Fistule CSF

Dva typy:

1. Spontánní: vzácně
2. Posttraumatická (většinou): 67 - 77% pacientů (včetně pacientů po chirurgických zákrocích na spodině lebeční a transsfenoidnyh operace):
A. Okamžitě
B. zpožděním

U pacientů s výtokem z ucha a rýmy po poranění hlavy nebo opakovaného meningitidy by měl být podezřelý mozkomíšní tekutiny píštěle.

Traumatické fistula: se vyskytuje u 23% všech pacientů s CHMT- 60%, z k němu dojde během několika dnů, v 95% případů během 3 mesyatsev10. V 70% případů rýmy se zastaví po dobu 1 týdne a zbývající případy, zpravidla do šesti měsíců. Spontánní zánik non-traumatické rýmy byl pozorován pouze ve 33% případů.

Poměr dospělých: děti 10: 1, mladších 2 let, to je vzácné. Neúrazové rýma se vyskytuje hlavně u dospělých >30 let. Ztráta čichu je často vidět v traumatické liquorrhea (78%) a jen zřídka na spontannoy11. Výtoku z ucha zastaví 5-10 x D, ve většině případů (80 - 85%).

píštěle CSF byly nalezeny v 8,9% na 101 případů pronikající poranění hlavy, které bylo doprovázeno zvýšeným rizikem infekce ve srovnání s pronikající poranění bez fistula CSF (50% vs. 4,6%). Frekvence mozkomíšní tekutiny fistulae po operacích na spodině lebeční přijde na 30%.

Možné způsoby zániku likéru

1. bradavkového buňky (zejména po operacích na PCF, jako jsou akustické neurom (NSN)
2. Vzduchové základní kostní buňky (zejména po operacích transsfenoidnyh)
3. Perforovaná deska / střecha ethmoid kosti (spodní PCHYA)
4. Přední vzduchových komor
5. štípání v prázdném syndromu Sella a primární úžlabí
6. proudu BCA
7. fossa Rosenmüller: nacházející se bezprostředně pod sinus cavernosus mohou být otevřené na přední způsobu řezání pilou klínu pro poskytování přístupu k AA Oftan
8. místo boční otvor dočasný kanál kraniofaringealnogo
9. přes kůži za přítomnosti chirurgického nebo traumatické mozkové příhody
10. hřeben přes skalní pyramidy části nebo na vnitřní zvukovodu, a pak dvěma způsoby:
A. výtok z nosu: středního ucha přes nosohltanu Eustachovy trubice
B. otorrhoea: přes poškozené bubínku NSP

Spontánní mozkomíšní tekutiny fistule

Často se vyskytuje bez povšimnutí. To může být zaměněny za alergické rýmy. Na rozdíl od traumatické píštěle, to nemůže být konstantní, schopnost rozlišovat pachy je uložena a pneumocephalus vzácné.

Někdy spontánní mozkomíšní fistule tekutina se může kombinovat s následujícími podmínkami:

1. ageneze PCHYA patro (děrovaná deska), nebo SCHYA
2. prázdný syndrom Sella: primární nebo po zásahu transsfenoidální
3. Zvýšení intrakraniálního tlaku a / nebo GTF
4. infikované vedlejších nosních dutin
5. nádory: včetně adenomu hypofýzy, meningiom
6. zachovalé pozůstatky kraniofaringealnogo kanál
7. AVM
8. krakování stremyachka základna (vrozené anomálii), které mohou způsobit, že Eustachovy trubice prostřednictvím výtoku z nosu

PCF:

1. děti: obvykle projevuje meningitida nebo ztráta sluchu
A. labyrint funkce (sluchu a rovnováhy) jsou uloženy: obvykle projevuje meningitom- 3 možnosti pro fistulovou zdvih:
1) přes kanál z lícního nervu: mohou komunikovat s středního ucha
2) přes kanál petromastoidalny: arteriálni prokrvení podél vzduchových buněk cesty sliznice mastoidey
3) podél drážky Girtlya (tzv tympanon-meningeální drážka): PCF propojuje s hypotympanum
B. labyrintu anomálie (se ztrátou sluchu), jedno provedení dysplazie Mundine obvykle prezentovány kulatým bludiště / cochle, umožňující CSF proniknout okrouhlého okénka nebo oválného zvukovodu

2. dospělí obvykle vykazuje ztrátu vodivosti a vodivé serózní výtok, meningitida (často po zánětu středního ucha) nebo mozkové absces. Nejčastěji se vyskytuje přes SCHYA. To může být v důsledku arachnoidales granulaci, ničit stěny vzduchových dutin

Spinální: často projevuje posturální G / B, v kombinaci s tuhostí krku a bolesti svalů

Meningitida při fistule CSF

meningitida Rate v posttraumatickou liquorrhea je 5-10%. Zvyšuje-li uložen liquorrhea >7 dnů. Meningitida často vyvíjí spontánní píštěle. Riziko meningitidy může být vyšší při pooperační, posttraumatické, než když se pištěl, as na poslední ICP se obvykle zvýší, což způsobí odtok tekutiny směrem ven. Pokud se vám nedaří nastavit operace umístěte vypršení likéru, pak 30% pacientů v pooperačním období se objeví liquorrhea, a 5-15% svého času na rozvoj meningitidu před liquorrhea zastávky.

Meningitida může způsobit lepicí zánětlivý proces v místě poškození, které vede k zastavení liquorrhea.

Pneumokoková meningitida: Pneumokoky jsou nejčastější patogeny (83%). Úmrtnost v těchto případech nižší než u pneumokokové meningitidy bez fistulae CSF (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.

diagnostika

Rozhodnutí, zda výtok z nosu nebo výtoku z ucha spojena s píštělí CSF

1. Charakteristiky kapaliny s podezřením na obsah CSF:
A. Kapalina čisté vody (pokud není infikován a nemá žádné krevní nečistoty)
B. kapalina nedráždí pokožku a sliznice v nose a kolem
C. pacienti s rýmy pocit, že kapalina má slanou chuť
D. pokud možno shromáždit kapalinu a určení úrovně glukózy (Všimněte si, že proužky pro stanovení dextrosy v moči příliš citlivý a může být pozitivní i s nadbytkem hlenu). Prozkoumat kapalinu co nejrychleji snížit fermentace. Normální hladina glukózy v mozkomíšním moku >30 mg% (meningitida se obvykle snižuje), a v slzné sekrece tekutiny a slizniční <5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным
E. &beta-2-transferrin: k dispozici CSF &beta-2-transferinu v režimu offline ve slinách, slzné sekrece tekutin a nosní sliznice (s výjimkou novorozenců a pacientů s onemocněním jater), pouze jiný zdroj je sklivec oka tekutina. Identifikace může být, když se elektroforéza proteinů. Umístěte do sterilní nádoby &asymp-0,5 ml kapaliny balené v suchém ledu a odeslat do laboratoře, které mohou způsobit tuto analýzu
F. «příznak kruh“, v případě, že kapalina je zabarvena krev proudí ven, ale je podezření, že alkohol, kapání je na bílé látky. Vzhled „dvojitý kruh“ (krevní skvrny, který je vytvořen kolem druhé místo většího průměru čisté kapaliny), je považován za indikaci přítomnosti CSF. Starý, ale nespolehlivý znamení
2. rentgenové známky pneumocephalus na CT nebo kraniogramme

3. cisternography: endolyumbalnoe podávání léčiva na radionuklidové scintigrafie nebo následné podávání HF při teplotě místnosti

4. anosmie dochází &asymp-5% případů louhu píštěle

5. po operacích na spodině lebeční (zejména zahrnující velkou povrchovou skalní nerv), může být psevdorinoreya, možná kvůli nosní slizniční sekreci s poruchou autonomní regulaci nosní sliznice boční zásahu. Často spojené s ucpaným nosem a nedostatkem trhání na stejné straně, někdy s červeným obličejem.

Lokalizace louh píštěle

V 90% případů k určení umístění píštěle louhu se nevyžaduje CT cisternography s ve vodě rozpustným KV.

1. CT: eliminovat GTF a nádorovou příčina ucpání mozkomíšního drah tekutiny. Udělat tenké Přední části přes PCHYA až Sella
A. bez HF (možného): pro stanovení kostní anatomii
B. od I / HF: namísto expirace louhu má obvykle abnormální KU accumbens dřeň (možná v důsledku zánětu)

2. CT cisternography s kontrolu vody: metodou volby

3. Review kraniogramme (užitečné pouze v 21% případů)

4. zastaralé testy (v současné době používané, protože z výše uvedených):
A. zobrazování v různých rovinách: informativní v 53% sluchaev- užitečné traumatické liquorrhea
B. radionuklid cisternography: může být užitečné v případech, kdy je odtok kapaliny příliš pomalé nebo ve velmi malém množství, že může být detekován pomocí CT cisternography s ve vodě rozpustným HF. Různé radioizotopové léky, včetně lidské plazmy albumin je označena isotopem jodu a 500 &mu-Kyu DPTA india. Vatové tyčinky umístěné do nosních cest (nosní přední střecha, zadní střešní úseky nos, sphene-ethmoidal kapsa střední průchod, zadní úseky nosu dna) a označeny tak, aby byla známa z lokalizace. Pak endolyumbalno radioizotop podávat léčivo, obvykle LP. Snímání se provádí v boční, předozadní a zadní projekcí. Při použití indium skenování by mělo být provedeno ihned po podání. Po 4 hodinách po podání opakovaných vyšetření, přičemž se 0,5 ml krve pro stanovení aktivitu léčiva v plazmě se odstraní a tampony. Pak se jednotlivé destičky byly umístěny do nádob a určit úroveň radioaktivity vzhledem k plazmě. poměr &le-1,3 se považuje za normální, a >1.3 liquorrhea podepsat. Pokud byly identifikovány liquorrhea, můžete znovu nainstalovat tampony do nosu a pokračovat ve studiu, než do příštího rána.

Přes čelní dutiny mozkomíšní tekutina proudí do nosohltanu, na rozdíl od píštěle perforovaných desek, vpředu od střední skořepy. Když radionuklid cisternography píštěle mohou být detekovány v 50% případů. Po několika hodinách isseledovaniya výsledky mohou být chybné v důsledku kontaminace tamponů, k němuž dochází v důsledku odsávání Radiopreparat krev a akumulaci v mukózních žlázách spirálách. Také kontaminace jiných podložek může být v závislosti na poloze pacienta
C. endolyumbalnoe podávání barviva byly účinné v některých případech při použití indigokarmín nebo komplikace fluorestseina- minimální nebo žádné (methylenovou modří má neurotoxické působení, takže je nelze použít)

5. MRI: malé použití při posuzování mozkomíšní tekutiny píštěle

CT cisternography s ve vodě rozpustným KB

Způsob výběru se provádí, pokud:

1. schopni určit polohu píštěle s normální CT (přední část)
2. liquorrhea mají klinické příznaky (v nepřítomnosti aktivní liquorrhea místo exspirace louhu nelze určit vzácný)
3. Existuje několik kosterní vady, a to je důležité určit, přes který z nich jdou liquorrhea
4. dostupný na konvenční kostního defektu CT nesplňuje oblast s vysokou hustotou z mozkové substance

technika

Iohexol (který obecně nahradil podávání metrizamid z 6-7 ml 190-220 koncentraci mg / ml), zavádí do bederní páteře jehlou SAP №22 (nebo 5 ml úrovně vpichu C1-2). Pacient je umístěn na břiše do Trendelenburg poloze -70 ° s ohnutým hrdlem po dobu 3 minut. Při CT vyšetření je pacient i nadále ležet na břiše s hlavou pererazognutoy. V řezu 5 mm až 3 mm, o tloušťce překrytí (nařezány na 1,5 mm, pokud je to nutné). Může vyžadovat další kroky (koronální řezy v poloze na břiše se zvednutou čelo, nebo v poloze, ve které je likvoreya- endolyumbalnoe podávání DF přes Harvard čerpadlo, atd.), Provokovat liquorrhea.

Dávejte pozor na akumulaci HF ve vzduchových dutin. Jasné porušení integrity kosti na CT bez unikající HF pravděpodobně není místo fistule (porušení integrity kosti mohou být částečně skryté objem je v průměru při CT).

MRI: Poskytuje malé dodatečné informace o lokalizaci píštěle, ale umožňuje lepší než CT, bez tvoření objem PCF, otok, nebo prázdné sella syndromu. Oba CT a MRI vyloučit GTF.

léčba

V akutní období pozorování SCS odůvodněný, protože Ve většině případů liquorrhea zastaví na jeho vlastní.

Profylaktické podávání antibiotik: AB použití jako profylaktické opatření je sporná. byly nalezeny rozdíly ve výskytu meningitidy a počtu komplikací způsobených nich, u léčených a neléčených pacientů. Riziko chovu rezistentní kmen je skutečný, a tak se snaží vyhnout.

S pokračujícím posttraumatické nebo pooperačních liquorrhea

nechirurgická léčba

1. Opatření pro snížení intrakraniálního tlaku:
A. PR: Při pobytu v poloze na zádech může zmírnit symptomy, ale nedává žádné jiné výhody
B. Pacient by se měli vyhnout namáhání (přiřadit projímadla) a foukání nos nos
C. acetazolamid 250 mg PO 4 / d pro snížení likvoroproduktsii
D. omezení zachycování tekutiny mírný (pacientů po transsfenodnyh operací je třeba pečlivě zvážit možný diabetes insipidus): 1.500 ml na den pro dospělého, 75% denní denní dávky pro děti

2. Je-li liquorrhea výnosy (poznámka: za prvé tím, CT nebo MRI vyloučit obstrukční GTF)
1) PL: denně do 2 r / d (sníží tlak na atmosférický nebo před vzejitím T / B)
OR
2) konstantní bederní drenážní: po subkutánním katétru. Udržujte vznešené postavení hlavy při 10-15 ° a umístěte kapku v úrovni ramen (pokud liquorrhea pokračuje, pak nižší níže). Pacient vyžaduje monitorování v rámci BIT. Pokud odvodnění zhoršila provozní stav pacienta: okamžitě vypnout odvodnění, umístěte pacienta v horizontální poloze (nebo s mírně zvednuté nohy), spustit přívod 100% O2, generovat CT nebo boční kraniogramme in situ (aby se zabránilo usilovné pneumocephalus vzhledem k nasávání vzduchu)

3. během probíhajícího chirurgické léčby liquorrhea

chirurgická léčba

Indikace k chirurgické léčbě liquorrhea

1. traumatické pokud navzdory konzervativní léčby, liquorrhea pokračuje >2 týdny
2. spontánní nebo po opožděným době se objevily, nebo poranění hlavy chirurgie v souvislosti s vysokou frekvencí provozu obvykle vyžaduje opakování
3. výskyt meningitida

Liquorrhea přes skalnaté části pyramidy spánkové kosti

Liquorrhea může projevovat výtokem z ucha nebo výtok z nosu (prostřednictvím Eustachovy trubice).

1. po operaci na zadní jámy lební: liquorrhea ošetření po odstranění HCH
2. po zlomeniny mastoid: lze přistupovat prostřednictvím rozšířeného mastoidektomie

Liquorrhea přes perforovanou deskou / střeše ethmoid

Extradurální přístup: Obvykle je výhodné ORL chirurgů. Při provádění kraniotomii v čelní oblasti, by měly být použity Intradurální přístup, protože TMO na spodní PCHYA oddělení je téměř vždy rozbité, a pak to může být obtížné určit, zda je detekována diskontinuita TMO iatrogenní, nebo je pravda, místo fistulas SSR. Pro určení polohy intraoperační expirace louhu lze použít endolyumbalnoe podávání světelný barvivo ve směsi s CSF (POZOR: barva je nutné naředit alkohol, aby se snížilo riziko vzniku záchvatů).

Intradurální přístup: obvykle metodou volby (s výjimkou po liquorrhea transsfenoidnyh operace, při kterých se používá extradurální přístup transsfenoidny). V případě, že lokalizace fistule nemohl být stanoven před operací pomocí bifrontalny přístup.

Všeobecné strojírenství intradurální přístup:

Pro uzavření defektu kostí, které používají kousky tuku, svalů, chrupavek a kostí.

Pro uzavření defektu pomocí TMO kousky fascia lata, temporalis svalu nebo periostu.

Když se výtok z nosu, v případě, že místo po uplynutí louhu nebylo možné určit před nebo během provozu, je třeba, aby se zasunutím děrovaná deska a základní sinus. Za tímto účelem se přes hrb, rozdělte TMO Turkish sedla- vrtat kost se dostat do hlavního pazuhu- odstranit hlenové zátky nebo sinusový zdola tamponádě používat tuk.

Po následující kroky: Používat bederní mozků po operaci je sporný. Někteří autoři se domnívají, že tlak CSF posiluje těsnění vyrobený. Pokud je ještě použitý vypouštěcí nainstalovat okapat v úrovni ramen po dobu 3-5 dnů.

Pokud existuje zvýšený nitrolební tlak, nebo GTF rychlost možnost instalovat směšovače (LPSH nebo IPS).

Liquorrhea přes hlavní dutiny (včetně liquorrhea po transsfenoidnyh operace)

1. LP 2 r / d nebo trvalé bederní odvodnění do doby, než tlak >150 mmHg nebo CSF je ksantohromnoy
A. pokračuje pokud liquorrhea >3 dny, aby zapojením hlavního sinus a pterygopalatina kapsy tlustý kousky, svalů, chrupavek a / nebo fascia lata (a tamponade sinus dost, je třeba rekonstruovat sella podlahu). Někteří autoři námitky proti použití fragmentů svalu, protože mohou hnisat a zmenšit. Udržujte LP nebo trvalý bederní mozků pro 3-5 po operaci
B. pokračuje pokud liquorrhea >5 dní: lyumbo-peritoneální shunt (zpočátku vyloučit obstrukční GTF)

2. složitější chirurgické přístup: nitrolební (intradurální) ke střednímu SCHYA

3. Chcete-li posouzení proveditelnosti injekce transnazální fibrinu lepidlem v ephippium v lokální anestezii

Greenberg. neurochirurgie

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné