchiální stěny přetrvává několik dní nebo týdnů. Lékař by měl být vědom, že absence rychlého terapeutického účinku v akutních astmatických záchvatů jasně ukazuje zapojení všech tří výše uvedených mechanismů.

Dále je třeba připomenout, že malé průdušky mukózní zasunutím zátky může vést k tvorbě atelektázy, pneumonitidy a infekční bronchitidě s následným zhoršením výměny plynů. Syndromy alergické bronchopulmonální aspergilózy a mukoidního bronchiální obstrukcí naznačují potenciální komplikace spojené s hypersekrecí hlenu a zhoršení odstraňování hlenu, které jsou pozorovány u některých astmatiků.

bronchiální hyperreaktivita

Podstatou astma, bronchiální hyperreaktivita je stav - extrémní citlivost dýchacích cest k četným podněty (fyziologický, chemické a farmakologické), - to vede k větší míře bronchokonstrikce než u normálních jedinců. Tak, bronchiální hyperreaktivita u astmatiků se prudce zvyšuje odezvu - při podrážděnost hladkého svalstva dýchacích cest ve vztahu k těmto podněty, jako je cvičení, studený vzduch, prachu, dráždivé látky v vdechovaného vzduchu (páry, látky znečišťující ovzduší), inhalační antigeny, histaminu , serotonin, bradykinin a různé cholinergní agonisté.

I když příčina bronchiální hyperreaktivity není zcela jasné, mnoho teorií (tabulka. 2) navržený pro jeho vysvětlení. V každém případě je nutné objasnit roli autonomního nervového systému při regulaci stavu hladkých svalů dýchacích cest, protože tyto vztahy jsou důležité pro vývoj racionálních farmakologických přístupů k ústupu akutních záchvatů astmatu.

Tabulka 2: Postuloval mechanismy bronchiální hyperreaktivity u astmatu

- Redukce bazální kalibru dýchacích cest

- Patologické změny v bronchiální hladké svaloviny (hypertrofie, hyperplazie)

- Zvýšení počtu žírných buněk

- Zvýšená syntéza mediátorů

- Snížená hodnota prahu citlivosti receptoru

- Poškození epitelu dýchacích cest buněk (dráždivé činidlo usnadňující přístup k subepiteliální vzrušivé receptory)

- Změny nebo nerovnováha v regulaci vegetativního nervového systému:

Zvýšená aktivita parasympatiku
Snížená beta-adrenergní reakce
Zvýšená alfa-adrenergní reakce
Snížená adrenergního reakce (purinergní) systém inhibující

Parasympatické nervové soustavy (PSNS) má četné vagových odvodná vlákna končící v hladké svalovině dýchacích cest. Stimulace bloudivého nervu (vagus) má za následek uvolnění acetylcholinu na postgangliových nervových zakončení, které způsobují bronchospasmus. Za normálních okolností dochází k mírnému převaha vlivu PSNS hlavně ve velkých, centrálních motorických drah (dýchací cesty primární rezistence). Tato činnost způsobuje tonic zdroj cholinergní tonus hladkého svalstva průdušek, který způsobuje vymírání u bronchiektázie.

Silné emoce může vést k významným nervových vzruchů vycházející z centrálního nervového systému a zaměřených na hladkého svalu dýchacích cest (procházející vagových odvodných cest), dojde k způsobující bronchospasmus. Navíc parasympatiku eferentní stimulace koleno reflexní bronchokonstrikce možné proto, že příchozí aferentní stimulace vycházející z nosohltanu, hrtanu, průdušnice a jiných dýchacích cest.

Subepiteliální Excitabilní receptory výše uvedeného lokalizace může být stimulováno mechanickým tlakem, prach, chemické dráždivé látky a některé léky. Poškození epitelu dýchacích cest vyvíjí úzké mezibuněčných spojů, zvyšuje riziko dráždivých receptorů a subepiteliální žírných buněk a zvyšuje citlivost receptorů. Zvýšená permeabilita dýchacích cest je považován za jeden z možných mechanismů bronchiální hyperreaktivity.

Ve srovnání s PSNS sympatického nervového systému (SNS), je velmi řídce inervují hladkých svalů dýchacích cest, což omezuje malé dýchací cesty. Roli v udržování SNA tonus hladkého svalstva dýchacích cest se zdá zanedbatelné. Jeho přímý účinek je mnohem slabší než dopad cirkulujících katecholaminů. Beta-adrenergní stimulace způsobuje bronchodilataci na obvodu plic ve větším rozsahu, než v centrálních dýchacích cestách, zatímco alfa-adrenergní stimulace může vyvolat bronchokonstrikci.

Nově otevřený třetí složku autonomního nervového systému. Tato nervová vlákna mají dýchacích cest spolu s větvemi bloudivého nervu, ale dosud nebyl identifikován převodník (y). Tento systém inhibitor ne-adrenergní (purinergní) brání konstrikci bronchů hladkého svalstva, pravděpodobně být antagonista parasympatického nervového systému.

mechanismy bronchospasmu

Fyziologické reakce v cílových buněk u astmatu (bronchiální hladké svalové buňky, žírné buňky, sekreční buňky mukózních žlázek, buňky bloudivého nervu, a zánětlivé buňky), jsou závislé na vápníku, tj. E. Aktivace těchto buněk vyžaduje mobilizaci volných vápenatých iontů z jejich pohybu transmembránového směrem mezibuněčná cytoplazmatický matice. Bez ohledu na iniciační stimulu se zdá, že ionty vápníku proud představuje konečný společnou dráhu pro buněčné odpovědi.

Faktory, které mohou spouštět astmatické reakce jsou četné známé mechanismy jako je bronchospasmus relativně málo. Nejznámější z nich (ale ne rozšířené) je imunologická reakce. V bezprostředním reakce přecitlivělosti (I typ alergické reakce), jsou zapojeny protilátek IgE, které jsou připojeny k povrchu četných žírných buněk (rozptýlené svazky hladké svaloviny dýchacích cest submukózní vrstvy a přiléhá k této vrstvě žláz).

Při expozici specifický antigen dochází bivalentní zkříženou reakci, která vede k degranulaci žírných buněk. Uvolněné již vytvořené mediátory (histamin, eozinofily chemotaktické faktory anafylaxe neutrofilní chemotaktický faktory, serotonin a další.) - jiné jsou syntetizovány mediátory a pak se rychle uvolňují (leukotrieny, prostaglandiny, tromboxany, aktivace destiček faktor).

Neurotransmitery působí přímo na hladkých svalů dýchacích cest, způsobuje zúžení průdušek. Kromě toho, zhoršuje zánět a rostoucí vaskulární permeabilitu, mediátory může vyvolat otok sliznic, a tím ještě větší překážku proudění vzduchu. Mohou také zvýšit bronchospasmus nepřímo stimuluje receptory vzrušivé subepiteliální a vagově zprostředkované vytvoření reflexní odpověď.

Autonomní nervový systém může přímo vyvolat kontrakce hladkého svalstva průdušek. Cholinergní neuronové výtěžek (z centrálního nervového systému nebo jako část reflexní reakce se rozruší receptory) způsobuje bronchokonstrikci. Bronchokonstrikce může být důsledkem nerovnováhy v regulaci autonomního nervového systému (oslabení beta adrenergní stimulace, zvýšení alfa-adrenergní stimulace, nebo pokles ve stimulaci purinergní).

Video: Selhání srdce

Relativně nedávno objasněn mechanismus bronchokonstrikce indukované cvičením. Hyperventilace velké objemy chladného a suchého vzduchu podporuje chlazení dýchacích cest, které zahajuje bronchospastickým reakci. Cvičení indukované ztrátě sliznic dýchacích cest dýchacích tepla zřejmě podporuje uvolňování mediátorů, jako odpověď (bronchokonstrikce) nejvíce reprodukovatelně blokován předchozím podáváním dinatriumchromglycinátu inhibitoru, degranulace žírných buněk a.

Některé astmatický bronchokonstrikce může být způsobeno tím, léky, které inhibují cyklooxygenázu (např., Kyselina acetylsalicylová a nesteroidní protizánětlivé léky). mechanismus zde navrženo zahrnuje modifikující metabolismus arachidonové kyseliny lipoxygenázy cesty tvořit více leukotrieny. Leukotrieny (dříve známé jako pomalu reagující substance anafylaxe), zahrnuje celou skupinu příbuzných sloučenin, které jsou silnými bronchokonstriktory.

Důsledky obstrukce dýchacích cest

Patofyziologické účinky obstrukce jsou uvedeny v tabulce. 3. Počáteční abnormalita je zvýšení odporu dýchacích cest, která je způsobena kombinací bronchokonstrikce, slizniční edém a hypersekrece hlenu. Tyto podmínky vedou ke snížení maximální proudění vzduchu výdechu, který je nejlépe stanovena objektivní vyhodnocení funkce plic (v dýchacích cestách měření objemu).

Tabulka 3. Patofyziologické důsledky obstrukce

Video: Astma

Zvyšující odpor dýchacích cest
Snížení maximální průtok exspirační
air trapping v plicích
Zvýšený tlak v dýchacích cestách
barotrauma
Nežádoucí hemodynamické účinky
Nerovnováha v systému ventilace - perfúze
supervenosity
hyperkapnie
Zvýšená dechová práce
Paradoxní puls
Únava dýchacích svalů s poruchou ventilátoru

S progresí onemocnění expirační fáze větrání dechový objem vydechovaný část a vzduch zachycený v plicích.

Tento proces, což odráží zvýšení zbytkového objemu a funkční zbytkové kapacity, má pozitivní i negativní účinek na plicní mechaniky. Latence (akumulace) vzduchu v plicích mají tendenci udržovat dýchací cesty v ucházející stavu, v důsledku omezení expozice s nimi, což snižuje jejich odolnost. Nicméně zvýšení zbytkového objemu usnadňuje uspořádání membrány v poloze a mechanicky nevýhodné (pro všechny dýchacích svalů) zvyšuje pružnou práci dýchání.

Zvýšený odpor dýchacích cest v kombinaci s opožděným vzduchu způsobuje zvýšení tlaku v dýchacích cestách, které mohou způsobit barotraumatu (vývoj podkožní emfyzém, pneumotorax nebo pneumomediastinum) a srdeční abnormality prostřednictvím řady mechanismů.

Akutní astmatický záchvat také vede k nerovnoměrnému rozložení ventilace, což vede k větrání-perfuzní nerovnováhy. Zatímco hyperkapnie je pozorován pouze ve velmi závažných případech, hypoxemia vyskytuje poměrně často. Zhoršení hypoxemie, bylo prokázáno, že se vyskytují na počátku léčby akutních astmy- tento účinek se připisuje k povaze vazoaktivních beta-adrenergních bronchodilatancia (přispívající ke zvýšení perfuze špatně větraných plicní oblasti).

Protože většina astmatiků nejprve obdrží navíc kyslík, se výše popsaný efekt není klinicky významné.

Během akutní astmatické záchvaty kombinaci zvýšeného odporu dýchacích cest, zvýšená dráždivost dýchacích vzduchu a zpoždění v plicích vytváří zvýšené zatížení dýchacích svalů. Vyztužený kontrakce těchto svalů (při nádechu a z neznámých důvodů, při výdechu) a zvýšená dechová práce jako celek přispívají ke vzniku dušnosti pocitu pacienta.

V současné době je dobře známo, že dýchací svaly jsou unavené. Je-li napájení z těchto svalů klesá a neodpovídá jejich potřeby vzniknout laktátová acidóza následoval výrazný ventilační poruchu. Pokud je hlavní dýchací sval, levá a pravá iris začínají pneumatiky, přídavné dýchací svaly zabírají většinu práce. Zkratka sternocleidomastoideus (další krční svaly) úzce koreluje se závažností astmatu a je obvykle není pozorován, pokud FEV, neklesne pod 1,0 litrů.

paradoxní puls spojený s těžkým astmatem (> 20 mm Hg). Pro jeho vysvětlení bylo navrženo dvojí mechanismus spojený s nadměrným negativní nitrohrudní kolísání tlaku. Při tvrdé práci dýchání nadměrná vnugrigrudnoe podtlak zvyšuje dotížení levé srdeční komory a urychluje žilní návrat do pravého srdce, tlačí interventrikulárních septum a ještě rušivý vypuzení krve z levé komory. Výsledkem je, dočasné snížení srdečního výdeje a systolického krevního tlaku.

S. Sherman

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné