Katetrizační ablace srdce

Vzhledem k tomu, pro většinu tachykardie je závislá na přítomnosti dalšího ohniska a drah excitace, které jsou předmětem léčit degradaci.

zdroje energie pro ablaci

Vysokofrekvenční energie

Buňky jsou zničeny zahříváním na teplotu nad 50 ° C, Vysokofrekvenční generátor generuje střídavý proud frekvence 500-750 kHz mezi aktivní elektrodou a indiferentní elektrodou katétru je umístěno na kůži pacienta. Ionty buňky přímo sousedící s katetru, jsou aktivovány k výrobě tepla (odporové topení). Tepelná energie získaná tímto způsobem, se snižuje ostře se vzdáleností od katétru. Zbývající teplo je vedeno do okolní tkáně. 30-60 je vytvořen s expoziční částí poškození tkáně hloubky asi 5 mm, který je dostatečný ke zničení celé tloušťce síňového myokardu. 7 Fr katetry používané s elektrodami 4 mm (standardní situace). Ke zničení tkáně do větší hloubky elektrody mohou být použity 8 mm.

Když teplota dosáhne 100 ° C, s vroucí vodou v kleci. Vytváří páru, která se uvolňuje prostřednictvím endokardu způsobí velké škody (kavitace), nebo přímo přes perikardu (perforace s nebo bez tamponádou ji). Teplota se zaznamenává na špičce katetru, a aby se zabránilo přehřátí napájení automaticky sníží. Generátor umožňuje opravit napájení, teplotu a dobu trvání postupu.

Vysokofrekvenční energii do katétru chlazením

Špička katétru při generování RF energie ochlazuje průtok krve tak, že horké místo RF léze se nachází v hloubce 1 mm od povrchu. Jelikož tvorba léze vyvíjí krev stáze, teplota stoupá, je napájecí zdroj je omezen, čímž je omezena velikost poškození. Přenos fyziologického roztoku rychlostí 10-30 ml / h přes lumen hrotu katétru umožňuje dodávat více energie a generovat větší léze. Tato metoda se používá v oblastech s velkou tloušťkou myokardu, jako je například stěna levé komory (s VT) nebo Eustachovy hřebene (atriální flutter). roztok s nízkou rychlost posuvu (2 ml / hod) při vysoké frekvenční terapie zabraňuje trombóza na špičce katetru, čímž se snižuje riziko mrtvice v vysokofrekvenční ablace levé síně a levé komory.

kryoablace

Dát do speciálního oxidu katétru kapalného dusíku vyrobeného na hrotu katétru. Se odpařuje a absorbuje teplo z tkáně přilehlé ke katetru. Plyn strháván zpět do katétru konzole. teplota tkáně (zaznamenané na vrcholu katetru) klesá na -30 ° C, V tomto kroku se buňky Porušení dochází reverzibilní provoz. Při pozorování vhodnou odpověď (např., Ztráta preexcitace v ablaci přídatných drah) Tkáň se dále ochladí na teplotu -60 ° C po dobu 4 minut ke způsobení trvalé destrukiiyu. Pokud se při teplotě -30 ° C byl pozorován nepříznivé účinky (např., Atrioventrikulární uzel blokády), zahřeje tkaniny.

jiné zdroje

Také zkoumána možnost použití jiné zdroje energie, jako je například ultra-vysoké frekvence, ultrazvuku a laseru.

Katetrizační ablace: Komplikace

SVT (kromě PP) v 90% případů se vytvrzují pomocí ablace na AVURT toto číslo je více než 97%. Závažné komplikace se vyskytují v 2-3% případů, v závislosti na použitých postupech.

