Kortizolu a nadledviny androgenů v krvi

Poločas rozpadu v plazmě kortisolu (60-90 minut), závisí na stupni vazba na bílkoviny a metabolismus sazby.

Vazba plasmových proteinů

Po injekci do krevního kortizolu a adrenální androgeny vážou na bílkoviny plazmy. Kortizol interaguje přednostně s kortikosteroidy vázající globulin (CBG nebo transkortin) a v menší míře - s albuminem, přičemž androgenů - většinou na albumin. Podobné biologicky neaktivní steroidy. Pouze aktivní nevázaný, nebo bez jejich frakce. kortizol plazmatické proteiny chrání před rozkladem a hladkými náhlé výkyvy jeho úrovni v epizodické emisí z nadledvinek. Sliny vazebných proteinů chybí, a proto se hladina kortisolu v něm odráží koncentraci formě volné v krvi.

Volný a konjugované kortizol

Bazální volné kortizolu podmínky představuje asi 10% v plazmě, podíl spojený s DRG - asi 75%, a zbytek - podílu spojeného s albumin. volný kortizol koncentrace v plazmě je přibližně 1 ug%, a tato úroveň je aktivní hormon je regulováno ACTH.

Kortikosteroidy vázající globulin (CBG)
DRG (molekulová hmotnost 50000), získaný v játrech a má vysokou afinitu k kortizolu. Obsažených ve 100 ml DRG plazmě se váže přibližně 25 ug kortisolu. Když je celková koncentrace kortisolu v plasmě vyšší než toto množství, koncentrace jeho volné formě se rychle zvyšuje. Další endogenní steroidy obvykle neovlivňují vazbu kortizolu CBG. Výjimkou je progesteron v pozdní fázi těhotenství, kdy to může trvat až 25% vazebných míst GSB. Syntetické steroidy (kromě prednisolon) s GSB sotva komunikovat. Estrogeny zvyšují hladinu DRG v plazmě (jak bylo pozorováno v průběhu těhotenství nebo užívání perorální antikoncepce). Jeho koncentrace se zvyšuje i hypertyreóza, diabetes mellitus, některých onemocnění krve nebo v důsledku genetických důvodů. Snížení DRG charakteristiku jeho deficitu rodiny, hypotyreóza a deficit proteinu (závažné onemocnění jater nebo nefrotický syndrom).

bílkovina
albumin kapacita kortizolu je mnohem vyšší, ale afinita - níže. Za normálních okolností, albumin se váže přibližně 15% z kortizolu přítomného v krvi, ale v případech, kdy je celková koncentrace vazebné kapacity kortizolu než DRG, podíl kortizolu vázán ke zvýšení albuminu. Albumin váže aktivní syntetické glukokortikoidy (např., Asi 75% deksametozona plazma se váže na albumin formě).

Vazba androgenů
Androstendion, DHEA a DHEA-sulfát cirkulují v krvi, se váže na albumin volnou vazbou. s vysokou afinitou Testosteron interaguje s dalšími globulin vázající pohlavní hormony (SHBG).

laboratorní nálezy

Existují specifické metody pro stanovení kortizolu a adrenálních androgenů v plazmě. Aktivita kůry nadledvin může být posuzována podle úrovně steroidů v moči (zejména denní vylučování kortizolu). Užitečné informace definuje koncentraci ACTH v plasmě. Výsledky stanovení celkové úrovně steroidních hormonů v plazmě závisí na koncentraci vazebných proteinů. Kromě toho, protože koncentrace ACTH a hormonů nadledvin v plazmě významně kolísá během dne, jsou výsledky jednotlivých definicích jsou velmi nespolehlivé. Pro získání diagnostických informací adezhnoy běžně používané dynamické zkoušce (stimulace nebo supresivní) a sekrece rychlost ukazatele kortizolu.

Koncentrace ACTH v plasmě

metody pro stanovení
ACTH koncentrace v plazmě - velmi přesným indikátorem stavu osy hypofýza-nadledviny. Při určování citlivé imunochemická metoda normálně pohybuje v rozmezí od 9-52 pg / ml (2-11,1 pmol / l).

interpretace
Stanovení hladin ACTH v plasmě se často provádějí za účelem stanovení lokalizace primárních příčin nadledvin dysfunkce.

