Pitevní aneurysma aorty, symptomy, diagnostiky, léčby

To je možné v jakékoli části aorty, ale hlavně ve vzdálenosti 5 cm od aortální chlopně.

Toto nouzové chirurgické nebo terapeutické patologie, úmrtnost, ze kterých žádná léčba v prvním roce více než 90%. Svazek začíná tvorbou intimální prasknutí, průtok krve účinky Pitevní průměr pláště v podélném směru v různé míře. Predisponující faktory jsou shrnuty v této části níže.

klasifikace

K dispozici jsou tři klasifikace nemocí - DeBakey, Stanford a popisná. Aneuryzmata zahrnující stoupající část a / nebo oblouku aorty se vztahují pouze na nouzové chirurgickým onemocněním, aorty sestupné aorty léčeni terapeutickými prostředky.

Důvodem pro aortální pitvu

Ateroskleróza, Marfanův syndrom, rodinná anamnéza, vysoký krevní tlak, tělesná aktivita.

patogeneze. Intimální prasknutí, aortální stěny aorty, vytvoření falešného zdvihu.

klasifikace. Podle klasifikace DeBakey pitevní aneurysma aorty je rozdělena do tří typů.

kurs. Akutní (85%) - sledujte dni- subacute - od několika dnů do 2-4 nedel- chronické - až několik měsíců.

Symptomy a příznaky aortální pitvy

• Bolest v hrudní kosti: Classic s náhlým nástupem, velmi těžké v přírodě, nejčastěji bolest v přední části hrudníku vyzařující do interskapulární regionu. Obvykle je bolest slzení znak, který, na rozdíl od infarktu myokardu, je nejvýraznější na začátku. Bolest je nejvíce projevují na přední části hrudníku, spojené s svazku vzestupné aorty, zatímco bolest v interskapulární oblasti indikuje tvorbu aneurysmatu. Pacienti často popisují tuto bolest jako „přestávka“, „odtržení“, „ostrý“, „Pierce“, „jak z nožem ranou.“
• Náhlá smrt.
• Městnavé selhání.
• Známky uzávěru. Mezi příklady patří:

1. akutní mrtvice nebo ischemii končetin - v důsledku komprese nebo svazku;
2. paraplegie se ztráta: - vzhledem k uzávěru tepny páteře;
3. MI - obvykle pravé koronární tepny;
4. renální insuficience a renovaskulární hypertenze;
5. bolesti břicha.

• Education splňuje bezbolestný nemoc.
• Cíleně sbírat anamnézu hypertenze, předchozí hluk v srdci, onemocnění aortální chlopně, zeptejte předchozí rtg hrudníku pro srovnání.

Intenzivní bolest v zádech, za hrudní kostí, v interskapulární a nadbřišku regionu.

Náhlá smrt nebo šok, obvykle v důsledku akutní aortální nedostatečnost nebo srdeční tamponády.

Městnavé srdeční selhání v důsledku akutní aortální nedostatečnosti a (nebo) MI.

Příznaky aortální uzávěrem jedné z větví: mrtvice, akutní ischemii končetin, infarktem myokardu, celiakie kufru ledviny.

Disekce aorty rozdělit do proximálního (upstream sekce) a distální. Charakterizované náhlou prudkou bolestí na hrudi nebo v srdci, vyzařuje podél aorty a jejích hlavních větví v zádech, lopatky a páteře.

Diagnóza aortální pitvy

EKG často nesprávné nebo jsou nespecifické - anomálie ST segmentu a T vlny

Rentgen hrudníku nemusí být odlišný od normy. Zadní výstupek může detekovat expanzi horního mediastina, stmívání nebo zvýšení žárovku aorty, aortální nerovný obrys, do prostoru (5 mm) vápníku z vnějšího obrysu intimy aorty, průdušnice posun levého srdce stín prodloužení (perikardiální výpotek).

Echokardiografie pomáhá identifikovat expanze žárovek aortální krev proudí zpět přes aortální chlopně, perikardiální výpotek (tamponáda).

