Dysfunkční děložní krvácení: symptomy, léčba, příčiny, příznaky

Obvykle léčeny hormonální terapii, jako je například perorální antikoncepce.

Dysfunkční děložní krvácení (DUB) je nejčastějším typem abnormální děložní krvácení, dochází nejčastěji u žen nad 45 let a u dospívajících (20% případů).

Přibližně 90% z nich krvácení anovulyatornye- 10% - ovulační.

Patofyziologie dysfunkčního děložního krvácení

Corpus luteum není vytvořena v anovulační cyklu. Proto není normální cyklický výběr progesteron a endometrium prochází pouze estrogenní stimulace. Bez vlivu progesteronu endometria nadále množit a nakonec přerostla vlastní krovosnabzhenie- později on odmítl ne úplně, což vede k nepravidelné a někdy i dlouhé silné krvácení. Je-li tato abnormální postup mnohokrát opakuje, endometrium se může stát hyperplastické, někdy s atypickými nebo rakovinných buněčných změn.

Když DMC ovulací progesteron sekrece udlinyaetsya- dochází nepravidelné endometriální odmítnutí, pravděpodobně vzhledem k tomu, že hladina estrogenu zůstávají nízké, v blízkosti prahu (jako v menstruačního krvácení). Obézní ženy DMK mohou nastat při vysokých úrovních estrogenu, způsobuje epizody amenorrhoey střídají epizody prodloužené krvácení.

komplikace. Je-li příčinou DMK je chronické anovulace, lze také pozorovat, a neplodnost.

Důvody pro dysfunkčního děložního krvácení

Anovulační DMC může dojít v důsledku jakéhokoliv onemocnění nebo stavu, který způsobuje anovulace. Anovulace je často důsledkem syndromu polycystických ovarií nebo idiopatický (někdy pozorované v yunadotropinov normální úroveň). Někdy je příčinou anovulace je hypotyreóza. V perimenopauze DMC může být prvním příznakem prvního vyčerpání yaichnikov- folikulů stále zrání, ale i přes zvyšující se úroveň folikuly stimulující hormon (FSH), nevytvářejí dostatečné množství estrogenu pro ovulaci spouštěcího mechanismu. Přibližně 20% žen s endometriózou, existuje anovulační DUB kvůli neznámé příčiny.

Ovulací DMC se může objevit v syndromu polycystických ovarií (z důvodu prodloužení sekrece progesteronu), nebo na endometriózu, které nenarušuje proces ovulace. Jiné příčiny jsou kratší folikulární fáze a luteální fázi dysfunkce (v důsledku nedostatečného progesteronu stimulace endometria). Prudký pokles hladiny estrogenu před ovulací může být málo způsobit krvácení.

Symptomy a známky dysfunkčních děložních krvácení

Ve srovnání s typickým menstruace abnormálního krvácení:

• To se vyskytuje častěji;
• vyznačují vyšší ztráta krve během menstruace (menoragie nebo hypermenorrhoea);
• To se vyskytuje často a nepravidelně mezi menstruacemi (metroragie);
• vyznačují vyšší krevní ztráty a to jak během menstruace, a v častém nepravidelné intermenstrual krvácení (menometroragie).

Ovulací DMK, zpravidla vedou k nadměrné krvácení v pravidelných menstruačních cyklů. Žena může mít další příznaky ovulace, jako například citlivost prsů, bolesti břicha v polovině cyklu ( „medián“ bolesti), změny v bazální tělesné teploty po ovulaci a někdy i bolestivé menstruace. Anovulační DUB vyskytují v nepředvídatelných časech a jsou nepředvídatelné, a nejsou doprovázeny změnami v bazální tělesné teploty.

Diagnostika dysfunkčního děložního krvácení

Vyloučení jiných možných příčin. Celkový rozbor krve, těhotenský test, studie hladiny hormonů (hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), prolaktin). Obvykle provádí transvaginální ultrazvuk a biopsie endometria.

Žena by měly být zkoumány, v případě, že objem a trvání krvácení neodpovídá normální menstruace. DMK - diagnostika isklyucheniya- všechny ostatní podmínky, které mohou být příčinou tohoto krvácení, by měly být vyloučeny. Těhotenství by mělo být vyloučeno, a to i u dospívajících a perimenopausal žen. Zvážit porušování systému krevní koagulace, zvláště u dospívajících s anémií nebo krvácení, které vyžadovaly hospitalizaci. Při dlouhé a těžké krvácení v pravidelných menstruačních cyklů (možná ovulací DUB) by se předpokládat, že přítomnost strukturních abnormalit.

laboratorní vyšetření. Obvykle je provedeno několik studií:

• moč nebo krevní test na těhotenství,
• Kompletní krevní obraz,
• hladiny TSH, prolaktinu a progesteronu.

Všechny ženy v plodném věku by měly těhotenský test. Rutinně provést kompletní krevní obraz. Nicméně, hladina hemoglobinu může být normální u žen s těžkým krvácením, anémie, nebo být vyslovován u žen, které pravidelně mají těžké krvácení. Ženy s chronickou těžké krvácení zjištění úrovně feritinu v krvi, která odráží přítomnost zásob železa v krvi.

Typicky stanovení úrovně hormon stimulující štítnou žlázu a prolaktinu, a to i v případech, kde není galaktoree, protože onemocnění štítné žlázy a hyperprolaktinemie je častou příčinou abnormální krvácení. K určení, zda je krvácení ovulační nebo anovulační někteří lékaři vyšetřovat hladiny progesteronu v luteální fázi cyklu. hladina >3 ng / ml >9,75 nmol / l ukazuje, že došlo k ovulaci.

Jiný výzkum je prováděn v souladu s historií a obsadil celkově průzkum a zahrnují následující:

• koagulace u žen s rizikovými faktory pro onemocnění krevního koagulačního systému, náchylnost k tvorbě modřin nebo krvácení;
• podezření na jaterní onemocnění -pechenochnye vzorku;
• hladiny testosteronu a dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEAS) podezření na syndrom polycystických vaječníků;
• hladiny hormonu stimulujícího folikuly (FSH) a estradiolu v podezření na předčasné ovariální selhání;
• cytologické vyšetření děložního epitelu (cytologie [Pap Test]), v případě, že výsledky předchozích studií jsou zastaralé;
• Výzkum Neisseria kapavka a chlamydie je podezření na zánět vnitřních pohlavních orgánů nebo děložního hrdla.

Jsou-li výsledky všech klinických studií jsou normální, dal diagnostikován s DMK.

Mezi další vyšetřování. Transvaginální ultrazvuk se provádí v přítomnosti něco z následujícího důvodu:

• věk >35 let;
• rizikové faktory pro endometriální rakovinu (obezita, diabetes, hypertenze, syndromu polycystických ovarií, chronické anovulace eugonadálních, girsugizm a jiných stavů spojených s delším vystavení nekorigované estrogen, progesteron nesymetrický);
• krvácení, které se nezastaví pomocí empirické hormonální terapie;
• pánevních orgánů nemůže být přiměřeně prošetřeny s vaginálním vyšetření;
• klinické příznaky naznačující přítomnost vaječníků nebo dělohy poruch.

Tato kritéria jsou přítomny téměř u všech žen s DMK.

Transvaginální ultrazvuk studie poskytuje příležitost identifikovat strukturální abnormality, včetně polypy, děložní myomy, jiné vzdělání, rakoviny endometria a žádné lokální ztluštění endometria. V případě, že místní zesílení našel může být nutné další studie k objasnění povahy malého nitroděložního patologie (malé polypy endometria, submukózních myomy). Sonogisterografiya (ultrazvuk po injekci solného roztoku do dělohy) je užitečný pro identifikaci jako izmeneniy- se používá k určení, zda je nutné více invazivní vyšetření a stanovení -gisteroskopii plánovat další resekci endometriálních formací.

Video: žít zdravě! premenstruační syndrom

Endometriální biopsie studoval, pouze asi 25% z endometria, ale Citlivost této metody při detekci buněčné patologii přibližně 97%. Tento výzkum se obvykle doporučuje vyloučit hyperplazie a rakoviny endometria u žen, které mají některou z následujících příznaků:

• věk >35 let a jeden nebo více rizikových faktorů pro vznik rakoviny endometria (viz výše).;
• věk <35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
• kontinuální krvácení, nepravidelné a hojné povahy;
• nepravidelná menstruace, což ukazuje, že anovulační krvácení;
• tloušťka endometria >4 mm, nerovnoměrný nebo nerovný zahušťování při transvaginální ultrasonografie;
• nejednoznačné ultrazvukové dat.

Pozorování biopsie (pro hysteroskopie) mohou být vyrobeny přímým vyšetření dělohy a vizualizaci míst nemocné tkáni. Ve většině endometriálních biopsií nebo vzorků zjištěných desynchronized proliferace děložní sliznice, což potvrzuje, anovulace, jako nedetekovatelné sekreční transformace.

Léčba dysfunkčního děložního krvácení

• Hemostáza obvykle nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), kyselina tranexamová, nebo hormonální terapie.
• Ženy s děložní výpovědní hyperplazie rakoviny endometria zprávy.

krvácející. Hormonální terapie nesou menší riziko vedlejších účinků než hormonální, a mohou být použity nepřetržitě až do krvácení pokračuje. Nejčastěji se jedná o metody se používají v běžném těžké krvácení (menoragie).

léčebné možnosti zahrnují:

• NSAID snižují krvácení 25-35% a odstranění dysmenorea v důsledku snížené tvorby prostaglandinů;
• Kyselina tranexamová inhibující aktivátor plasminogenu a snížit menstruační ztráta krve o 40-60%.

Hormonální terapie (např, perorální antikoncepce) se často používá jako primární prostředek ve perimenopauzálních žen. Léčba probíhá následujícím způsobem:

• Inhibuje růst děložní sliznice;
• obnovuje předvídatelné krvácení;
• Snižuje menstruační krvácení.

Hormonální léčba je obvykle pokračuje, dokud se krvácení zastaví během několika měsíců.

Perorální antikoncepce (OC) - nejčastější léky. OK v cyklické nebo kontinuální příjem může zastavit dysfunkčního krvácení. Tam je nějaký důkaz ukazuje, že tyto léky:

• snížení menstruační ztráta krve o 40-50%;
• znecitlivit mléčné žlázy a dysmenorea;
• snížit riziko vaječníků a karcinomu endometria.

Mohou být použity jako kombinovaných přípravků obsahujících estrogeny a progestiny a přípravky obsahující pouze progestiny. Riziko užívání OC závisí na typu OK a faktory z těla pacienta.

Progestiny nebo progesteron mohou být použity samostatně, pokud není kontraindikována estrogeny (například u pacientů s kardiovaskulárními rizikovými faktory žilní trombózy nebo převedeny) v případě, že pacient odmítl a pokud přijímající estrogen v kombinaci kontraceptiva (OC) ukázala po 3 měsících podávání neúčinné. Krvácení v důsledku přerušení léčby předvídatelnější při cyklickém progestinové terapie po dobu 21 dní v měsíci, než při léčbě kombinované OK. Lze jej použít v cyklu přirozeného progesteronu, zejména pokud existuje možnost otěhotnění. Nicméně, to může způsobit ospalost a nesnižuje ztráty krve, jako je ošetření progestiny. Jestliže pacient dostává léčbu cyklický progesteron nebo progestiny a chce se vyhnout těhotenství, antikoncepci.

Antikoncepční metody zahrnují:

• nitroděložní tělísko (IUD) uvolňující levonorgestrel, že je účinná u 97% pacientů v průběhu 6 měsíců, poskytuje antikoncepci a odstranění dysmenorea;
• Injekční depotní medroxyprogesteron-acetát, vyvolání menstruace a poskytuje antikoncepci, ale může vyvolat nepravidelné krvácení a dočasné snížení hustoty kostí.

Další léčba, která je někdy používán v DMC zahrnuje:

• danazol - snižuje menstruační ztráta krve (vzhledem k atrofii děložní sliznice), ale má mnoho androgenní vedlejší účinky, které mohou být redukovány za použití nižší dávky léčiva nebo transvaginální jeho použití. K dosažení účinku danazolu příjmu by obvykle měly být kontinuální po dobu 3 měsíců. Danazol se používá obvykle, když jsou jiné terapie kontraindikována;
• analogy hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH). Tyto léky inhibují produkci hormonů vaječníky, které vede k menstruace. Jsou používány ke zmenšení velikosti myomů nebo rakoviny endometria před operací. Nicméně gipoestrogeniya jejich vedlejší účinky omezují jejich použití;
• desmopresin - se používá jako poslední možnost v léčbě MQM u pacientů s poruchami srážení krve systému. Droga se rychle zvyšuje hladinu vWF a faktoru VIII v asi 6 hodin.

Deriváty námelu se nedoporučuje pro použití v léčbě DMK vzhledem k jejich nízké účinnosti.

V případě, že pacient chce otěhotnět, ale krvácení není tak bohatá, můžete zkusit držet stimulace klomifen ovulaci.

S diagnostické hysteroskopie kyretáž může být jak diagnostický a terapeutický postup a způsob volby, kdy vydatné anovulační krvácení nebo neúčinnost hormonální substituční terapie. Strukturální způsobuje krvácení, jako jsou polypy, nebo myomu dělohy, mohou být identifikovány a odstraněny během hysteroskopii. Tato operace může zastavit krvácení, ale u některých pacientů je příčinou amenorea, která vznikla v důsledku zjizvení endometria (ashermanův syndrom).

Endometriální ablace (laser, váleček, rezektoskopicheskaya, tepelná nebo kryogenní), může být efektivní pro zastavení krvácení v 60-80% pacientů. Ablace - méně invazivní chirurgie než hysterektomii a rekonvalescence po kratší. Ablace může být prováděno opakovaně, pokud krvácení pokračovalo po první zpočátku efektivní provoz. Pokud se tento postup nevede k zastavení krvácení nebo se opakuje, může být příčinou adenomyóza, a proto je není DMC.

Hysterektomii laparotomie nebo vaginální přístup lze doporučit u pacientů, kteří odmítají hormonální terapii, nebo ti, kteří mají nepravidelné krvácení z důvodu trvalých charakteristik symptomatické anémie nebo snížená kvalita života.

Naléhavá opatření jsou nutná jen velmi zřídka, pouze v případě velmi nadměrné krvácení. hemodynamiky pacienta stabilizovat intravenózních krystaloidů řešení, krevních produktů a v případě potřeby i další aktivity. Pokud i nadále krvácení do děložní dutiny, aby tamponáda balónem spravované močových řezačky rozšířením jeho zavedení 30-60 ml vody. Jakmile je pacient stabilizován, provést hormonální terapii pro zastavení krvácení. Extrémně vzácná u pacientů s velmi bohatou anovulační krvácení intravenózní podání konjugovaných estrogenů je možno použít. Tato léčba zastavuje krvácení u přibližně 70% pacientů, ale zvyšuje riziko vzniku trombózy. Bezprostředně poté, pacienti byly předepsány spojeny v pořádku, která může být považována za několik měsíců před ukončením krvácení.

hyperplazie endometria. U žen po menopauze, atypické adenomatózní hyperplazie endometria je obvykle léčen hysterektomií. U premenopauzálních žen v této nemoci mohou být léčeny s jednou denní orální medroxyprogesteron acetátu. Pokud bylo zjištěno, znovu biopsie hyperplazie endometria, může žena užívat léčbu cyklický medroxyprogesteron-acetát, nebo pokud je to žádoucí těhotenství podrobeny stimulaci klomifen ovulaci. V případě, že biopsie odhalila přetrvávání nebo progresi atypická hyperplazie - nutno provést hysterektomii.

Benigní cystický nebo adenomatózní hyperplazie mohou být obvykle s cyklickým terapii vysokými dávkami progesteronu (např., Medroxyprogesteron-acetát). Opakovaná biopsie se provádí po 3 měsících.