Nadměrné krvácení: příčiny, léčba

Pacienti mohou mít nevysvětlitelné krvácení z nosu, nadměrné nebo prodloužené menstruační krvácení (menoragie) nebo prodlouží doba krvácení po drobných řezů, natíráním nebo dentální nití nebo poranění. Další pacienti mohou mít nevysvětlitelné kožní léze, včetně petechie (malé intradermální krvácení nebo krvácení hlenu), purpura (oblasti sliznice nebo kůže postižené krvácení větší velikosti než petechie), podlitiny (modřin) a telangiektázií (je-li kůže nebo sliznic shell viditelné dilataci malých krevních cév). V některých závažných případech může v krvi náhle začne proudit z cévního defektu nebo poškození kůže, roste v těžkém krvácení z těchto míst. U některých pacientů, první signál ukazuje výsledky laboratorní analýzy porušení, což ukazuje, náchylnost k nadměrné krvácení, který byl objeven náhodou.

Příčiny nadměrné krvácení

Nadměrné krvácení může dojít v důsledku různých mechanismů, včetně následujících:

• Poruchy krevních destiček;
• poruchy koagulace;
• cévní stěny.

poruchy krevních destiček může zahrnovat abnormální počet krevních destiček (obvykle příliš nízký počet krevních destiček, které se ale také zvyšuje jejich počet může být spojen buď s trombózy nebo nadměrné krvácení), poruchy funkce krevních destiček, nebo kombinace obou faktorů. poruchy srážení krve může být dědičná a získaná.

Takže nejčastější příčinou nadměrného krvácení jsou:

• trombocytopenie;
• nadměrné antikoagulační warfarinem nebo heparin;
• onemocnění jater.

Poruchy krevních destiček:

poruchy koagulace:

Cévní poruchy:

Hodnocení nadměrné krvácení

historie. Tekoucí v anamnéze onemocnění by měla být označena místa krvácení, počet a trvání krvácení a krvácení poměru k možným provokační faktory.

Ve studii týkající se systémů v těle je třeba dále seznámí s implicitním krvácení, které nebyly vzaty v úvahu. Pacienti také potřebují vědět o možných příčin symptomů, včetně bolesti břicha, průjem, bolesti kloubů, amenorey a ranní nevolnosti (těhotenství).

V historii systémových podmínek, musí být zjištěn onemocnění souvisejícího s destiček nebo koagulační vady, a to zejména:

• závažné infekce, rakovina, cirhóza jater, HIV, těhotenství, systémový lupus erythematodes (SLE) nebo urémie;
• předchozí nadměrné krvácení / neobvyklé krvácení / Použití transfúze krve;
• případy nadměrného krvácení v rodině.

By měly věnovat pozornost historii drog, a to zejména při použití heparin, warfarin, aspirin. Stále se potřebují naučit o léčivých přípravcích a spotřeby (včetně bylinných doplňků) potraviny, které zpomalují metabolismus warfarinu, a tím zvyšují jeho antikoagulační účinek).

lékařskému vyšetření. Vitální funkce a celkový vzhled může indikovat, hypovolémie (tachykardie, hypotenze, bledost, pocení) nebo infekce (horečka, tachykardie, hypotenze se zánětlivým onemocněním / sepse).

Kůže a sliznic (nos, ústa, vagina) kontrola na přítomnost petechie, purpura a telangiektazií. Známky krvácení do hlubších tkání zahrnují bolest při pohybu a otok, svalové podlitin a, v případě, intrakraniální krvácení, zmatenost, ztuhlý krk, fokální neurologické poruchy, nebo kombinací těchto faktorů.

Charakteristické rysy zneužívání alkoholu nebo onemocnění jater jsou ascites, splenomegalie (sekundární portální hypertenze), a žloutenka.

znepokojivé náznaky. Zvláštní pozornost by měla zavolat následující faktory:

• příznaky hypovolémií nebo hemoragického šoku;
• těhotenství nebo nedávný porod;
• známky infekce nebo sepse.

interpretace výsledků. Krvácení u pacientů užívajících warfarin je zvláště pravděpodobné, že se zvyšující se dávkou, nebo přidáním další potraviny nebo léky, které zabraňují inaktivaci warfarinu.