1. V primární úrovni nedostatečnost nadledvin ACTH zvýšily a na hypofyzární patologie a sekundární nedostatečnosti nadledvin úroveň jeho „normální“, nebo nedosáhne 10 pg / ml (2,2 pmol / l).
2. V Cushingova syndromu, adrenální nádoru podmíněné kortizolprodutsiruyuschey, má diagnostické pokles významnosti plazmatických hladin ACTH pod 5 pg / ml (1,1 pmol / l), zatímco pro Cushingova nemoc (ACTH hypersekrece) z jeho hladinou v plazmě je normální nebo zvýšené.
3. hladina ACTH v plasmě se obvykle výrazně zvýšil syndromu ektopické sekrece ACTH, i když jako významné zvýšení její společný a Cushingova nemoc. Kromě toho, při použití imunoradiometrické metody dvojité protilátky (IRMA) ACTH v ojedinělých případech tohoto syndromu je zvýšená v menší míře, protože tato metoda nedefinuje ACTH makromolekulární prekurzory.
4. hladina ACTH v plasmě a výrazně zvýšena u pacientů s běžných forem kongenitální adrenální hyperplazie, která se používá pro diagnózu těchto poruch a sledování jejich léčbu.

koncentrace kortisolu v plasmě

metody pro stanovení
Hladiny kortizolu v plazmě je nejčastěji stanovena metodami radioimunotestem (RIA) nebo vysoce účinnou kapalinovou chromatografií (HPLC). Tyto metody plazmového kortizolu určeno celkem (vázané a volné). Sliny rovněž obsahuje pouze volný kortizol a analýza slin umožňuje jednoduchý a spolehlivý posoudit koncentraci volné formě hormonu.
Princip RIA je k inhibici vazby značených kortizolu kortizolu protilátek přítomných ve vzorku plazmy. Citlivost moderních metod RIA umožňuje použití malých objemů plazmy. Kromě toho v současné době používají antiséra stěží interakci s jinými endogenní steroidy, a proto výsledky RIA přesně odrážet obsah celkového kortizolu v plazmě. Použitelné protilátky mohou křížově reagovat s některými syntetickými glukokortikoidy (např. Prednison), ale i další běžně používané látky neovlivňují výsledky těchto stanovení.

interpretace
Jeden stanovení koncentrace kortisolu v plasmě zbaven diagnostický význam, jak je epizodický kortizol sekretovaný a navíc jeho zvýšení úrovně pro stresu. Spolehlivější informace získané dynamickou HPA systém testování stavu.

1. Normální hladiny. Normální plazmatické hladiny kortizolu závisí na definici metody. Podle RIA, kortizolu obsahu v 8 hodin v rozmezí od 3 do 20 mg% (80-550 nmol / l), v průměru 10-12% g (275,9-331,1 nmol / l). Později, jsou tyto hodnoty sníženy hodiny a ve 4 hodiny ráno o půl. V rozmezí od 10 hodin a koncentrace 2 hod kortizolu je obvykle menší než 3% ug (80 nmol / l). hladiny kortizolu ve slinách půlnoci je nižší než 0,15 g% (4 nmol / l).
2. Hladiny v období stresu. Kortizol zvyšuje sekreci v různých onemocnění, během chirurgického zákroku a trauma. Za těchto podmínek je koncentrace kortisolu v plasmě může dosáhnout 40-60 mg% (1100-1655 nmol / l).
3. Zvýšená koncentrace estrogenu. Celková hladina kortizolu v plazmě se zvyšuje se zvyšující se vazebné kapacity DRG, které se často vyskytuje v vysokým obsahem estrogenu v krvi (např., v průběhu těhotenství nebo použití exogenních estrogenů nebo perorální antikoncepce). Koncentrace kortizolu v takových případech je 2-3 krát větší, než je obvyklé.
4. Jiný stát. Obsah DRG se může lišit v závislosti na dalších podmínkách. Celkem se zvyšuje koncentrace kortisolu v úzkostných a depresivních stavů, v hladovění, mentální anorexie, alkoholismus a chronické selhání ledvin.

Kortizolu ve slinách v pozdních nočních hodinách

Většina pacientů s Cushingovým syndromem narušena cirkadiánní rytmus sekrece kortizolu, a jeho úroveň (na rozdíl od normy) není snížen na 11-12 hodin v noci. To může narušit spánek a může vést k psychickým problémům. Zvýšené hladiny kortizolu v plazmě o půlnoci (na spící lidi) rysy Cushingova syndromu je nejen normou, ale také z podmínek, jako je deprese nebo alkoholismu. Podle jedné studie, sérové ​​koncentrace kortizolu půlnoci vyšší než 5,2 mg% (140 nmol / l), pro diagnostiku Cushingův syndrom se 100% citlivostí a 77% specificitě. Nicméně, tato definice je obtížné, a mnozí lékaři raději k diagnóze Cushingova syndromu, hladiny kortizolu ve slinách v noci. obsah kortizolu ve slinách, je v rovnováze s bez kortizolu hladinou v krvi nezávisí na množství slin a zůstává stabilní po dobu několika dnů.
Využívající různé nástroje sbírat sliny snadno doma. Nedávné studie ukázaly, že zvýšené hladiny kortizolu ve slinách v noci je spolehlivým znakem Cushingovým syndromem. Citlivost a specifita tohoto indexu přesahuje 90%, a takové stanovení může být nejvíce jednoduchý a účinný způsob screeningu pacientů s podezřením na hypercortisolemia. Referenční hodnoty koncentrace kortisolu ve slinách jsou závislé na definici metody.

} {Modul direkt4

Kortikosteroidy v moči

volný kortizol

1. Metody pro stanovení. Stanovení močového volného kortisolu v moči - spolehlivý způsob pro diagnostiku Cushingova syndromu. Obvykle bez kortizol v moči je méně než 1% z vylučované hormonu. Nicméně, když je nadměrná sekrece kortizolu koncentrace přesáhne vazebné kapacity DRG, a úroveň volného hormonu v plazmě, a jeho vylučování zvýšil. Obsah volného kortizolu stanovena denně vzorky moči pomocí HPLC, RIA, a v poslední době, pomocí plynové chromatografie / hmotnostní spektrometrie.
2. Normální hladiny. V současné době se nejvíce specifická metoda pro stanovení kortisolu v moči je HPLC. Normální hladiny volného kortizolu určená tímto způsobem, se pohybuje v rozmezí od 5 do 50 mikrogramů (14 až 135 nmol) za den. Při použití RIA techniky normální kortisolu v moči je 20-90 mikrogramů (50-250 nmol) za den.
3. Diagnostický význam. Moč snadno odlišit od Cushingovým syndromem obezity, protože obsah volného kortizolu v moči (na rozdíl od 17-gidroksikorti kosteroidov) nezvýší v obezitě. Hladiny kortizolu v moči se zvyšuje za stejných podmínek jako jeho obsahu v plazmě, a může zvýšit poněkud během těhotenství. Když nedostatečnost nadledvin, jako způsob, jak posoudit sekreci kortizolu neplatí, díky nízké citlivosti této metody, a protože nízký kortisolu močí je charakteristické pro mnoho zdravých lidí.

17 Gidroksikortikosteroidy
V současné době, definice vylučování těchto látek v moči ztratila svůj význam, protože bylo možno stanovit hladiny kortizolu v plazmě a volný kortisolu v moči.

Potlačující vzorku s dexamethasonem

Vzorek s nejnižší dávkou
Pomocí tohoto testu můžete odmítnout nebo potvrdit diagnózu Cushingovým syndromem, bez ohledu na jeho příčinu. Za normálních okolností, dexamethason, že aktivní glukokortikoid, potlačuje sekreci hypofyzárního ACTH, což vede k poklesu hladin glukokortikoidů v plazmě a moči. Tak kontroluje bezpečnost mechanismu zpětné vazby osy HPA. Cushingův syndrom Tento mechanismus je přerušeno, a sekrece steroidů dexamethasonu nesníží. Dexamethason při dávkách použitých neruší stanovení kortizolu v plazmě a moči.
Pro screening pacientů s Cushingovým syndromem se obvykle provádí stanovení přes noc s 1 mg dexamethasonu. Dexamethason se podává do 11 hodin a hladina kortizolu v plazmě je určena v dopoledních hodinách. Je-li jeho hladina je nižší než 1,8 mg% (50 nmol / l), v Cushingův syndrom, je pravděpodobné, že bude vyloučeno. Pokud je hladina kortisolu vyšší než 10 mg% (276 nmol / l), pak (v nepřítomnosti důvodů falešně pozitivních vzorků), znamená to, že přítomnost syndromu. V těchto případech by se měla diagnóza potvrzena jinými prostředky. hladiny kortizolu mezi 1,8% a 10 ug uninformative.
Zpráva o odpověď na dexamethason se nachází ve výkonu 80-99% pacientů s Cushingovým syndromem. Falešně negativní výsledky této studie jsou běžnější v jemné hypercortisolemia, jakož i v případě pomalého metabolismu dexamethason, kdy koncentrace v plazmě vyšší než očekávaná. V takových případech, plazma zároveň stanovit obsah dexamethason a hydrokortison.
Falešně pozitivní výsledky jsou časté u hospitalizovaných pacientů a pacientů s chronickým nebo akutním onemocněním, stejně jako deprese a úzkosti, alkoholismus, vysoká hladina estrogenu a urémie. Pacienti užívající fenytoin, barbituráty a další činidla, která indukují syntézu mikrosomálních jaterních enzymů, dexamethason může rozpadat rychleji, a nedosáhne koncentrace potřebná ke snížení hladiny ACTH.

Vzorek vysoké dávky
Tyto testy se provádějí rozlišovat Cushingova nemoc (hypersekrece ACTH hypofýzou) syndrom ektopické sekrece ACTH a nadledvin nádorů, protože v prvním případě superphysiological dávky dexamethasonu může ještě inhibovat sekreci ACTH a kortisolu, zatímco v nadledvin nádorů a ve většině případů, ektopická sekrece ACTH, že se tak nestane. Bohužel, velmi často existují výjimky z tohoto pravidla, která vyžaduje velkou opatrnost při interpretaci výsledků těchto vzorků.

1. Krátký test s vysokými dávkami dexamethasonu. Předem určený počáteční koncentrace ráno kortizolu v plazmě. V 11 hodin potravu získá 8 mg dexamethasonu a hladiny kortizolu v plazmě byly stanoveny v 8 hodin ráno. Při onemocnění koncentraci kortizolu Cushingova v plazmě jako pravidlo, že je menší než polovina původní jeden, a v syndromu ektopické sekrece ACTH, nebo není snížen, nebo se redukuje na v mnohem menší míře. Koncentrace kortizolu v plazmě se nesníží a adrenální nádory, které vylučují kortizolu samostatně. V těchto případech, sekrece ACTH se potlačí již zpočátku vysoké hladiny endogenního kortizolu, dexamethason a efekt se nezobrazí.
2. Dlouhé vzorek s vysokou dávkou dexamethasonu. Dexamethason spolknout 2 mg každých 6 hodin po dobu 2 dnů. Před a druhý den po zahájení dexamethasonu denní moči byly shromážděny. V Cushingova nemoc kortizol vylučování je snížena o více než 50%, zatímco u nadledvin nádory nebo ektopické sekrece ACTH zůstává prakticky na počátku. Nicméně u některých pacientů se syndromem ektopické sekrece ACTH vysokými dávkami dexamethasonu přesto snižovat vylučování kortizolu a, v některých případech, vylučování Cushingova choroba hormonu je snížena v mnohem menší míře. Diagnostická senzitivita, specificita a přesnost výsledků tohoto testu je pouze asi 80%. Zvýšit svou specifičnost a přesnost, jak je to možné, se zaměřit nikoli na kortizolu vylučování a dalších kritérií. Nicméně, stále více a více zřejmé, že vzorek s vysokými dávkami dexamethasonu brání s jistotou odlišit hypofýzy ACTH hypersekrecí negipofizarnoy, bez ohledu na kritéria pro vyhodnocení jeho výsledků.

Hypofýza-nadledviny rezerva

Stanovení hypofýzy a nadledvin rezervy se používá pro posouzení schopnosti HPA systému reagovat na stres. Z tohoto podávaného ACTH (který přímo stimuluje sekreci kortikosteroidů) metirapon (která inhibuje syntézu kortizolu, a tím stimuluje sekreci ACTH), nebo inzulinu (který způsobuje hypoglykémii, stimuluje sekreci CRH a tedy ACTH). Později pro přímou stimulaci sekrece hypofyzárního ACTH kortikotrofami začala uplatňovat KRG.

ACTH Vzorky

1. Metodika a normální hodnoty. Krátký ACTH stimulačním testem umožňuje vyhodnotit akutní adrenální reakce na stimulaci se provádí pro diagnostiku primární i sekundární nedostatečnosti nadledvin. syntetický ^1-24 Lidský ACTH (tetrakozaktid nebo kosintropin). Půst před zkouškou volitelné a lze provést kdykoliv během dne. Po stanovení základní kortizolu intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 0,25 mg tetrakozaktidom a stanovit obsah kortizolu v plazmě po 30 nebo 60 minut po injekci. Vzhledem k tomu, maximální koncentrace ACTH ve vzorku větší než 10000 pg / ml, z toho vzorku odráží maximální sekreční kapacity kůry nadledvin. Maximální zvýšení hladiny kortizolu po 30-60 minut by překročit 18-20 mg% (497 až 552 nmol / l). Tento nárůst v 30. minutě je konstantní a nezávisí na bazálních koncentrací kortizolu. Kromě toho, že není závislé na tom, zda je ACTH podává v dávce 250, 5, nebo dokonce 1 mg. Vzestup hladiny kortizolu v reakci na podání 1 mg ACTH je citlivějším indikátorem adrenokortikální funkce a umožňuje zvolit mezi přijímající dlouhodobé léčby kortikosteroidy, u pacientů, jejichž reakce na 250 mikrogramů ACTH normální, ale 1 ug - oslabena. Vzorek s 1 ug ACTH lépe tolerován, a zdá se, že je metodou volby pro podezření na adrenální insuficience. Na trhu nemusí být méně informativní stanovení kortizolu ve slinách po podání ACTH.
2. Snížená odpověď. Slabá nadledvin odpověď na akutní stimulace potvrzuje diagnózu nedostatečnosti nadledvin. Při výpadku primárního adrenokortikální sekrece kortizolu snížení a zvýšení sekrece ACTH. Proto nadledvinky nejprve stimulovány v co největší míře, a podávání exogenní ACTH nezvyšuje sekreci kortizolu. Jinými slovy, v tomto případě dochází k redukci v nadledvin sekreční rezerv. Na sekundární nedostatečnosti nadledvin (kvůli nedostatku ACTH) a čisté zóny paprsků kortexu atrofie a v podstatě necitlivý k akutní ACTH stimulaci. Stejně jako v případě primárního a sekundárního selhání při adrenokortikální jejich zeslabený odpověď na akutní ACTH stimulace umožňuje očekávanou útlumu odpověď na inzulín hypoglykémie, metyrapone a chirurgické stresu.
3. Normální reakce. Normální odpověď na akutní ACTH stimulace eliminuje jak primární adrenální nedostatečnost (jak o tom svědčí zachování těchto rezerva sekrečních žláz), a jasnou sekundární adrenální nedostatečnost (vzhledem k jejich atrofie). Nicméně reakce nevylučuje normální dílčí nedostatek ACTH (hypofýzy snížení rezervy), jelikož bazální sekrece tropické hormonu může být dostatečné, aby se zabránilo atrofie nadledvin, ale nebude růst pod tlakem. V takových případech se vzorky zobrazeny s metyrapone, inzulínu nebo hypoglykemie AWG.

Test s metyrapone
Vzorek se metyrapone použity pro diagnostiku poruchy nadledvin a posoudit hypofýza-nadledviny rezervy. Metyrapone blokuje syntézu kortizolu, inhibice LLP-hydroxylázu, který převádí 11-deoxykortizolu na kortisol. To stimuluje sekreci ACTH, což na oplátku zvyšuje sekreci 11-deoxykortizolu a jeho hladinou v plazmě. Máte-li podezření, že nedostatek hypofyzárního ACTH se běžně používá krátký dexamethasonu test. Podezření na primární nedostatečnosti nadledvin lépe ověřit s krátkým testem s ACTH. Vzorkovací frekvence v noci s metyrapone úrovní 11-deoxykortizolu v plazmě by měly být větší než 7% ng (0,2 nmol / l), a ACTH - 100 pg / ml (22 pmol / l). Snížená odpověď označuje poruchu kůry nadledvin. Normální reakce na metyrapone umožňuje předvídat normální reakci na stres a inzulín ruky hypoglykemie.

Test s inzulínem hypoglykémie
Napětí vyvolané hypoglykémie, doprovázeno uvolněním AWG, což vede ke zvýšené sekreci ACTH a kortisolu. Za použití této studie hodnotila funkční integritu systémů HPA a jeho schopnost reagovat na stres. Za normálních okolností, zvýšení hladiny kortizolu v plazmě by měly být větší než 8% (220 nmol / l) mikrogramů, a jeho maximální koncentrace - 18 až 20 mg% (497 až 552 nmol / l). Plazmatické hladiny ACTH v reakci na hypoglykemie se obvykle vzrostla o více než 100 pg / ml (22 pmol / l). Normální nadledvin odpověď kortizolu vylučuje selhání a ke snížení hypofýzy ACTH rezervy. To znamená, že lidé s normální reakci na hypoglykemii nepotřebuje další množství kortizolu v době nemoci nebo chirurgického zákroku.

Vzorek s KRG
ACTH reakce na CRH vyztužené primární adrenální nedostatečnosti a off-line, kdy gipopitui-tarizme. V patologických procesů v hypotalamu, tato reakce může být odloženo. Vzorek se KRG je rovněž provádět k určení příčiny Cushingova syndromu.

androgeny
sekrece androgenu obvykle hodnoceny na jejich základní úrovni jako potlačující a vzorek stimulace je v tomto případě méně informativní než za porušení glukokortikoidy sekrece. Existují metody pro stanovení DHEA, DHEA-sulfát, androstendionu, testosteronu a dihydrotestosteronu. hladina volného testosteronu v plazmě přímo odráží její biologickou aktivitu, ale komerčních kitů pro jeho definici ne vždy dát přesné výsledky.