První pomoc při jícnových lézí: makroskopické a funkční anatomie

Asi 80% z jícnových nemocí může být diagnostikována na anamnestických údajů. Symptomatologie onemocnění jícnu vidět v těsné návaznosti na funkční anatomie a fyziologie, takže lékaři pohotovost bude moci na základě pozorovaných symptomů oddělit pacienty s poškozením jícnu u pacientů s onemocněním nepischevodnogo původu. Specifické patologie, jakož i intenzivní péče a diagnostické metody jsou diskutovány pouze v případech, kdy se určují chování naléhavých opatření.

anatomický vztah 

Jones a Shepard definovat jícen jak "část trávicí trubice mezi žaludkem a krku", Začíná na hypofaryngu před šestou hrudního obratle a dolní hranicí cricoid chrupavky a končí u kardie žaludku v přední části těla jedenáctého hrudního obratle. Jícen je umístěn ve třech oblastech viscerální: dolní část krku (cervikální oddělené), horní a zadní mediastina (mediastinální Division) a v podbřišku zadní (břišní část). Vzdálenost mezi řezáky a spodní hrany jícnu je 40 ± 4 cm od zubů před jícnu. - 12 až 15 cm délka její krční karty je 4-5 cm břišní karta - 2-3 cm.

Po celé délce jícen dostane do kontaktu s řadou různých struktur a anomálií v kterémkoliv z nich může mít vliv na jeho funkci, a to nejčastěji příčinou dysfagie nebo bolest. Přilehlých struktur, ztráta, které mohou ovlivnit jícnu funkce patří následující: páteře (obvykle osteofytů) - zadní stěnu sestupně část aorty- hrtan, průdušnice a levý hlavní bronh- štítné žlázy, krční a podklíčkové arterii- oblouku aorty a stěny levé síně (přední od jícnu) - podíl štítné zhelezy- žaludku, membránou a levého laloku jater (dole). Podrobný rozbor anatomických vztahů tsirvikalnogo, mediastina a abdominální jícen lze nalézt v odborné literatuře.

Rubová, tj. E. jícnu dysfunkce může napodobovat onemocnění okolních orgánů, zejména koronární srdeční onemocnění. Kromě toho, jícnové poruchy může určit vzhled symptomů přilehlých orgánů, zejména při rakovina invaze jícnu nebo pronikání tekutého louhu (při požití) v některém z přilehlých struktur, což způsobuje vdechnutí, kašel nebo pnevmoniyu- s lézí jícnu regurgitace cév možných.

Rakovina jícnu a způsobit chrapot kvůli zapojení do zvratného nervu hrtanu a chylotorax s invazí hrudní kanálem, který leží podél levého okraje jícnu. Perforace jícnu v důsledku benigních nebo maligních lézí může vést k emfyzém a retrosternální (nebo) pyothorax.

hltanu sval tvoří nálevku protínající roviny pruhovaná constrictors umístěné vpředu od hřbetu od středního švu v blízkosti stěny jícnu. Svěrač horní ležící desku z pterygia, průměr svěrač protíná horní a ležící na jazylkou a dolní svěrač překrývá s uprostřed a připojena k štítné žlázy a cricoid chrupavky. Vlákna těchto svalů rozšířit směrem dolů a příčně na místech jejich upevnění. Horního jícnového příčně pruhovaných vláken jsou upevněny v horní a příčně k cricoid chrupavky.

Cricoid defekt mezi zónou upevnění dolní a horní boční plochy konstriktorem upevnění jícnu svalových vláken se protínají krikofaryngeální sval, který se dělí do dvou trojúhelníků - horní a dolní oblasti slabé. Zenkerův divertikl je vytvořen na vrcholu slabé oblasti, pravděpodobně v důsledku nekoordinované kontrakce a relaxace constrictors krikofaryngeální svaly při polykání, ale otázka patogeneze zůstává kontroverzní.

Hltanu a jícnu se nachází přímo před palubní desky a tsrevertebralnoy obklopen vrstvou fascia, která slučuje s buněčnou tkáň horního mediastina. Retrofaryngeální a retropischevodnoe prostor spojen s horním mediastinu, proto, krvácení, perforace nebo absces v tomto prostoru šíří do mezihrudí.

Uvnitř jícnu je lemována sliznice pokrývající hrubý, vláknitou vrstvu tkáň. Sliznic a submukózních vrstvy jsou obklopeny dvěma vrstvami svalu. Vnitřní vrstva - spirály a vnější - podélný. Serosa v režimu offline, takže nejvíce postižených, když perforace nebo zničení membrány a submukózní mediastinální okolní konstrukci, což vede k difuzní maligní, rychle progredující a často fatální mediastenitu. Pruhovaná svaly horní části jícnu se postupně transformovala do hladkého svalstva, tvořící spodní část jícnu a gastrointestinálního traktu.