„Zlatý standard“ v diagnostice aortální pitvy - MR angiografie. To poskytuje přesné údaje o vstupní místa (výstup) v falešného průchodu a vypouštění větví. Nicméně, přítomnost kovových armatur, kardiostimulátory jen kontraindikace pro MRI. Monitorování pacientů v nestabilním stavu po dobu pobytu v MRI skeneru je obtížné a nebezpečné.

Nová zkouška s použitím monoklonální protilátky proti myosinu těžké řetězce hladkých svalových vláken přesně rozlišit rozvrstvení akutním MI.

diagnostická kritéria

1. Sharp náhlá bolest za hrudní kostí.
2. Náhlá bledost.
3. Zvýšená vaskulární svazek (stanoveno bicí).
4. Přítomnost příznaků aterosklerózy.
5. Historie arteriální hypertenze.

Diferenciální diagnóza mezi infarktem myokardu a aortální pitvy je obtížné vzhledem k podobnosti klinického obrazu, pomíjivost známek a podobností kontingentu (u starších lidí s aterosklerózou a hypertenze).

Diferenciální diagnóza přispívá k následující:

1. Bolest při infarktu zvyšuje postupně, aneurysma - náhlý nástup silné bolesti.
2. Ozařování bolesti při pitvat, v průběhu páteře výdutě obvykle do zad, což není typické pro infarkt.
3. Bolest aneurysma může být doprovázeno anémií.
4. Charakteristické rysy EKG a zvýšení aktivity enzymů v infarktu myokardu a jejich nedostatek aneurysma aorty.

Je třeba poznamenat, že kompletní rozchod aortální pacientů umírá během několika málo minut. S částečným prasknutí tohoto období může být prodloužena.

inspekce

• Výsledky mohou odpovídat normě.
• U většiny pacientů, hypertenze je detekován. Hypertenze je častější u svazku vzestupné aorty (20-25%) a rozvíjí v důsledku ztráty krve (který je někdy doprovázena srdečním selháním) nebo tamponády.
• Psevdogipotenziya pozorovány v rozporu průtoku krve v jedné nebo obou z podklíčkové tepny. Ve studii objevování a dokumentování nerovný na pravé a levé paže krevního tlaku, za přítomnosti periferního pulzu. Absence měnící impulsu ukazuje nárůst aneurysma.
• S poslechem mohou být detekovány aortální chlopně a občas, perikardiální tření. Pitevní aneurysma aorty sestupného někdy zlomený a levé konce v pleurální dutině, výsledkem je otupení výpotku a stanoví se v plicní základně.
• Neurologické poruchy může dojít v důsledku svazek krční tepny nebo jeho komprese (hemiplegie) nebo v důsledku okluze spinální arterie.

výzkumné metody

Společné vyšetřovací metody

• Elektrokardiografické dispozici často odpovídají obvyklým nebo specifické změny jsou přítomny (hypertrofie levé komory). Konkrétně rozlišit specifické změny charakteristické pro akutní infarkt myokardu (MI dna může dojít, pokud je svazek dotýká ústí pravé věnčité tepny).
• Radiografie.
• Krevní testy.

diagnostické metody

• Echokardiografie: transthorakální studie pomáhá při stanovení rozšíření žárovky aorty, návrat průtoku krve aortální chlopně a perikardiapnogo výpotkem / tamponády. Chrespi schevodnaya sonografie - metodou volby, protože umožňuje lépe vyhodnotit přímé vzestupné a sestupné aorty, identifikovat umístění intimální slza, vztah místa původu věnčitých tepen a exfoliační klapkou, stejně jako poskytování informací o selhání aortální chlopně. Způsob méně vhodné pro zobrazování distální části vzestupné aorty a proximální oblouku karty.
• MRI angiografie je považována za „zlatý standard“.
• Spirální CT s kontrastem obnoví trojrozměrné znázornění všech segmentech aorty a okolní struktury. Skutečné a falešně lumen rozeznat různé aktuální RTG kontrastní látky pozorované vstupní a výstupní místa podle intimy klapkou a perikardiální a pleurální tekutiny. Avšak způsob nemůže demonstrovat rozdíl aortální chlopeň, která někdy doprovází oddělení vzestupné aorty.
• Angiografie s použitím femorální nebo axilární přístup je znázorněno modifikované průtok krve do dvou lumina, selhání aortální chlopně, a umístit větve zabírající prasknutí intimy. Studie se týká invazivní, je spojena se zvýšeným rizikem u pacientů s původně vysoká pravděpodobnost komplikací. Tato metoda je z velké části nahrazen KT / MPT a jícnovou echografie.

Volba diagnostické metody

• Diagnóza by měla být potvrzena nebo zamítnuta.
• Určit, zda svazek je omezena na sestupné aorty, nebo zahrnuje stoupající / oblouk.
• Pevná délka, v místě vstupu a výstupu, a přítomnost nebo nepřítomnost trombu.
• Zjišťovat, zda existuje aortální nedostatečnost, postižení koronárních tepen nebo perikardiálního výpotku.
• Pokud je to možné, nejprve použít transesofageální sonografie. Studie je bezpečný a poskytuje všechny informace potřebné pro plánování operace.
• Při volání ultrazvuková metoda není k dispozici, nebo jsou výsledky nedostatečné, proveďte spirální CT s kontrastem.
• MRI je obecně používán pro další testování.
• Angiografie se používá zřídka, ale jeho výsledky jsou cenné, pokud jiné metody neumožňují stanovit diagnózu a / nebo vyžadují dodatečné informace o větvení cév.

Stavy, které předurčují k rozvoji aortální disekce

• Hypertenze.
• Dědičné cévní onemocnění.
• Zánětlivá cévní onemocnění.
• Poranění V dramatickém pohybu.
• poranění hrudníku.
• Těhotenství.
• Iatrogenní příčiny: katetrizace, srdeční chirurgie.

Léčba aortální pitvy

Se zapojením vzestupné aorty ukazuje naléhavou operaci a antihypertenzní terapie. Pacienti s sestupně disekce aorty, první, konzervativní terapie s přísnou kontrolou krevního tlaku. Povzbudivé výsledky ukazují, endovaskulární zavedení stentu.

Stabilizace stavu pacienta

• Máte-li podezření, že nemoc se jedná, musí být pacient převeden do oddělení, kde je k dispozici resuscitační zařízení v plné výši.
• Stanovit žilního přístupu přes shirokoprosvetnyh katetry (např., Šedá známky Venflon katétru).
• Odebere krev pro rozšířené krevní obraz, močoviny a elektrolytů a křížové křížová zkouška.
• Po potvrzení diagnózy nebo výskyt kardiovaskulárních komplikací je pacient převedena na JIP, intraarteriální katétrové sady (v radiálním tepně, pokud není ovlivněno podklíčkové tepny, v takových případech se dává přednost na femorální přístup), centrální žilní katétr a močový katetr.
• Pro korekci krevního tlaku musí přijmout okamžitá opatření.
• Adekvátní analgezie (diamorfin nitrožilně 2,5 až 10 mg a 10 mg metoklopramidu).

Plán pro radikální léčbu

Záleží na druhu oddělení a jeho dopad na pacienta, ale to se scvrkává na dvou základních principech:

1. Pacienti, u nichž se podílí vzestupné aorty, s přihlédnutím ke úrazové chirurgie a antihypertenziv.
2. Pacienti s svazku omezen sestupně aorty, první konzervativní léčbu přísné kontrole krevního tlaku. Nicméně, tato ustanovení v blízké budoucnosti se může měnit v závislosti na povzbudivé výsledky endovaskulární stentu.

Indikace a principy fungování

1. Stratifikace vzestupné aorty.
2. Vnější mezera (hemopericardium, hemotoraxem., Výpotek).
3. Zapojení výfukové tepen (ischemii končetin, selhání ledvin, mrtvice).
4. Kontraindikace konzervativní léčby (sekundárních reakcí, selhání levé srdeční komory).
5. Progrese (pokračující bolest, zvýšená tvorba modřin v následujících obrázků, vymizení pulsu, hluk tření perikardu nebo aortální regurgitace).