závažné komplikace

• Úmrtí (0,1 - 0,3%).
• Zdvih (0,2%). Riziko je vyšší v průběhu řízení v levém opatření srdce ka. To je minimalizován předoperačním jícnovou echokardiografií, intraoperační podáním heparinu pod kontrolou aktivovaného srážecího času, pooperační antikoagulační terapie (aspirin nebo warfarin), s použitím mycí katetrů neustálé zavádění fyziologického roztoku s heparinem přes vedení katétru během postupů na levé komory srdce, kryoablace.
• Srdeční tamponáda (0,5-1%). Toto riziko se zvyšuje, když se bodné stěny, ale může dojít také při provádění diagnostických postupů. Krevní tlak, musí být v průběhu celého postupu, kdy by měla být podezření na prudký pokles ve vývoji tamponády sledovány. provozní runa Elektrofizialogicheskaya musí být vybaven ultrazvukovým zařízením a souprav pro perikardiální aspirace v případě mimořádné události.
• Blokáda atrioventrikulární uzel (1%). Vysoké riziko v ablaci přídatných drah, septa a AVURT (pomalé tras). Při frekvenční terapie se neustále sledování polohy katetru a provést atriální a ventrikulární elektrogramy. Při výskytu atrioventrikulární nebo komorová fibrilace-blokády zastavil postup. U pacientů s vysokým rizikem blokády je výhodné použít kryoablace.
• Křeč věnčitých tepen a infarktem myokardu. Vzhledem k křeč tepen se může objevit bolest na hrudi, a EKG - zvýšení krátkého úseku ST na vrstevnici.
• Pneumotorax. Pouze v případě katétru přes podklíčkové žíly (koronárního sinu).
• RTG záření. Elektrofyziologické postupy mohou být zdlouhavé. Poškození kůže se lze vyhnout s citlivým využitím fluoroskopických technik. Ženy ve fertilním věku by měly být poučeny o možný příjem ozáření, a pokud je to nutné - vykonávat své těhotenské testy. Jsou stále více využívají metody umístění katétru bez rentgenovou kontrolou.

druhotné komplikace

• Pohmožděniny a hematomy. Často se vyskytují v místě vpichu za použití antikoagulancia.
• Bolest na hrudi. To může být dočasné, v době napájení. Pro léčbu bolesti za použití opioidy nebo benzodiazepiny intravenózně.
• Vazovagální synkopa. Obvykle dochází na začátku zavedení vodiče. Musí být zajištěno, že intravenózní katétr umístěn v přední části pacienta, který je odeslán do operačního sálu.

Síňové tachyarytmie: mechanizmus

Všechny síňové tachyarytmie s pravidelný rytmus názvem na mechanismu vzniku: fokální atriální tachykardie a fibrilace tachykardie mechanismu makro opětovného vstupu (zahrnuje AF).

Ohnisková fibrilace tachykardie

Budicí v buňkách se zvýšeným síňové automacie je rychlejší než v sinusovém uzlu. Mezi nejčastější ohniska - hraniční hřeben, sloučenina z plicních žil a levé síně, sloučenina z duté žíly a pravé atrium, trojúhelník Koch.

Fibrilace tachykardie mechanismus makro re-entry

Nejtypičtější forma - flutter. Diagnostika je založena na elektrokardiogramu vlny, kde je frekvence F je větší než 240 za minutu. Pravá síň existuje cyklus reentry buzení rotující proti směru hodinových ručiček kolem trikuspidální chlopně. Opak je opačný flutter.

Stejné opětovného vstupu excitační cykly detekované v levé síni po operaci nebo CHD. re-entry těchto míst může být trochu, musejí být identifikovány a mapovány před zákrokem ablace.

fibrilace síní

Vzhledem k tomu, fibrilace excitace pomazánek nerovnoměrně pozorovány náhodně šíření vlny buzení. To se vysvětluje tím, dvěma mechanismy:

1. Fokální mechanismus. K dispozici je jediný zdroj impulsů - jak v buňkách se zvýšeným automacie (pro lokalizaci síňové tachykardie v plicních žil), nebo v buňkách s jedním cyklem opětovného vstupu (mikro opětovného vstupu), jsou depolarizované tak rychle, že přídržný excitace síňových není může být jednotná, excitační vlny se rozloží do velkého počtu impulzů (fibrillyatornoe chování). Toto je normální mechanismus paroksizmapnoy OP a abnormální léze se nazývají spouští AF.
2. Vícenásobné cykly opětovného vstupu. Tento mechanismus je základem trvalé AF. 4-6 jednotlivých cyklů fibrilace otáčet neustále mění směr a rychlost se srazí s sebou a anatomických struktur, jako jsou žíly a ventilů. Čím větší je atrium, velký prostor musí otočit a tím větší je pravděpodobnost, že budou dlouhodobé. Každý útok AF zvyšuje dilatace síní v důsledku mechanického nárazu (remodelace), což vysvětluje přirozený vývoj paroxysmální AF pro perzistentní a konstantní. "OP generuje FP".

Ablace fibrilace tachykardie

Ohnisková fibrilace tachykardie

• Tachykardie je indukována a potvrzeno mapováním zaměření časné aktivace atria, což může vyžadovat zavedení isoprenalin:
• Znamení fibrilace tachykardie je disociace fibrilace a komorové tachykardie elektrogramu během útoku. K tomu může dojít spontánně (atrioventrikulární blok), je někdy nutné nastavit frekvenci stimulace komorové rychleji než atria.
• S EKG může určit původ (pozitivní P vlna v vede I a AVL negativní V, - horní část pravé boční predserdiya- negativní vede II, III, a aVF - zadní septální oblast levé nebo pravé síně, pozitivní v vede I, aVL a v, - pravá plicní žíly, negativní v svodů i a AVL pozitivní v, - levé plicní žíly).
• Katetrizace pravé síně a koronárního sinu dáme vám vědět, co je atrium aktivován dříve - vpravo nebo vlevo. Ale musíme být opatrní, protože ohniskové fibrilace tachykardie s krbem v místě vstupu do plicní žíly mohou vykazovat známky fokální fibrilace tachykardie s krbem v pravé síni. Pravá síň se snadno mapování pomocí katétru se zasune skrze dolní duté žíly a levé komory mapování může vyžadovat vpichu přepážka.
• Úspěšně vybráno zvážit část se nachází na místě výskytu P vlny 30 ms na lokálním elektrogramu.
• Šance, že příznivý výsledek, než 90%.

Typický flutter síní

• opětovného vstupu cyklus může být přerušen pomocí ablace vytvořením více zón poškození vedle sebe tak, že mezi dolní duté žíly a trikuspidální chlopně ukázalo blokádu vedení impulzu. Tento postup je čistě anatomické a může být vytvořen jako sinusový rytmus a tachykardie.
• Kruh trikuspidální chlopeň obvykle mapovány za použití 20-pólový katétr.
• Znamení úspěchu postupu je blokáda z v obou směrech na každé straně šíje síňových (obousměrný blok).
• Příznivý výsledek byl pozorován u 90%, 10% relapsů.
• U 30% pacientů, kteří podstoupili ablaci fibrilace síní, k dalšímu rozvoji AF.

Katetrizační ablace fibrilace síní

Existují dvě hlavní strategie, aby se zabránilo návratu AF - zničení zdrojů spouštěcích a změna síňové stěně takovým způsobem, aby nemohlo tvořené více vzájemných cyklů.

Jediný spoušť ohniště. Například, fokální síňová tachykardie s krbu v plicní žíly. Selektivní ablace je v tomto případě provádí výše popsaným způsobem. Léčit AF je zřídka dochází v důsledku přítomnosti několika spouští.

Zničení všech možných spouštěcích požárů. Ústa izolaci všech čtyř plicních žil, které provádějí řadu způsobů:

• Selektivní odstranění všech elektrických spojů mezi každým z levé síně a plicní žíly (elektrická izolace). Během této operace, je zde riziko, plicní žilní stenózy (3%), což vede k postupnému dušnosti a obtížně léčitelné.
• Vytvoření linii vedení blokády mimo ústí žilní (anatomie izolace). izolaci nejen žíly, ale i tkáně levé síně sousedí s žíly. V tomto případě je riziko plicní žíly stenózy prakticky žádný.

V některých centrech, ablačního výkonu elektrické signály v horní duté žíly a koronárního sinu. Podle zveřejněných údajů je šance na vyléčení klinické vzájemné FP při použití této metody je 30-70%.

Lineární ablace. Levá a pravá atria mohou být odděleny pomocí dlouhých ablační linie uvnitř nich, které zabraňuje tvorbě několika vzájemných cyklů a tím i vývoj AF. Princip léčby byla poprvé úspěšně použita v chirurgické destrukci, ale zlepšení v technice a použití katétrů nerentgenoskopicheskih lokalizační systémy (např., Carto, Ensite NavX) bylo možné provést tuto operaci, perkutánní přístup.

Léčba je vhodná pro pacienty s příznaky přetrvávající nebo permanentní FS. Navíc k izolaci plicní žíly se aplikuje na lince přes horní stěně levé síně mezi levou plicní žíly a vnitřní mitrální chlopně mezi pravé síně a smršťování horní a dolní duté žíly. Naděje na příznivý výsledek je nižší než u pístových AF. Operace trvá 4 hodiny, během nichž je riziko infarktu myokardu, je mnohem vyšší, než je standardní ablace.

Mechanismus vzájemné atrioventrikulárního tachykardie

Diagnóza u mladých pacientů s vratným tachykardie s úzkým ORS komplexu - nebo AVURT nebo AVRT. Mechanismus rozvoje obou arytmií - re-entry excitace. Pro AVURT základě je přítomnost drah dvojitých příslušenství do AV nodu, do AVRT - přítomnost přídatných drah. Někdy podobný EKG může dojít při síňové tachykardii.

diagnostické testy

Umístěte čtyři standardní katétr a provádět elektrofyziologické vyšetření. V průběhu studie, určit přítomnost duálních atrioventrikulární uzel fyziologie a přídatných drah. Pokud se vám podaří přimět tachykardie, fibrilace aktivace sledoval, jakým způsobem se provádí - přes atrioventrikulární uzel (AVURT) nebo další drah (AVRT). Zkontrolujte, zda blokády atrioventrikulárního uzlu a raménka blok, a také dodržet začátek a konec tachykardie epizody. K určení, zda další cesty se podílejí na tvorbě tachykardie (AVRT), provádět synchronní předčasné komorové stimulace raménka blok.

atrioventrikulární blok

Dojde-li k zablokování atrioventrikulárního uzlu, a tachykardie stále přetrvává ve většině případů - tachykardie a fibrilace původu.

Start:

• Pro atrioventrikulární tachykardie dojde náhle: AVURT.
• Tachykardie a následně ztrátou preexcitace: AVRT.

Video: Radiofrekvenční ablace RFA

konce

• Když poslední set fibrilace tachykardie (atrioventrikulární uzel blok): AVURT nebo AVRT (téměř jistě ne fibrilace tachykardie).
• Když poslední sada ventrikulární tachykardie: síňová tachykardie (ale AVURT nebo AVRT nejsou vyloučeny). Současně s potenciálním raménka blok, ventrikulární předčasné rytmus.

Účelem této metody - příčiny stimulované komorové kontrakci, která se shoduje s větve bloku hybnost svazku při tachykardii, zda komory významnou součást vzájemné cyklu. K tomu, první cyklické měří tachykardie rychlost a pak pomocí katetru do pravé komory ekstrastimulyatsiyu provádí při frekvenci 20 ms dosáhnout, je nižší, než je frekvence cyklického tachykardie. Postup se opakuje s redukcí intervalu mezi kontrakcí o 10 ms pokaždé, dokud je to jasně vidět, že přední impuls je dodáván ekstrastimug jeho svazku. Tachykardie zastavil a provést analýzu elektrogramů.

analýza elektrokardiogram: Pro kontrolu, zda je tachykardie je stabilní, měřit intervaly, NN a AA. Stimulované předčasné komorové kontrakce musí být synchronní s potenciálním raménka blok. AA interval měřeny před a po předčasné komorové stimulace synchronní jeho svazku. A v případě, že další předčasné znamená to, že fibrilace aktivaci došlo pomocí přídatných drah (jak jsme již, svazek Jeho refrakteren díky budově vím), a je součástí komory retsiprok-vého cyklu, proto bude AVRT. Jestliže A nepohybuje, znamená to, že AVURT.

Atrioventrikulární vratný tachykardie: ablace

Atrioventrikulární vratný tachykardie

Ablace pracovat během stimulace komory nebo AVRT, aby bylo možné zjistit lokalizaci přídatných drah (s výjimkou případů, kde jsou značky na EKG v klidu, například ve Wolff-Parkinson-White syndrom). Early vzrušení síní objevit většina z průběžného komorových spíše než síní elektrogramu. Jeho poloha je detekována diagnostického katétru pohyb ventilu mezikruží, koronárního sinu katétru např. Vlevo nebo vpravo multipolární katetru. Přesná lokalizace je nastaven odstranitelné katetera- je nezbytné pro úspěšnou operaci, a proto pozor na velikost rovné síňových a komorových složek v mapování. Přístup k levé straně dalších vodivých cest se provádí retrográdně (přes aortální chlopně a levé komory) nebo anterograde (punkcí septa).

Atrioventrikulární nodální vratný tachykardie

Cílem je pomalý atrioventrikulární uzlový dráha. To je pod svazkem His, a to až k ústí koronárního sinu. Je třeba poznamenat, přítomnost impulsního pomalého dráze (špičatý impulzů) s malou a velkou ventrikulární fibrilace složky. Pokud jsou vystaveny buňkám zemřít sílu a krátké pulsy pozorovaných v místě napojení. Pokud je katetr posunut nebo vzniká atrioventrikulární nebo ventrikulární fibrilace-vodivý blokádu, procedura ablace se zastaví. Při terapeutickém léze byla elektrofyziologické studie opakována, aby se zajistilo, že žádné škody na atrioventrikulární uzel. Když úspěch postupu nelze vyvolat tachykardie a pozorovat absenci dvojí atrioventrikulárního uzlu fyziologie. Přijatelné přítomnost zlomenina interval AH a samostatné snížení, ale pouze pod podmínkou, že není možné vyvolat tachykardii. Pokud pro vyvolání tachykardie v předoperačním studii, bylo nutné zavést isoprenalin, musí být zapsány do validačních studií.

Elektrofyziologické vyšetření se opakuje po ablaci. Fibrilace-ventrikulární vedení musí být přítomen, nebo se přes atrioventrikulární uzel (soustředné vodivost). Je-li přítomen, k manifestaci jako ventrikulární-atriální a atrioventrikulární vedení blokáda pomocí adenosin síňové-ventrikulární vedení.

Ablace komorové tachykardie

klinické indikace

V sérii strukturálních ablace srdečních chorob vykazuje poměrně malý počet pacientů s VT. Tachykardie by měla být dobře tolerována, a v ideálním případě by pacient neměl být komorbidity. V této skupině pacientů šanci na příznivý výsledek je přibližně 70%. Ablace provedena u pacientů, kteří tolerují tachykardie, a ve kterém se nachází jeden z následujících vlastností:

• Rekurentní symptomatické epizody.
• Automatické Kardioverter defibrilátor terapie pro snížení hlasitosti.
• Odolný VT.
• VT s zdravé srdce, tito pacienti zcela vyléčen s ablací (>90%). Při hledání lokalizaci komory excitace raného během útoku tachykardie zmapovat cestu pravé komory odtoku krve a fascicular tachykardie. Ablace v tomto bodě ukončí VT.

Mechanismus komorové tachykardie

Když strukturální choroby srdeční komorové tachykardie téměř vždy vyvíjí v re-entry mechanismu hybnosti. Jak je popsáno výše, infarkt tkáně jizvy (vyplývající z ischemie, kardiomyopatie, atd) je substrátem pro opětovné použití pulzní vstup mechanismu. Stabilní reciproční cyklu může vést k chaotickým osciluje VF, tedy vztah mezi VT a náhlé smrti.

Mapování reciproční komorová tachykardie

Úspěšném zmapována reciproční cyklus pouze při útoku komorové tachykardie (aktivace mapování), takže je třeba tachykardii je hemodynamicky dobře snášen. defibrilátor elektrody Samolepicí jsou připojeny k pacientovi tak, že v případě VF nebo VT s hypotenzí kardioverzi mohla být provedena okamžitě. Mapování úkolem je identifikace kritických diastolický způsobem, který je nejvíce citlivý na rozbití. Toto mapování je dosaženo metodou odchytu.

Video: Operation obnovit srdeční rytmus

Zachytit komorové tachykardie

To může být provedeno pouze tehdy, když znovu mechanismus tachykardie pulsní vstup. Ablační katetr podél komory do zamýšleného místa přítomnost vzájemných cyklech (např, v jizvě). Záznam se provádí VT stimulačního katétru s frekvence vyšší frekvenční cyklický tachykardie zachycování považován za úspěšný, pokud je smyčka, ale excitace šíří přes to při vyšší rychlosti. Je-li EKG záznam pořízený v průběhu stimulace se shoduje s EKG klinické VT ve všech 12 svodů, se nazývá skrytý zachytit, což indikuje, že katétr je v kritickém okamžiku vzájemného cyklu k zajištění toho, stimulace se zastaví a vozvratsiklicheskoy frekvence (čas od času stimulované kontrakce trvá až do příštího excitaci v katétru), by mělo být téměř rovná tachykardii cyklické sazeb.

ablace technika

Standardní kroky:

• Indukce VT (pro Uellenu). Musíte se ujistit, že tachykardie způsobené identické klinické a dobře tolerována pacientem.
• Mapování VT určit kritickou diastolický způsobem:

1. Brzy místní elektrogram střední diastola (50-150 ms předchází EKG komplex);
2. skrytý capture během stimulace;
3. Vrací cyklický frekvence (po stimulace interval) je menší než cyklické frekvence tachykardie plus 30 ms.

• Energetický účinek na detekovány výše uvedených kritérií místě.
• Při přerušení VT zopakována.

neúspěšný ablace

Pokud ablace nefunguje, použijte následující alternativní přístupy:

• Odstranění arytmie chirurgicky.
• Ablace epikardiální povrchu srdce katetrem prostřednictvím perikardiálního vaku (perikardu jako v aspirací).
• Ablace alkohol přes malý koronární větev terminálu, protější plocha jizevnaté tkáně, která je součástí reciproční cyklu. Řízením stav pacienta, v oblasti kritického bodu vzájemného cyklu vytvořit mikroinfarkty ničí cyklus sám.