Peptický ezofagitidy obvykle postihuje sliznici a submukóza, které (pokud jsou závažné a dlouhotrvající proces) může vést k jizvení a striktury. Nicméně, svalová vrstva se podílí na zajizvení procesů pouze v případě, že je umístěna pod submukózni bachoru v průběhu snímání, nebo re-dilataci.

Když se svaly zapojeni do procesu jizvení dochází k neustálému obnovování striktur po instrumentální zásahu. Pokud se nejedná o svaly, odstranění příčinných faktorů ezofagitidy, v kombinaci s jedním nebo dvěma sondování vede k eliminaci striktury. Požití některé korozní degradace kapaliny svalů dochází (ve větší či menší míře) tak, že expanze bachoru léze často vede k trhání a další zjizvení a striktury.

Rakoviny jícnu může vést ke zvýšení v oblasti krční a paratracheal lymfatických uzlin a na pneumonitidy, ukazuje na hrudi kletki Kromě toho, že způsobuje zvýšení mízních uzlin žebříku definovaných palpací. Zapojení do nádorových procesů hrudní kanálu vede k viditelné na rentgenových snímcích pleurální výpotek. Chylotorax, protože výpotek může být potvrzena torakocentéza.

Submukózní žilní pleteně komunikovat s ostatními jícnu nádoby. Tato síť zahrnuje spodní anastomózy štítné žlázy žíly krku, hrudníku nepárový systém, stejně jako koronární a krátké žaludeční žíly (portál systém část) z dutiny břišní. Obstrukce portální systém v důsledku onemocnění, jako je cirhóza jater, vede k expanzi žíly submukózní vrstvy jícnu.

Přívod arteriální krve je segmentarnym- větve odchylná od spodní štítné tepny na krku, z aorty v dutině hrudní a z břišní tepny v oblasti břicha.

U pacientů s krvácením z jícnu může dojít akutního život ohrožujícího krvácení ze střeva, zvracení "kávová sedlina" nebo aspirace obsahu žaludku, melena, pozitivní okultní krve reakce nebo latentní anémie v důsledku chronické ztrátě krve, která je v závislosti na závažnosti a trvání krvácení.

Krvácení z jícnu mohou být klasifikovány podle počtu substituovatelných krvi, která je nezbytná k obnovení její objem v době nálezu pacienta na pohotovost. Existují čtyři stupně ztráty krve.

Malá ztráta krve (méně než 10% objemu krve) v důsledku kapilární náhlé nekontrolované krvácení nebo tepenného krvácení. Plnící objem není povinné. Důvodem může být zánět, infekce (zejména u imunokompromitovaných pacientů), nebo poškození.

ztráta Střední krevní (10 až 20%) je výsledkem ruptury nespadeniya tepny nebo žíly. Krvácení nelze při léčbě ED zastavil. Vyplnit objem nezbytné zavést Krystaloidní roztok 1 litr, a případně jednu nebo dvě jednotky krve. Po ukončení krvácení pacienta může být převedena na oddělení všeobecné chirurgie, i když je uložen - v NICU.

Ztráta velký krev (20-40%) je výsledkem ruptury křečových žil nebo tepen, žaludečního vředu a erodované nespadayuschihsya kvůli zjizvení procesů. Pro obnovení hlasitosti pro velké krvácející ED je třeba zavést alespoň 1 litr roztoku chloridu sodného a 2-4 jednotky krve. Takoví pacienti jsou převedeny na JIP. Pro diagnostické účely se provádí naléhavou optických vláken endoskopie.

Masivní ztráta krve (více než 40%) může být v důsledku perforace tepny na základně peptického vředu, ale častěji je důsledkem diskontinuit varixů. Pacient musí být větší než 4 jednotek krve, kromě počáteční podávání krystaloidní rastvora- tendenci pokračovat krvácení. krvácení zdroj je instalován v pohotovosti během endoskopie. Identifikovat a napravit poruchou koagulace.

Je-li příčinou krvácení jícnových žíly se pak provádí intravenózní podání odkapávací vasopresinu (20 IU na 200 ml roztoku chloridu sodného) v množství 0,25-0,5 U / min. Pokud krvácení pokračuje, zvažte sklerotizaci nebo embolizace žíly levé komory. Jiné krvácení kontrolní metody jsou neúčinné.

Klasifikace jícnu krvácení v počtu potřebného k vyplnění objemu krve nebo tekutiny příjemné se dvěma polohami. Za prvé, množství krve potřebné pro obnovu kardiovaskulární stability v pohotovosti, což ukazuje závažnost krvácení a stupeň naléhavosti přenosu pacienta na oddělení, na doléčování, jakož i určení úrovně a povahy nápravných opatření.

Za druhé, po rychlém obnovení cirkulujícího objemu krve pokračující pokles krevního tlaku a srdeční frekvence, snižují kapilární plnění nebo snížení močového ukazuje pokračující krvácení. Pokračování krvácení naznačuje vyšší stupeň závažnosti pacienta, než se původně definována.

Tato klasifikace je užitečná pouze při akutní léčbě pacienta, kdy lékař SNP po rychlé doplnění objemu cirkulující krve kontroluje tyto parametry a na základě těchto ukazatelů hodnotících možnost pokračujícího krvácení. K dosažení obnovy ve většině případů nebo masivním krvácením infúze musí být větší než 100 ml / min.

Na rozdíl od masivního krvácení z jiných částí gastrointestinálního traktu, většina jícnu krvácení (i život ohrožující) neodstraní chirurgicky (pokud krvácení lokalizace nebyla omylem nastavena jako gastrointestinální). Proto je důležité pro lékaře SNP žádá anamnézu data udávající možnou příčinu krvácení (například cirhóza, zneužívání alkoholu) v sále, když je při vědomí a jeho přátelé a příbuzní, zatímco oni jsou v otdelenii- by eliminovat nepravidelné diagnóza.

Krvácení v zažívacím traktu může nastat ze tří různých zdrojů.

kapilární krvácení Obvykle způsobena ezofagitidy. Je to malý, ale často způsobuje anémii, což může být hluboká, protože jeho chronické povahy a nezjistitelné povahy. Je-li krvácení v důsledku zánětu jícnu, způsobuje zvracení se zvratky mají více barva kávová sedlina, spíše než jasně červenou barvu jako krev, jak se dostat do žaludku, mění svou barvu na říhání. Kapilární krvácení zřídka způsobí Melena červené krve nebo zvracení.

tepenného krvácení obvykle to způsobilo srdeční perforace pronikající peptický vřed jícnu nebo jícnu lámání instrumentální zásah cizí předměty požití nebo v důsledku silného zvracení (Mallory syndrom - Weiss).

Arteriální krvácení je obvykle mírné nebo středně závažné a projevuje zvracením jasně červená krev a (nebo) melena. Krvácení je epizodický a často se zastaví v okamžiku přijetí na pohotovost, i přesto, že pacient může být ve stavu hypovolemického šoku.

phleborrhagia vzhledem k prasknutí submukosální plexu žil bez portální hypertenze u pacientů s nízkou nebo střední. Nicméně, nejvíce často pozorovány krvácení z varixů. Obvykle je masivní a život ohrožující a je doprovázen zvýšením portálního tlaku (vyšší než 180 cm vodního sloupce) a koagulopatií jater původu.

Jícen je jako autonomní a somatickou inervace. Autonomní nervový systém zahrnuje plexus Meissner a Auerbach. Oni jsou zodpovědní za redukci podélných a příčných-příčně pruhovaných svalů a koordinace, včetně uvolnění horního jícnového svěrače, peristaltické vlny a relaxace dolního jícnového svěrače.

Autonomní systém ovlivněn motorické poruchy, jako je achalázii a difuzní spasmus, stejně jako v případě požití korozivní kapaliny a v systémových onemocnění, zejména v případě cévních kolagenová vlákna, jako je například sklerodermie a dalších onemocnění, běžně spojené se syndromem Raynaud.

Somatický nervový systém je rozdělen do sympatického a parasympatiku. horního jícnového svaly jsou řízeny urychlení míše jádra a zbývající část - hřbetní motorové jader. Parasympatického systému zahrnuje nervu vagu v hrdle, které je vhodné pro přímé hltanu constrictor (horní hrtanu nervy) nebo hltanu jícnu jako zvratného nervu a hrudní jícen - obklopující vagových plexuses. Jícnu a bronchiální plexus bloudivého nervu také inervují srdce. Vyvolat bradykardii jícnu intubaci a endoskopie je pravděpodobně reflexní stimulace smyslových zakončení v jícnu přes hřbetní motorové vagus a jádrem.