Cílem chirurgické léčby je nahrazení vzestupné aorty, který zabraňuje retrográdní separaci a srdeční tamponáda (hlavní příčinou smrti). Někdy je nezbytné provést rekonstrukční zásahy na aortální chlopně, v přítomnosti strukturních anomálie (bikuspidalny ventil, Marfanův syndrom) provozovat protézy.

Indikace a principy konzervativní taktiky

Konzervativní léčba - Nejvýhodnější způsob léčby v případě:

• nekomplikované typu B Dissecting aneurysma;
• stabilní svazek izolované aortální oblouk;
• chronická (>2 týdny) stabilita typ svazek B.

Léčba všech pacientů s výjimkou těch, hypotenze, primárně zaměřen na snížení systemického krevního tlaku a kontraktilitu myokardu. Hlavní cíl - zastavit šíření intramurálního hematomu a zabránit prasknutí. Nejlepší kritérium je považováno za adekvátní úlevu od bolesti. Přísný klid na lůžku v klidném prostředí - nezbytnou podmínkou.

snížení krevního tlaku:

• Počínaje použití adrenoblokatorov (v nepřítomnosti kontraindikace) ke snížení srdeční frekvence až na 60-70 za minutu.
• Poté, co jsme dosáhli zpomalovací impuls, v případě, že krevní tlak je stále vysoká, vazodilatační látky se přidává, jako je například nitroprusid sodný. Vasodilatátory absence adrenoblokatorov někdy zvýšení kontraktility myokardu a rychlost růstu (dP / dt). Teoreticky by tento účinek přispívá k šíření segregace.
• Antihypertenzní terapie pro další použití jiných běžných léků spojených s blokátory kalciových kanálů, pomalé adrenoblokatorov a ACE inhibitory.
• Pacienti s aortální chlopně a nedostatečnost srdečního selhávání není doporučeno pro agenty, které snižují kontraktilitu myokardu. Pro regulaci krevního tlaku u těchto pacientů použit pouze vazodilatátory. Hypotenze dochází v důsledku krvácení nebo srdeční tamponáda.
• AD je snížena pomocí rychlé intravenózní infuze (ideální pro použití krve nebo koloidy, krystaloidy, ale mohou být rovněž použity). Katétr pro plicní tepny Swan-Ganz klínu tlaku se používají ke sledování a ovládání hlasitosti terapie tekutiny.
• Pokud existují náznaky aortální nedostatečnost nebo tamponády, je nutné provést naléhavou echokardiografie a konzultovat s lékaři.

Nouzové Indikace a principy endovaskulárních intervencí

V poslední době jsou více zpráv a popisy malých sérií případů, které ukazují na příznivý výsledek (prognostický a symptomatická) endovaskulární stentu pro léčbu zejména aortální disekce typu B a v menší míře typu A.

Na základě aktuálních údajů je třeba endovaskulární stenty považovat za způsob, jak vstupní izolaci ve falešných lumen a rozšíření stiskl pravé lumen v následujících situacích:

• Nestabilní Dissecting aorty typu B.
• porucha syndrom perfuze (proximální aortální stentu a / nebo distální prosvětlovací / větev arterie stentu).
• Plánované ošetření typu svazek B (v šetření). Srdeční tamponáda: v případě, že pacient relativně stabilní, punkce perikardu může způsobit kardiovaskulární kolaps, a proto je postup se nedoporučuje. Pacient musí být urychleně přijata na operační sál pro okamžitou chirurgickou opravu. Pericardiocentesis oprávněná v případě tamponády a elektromechanické disociace nebo závažné hypotenze.
• Dlouhodobá léčba: musí obsahovat přísnou kontrolu hladiny krevního tlaku.

výhled

• Úmrtnost v neošetřené, přibližně 20 až 30% v průběhu prvního dne a 65 až 75% za 2 týdny.
• Je-li svazek omezen na sestupné aorty, krátký lepší přežití (80%), ale v přibližně 30 až 50% pacientů, svazek postupuje navzdory agresivní léčby, a existují náznaky, pro operaci.
• Operativní úmrtnost je přibližně 10 až 25%, v závislosti na výchozím stavu před zásahem. Pooperační 5-leté přežití se předpokládá až 75%.