Povrchové krvácení, včetně kůže a sliznic, označují kvantitativní nebo kvalitativní vadu destiček nebo vaskulárních poruch (např., amyloidózou),

Krvácení v hlubokých tkání (např., Hemartrózy, hematom sval retroperitoneální krvácení) zahrnuje poruchy srážení krve (koagulopatie).

Případy nadměrné krvácení v rodině ukazují dědičnou koagulopatii (např, hemofilie), kvalitativní poruchy krevních destiček je typ von Willebrandova choroba (VWD), nebo dědičnou hemoragickou telangiektázií. Absence těchto případech nevylučuje však dědičné poruchy hemostázy.

Krvácení u těhotných žen nebo nových maminky, kteří jsou v šoku, nebo mají vážné infekce je známkou roztroušené intravaskulární koagulace (DIC).

Krvavým průjmem a trombocytopenie u dítěte s horečkou a gastrointestinální symptomy poukazují na hemolyticko-uremického syndromu (HUS), která je často spojena s E. coli 0157: H7.

Hmatný fialové vyrážka na extensor povrchy u dětí naznačuje Schonleinovy-Henoch purpura, a to zejména v případě, doprovázené horečkou, polyarthralgia nebo gastrointestinální symptomy.

U pacientů s zneužívání alkoholu nebo jaterní onemocnění může být projevem koagulopatie, splenomegalie, trombocytopenie.

Pacienti s stadium IV drogové závislosti, je třeba provádět výzkum na HIV.

zkoušky. Většina pacientů vyžaduje laboratorní vyšetření.

Základní výzkum:

• CBC se počet krevních destiček;
• nátěr z periferní krve;
• protrombinového času a APTT.

Screeningové testy odhadnout složky hemostázy, včetně počet cirkulujících krevních destiček a koagulace plazmy cest. Nejběžnější screeningové testy pro poruchami koagulace jsou testy pro stanovení počtu krevních destiček, APTT a PT. Pokud jsou výsledky mimo normu, provést speciální zkoušky pomůže určit závadu. Úroveň degradačních produktů fibrinu se určí in vivo aktivaci fibrinolýzy.

protrombinového času (PT), je nezbytné pro detekci porušení ve vnějším a obecně koagulace. MF se vypočítá jako mezinárodní normalizovaný poměr (MHO), která odráží poměr PT pacienta s referenční hodnotou laboratorii- MHO umožňuje pořizovat snímky v úvahu rozdíly reagencií mezi různými laboratořemi. Vzhledem k tomu, činidla a zařízení se liší od sebe navzájem, každá laboratoř určuje své vlastní normální hodnoty pro PX a standardní ACHTV- hranice normálu pro rozsah MF od 10 do 13 sekund. Pokud MHO na >1,5 sekundy nebo MF >3 sekundy přes laboratorní hodnoty kontrolní, pak je to známkou poruchy a vést je nutné další posouzení. MHO je užitečný nástroj pro testování různých poruch koagulace v získaných podmínkách. Také se používá pro monitorování léčby ústní antagonisty vitaminu K, varfinom.

Parciální tromboplastinový čas (APTT) na zkoumání odchylce plazmové faktory vnitřní a společnou cestou (prekallikre-in, vysoké kininogen- faktory XII, XI, IX, VIII, X a V- protrombin- fibrinogen). APTT testy stanovení selhání všech koagulačních faktorů kromě faktoru VII (měřeno PX) a faktoru XIII. Standardní limit normálního rozmezí od 28 do 34 sekund. Výsledek v normálním rozmezí znamená, že nejméně 30% z koagulačních faktorů jsou přítomny v cestě plazmy. Heparin zvyšuje APTT. aPTT proto vždy používá k monitorování heparinové léčby. Inhibitory, které zvyšují aPTT obsahují autoprotilátky proti faktoru VIII, protilátky proti proteinu-fosfolipid komplexů (lupus antikoagulant).

Zvýšení MF a APTT může být odpověď na:

• Nedostatek perspektivě;
• přítomnost koagulační inhibitor dráhy složky.

PT a APTT se nezvyšuje ještě 70% nedostatku jedné nebo více koagulačních faktorů. Pro zjištění, zda zvýšení odráží nedostatek jednoho nebo více faktorů srážení krve, nebo přítomnosti inhibitoru, test byl opakován po smíchání plazmy pacienta s normální plazmou v poměru 1: 1. Vzhledem k tomu, tato směs obsahuje asi 50% normální hladiny faktorů srážení krve, pak se pokus selhal téměř úplně upravit zvýšení směsi indikuje přítomnost inhibitoru v plazmě.

Dříve používané testy jsou velmi diskutabilní.

Normální výsledky studie v rané fázi může odstranit spoustu poruchami srážlivosti krve. Výjimkou jsou von Willebrandova choroba (VWD) a dědičná hemoragická teleangiektázie. BV je onemocnění, při kterém nedostatek faktoru VIII je často nedostatečné k prodloužení APTT. U pacientů s normální primárního výzkumu a v přítomnosti symptomů nebo příznaků krvácení, s pozitivní rodinnou anamnézou by měla být testována pro BV plazmovým testu antigenu vWF, aktivita ristocetinového kofaktoru (nepřímý test na velkých multimerů vWF), funkce vWF multimerů a hladiny faktoru VIII.

V přítomnosti nátěru periferní krve trombocytopenie často označuje příčinu (tab. 143-3). V případě, že nátěr je normální, pak pacienti by měli být testovány na HIV. Je-li výsledek testu HIV negativní, není těhotenství, a pacienti nemají brát léky, které způsobují destrukci destiček, je pravděpodobné, že idiopatické trombocytopenické purpury. Známky hemolýzy (roztříštěné červených krvinek v nátěru, pokles hemoglobinu) indikuje trombotická trombocytopenická purpura (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS), i když někdy další hemolytické onemocnění může vést k těmto výsledkům. HUS se vyskytuje u dětí s hemoragickou kolitidou. výsledky testu Coombs jsou negativní v případě TTP a HUS. V případě, že kompletní krevní obraz a nátěr z periferní krve ukazuje abnormality nebo cytopenie jiné leukocyty, podezření na hematologické poruchy, které ovlivňují řadu buněčných typů. Pro diagnostiku vyžaduje aspirační biopsií nebo kostní dřeně.

Zvýšení APTT s normálními krevních destiček a PV označuje hemofilie A nebo B. Je nutné provést studie na faktor VIII nebo IX. inhibitory K, které zvyšují aPTT obsahují autoprotilátky proti faktoru VIII, a anti-fosfolipid-proteinové komplexy (lupus antikoagulant). Lékaři podezření, že jeden z těchto inhibitorů zvýšila na APTT, když není odrazit po smíchání s normální plazmou v poměru 1: 1.

Větší MF s normálními krevních destiček a APTT indikuje nedostatek faktoru VII. Vrozený nedostatek faktoru VII je redkoy- ale krátký poločas rozpadu faktoru VII v plasmě způsobuje snížení faktoru VII pro dosažení nízkých hladin rychleji než ostatní vitamin K-dependentních koagulačních faktorů (například u pacientů užívajících warfarin, nebo u pacientů s počátečním stádiu onemocnění jater ).

Zvýšená PT a aPTT s trombocytopenií bodu do motoru s vnitřním spalováním, a to zejména ve spojení s komplikacemi těhotenství, sepse, rakoviny nebo trauma. Zvýšené hladiny D-dimeru (nebo fibrin degradační produkty) a snižování hladin fibrinogenu při sériovém testu potvrzují. Větší nebo PV APTT s normálními hodnotami krevních destiček je uveden na onemocnění jater nebo nedostatek vitaminu K, nebo při antikoagulační s warfarinem nebo nefrakcionovaného heparinu. jaterní onemocnění je podezření založené na historii. Diagnóza je potvrzena zjištění vysoké hladiny sérových transamináz a bilirubinu. Doporučuje se provádět výzkum na hepatitidu.

Vizualizace je často využíván pro detekci okultního krvácení. Například pacienti s těžkými bolestmi hlavy, poranění hlavy nebo ztráta vědomí, by mělo být provedeno hlavy CT. CT břicha musí pacienti s bolestí břicha nebo další symptomy spojené s krvácením, intraperitoneální nebo retroperitoneální.

nadměrné krvácení Léčba

Léčba je zaměřena na základní poruchou a jakékoliv hypovolémií. Pro okamžité ošetření krvácení z důvodu koagulopatii, která dosud nebyla diagnostikována, aniž by čekal na výsledky diagnostiky, by měl začít zavádět čerstvé mražené plazmy, která obsahuje všechny koagulační faktory.