Sympatických nervů začínají v oblasti krční a hrudní ganglií, procházejí horní a střední viscerálních nervů na každé straně páteře. Větev z obou stran jsou smíchány, poskytují citlivost jediný pruh. Proto jícnu citlivost (např., Dysfagie nebo bolest), somaticky přenášeny středovou linii.

Segmentové povaha jícnu inervace je zcela zřejmé, kdy skiaskopie. Pacient s dysfagií je obvykle možné určit umístění prstu pokrytý barnatý bolu během jeho průběhu jícnem, zatímco průchod kousku pozorovány fluoroskopie. To znamená, že každý segment jícnu prezentovány spinální aferentních nervů a více segmentů nejsou inervovány současně. Břišní dutina však nervy z více segmentů, jsou seskupeny do břišní ganglia před odchodem do předního střeva s větví levé tepny žaludeční a spodní membránu. V důsledku toho jícnu bolesti břicha není odlišit od bolest v nadbřišku.

Nervy vycházející z krční a hrudní ganglia a inervují srdce a další mediastinální struktury. Proto jícnu bolesti pociťované pacientem ve stejném místě jako bolest vyplývající z těchto mediastinální struktur.

Požití začíná otvoru ústí pro příjem pischi- pak rty jsou stlačeny k vytvoření uzavřeného prostoru a vytvoření potravinového bolus její žvýkání, mletí a míchání se slinami, aby se usnadnilo jeho průchod hltanu a jícnu. Jednorázové pohybuje od přední části jazyka k horní stěně dutiny a zpět podél pevného a měkkého patra a zadní stěny glotki- tak tam je konzistentní snížení constrictors dolů.

Tlak jazyk a kontrakce svalů měkkého patra a horní constrictor vede k hermeticky uzavřeném nosohltanu. Vyplývající z tohoto vysokotlakého vlny hroudy tlačí dolů jícnu. Jakýkoliv pohyb obličejových svalů, jazyka nebo hltanu, nebo své odpovědi na excitaci citlivých vláken může způsobit pronikání části knedlík v nosem nebo ústy ztráty. Tento pohyb může také oslabit tlačil silou, což má za kus nebude schopna překonat vysoký tlak horního jícnového svěrače.

Spolu s rozvojem kousku na jazyku na střední části hltanu je mimovolní kontrakce svalů hrtanu, to se zvedne a je pokryt epiglottis. Krikofaryngeální svaly tvořit horní jícnového svěrače (IPN) a jsou neustále ve stavu kontrakce, s výjimkou okamžiku relaxačního průchodu potravin bolu. Porušení citlivost hrtanu nebo motorické funkce, nebo nervosvalové PRT nedostatečné uvolnění může vést k aspiraci kousku nebo návratu do horní části jícnu.

Řídit Neschopnost bolus přímo z úst do jícnu nazývá dysfagie průchodu. Důvody jako dysfagie mnoho, ale nejdůležitější kauzální faktor je nekoordinovanost v centrálním nervovém systému, která se vyskytuje u onemocnění, jako je mrtvice, roztroušená skleróza, svalové onemocnění nebo zničení periferního nervového systému (např., Jako komplikace operací v oblasti hlavy a krku). Nekoordinace pohybu pohyb translační a relaxace PRT paušální se předpokládá, že příčiny průchod Zenkerův divertikl (divertikl hltanu konec jícnu) přes horní zlomu.

Bolus postupuje kaudálně s peristaltické vlny začínající na CHD a plexus Meissner řízené Auebaha, a které jsou umístěny mezi vnitřní a vnější svalové vrstvy. Při paušální se nachází v blízkosti 1-2 cm od distálního konce jícnu, překonává vysokotlaké NPC, relaxační pro průchod zápisu do žaludku.

Druhá peristaltické kontrakce vlna začíná v oblouku aorty, což je další vysokotlaké oblasti a zbývající kapalina obsah propaguje kaudálně.

Konečně třetí kontraktilní vlna může spustit na úrovni dolní třetině jícnu (obvykle při teplotě zpětného toku žaludečního obsahu). To může být důležitým mechanismem pro zachování sliznici dolního jícnu, je v kontaktu s žaludečního obsahu.

NPC je pod dvojí kontrolou autonomního nervového systému a hormony. Praktický význam používání tohoto pozorování v léčbě varu pod zpětným chladičem se ještě musí být posouzeny. Neschopnost svěrače k ​​relaxaci výsledky achalasie ve vzhledu více proximální jícnu a způsobuje řadu poruch hybnosti.

Robert E. Barney, J. R. McKenzie

Sdílet na sociálních sítích: