Svalově-kloubní dysfunkce

Video: Mulligan Concept (chiropraxe)

Příznaky a jejich kombinace se mohou měnit. Často je, například, pouze jeden symptom - klikne při pohybu dolní čelisti, které jsou spojeny s jednou společnou hypermobility hlavami, dislokace kloubního disku.

Video: Aktivace svalová - šlachy Meridian

Obr. 5.1. Možné zóny šíření bolesti bolesti syndromy svalově-kloubní dysfunkce.


Mezi nejčastější příznaky patří:

• bolest na pohmat ze žvýkacích svalů (a to i v případě neexistence příslušných stížností);
• narušení pohyblivosti dolní čelisti (snížení nebo zvýšení amplitudy ústím a / nebo boční pohyb dolní čelisti), cik-cak nebo posunutí bočním vychýlením LO její čelisti při otevírání úst;
• kliknutí na kloubu na začátku, uprostřed nebo na konci otevírání a / nebo zavírání úst.

Prohmatání TMK většinou bezbolestné. Studie ukazují, že většina odhalí jednostranné bolestivé prohmatání skutečné žvýkání a vnější pterygoid svalů, přinejmenším - spánkového svalu (92, 62 a 25%, v uvedeném pořadí). Bilaterální bolestivá palpace vnějších pterygoid svalů lze pozorovat u jedné třetiny všech sledovaných pacientů.

Stupeň závažnosti bolesti na pohmat svalů určených klinických pozorování:

• Pokud je ostrá bolest „jump znamení“;
• s malou bolestí uzavřené oko na odpovídající straně.

Pohmat odhalily bolestivá místa místní svalové hypertonicitu jako vlákna, těsnění zaoblené různých velikostí - spouštěcí body, bolest, ze které se šíří v jakékoli oblasti odpovídající lícní straně. Bolestivá palpace svalů určených podlaze úst asi třetině případů. Ve studii okluzní kontaktů v boční poloze detekován okluzní volný pohyb dolní čelisti v jednom směru (obvyklá žvýkání strana) a velmi namáhavě pohybu do druhého. Vzorky pro kompresní čelisti a skřípání zubů pozitivní.

Hypertrofie správné žvýkání a sval spánkový (čelních nosníků), na jedné straně je častější u žen mladších 30 let obvyklé žvýkání postranních.

Ve studii chrupu odhalila:

• anomálie zubů, jejich hustota, jedno- i oboustranný omezení na chrupu horní a dolní čelisti;
• porušení erupci třetích stoliček, jejichž ponechání ustanovení anomálii, postupovat ve směru chybějící antagonisty zubu;
• nedostatečné okluzní kontakty v centrální poloze uzávěru (například v průběhu ortodontické léčby nedokončený);
• superkontakty na pracovní a vyvažování stranách;
• absence (částečné nebo úplné) ze zadních zubů na jedné straně;
• chrup sekundární deformace v důsledku nedostatku protilehlých zubů a zamykání pohyby dolní čelisti;
• pozemní oblast okluzní plochy.

EMG studie ukázaly, že za normálních okolností je symetrická svalová aktivita se stejným názvem, vyjednané synergentu svaly a antagonisté, jasné rytmické změny aktivity a fáze odpočinku. Amplituda biopotenciály žvýkací a temporalis svaly kompresivní zuby in centric pozici okluzní je menší než při žvýkání. Při kompresi čelisti a jsou více aktivní žvýkací svaly-podnimateli a polykání - svalové patro úst.

V pohybového kloubní dysfunkcí značně liší EMG vzor: pozorováno asymetrie podobné svalovou činnost zvyšuje aktivitu a snižuje dobu odpočinku, je spontánní aktivita v klidu (Obrázek 5.2.), Zvýšená svalová aktivita patro v ústech během žvýkání. Svaly podnimateli aktivní, než je obvyklé, jsou zapojeny při polykání, a sval-depresory - ve žvýkání a kompresní čelisti. To samozřejmě je ochranný mechanismus, který snižuje poškození parodontu, měkkých a tvrdých tkání zubu, v přítomnosti TMK superkontaktov (ochranný reflex).

Charakteristickým rysem svalové a kloubní dysfunkce je spontánní aktivity EMG na samotných fyziologických žvýkacích svalů. Kromě toho, reflexní inhibice doba EMG aktivita správné žvýkací svaly během stlačování čelisti v poloze centrální okluze při poklepání neurologické kladivo bradu (uprostřed) při dysfunkci 2 krát větší, než je obvyklé, což svědčí o porušení reflexní aktivity žvýkacích svalů.

V muskulo-artikulární dysfunkce při teplotě místnosti sagitální pravé a levé výstupky definované velkou amplitudu pohybu kloubní hlavice vyvážení stranu, asymetrie poloha kloubní hlavice v boxech v centrické polohy okluze.

Obr. 5.2. EMG správné žvýkací Žvýkací svaly v náhodném pořadí (a) a v „fyziologický vegetačního klidu“ dolní čelisti (b) se na pohybový kloubní dysfunkce před (1) a po (2) ošetření ve srovnání s normální (3).

Zároveň se na známém straně žvýkání pozorovanou zúžení zadního oddělení a rozšíření přední kloubního prostoru, kloubové hlavy back-posunul na opačnou stranu, naopak, expanze části zadní a zúžení přední prostoru kloubu, kloubové hlavy se posune dopředu. Na známé straně žvýkání vyšší společnou hromadu se strmým sklonem zadní než na opačné straně.

CT v axiální projekci pozorována asymetrie tloušťky křídla vnějších a správné žvýkací svaly. MR-CT - dislokace kloubního disku dopředu nebo ven.

Normálně, když se pohybuje spodní čelist a hlavu TMK disku, synchronně řazení, poskytují normální funkci kloubu, přičemž kola jsou umístěna vždy mezi kloubní plochy - (obr. 5.3 a) společné hlavy a jam.

Porušování vzájemných společných prvků a je nejvíce často nalezené ve tvaru:

• dislokace kloubní hlavice (Obrázek 5.3 b).
• dislokace kloubního disku;
• Kombinací obou výše uvedených forem vnitřní nesrovnalosti v kloubu.

Klinický obraz dislokaci kloubních hlavic závisí na specifické struktuře kloubní nádoru (vysoká, svažující), amplituda otvoru ústí a polohou kloubního disku.

Obr. 5.3. Relativní poloha hlavy a při otevírání a zavírání úst Disk TMK je normální (a) a hypermobilita kloubní hlavice (b). Ve středu - typická aksiogrammy.


Pokud hypermobilita hlavy nastane v normální poloze kotoučů ve všech bodů dolní čelisti pohybů, žádné kliknutí. Pokud je dislokace disku vpředu, klinicky v určitém okamžiku v otevírání a zavírání úst je zvlněný pohyb dolní čelisti v důsledku měnící se amplitudou pohybu hlavy vpravo a vlevo. Na straně disku dislokaci je zpoždění pohybu a čelist se pohybuje v tomto směru, a pak jedním kliknutím - v opačném směru. X-Ray obraz kloubních hypermobility hlavy znázorněné na obr. 5.4. Za normálních okolností, při otevírání úst kloubní hlavice nemusí jít před vrcholů kloubních pahorky.
Pokud se na konci ústí otvoru kloubu hlava je přesunuta vepředu z disku, při uzavírání ústí zaklapne přemístěn do normální polohy.

Neúplné dislokace kloubní hlavice - opakující ucpání v kloubu, který eliminuje pacienta při pohybech dolní čelisti (aktivní přemístit). Synonyma: „subluxace“ hlava „štěkat na kloub.“

Kompletní dislokace hlavy kloubu ( „dislokací“ kloubní hlavice) - pevné, není fyziologický polohy hlavy na přední sklonu kloubní tuberculum na neschopnost zavřít ústa. Přemístěte hlavu a zavírání úst je možné pouze pomocí způsobu podle Hippokrates (pasivní repozice provádí lékař), (obr. 5,5). mohou se tyto dislokační artikulární hlavy během nuceného otevírání úst (zející, zubní manipulace s delším otevření úst), a dalších sportovních úrazů (v otevřené ústí ranou do dolní čelisti z horní, přední, a dolů).

Dislokace kloubního disku. Pohon elastická vlákna zadiskovoy zóny, horní část vnější boční pterygoid svalu a vazu TMK hrají důležitou roli v biomechanické pohyby hlavy kloubu, aby se zabránilo jeho tlak na tenké spodní kloubní jamky.

Obr. 5.4. TMJ tomogram v obvyklé okluzi (nahoře) a otevřené ústí (dole). V obvyklém bilaterální okluze má dilatační spára (mezera ungrounded bus překryv odpojování horní čelist). Když otevřená ústa hypermobilita kloubní hlavice snap na začátku zavírání úst ( „štěkat spoj“). Vrcholy kloubního nádoru zploštělé, a - sprava- b - vlevo.


Funkční interakce mezi disky a hlavy svalů superkontaktah rozděleny do středu a dynamické okluze, změny v aktivitě žvýkacích svalů.
Dislokace kloubního disku - nefyziologické poloze čepele vzhledem k hlavy kloubu. V závislosti na směru posuvu dislokace může být vpředu, posteriorně, dovnitř nebo ven.

V pozorovány přední brzdové dislokace, které mohou být aktivní v snížit mandibulární pohyby prováděné samotným pacientem (snížení disk dislokace) a nevpravlyaemymi (bez omezení), 80 až 90% případů. dislokace přední brzdové často v kombinaci s jeho posunutí směrem dovnitř nebo ven.

Obr. 5.5. Kompletní bilaterální anteriorní dislokace nevpravlyaemaya kloubní hlavice (A. M. Sokolov), a - přemístění dolní čelist je možné pouze v použité metodě Gippokrata- - TMJ tomogram.

V závislosti na poloze disku v centrální okluzi rozlišovat „centric“ dislokace, ve kterém je ústřední occlusion kloubní hlavice nastavena zpět a kloubní disk - Mluvte, a „výstřední“, podle kterého centrální occlusion - normální poloha hlavy a disků a nasazení disku to nastane, když nižší pohyby čelistí. Obr. 5.6 4 provedení představil disku dislokace: 1 - centrální uzávěr (poloha „dvanáct hodin“) má přední dislokace disku. s převodem při otevírání úst se vyskytuje v poloze „3 hodiny“. Dislokace disku při zavírání ústí v „11 hodin“. Ohýbání trajektorie otvor ústí směrem dolů a směrem nahoru - hlavu překážky ve formě nastavitelného pólového kotouče. Trajektorie uzavření ústí směřuje směrem vzhůru a dozadu, jak je jasně vidět na aksiogramme (uprostřed) - 2 - ve správné poloze centrální okluze disku. Při otevírání úst (v poloze „3 hodiny“) dochází k dislokaci hlavy dopředu, a disk - před. Redukční pohon dochází při uzavírání ústí v poloze „11 hodin“. Na aksiogramme - smyčky ve středu na otevírání a zavírání rta- 3 - dislokační disk centrické okluzi a při otevřené smyčky rte- aksiogramme na dvě části: jedna na začátku otevírání a konec uzavírání dutiny, druhý - po otevření a předčasnému ukončení rta- 4 - pohon je stále v přední části hlavy. Trajektorie hlavy na aksiogramme ohyb a nahoru ve vertikálním směru.

středový kotouč způsobuje dislokace jsou často snižují interalveolar vzdálenost, ztráta bočních opěrných zubů (obr. 5.7). Zpravidla mechanismu těchto projevů další. Se ztrátou zadních zubů může posunout dozadu kloubní hlavice a disků - Přední. Při otevření úst hlavy posune disk vpředu a na některých bod přeskočí zadního pólu kotouč do své normální polohy, dojde k první cvaknutí. Po uzavření ústí kloubní hlavice se pohybuje dozadu na disku, dokud není uzavírací chrup, přičemž druhý hnací hlava tlačil vpředu cvaknutí.

Video: svalové kloubu cvičení

Obr. 5.6. Čtyři druhy dislokace kloubní disku a odpovídající aksiogrammy [W. Farrar, 1978 v modifikaci autora].
1 - centrické nasazení disků vpředu s repozitsiey- 2 - dislokací excentrického kotouče repozitsiey- 3 - kombinace centrické a excentrické dislokace pomocí disků 4 - středový přední dislokace disku bez změny polohy (nevpravlyaemaya). Šipky označují směr pohybu hlavy kloubu, hvězdičky - v okamžiku, kdy klikne.


To znamená, že první kliknutí při otevírání úst - přemístit disk, druhý cvaknutí při zavírání úst - dislokace disku.

Přední dislokace disku lze nastavit v ústech, odpočívá mezi zuby žvýkací rohlíky bavlněné bránících závěrečnou fázi zavírání úst: válec s žádným kliknutím při zavírání úst.

Vzhledem k tomu, léčení výše uvedených centrické a excentrický kotouč dislokační jiného, ​​významné diferenciální diagnózy. To může být provedeno pomocí zobrazovací aksiogra-ucpávky a MRI. Podle X-ray, v poloze excentrické dislokací hlavy zaujímá centrální okluze (správně) na pozici v kloubní jamka zaměřené na rozdíl od dislokací, ve kterém posun kloubní hlavice směrem nahoru a dozadu (to znamení pro diferenciální diagnostiku).

Druhy zkreslení kloubních hlavic a disků, v závislosti na možnostech změny polohy jsou znázorněny na obr. 5.8.

Disk posunutí může být částečná, pokud to není zcela ztratí kontakt s hlavy kloubu, a dokončit, když není v kontaktu s hlavy kloubu. V prvním případě dochází k částečné dislokace v druhé - kompletní dislokace disku.

Výhřez (ztráta) disku - výsledek dlouho existujícího před nevpravlyaemogo disk posunutí. Nevpravlyaemoe Tento fixní poloze kotouče na jeho horním nebo předním povrchu kloubní tuberculum (viz. Obr. 5.8, e). Klinicky se projevuje ostrý omezení pohybu v kloubu, posunutí dolní čelisti v ústí otvoru (defleksiya) směrem lézí, ostrou bolest při pohybu dolní čelisti.

Když disk prolaps kloubní plochy vystaveny restrukturalizaci s tvorbou vláknitého ankylózou a osteoartritidy.

Snížit známku přední kotoučové posunu - kliknutí na nižších pohyby čelistí. Pokud to vyplývá z historie, že kliknutí jsou pryč, ale odhalil bolest a omezení otevření úst, a tudíž ke snížení vykloubené disk stal nevpravlyaemym. Ta vyžaduje chirurgický přemístění.

Obr. 5.7. Distální posunutí čelistního kloubu hlavy (2) a kloubní disk přední dislokace (1) ztrátou zadních zubů [pro G.Steinhardt, 1947].

Když nevpravlyaemom přední kotoučová posunutí bilaminarnaya zadiskovaya zóně se pohybuje dopředu a zraněno společnou hlavou. Tak na tomografické verhnezadnyaya TMJ společný prostor zvětší, a přední zúžený - komprese vlajky mezi hlavou a povrchem disku lowback kloubní hrbolku.

Spolu s tlakovým disku jako případné jeho deformace (ohyb), adheze, děrování. Bolest se vyskytuje jako výsledek spojení reaktivní synovitida a může být výrazný v každém pohybu dolní čelisti.

Důvody disk výtlak:

• poruchy okluzní;
• hyperaktivita vnější pterygoid sval;
• porušení růstu čelistí.

Okluzní poruchy (např předčasné kontakty) můžete změnit polohu hlavy kloubu a diskem.
anteromediální disk posunutí pozorované u hyperaktivity horní části vnějších křídel svalů.

Obr. 5.8. Druhy výtlaku kloubní hlavice (a, b, c) a kloubní disku (G, D, E), v závislosti na možnostech polohování [na R.Ewers, 1987 změnit autora].

Tento sval působí spolu s výtahy, takže často hyperaktivní s bruxismem.

Během noční skřípění zubů jízdy pod vlivem svalové trakce smíchaného dopředu a směrem dovnitř vzhledem ke společnému hlavu v dopoledních hodinách, kdy dojde k první pohyby dolních kliknutí čelisti. Pak přemístit do jednotky, a kliknutí zmizí. Pokud tomu tak není odstranit skřípání zubů, kliknutí se odehraje v průběhu dne, zesiluje během žvýkání. Po určité době bez kliknutí na ústa neotevře. To znamená, že ke snížení dislokace stal nevpravlyaemym.

Anteromediální posunutí disku je zobrazen ve formě kliknutí ve spoji se jedné nebo obou stranách v osob ve věku 12-16 let v rozporu růstu jednotlivých částí obličejového skeletu a lebky. V pozdějším věku je těžké určit příčinu anteromediálním disku posunu: došlo nerovné části obličejového skeletu nebo klinický obraz byl výsledkem ztráty zubů, ortodontické rekonstrukce, protéz.

Spolu s diskovým dislokací, existují i ​​jiné příčiny kliknutí na čelistního kloubu. Kliknutí mohou být spojeny s přetěžování postranních vazů čelisti. Vnější tyč hlava s uzavřeným ústy se nachází za partou, s otevřenými ústy - v přední části svazku. Za normálních okolností, nejsou tam žádné kliknutí.

Když nadměrné svaly činnost-depresory (svaly nad jazylkou), vyvážení a giperbalansiruyuschih kontaktů, zvýšit vnější tyč kliknutí hlavy může dojít, když hlava prochází přes hromadu, a to bolí z kývání a vibrací pojivo je lehké cvaknutí. Tato kliknutí dochází v časných stádiích otvoru ústí, jak na přední straně a klikne posuvného pohonu. Vznikají stále na začátku otevření a pozdní uzavření ústí ve stejnou dobu. Pohybem čelist rameno směrem bočních vazů čelisti kliknutí amplifikovaných, jak se zvyšuje napětí šňůry, a je-li posuv čelisti v opačném směru (pasivní manipulace lékař) kliknutí zmizí, protože oslabené vazu napětí.

Obr. 5.9. MPT TMJ polohy obvyklé okluze (T1-VI v kososagittalfa chlorovodíkové projekci).
a - s plným nasazení pomocí disků b - na zadní straně disku dislokací. Zadní okraj disku na „3:00“ úrovni horní části hlavy. Fibróza bilaminarnoy zóna.

Klikne na společném adheze pozorované u anteverze disku. Pokud klepnete na tlačítko související s napětím postranních vazů dochází na počátku otevírání úst, pak je přilnavost anteverze disk přijde ve středu vstupního otvoru a je výrazně hlasitější.

Diferenciální diagnostika v těchto případech se provádí deformace kloubní hlavice v osteoartrózy (společné tomografie). MRI s otevřenými ústy disku je stacionární a hlava je umístěna v přední části disku.

Pro identifikaci strukturálních změn temporomandibulárního kloubu, prvky s různými formami vnitřních nepokojů nejvíce informací v MRI šikmých sagitální rovině kolmé k příčnému rozměru kloubní hlavice.

Na T1 WI kloubní disku a vazu obvykle objeví jako jasně ohraničena od okolní tkáně za vzniku hypointenzivních obvodu.

Obr. 5.10. MPT TMJ disk s bočním dislokací na pozici obvyklého okluzi (T1 VI kosokoronalnoy projekci). kloubů a zploštělá hlava je přestavován, kortikální vrstva v bočních částech hlavy nelze vystopovat. Šipky označují posunutou boční fragment disku.


Kloubní disk ve tvaru bikonkávní čočka umístěna mezi předním povrchu kloubní hlavice a zadní povrch kloubní hrbolku. K zadní části disku připojen kloubní vaz zadní v tenkého pásu, který se pohybuje v za bilaminarnuyu zóně. Při otevření úst na disku hlava pohybuje méně. Při plném otevření úst disk umístěn na horní ploše hlavy kloubu.

Nejlepší snímky byly získány na disku Pd-VI. Obr. 5.9, a je reprezentován v plné MRI anteriorní dislokace disku v pozici obvyklého okluze. Disk je deformována a zcela přemístí z ventrální kondylu je nehomogenní a zvýšené MR signál (podepsat degenerace). Výrazný fibróza bilaminarnoy zóna (MP nízkou signál) oblast bilaminarnaya slouží jako pohon. Při částečném posunutí disku, na rozdíl od plné posunutí v otevřených úst snižuje disk dislokace. Zadní dislokace disk je znázorněno na obr. 5,9 b. dislokace Přední disk je často v kombinaci s mediálním nebo boční vychýlení (obr. 5.10).

Bolest v čelistního kloubu při dlouhodobém nasazení změn disku vzhledem k tvorbě lepidla ve spoji.

Artroskopické separace adhezí na vnutriartikulyarnoy adheze snižuje bolest a nemá žádný významný vliv na pozici disku.

Lepící změny začínají zánětlivých změn horní části spoje, což vede k vytvoření fibrotických adhezí mezi diskem a kloubní jamky. Postupně se tento proces zahrnuje kloubní pouzdro, synovie. V tomto případě, tam je bolest, kloubní pouzdro i innervated.

Long-existující poruchy kotoučové vaz vést k vážným degenerativních změn nejen Fibro-chrupavky, ale i kostní společné struktury, formování osteoartritidy (obr. 5,11, b).

Klinický obraz disku dislokace nemusí odrážet výsledky MRI. Například nepřítomnost klinických příznaků může být detekována pomocí posuvného pohonu pro MRI.

Obr. 5.11. MPT v osteoartrózy TMK.
a - na levé straně je jasně viditelná subchondrální eroze kloubní golovki- b - vpravo hrubý ventrální coracoid exostóza, vytočit dokončit ventrální dislokaci, fibróza horního břicha bočního pterygoid svalu.

To je proto, že částečné posunutí disku určeného v MRI bez klinicky projevuje, a tím, že bilaminarnaya (zadiskovaya) zóny přebírá funkci disku.

V.A.Hvatova
klinický Gnatologie