Nové technologie a vývoj hrudní chirurgie

Video: General hrudní chirurgie

Po druhé světové válce, hrudní a zejména plicní chirurgie byla jednou z nejrychleji se rozvíjejících částí chirurgického oboru. Od druhé poloviny XX století, ztratila své vedoucí postavení kardiovaskulární chirurgie.

Na konci 70. let se zdálo, že další rozvoj hrudní chirurgie jako věda a chirurgické subspecialty došlo ke stagnaci. Chirurgická léčba tuberkulózy, rakoviny, hnisavých plicních chorob a pleury, mediastinu nádorů a cyst, onemocnění hrudní stěny a membrány se dobře využity a rozšířené. Potom, regenerační a rekonstrukční chirurgie byly vyvinuty na průdušnice a průdušek, který postupně vstoupila do každodenní praxe.

Velmi brzy se však - od počátku 80. let - impulsem pro další rozvoj hrudní chirurgie vytvořil nové diagnostické metody, pokrok v transplantaci, Al počátku 90-x vývoj tzv minimálně invazivní chirurgii. Zároveň na pozadí zásadní úspěch a souvisejících aplikovaných věd vylepšených technologických operací.

vizualizace

Zlepšené zobrazovací techniky v různých nitrohrudní patologie umožňuje získat trojrozměrný obraz, a lépe zhodnotit anatomický situaci, včetně přítomnosti, místě a rozsahu lézí.

Uznávané metody zlepšení studii vizualizace v měkké oceli s vysokým rozlišením, pak spirály a v posledních letech - multiplanární CT scanner. S vysokým rozlišením CT je standardní metoda pro studium pacientů s lokalizovaným a rozptýlených lézí v plicích.

Spirální tomografie otevřel cestu rekonstrukci a vytvoření svazku, tzv 30-obraz. To se stalo možné získat obraz podobný Bronchoskopické ( „počítač bronchoskopie“) bronhograficheskimi ( „počítač bronchography“), a pro intravenózní rozdíl - a angiografické ( „počítač angiografii“).

Počítač angiografie se stává nejvhodnějším způsobem, jak diagnostikovat tromboembolismu v plicní tepně. Multiplanární zobrazování, který nepoužívá jeden a detektorů 4-8, zlepšuje řešení snížením doby vzorkování, snížení artefakty a zlepšení prostorové rozlišení možnosti zpracování širší obraz.

Zobrazování magnetickou rezonancí v hrudní chirurgii se stává stále důležitější. U pacientů s nádory mediastina identifikovat jejich vztah k okolním strukturám MRI je často více informací než v počítači. Když nádory zadní mediastinum může odhalit jejich distribuce v meziobratlových foramen a páteřního kanálu. Nové perspektivy ve studiu plicních cév, plicní oběh a ventilaci.

Silnější magnety a možné zvýšení kontrastu, aby se získala dostatečně jasný obraz kontrastuje plicních cév v jednom zadržení dechu. Kvalita výsledného 30-obrazu není příliš odlišný od běžného angiografie nebo spirální CT s kontrastem.

V současné době, magnetická rezonance se začínají být použity k vyhodnocení jinou ventilaci plic po inhalaci Hyperpolarizované helia předběžné.

Diferenciální diagnostika hrudní malignit a detekovat metastazující stále rozšířenější pozitronová emisní tomografie (PET).

Metoda je založena na vyhodnocení buněčného metabolismu. Intravenózně aplikovaná léčiva radiofarmakologichesky FDG (U, F - flyuorodeoksiglyukoza), který je citlivý na zvýšenou metabolismu glukózy v nádorových buňkách a pro vytvoření světelného bodu skenování.

Rakovinné buňky mohou být detekovány v lymfatických uzlinách s průměrem menším než 1 cm. Čím informativnost PET se zvyšuje, jak jeho kombinace s počítačovou tomografií a vytvářet kombinované obrázky. Senzitivita a specificita této metody ve studii nádorů v plicích, je vyšší než 90%.

Aby bylo možné určit tekutiny v pleurální dutině a kontroly v průběhu punkce a odvodnění může být použit ultrazvukem, přičemž mezi pohrudnice a snadné hypoechogenní označené oblasti. Po pneumonektomii dynamické ultrazvukové vyšetření často nahrazuje neskladný RTG vyšetření.

Na začátku endoskopické diagnostice rakoviny plic jsou použitelné spektroskopické metody - a autoflyuorestsentnaya fluorescenční bronchoskopie. Autoflyuorestsentnuyu bronchoskopie se provádí bez speciální přípravy pacienta po obvyklé kontrole průdušek. Speciální lehký systém vytvořený pro tento účel bronchoskopu indukovat luminiscence submukózní vrstvy průdušky. Tato záře proniká sliznice a normální je zelená.

V oblasti zesílené a nemocné slizniční epitel světla se absorbuje rychleji a, spolu s normální pole je určena tmavě zelené zóně. Identifikovat „intraepiteliální“ nádory autoflyuorestsentnaya bronchoskopie téměř šestkrát citlivější než obvykle (Weigelt. Etal., 2001).

Pro fluorescenční bronchoskopie nebo fotodynamickou diagnózu pacienta dříve podáván kyseliny 5-aminolevulové (ALA), ve které je nádorová tkáň převedena do protoporfyrinu IX. Osvětlení speciální světelný systém odhaluje svou fluorescenční bronchoskopu. Rozpoznat nádorovou oblast červenou barvou. Fluorescence bronchoskopie je užitečné v časné diagnostiky, ale také v procesu pooperační sledování pacientů s rakovinou plic nejen.

Zcela nová metoda pro intraoperační tkáně obrázku je optická koherentní tomografie. Tato metoda je upraven z očních a podstatně změněn. Optické zobrazování je podobné použití ultrazvuku, ale je založen na využití světla, tak to má prostorové rozlišení 1-2 řády vyšší ultrazvuku.

Obdržet v reálném čase černo-bílé dvojrozměrné obrazy jsou úseky živé tkáně s mikroskopickou rozlišením, který až do nedávné doby se objevil v operačním poli naprosto neproveditelný. To se stává možné intraoperačních optické biopsii bez odstranění tkáně s rozlišením, které se blíží histologické (Boppart S. et al., 2000).

Optická biopsie lymfatických uzlin v průběhu operace umožňuje, například, bez jeho odstranění ohodnotí přítomnost rakovinných metastáz. Velmi důležitá je možnost přesnějšího vymezení hranic nádorového růstu v průběhu operace. Vyvíjejí se kontrastní činidla, miniaturní kompaktní oka a zařízení k OCT.

Identifikovat skryté kapsy infekce přispívají k radionuklidových metod. To znamená, že značený radionuklidem Tc-99m protilátka je podávána intravenózně. Váží se na CD-15 antigenu, který je exprimován neutrofily. Po 2-90 minutách se lokalizace značených protilátek, a tím ohnisko infekce zjištěna skenování.

transplantace plic

První singl plicního aloštěpu v klinické praxi úspěšně provedeny J. Cooper v Torontu (Kanada) v roce 1983 a od té doby se vyvinuly odděleně jednostupňový allograft obě plíce, obě plíce alotransplantace jeden blok allograft srdce světlem, opakované plicní aloštěpu.

Hlavní choroby, které produkují transplantace plic jsou difuzní emfyzém, fibrotizující alveolitida, primární plicní hypertenze. V jednom roce po transplantaci přežití nemocných je 65 - 78%, 5-přežití roku 43 (McKellarS., 2001).

V lednu 1993 na klinice na University of Southern California a V. Starnes R. Cohen byl položen základ pro transplantace plic od žijících dárců. transplantace plic akcie byla provedena rodičů umístit obě vzdálené plíce 22-letá žena s cystickou fibrózou. Pozdější transplantace plicní lalok od žijících příbuzných dárců obdržela určitou distribuci, a to zejména ve Spojených státech.

V Rusku v roce 1993, JN Levasheva spolu s námi učinil jeden takový provoz je chlapec 11 let s histiocytózy X- zemřel po 43 dnech v důsledku odmítnutí transplantovaného laloku a infekci adenovirem.

Lung allograft v Rusku pouze 4 z našich znalostí, z nichž 2. maximální doba života po těchto operacích jsou podrobně popsány v literatuře bylo 35 dní. V roce 1990, JN Levashev v Petrohradu poprvé úspěšně provedena tracheální alotransplantace pacientovi fibrotizujících mediastinitidy a ostrou delší tracheální stenózy.

Význam rozvoje transplantace plic je nejen v rozšíření možností léčby pacientů s respiračním selháním, ale také stimulovat rozvoj nových aspektů hrudní chirurgie.

Obtíže při získávání dárců orgánů nuceni hledat příležitosti k průzkumu pomocí orgány zvířat. Experimentální práce na xenotransplantaci se snadno přenášet v řadě zemí.

Minimálně invazivní chirurgie

Rozměry a traumatické chirurgický přístup v hrudní chirurgii jsou nezbytné. V mnoha případech je k dispozici, spíše než nitrohrudní zásahu určuje celkovou snášenlivost provozu, znovuzískání tempo, termín pracovní rehabilitace.

Základním požadavkem operačního přístupu klasicky formulovány Th. Kocher na konci minulého století: Přístup by měl být tak velký, jak by mělo být, a tak malý, jak je to možné.

Podle moderních názorů, jsme nový odhad tyto touhy a přístupy, které již proběhly před více než 50 lety a položil základy minimálně invazivní hrudní chirurgie. Takže LK Bogush v roce 1950 vyvinul způsob a technika extrapleurální pnevmoliza plicní tuberkulózy malým řezem v podpaží.

Snadné oddělení když udělal žárovky dutiny thoracoscope. Zdá se, že se jednalo o první nebo jeden z prvních miniinvazivní hrudní chirurgii, která je rozšířená v ústavech, nemocnicích, na klinikách a tuberkulóza sanatorií zemi.

V pozdních padesátých let - počátkem šedesátých let v průběhu operace na plicích, jsme také začali používat přístup axilární, a pak - laterální torakotomie v poloze pacienta na zdravé straně. Charakteristickým rysem bočního thorakotomií byl velmi šetrný pitvu svalů: v malém prostoru proplout pouze serratus přední, zatažen Latissimus Dorsi a široce sdílené svaly mezižeberní prostor.

Dobré pole operativní opatření se dosahuje zředěním okraje rány dvě vzájemně kolmé expandérů. Postupně se tato metoda torakotomie byla poměrně rozšířená, a to zejména po zveřejnění francouzského lékařsko-chirurgický encyklopedii v roce 1980.

Nejmenší přístup k operacím na plicích vždy lišily thorakoskopická, který byl založen N. Jacobeus v 1910-1913. Hlavní operace bylo zničení pleurálních adhezí u pacientů s plicní tuberkulózy s umělým pneumotoraxu. Torakoskopická způsob provádí mnogiedrugie a operací, včetně, např., Hrudní sympatektomii.

V Moskvě, první thorakoskopická byl vyroben v roce 1929 KD Esipov Regionální tuberkulóze Institute (nyní SRI Phthisiopulmonology Moscow lékařská akademie. I. M.Sechenov). Ze stejné instituce zveřejnila známý monografii AN Rozanova "torakoskopie a thoracocautery plicní tuberkulóza" (1949).

Před druhou světovou válkou a po ní thorakoskopická má velmi širokou distribuci a v Sovětském svazu vyrobeno 50 tisíc. Takové operace za rok. NG Odolná a hlavně LK Bogush udělal spoustu nových metod a technik staré a ukazují divy thoracocautery chirurgické dovednosti. V roce 1960, kdy je použití umělého pneumotoraxu byl vzácný, thorakoskopická téměř ztratil svou roli.

Znovuzrození thorakoskopie začala v 80. letech. To je spojováno s vývojem video a schopnost přenášet barevný obraz vysoké kvalitě na velké obrazovce. Zpočátku používá pro obaly s nástroji a sešívačku, se používá pro laparoskopické operace. Pak byly vytvořeny speciální hrudní výstroje a šicí stroje.

V literatuře je široce použité termíny „vanách“ a „minimálně invazivní“ chirurgie. Nicméně, pod endoskopickou chirurgii správně pochopit operace provedena pomocí endoskopu přes přirozený anatomický otvor - v hrudní chirurgii je ústa a nos.

Operace propichuje skrz hrudní stěny - je endosurgical provoz. Minimálně invazivní chirurgie - širší pojem. Spojuje endosurgical provoz - na jedné straně, a otevřenou operaci přes malé operačních přístupů - ostatní. Ve skutečnosti hovoříme o našich společných chirurgických postupů malých a cenově chirurgické přístupy. Proto raději mluvit o miniinvazivní přístup do hrudní chirurgie.

První se endosurgical VATS chirurgie - krční a hrudní sympatektomie - vyrobeno zřejmě R. Wittmoser v Düsseldorfu v roce 1968. Jeho kamera je velmi těžkopádná a připojení zařízení, jako harmonika s primitivní dalekohledem. Nicméně, moderní Videotorakoskopie a hrudní endochirurgické pozzhe- se objevil na počátku devadesátých let.

Společné intenzivní práce z mnoha lékařských týmů a řada průmyslových podniků vyrábějících potřebné vybavení, vedl k rychlému šíření endosurgical zásahů. Snad nikdo část hrudní chirurgie nevyvíjel tak rychle. V Evropě, Americe, Japonsku přes Videotorakoskopie oceli vyrábět různé hrudní chirurgii, včetně lob- a pneumonektomii, jícnu resekce, odstranění nádor mediastina, resekce meziobratlové ploténky, korekční kyfoskolióza.

V Moskvě, tento problém byl vyřešen v naší programové zprávě na plenárním zasedání vědecké rady chirurgie v prezidia RAMS (prosinec 1993). Potom se různé strany hrudní endochirurgické projednány na zasedání prezídia Akademie lékařských věd, všeruskými symposium „Nové technologie v medicíně“ a mnoho jiných dalších zdravotnických fór.

Domníváme se, že v detailu anestetikum řízení hrudní endosurgical operací a jejich technického vybavení, indikace a kontraindikace pro různé operace provádět i ve srovnání s běžnou otevřenou hrudní chirurgie.

První hrudní chirurgie v rámci VATS vyrobených odborníky Ruskem o endoskopickou chirurgii AA Ovchinnikov, Yu Gallinger - jednalo se o plicní biopsie.

Technické vybavení pro vany, endochirurgické operace produkují, součásti a široce inzerovat mnoho společností. Mezi spotřebního materiálu je nejdražší sešívačky. Vysoké náklady na jedno zařízení vedla několik firem, většinou evropských, rozvíjet opakovaně použitelných modelů.

Je důležité si uvědomit, pokrok v získávání trojrozměrný obraz. Je již dlouho známo, že je obraz vnímaný jedním okem je mírně odlišná od obrazu vnímaného sekundou. Na rozdíl obrazy v obou očích založené dojem hloubky a objemu, tj. získávání trojrozměrných obrazů.

K tomu, endoskop vybaven speciální kamerou, která má dva optické systémy dělat. Poskytují oddělený převod zvláštního monitoru dvou mírně odlišných obrazů - Let doleva a doprava. Oddělené vnímání obrazu na monitoru vlevo a vpravo chirurg oko prostřednictvím stereoskopických brýlí. Obraz přenášen do levého optického systému, chirurg vidí levé oko a naopak (3-dimenzionální systém - 3D).

Produkt se získá jako výsledek trojrozměrného obrazu usnadňuje orientaci v dutině nástroje, které jsou v blízkosti obvyklé otevřené operace. Měli bychom se také zmínit o vytvoření zvláštního videomediastinoskopa který umožňuje mediastinoskopii rovněž obvyklým způsobem pod přímou kontrolou zraku. Videomediastinoskopiya nepostradatelné pro výuku a konzultace v průběhu studie.

Při plánování endosurgical operace jsou základními hrudníku výpočetní tomografie dat. Anestezie může být různé: Obecně platí, že místní, regionální (mezižeberní, epidurální, hvězdicovité ganglion blokáda). Nejběžnější celková anestézie, obvykle se samostatným bronchoskopická intubaci průdušnice a elektronky poloze po otočení pacienta na jeho straně. Aplikace bronhoblokatorov obtížnější a nebezpečnější.

Pro větrání, okysličení a kontrolních monitoru hemodynamiky potřebám.

Výhody endosurgical po operacích otevřít:

• pozitivní přístup pacientů;
• méně bolesti po operaci;
• rychlému obnovení funkcí potřebných na operované straně;
• kratší pobyt v nemocnici;
• Včasné pracovní rehabilitace.

Hlavní nevýhodou je nemožnost endochirurgické pohmatem při zákroku, omezen na instrumentální akce, složitost uklidnění krvácení, vysoké náklady na zařízení a spotřebního materiálu materiálových musí také brát v úvahu, že je třeba samostatné intubaci průdušek a bronchiální blokády zajištění kolaps plic na operované straně.

Nejdůležitější otázkou - indikace pro endosurgical operací. V mnoha nemocnicích v Evropě, Americe, Japonsku, ale podle našeho názoru, over-prodloužena. Proto je třeba věnovat pozornost psychologického nátlaku, který má často chirurgové faktorem při získávání pacientů, úvahy o prestiž, stejně jako finanční politiku průmyslových podniků. V této fázi, hlavní indikace následovně (tabulka. 1) mohou být formulovány tak, aby endosurgical hrudní operace.

V tabulce vyžaduje několik poznámek. Například v šířených onemocnění plic u pacientů s těžkou respirační selhání Endosurgical biopsie otevřené biopsie je mnohem nebezpečnější, než je obvyklé, protože je třeba oddělit intubace bronchiální blokády průdušky a kolapsu plic na operované straně.

Jsme v takových případech vždy přednost otevřené biopsii.
U pacientů se spontánní pneumotorax operace je indikována, zpravidla, v opakujících se případech. Avšak, například, piloti, plavci (potápěči) vhodné pro provoz při první epizodě.

25.1.jpg

Tabulka 1. Hlavními indikacemi pro hrudní operace endosurgical

V primárním periferní rakoviny plic ve stadiu I endosurgical resekce klínu a lobektomie snadno odstranit jeví jako možné, a často velmi dobře dosažitelné lymfatické uzliny. Nicméně, mnoho lékaři si všimli, že zásadní rozdíl mezi těmito operacemi, endochirurgické a otevřenou operací minimálního přístupu tam.

Skupina japonských lékařů publikovány výsledky srovnání pooperační průběh těchto pacientů, a dospěl k závěru, že po endosurgical operace během prvního týdne je syndrom méně výrazné bolesti. Po 2 týdnech, vše se stává stejné, včetně stavu vnějšího dýchání, síla dýchacích svalů, výsledky testů s chůzí.

Proto, aby se bránit výhody endosurgical operace u těchto pacientů nebylo oprávněné. Stojí za zmínku, že jeden z autorů tohoto článku je mezinárodně uznávaný chirurg rakoviny a velký specialista na endochirurgické Tsuguo Naruke.

V posledních letech se objevily zprávy o odstranění plicních metastáz použitím endosurgical techniku. Nicméně, máme negativní postoj k odstranění metastáz z plic pod kontrolou nádrží. Hlavním důvodem - neschopnost prohmatání plic. Vždy je důležité, aby se odstranily všechny plic metastatických uzlin odhalila nejen počítačovou tomografií, ale takové nepostradatelnou metodou jako pečlivé pohmat.

Tak malé metastázy, nedetekovatelná CT, byl zjištěn u 16,9% pacientů (Loehe F. et al., 2001). Pocit snadného jednoho prstu přes úzký otvor v hrudní stěně (Landreneau R. et al., 2000), nemůže být považováno za přijatelné. Je třeba také vzít v úvahu nemožnost opakují operace endosurgical kvůli pleurálních adhezí a často potíž mediastinální lymfadenektomie.

V zavřeném stavu a proniká hrudní trauma Videotorakoskopie může být velmi diagnostickou hodnotu. V případě potřeby pro výsledek diagnostického stupně možné operaci rozhodnutí endosurgical, během které zastavení krvácení, odstraňovat kapalný a sražené krve, cizí tělesa. Při hemodynamická nestabilita nebo závažné krvácení je výhodné otevřít torakotomie.

V naší klinické praxi, hlavní indikace pro hrudní endosurgical operace jsou plíce a pleurální biopsie, kartáčování empyémem dutiny, odstranění spontánního pneumotoraxu a její příčiny. Samozřejmě, že vše endosurgical operace by měla produkovat zkušený hrudní chirurg v podmínkách, můžete jít do otevřeného torakotomie, pokud je to nutné.

Hlavní kontraindikace endosurgical operace jsou vyhlazení nebo přítomnost rozsáhlých adhezí v pleurální dutině, pryč od nebezpečí plicní ventilace, odhadované možnost radikální chirurgie pro zhoubný nádor. To je přirozené, protože Pacient by neměl dostávat „suboptimální“ léčbu.

Minimálně invazivní chirurgický přístup se může skládat z kombinace rušivých VATS s malým dodatečným mezižeberní incize přes který vstřikuje endosurgical nebo konvenční chirurgické sešívačky, a byla uzavřena odstranit drogu.

Takové další řez někteří autoři nazývají „pomocný“ nebo „pomocný“ torakotomie. Mělo by však být poznamenáno, že často další zářezy během chirurgického zákroku má primární a ne sekundární roli. Obecně platí, že kombinace VATS technik s konvenčním chirurgické techniky často jeví jako velmi vhodné a užitečné.

Endochirurgické prezentuje se pevné lekce otevřené hrudní chirurgii a stimulovat její vývoj v různých způsobech. Takže Důležitým bodem byla dokonalost technikou thorakotomií s minimálním pitvu svalů, důrazem na tlumení bolesti po operaci, rychlejší regeneraci funkce ruky na operované straně, kratší pobyt v nemocnici a počátkem zotavení z invalidity.

Ve skutečnosti se jedná o celý program pro zlepšení každodenního hrudní chirurgie.

Jako výsledek práce na tomto programu, negativní momenty otevřených operací ve srovnání s endochirurgické srovnal hodně. Pozornost je věnována pacientům s speciální pokyny před operací, školení personálu. Eliminovat pooperační bolesti pomocí morfin a epidurální analgezie, nesteroidní protizánětlivé léky, elektroanalgeziyu.

Nejvíce oprávněné Kombinované použití morfinu a nesteroidních protizánětlivých léků (ibuprofen, ketorolac) inogda- epidurální.

resekce plic, jako při léčbě difúzního rozedmy

Během posledního desetiletí se svět šíří chirurgickou léčbu difuzní emfyzém „operace snížit objem plic“ - doslovný překlad anglických výrazů Lung zmenšení objemu chirurgie zkratkou LVRS.

Ve skutečnosti je tento termín prezentovány cíle operatsii- snížení plicní objem a nechirurgické metod- plicní resekci, tj, její částečné excize. V této souvislosti se domníváme, je v pořádku, pohodlné a zvykem používat termín „plicní resekce,“ spíše než „snížení objemu plic.“

V klinické praxi konzervativní léčbě pacientů s difuzní emfyzém s událostí-mi rehabilitace může snížit dušnost a do určité míry obnovit funkční stav. Ve stejné době, paliativní chirurgie - resekce plic - někdy nutné pro zlepšení výsledků konzervativní léčbu a rehabilitaci těchto nemocných.

Od roku 1995 do roku 2001 ve Spojených státech, západní Evropě a Japonsku se nahromadily značně pozitivní zkušenosti s resekcí plic pro léčbu difuzní emfyzém. Proč v Rusku, se svou vysokou mírou plicní resekce chirurgii plicní emfyzém není populární? Po metodické a technického hlediska všechny varianty okraj nebo resekci klínu s použitím mechanické potíže švů nejsou široce a běžně provádí v tuberkulózy a jiných zabolevaniyah- nádorů včetně pacientů se současnou difúzní rozedma plic.

Klíčovým problémem je organizační. Pro úspěšnou léčbu pacientů s rozedmou plic a realizaci komplexních programů, terapie, rehabilitace a sledování pacientů vyžaduje komplexní přístup a úzkou týmovou spolupráci specialistů. To terapeutům, pneumologů, fyzické terapeuti, odborníci na výživu, respirační terapii, anesteziologové, intensivists a konečně chirurgie.

Závěr o účinnosti resekce plic při léčbě rozedmy se provádí v příštích 2-3 let po dokončení probíhající rozsáhlé kooperativní studium ve Spojených státech.

Zajištění a provedení hrudní chirurgie

Ve všech provozech zásadní roli hraje zásada co možná největší snížení ztráty krve a zdržet krevních transfúzí. Pro tuto operaci použít erythropoietin a odběr autologní krve, a pak - normovolemic hemodiluci, přesné chirurgické hemostázy, intraoperační a pooperační autotransfuzi.

Z hlediska vytváření nových chirurgických nástrojů věnovat pozornost jejich kloubovým mechanismem pod ruku. Pro provoz v hrudní dutiny skrz malý přistupuje pohodlné shtykoobraznye pinzety. Velmi užitečné při operaci plic jsou bipolární Elektrické možné kombinovat kurzy s hemostáze u bipolární elektrokauterizaci. Pro ořezové plavidel může být hluboké rány použit dostatečně dlouhé klipsoderzhateli.

V pozdní 1960 - brzy 1970 v naší zemi vytvořil a pak se rozšířil do celé řady metod hrudní chirurgie použitím nízkofrekvenčního ultrazvuku. ultrazvukový skalpel byly testovány v klinických podmínkách, pily, dissectors - nemají ospravedlňovat.

Zároveň vysoce účinné při prevenci a léčení pleurální empyémem dutiny úpravu tekutin vrstvu prostřednictvím nízkofrekvenčního ultrazvuku. V budoucnosti, tato metoda byla úspěšně použita k prevenci kontaminace pleurální dutiny při operacích pro echinokokózy a zabránit implantaci nádorových buněk v chirurgii pro rakovinu plic.

Tyto ultrazvukového měniče zařízení jsou série Urschi (7H-18) s 24,5-27,7 kHz frekvence kmitání a jejich různé varianty (vozidlo „čelistní kosti“ - 44 kHz). V současné době, low-frekvence ultrazvuku v Rusku používá méně často, zatímco v zahraničí ho projevit zájem a vytvářet nové technologie.

Tak, když operace k odstranění tkáně karcinomu, jsme použili ultrazvukovou mediastinum destructor zavlažovač vývěvy (Cusa) s oscilační kmitočet 23 kHz a amplitudě 355 mikronů. Vlákno je zničena, a buněčná suspenze se odsaje.

Ultrazvuk je široce inzerované nové „harmonické“ skalpelu pro řezání a koagulace s oscilační frekvencí 55 kHz. To je minimálně traumatické a umožňuje tkáně s menším nebezpečím a dobrou hemostázu v požadovaných samostatné vrstvě různých anatomických struktur. Teplota uvnitř oblasti pokrytí skalpel nepřekročí 80 ° C

Velmi působivé je zpráva o úspěšném ultrazvukové koagulace posouvané při resekčních aorty a hrudní potrubního tahu chylotorax (Takeo S. et al., 2002).

Při operacích na plicích, průdušnice a průdušek se šíří přesnost odstranění technika patologických útvarů mikrochirurgické techniky bipolární elektrokoagulace nanášení lepidla, hemostatika a absorpční nátěry, laserová technika, argon-koagulace plazmy.

Přesné stroje odstranění různých patologických formace světla získal uznání na celém světě (a Elegantnější C, 1995). Operace byla provedena na větraném plic. Její hlavní prvky jsou oddělování jemných části plicní tkáně od mono- nebo bipolární koagulace s běžnými nebo bipolární nůžky, obvaz relativně velké vaskulární a bronchiální větví, sešití poškození plic.

Pro spolehlivou aerostasis při použití mechanického stehem s ohledem na jakékoliv sešívačky najít užitečné nové biologické nebo syntetické těsnění (Peri-Strips- bovinní perikard, Seamguard - od politetraflyuoroetilena). Nicméně, ve speciální srovnávací randomizované studii, chirurgové Atlanta a Pittsburgh (USA) ukázala statisticky významný rozdíl v kvalitě pacientů aerostasis s značkové obložení konzerv perikardu skotu a bez něj.

Farmakologické látky pro aerostasis poškozených oblastí plic, až do nedávné doby, byly neúčinné. Mnohem lepší než ocel fibrinu lepidla (TISSUCOL, Tissucol), Ale oni jsou také často „vybledlé“, a to nejen s krví, ale i ve vzduchu. Pro efektivní použití fibrinového lepidla potřebného povlakem, který, kromě hemostatických vlastností, má adhezivní schopnost, a mohou být stanoveny dostatečně pevně na povrchu plic.

nejnovější generace těchto prostředků byla TachoComb - absorpční krytí ran pro topickou aplikaci. TachoComb je kolagen plech potažený na jedné straně s fibrinogen, trombin a aprotininu. Adhezní povrch je označen žlutě vzhledem k přidané riboflavin. Při kontaktu s povrchem rány z faktorů srážení krve se uvolní a trombin konvertuje fibrinogen na fibrin.

Aprotinin inhibuje předčasnou fibrinolýzu plasminem. Destička se nalepí na povrch rány po dobu 3-5 minut. Následně se resorbuje a během 3 týdnů B je nahrazen pojivové tkáně.

Nová je vytvoření syntetického vstřebatelného polymeru FocalSeal lepidla. Vysoce energetické neodymový YAG laser je široce používán v endoskopické chirurgii fotokoagulace nádory v dýchacích cestách, a méně často - rozšířit jizvy stenotické segmentu průdušnice nebo průdušek.

V poslední době však se dává přednost takovým situacím, argonu koagulace plazmy non-kontakt, který není doprovázen zuhelnatění tkáně, emise kouře a poskytuje lepší hemostázy. Další použití laserů je dostatečně známé fotodynamické terapii nádorů průdušnice, hlavní průdušky a jícnu (obvykle paliativní) po podání Photofrinu-poligema-toporfirina.

Zlepšení laserové technologie v endochirurgické a otevřené hrudní chirurgie jede ve dvou směrech. Prvním z nich je vytvoření multifunkční kombinace laserů. Zvyšují účinnost a rychlost vyříznutím plicní a samostatný integrální výhodu laseru oxidu uhličitého a YAG.

Podle O.K.Skobelkina a dalších odborníků v laserové chirurgii, kombinovaný laserový paprsek může být generován s parametry, které poskytují nekrvavou chirurgické otevření a minimální trauma tkání. K tomu je energie neodymu YAG laseru by měl být dvojnásobkem energie laseru oxidu uhličitého.

Kompletní hemostáza a poškození tkáně malý podporovat regenerační procesy. Druhý směr - je zlepšení kontaktu způsobu provozu, který zachovává vždy důležité pro pocit chirurg hmatové. Záření v kontaktním způsobem je přenášen přes optické vlákno, jehož konec je umístěn v kuželovité špičce křemene nebo safíru.

Nezbytně vytvářet lepší nakonechnikov- levná a nevyžadují chlazení. Světlovod hrot a tvoří vysoce výkonnou chirurgický pro přístroj kontaktní laserový skalpel.

Speciální neodym laser MY 40 1.3 s vlnovou délkou 1316 nm byl vytvořen v posledních letech k odstranění metastázy v plicích. To umožňuje mnohem rychleji, s lepším aerostasis a zástava krvácení divide plicní tkáni (Rolle A., Eulerich E., 1999). V naší zemi je první zkušenost s takovým laserem mají VD Fedorov a AA Wisniewski.

Pro prevenci restenózy průdušnice a průdušky v případech jizevnatých zúžení změkčení (malacia) nebo jejich stěnách vnější zůstane místní aplikace intraluminální stent. Kstentam uložit přísné požadavky: snadnou montáž a demontáž, dostatečnou tuhostí, nepřítomnosti zánětlivé reakce od okolní tkáně a tendence k posunu. Zvláštní obtíže se stenózou v rozvětvení průdušnice.

Z různých stentů se dává přednost modely vyrobené ze silikonu. V poslední době se na vědomí, jejich podstatné nevýhody vzhledem k relativně malým lumen, fixace sputa, časté posunutí. V nejlepším případě jizevnaté stenózy nádory a mnozí odborníci se domnívají, expandovatelné stenty kovové pletivo - nepotažené nebo potažené speciální (Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Mají menší rozměry, více tlačí ke zdi, méně zaujaté a méně zpoždění sputum.

Je však třeba mít na paměti velké obtíže spojené s tímto problémem odstraňování takových stentů.

Intervenční radiologie je často eliminuje potřebu velkých otevřených operacích v případě vrozených intrapulmonálních arteriovenózní aneurysma. Pro cévní okluze se nejúspěšněji aplikovaných odnímatelnými latex nebo silikonových balónky se silikonovým gelem nebo spirály z nerezové oceli nebo platiny.

inteligentní provozní

Provozní budoucnost - jedná se o pracoviště operatéra. Předpokládá se, že ke kontrole jeho akce bude mít určitou hodnotu, ultrazvuk, ale hlavně - ale magnet rezonance. V tomto ohledu je třeba řešit mnoho složitých fyzikální a technické problémy.

Tak, v ultrazvukové technologie je nutné poskytnout trojrozměrný obraz. Mělo by to fungovat v reálném čase a rekonstruovaný počítačové zpracování v podobnosti blízko a jasné počítač velkoobjemových chirurgy tomografické vzoru. Mimochodem, mezistupně intenzivní práce amerických firem vytvořit takové systémy mohou velmi brzy stát významným pokrokem v ultrazvukové diagnostiky.

Při práci s magnetické rezonance systémů je důležité spolehlivě chránit pacienta i personál z indukované magnetické pole elektrického proudu, vytvořit podmínky pro všechny chirurgické a anesteziologické zařízení, aby se zabránilo artefakty v obraze. Souběžně s složité a nákladné práce v těchto oblastech již začala výrobu chirurgických nástrojů a zařízení vyrobené z keramiky nebo z nerezové oceli s vysokým obsahem niklu, které mohou být pohodlně a bezpečně v silném magnetickém poli.

„Magnetické rezonance v provozu“ by měla umožnit velmi přesné aspirační biopsií, usnadnit provádění řady operací a vytvořit podmínky pro takové způsoby léčení nádorů, jako intersticiální laserové terapie, radiofrekvence, ultrazvuk, tepla, chladu a chemické degradaci. Zdá se, že využití magnetické rezonance bude hlavním nový trend v intervenční radiologie.

Intuitivní chirurgie, roboty, telop systém

K nejnovějším trendům v endochirurgické platí tzv viscerální chirurgie, který je založen na využití robotů a telop systémů. Zařízení pro viscerální chirurgii se skládá z konzoly pro vizuální kontrolu chirurg je akce, počítač a mechanická zařízení pro nástroje pro správu s pomocí robota.

Akce chirurg s regulací 3D videa a optickým zoomem jsou přenášeny do robotu přes konzoli. Výsledkem je vysoká přesnost, síla a hbitost akce.

První roboti generace byly takzvané robotické pomocníky - jsou pevně endoskop a kameru na slovním pořadí chirurga.

Druhá generace je již robotov- ruce s elektronickou regulací a dohledem lékaře, možnost vyšplhat až na 1,5 kg při zachování endoskopu, reakce na chirurga hlasu a provádění klíčových příkazů. Nejnovější generace robotů je velmi sofistikované přístroje, které jsou přiřazeny jejich vlastní jména (např robotika Mopa, Da Vinci, Aesop, zařízení pro ovládání hlasem Hermes akce).

Při použití mikro-roboty ( „fly“) jejich re-zachytit pohyb na videokazetě nebo laserový disk. Patologie zaznamenávat a vyhodnocovat pomocí speciálního pro-gram umělé inteligence. Je důležité, že pacient není zažívá nepohodlí.

Zvláštní pozornost zasluhuje absolutní hodnota robotů pro peroperační radiační terapii. Vytvořil telop systém s pomocí počítače a robotické telemanipulyatory pro endochirurgické měli možnost vzdáleného provádět celou řadu transakcí prostřednictvím minimálního přístupu k linkám.

Požadavky na telop systému jsou následující:

• viditelnost operačního pole v trojrozměrném obrazu;
• přítomnost sluchového, taktilní, proprioceptivní citlivost;
• distantsionnoeupravlenie nástroje s Pomo-schyu roboty;
• Přesnost přípravy, separace tkáně šití.

Operatér je obklopen hrudní počítačovém světě a cítí se v hrudní dutině. Operace se provádí s přesností a robot systému telop (mikrorobotů). Řízení provozu může být z velké vzdálenosti.

Příležitosti telop systémů a robotiky, a jejich vyhlídky na budoucí vzhled chirurgie donedávna se zdálo být téměř fantastické. Avšak celá řada systémů, které zřídila, a mnoho operací v klinické praxi byly úspěšně provedeny (srdeční chirurgie, urologie, ortopedie). Tak, většina z cesty již prošel v příštích letech robotiky a telop systému, a to i přes velmi vysokou cenu, bude mít určité rozpětí.

Samozřejmě, že by mohly a měly hrát ve vzdálenější budoucnosti. Zdá se, že obraz chirurgie a mnoho operací se úplně změnil a je třeba vybavit operační prostor pro tkáňové inženýrství, biotechnologie, biochemické, genetické zásahy.

Úloha integrace

Pro rozvoj hrudní chirurgie je nezbytné pokračující integrace s jiným chirurgickým subspecialty. To otorhinolaryngologie, srdeční, cévní chirurgie, břišní chirurgie, ortopedie a traumatologie, neurochirurgie, plastická chirurgie.

Spolu s Otoneurologické vyvinut regenerační operace, při které laringotrahealnyh stenózy, uzavírací a laringotraheofissur stomií, odstranění cizích těles z průdušnice, průdušek, jícnu.

Srdeční půjčil si od střední sternotomie a příčné chrezdvuhplevralny přístupu ke křižovatce hrudní kosti pro současný provoz na obou plic a mediastinální orgánů.

Předchozí operace srdce nechá vyvíjet transperikardialnuyu zpracování hlavních plicních cév u pneumonektomii, přístupy do průdušnice a hlavní průdušky přes perikardiální intrapericardiac reamlutatsiyu pařez plicní tepnou a horní plicní žílu, pravou zadní transperikardialny přístup do plicní tepny, a tak důležitou část je chirurgická léčba tromboembolické nemoci plicnice.

Spolu s zavedená technika chirurgy transplantace plot pro současné použití srdce a jeden nebo dva plic. Když se transplantace plic, kde je to nutné, použijte extra-tělesný pohyb. Podstatným krokem při tvorbě transplantace plic je síňový-venózní anastomóza.

Spolupráce cardiosurgeons s onkologů a hrudních chirurgů úspěšně provádět souběžné operace rakoviny a srdečních chorob - především srdeční nedostatečnosti (Davydov M. et al, 2001).

Operace na hlavních tepnách nutných k úlevě od stlačení stenóz průdušnice, průdušky a jícen v případě vady aorty a jejích poboček. Znalosti a dovednosti v cévní chirurgii se neustále potřeba při mobilizaci sestupné aorty přístup k levé úhel Tracheobronchiální, kruhový nebo postgraduální resekci a plastikou plicní tepny, vyříznutí arteriální aneurysma nebo arteriovenózní plicnice.

Během určitých pokročilé operace pro rakovinu plic je třeba v regionálním nebo kruhové resekci horní duté žíly nebo sestupné aorty. V takových případech se často vyžaduje, a protéza nádoba. U pacientů se syndromem horní duté žíly jako paliativní operaci aplikovat by-pass.

Když se transplantace plic a její podíl by měl být vždy uložení cévních anastomóz, a někdy - a implantaci do aorty cévní místa s ústím bronchiální tepny. A konečně, úraz vyžaduje velké cévní plavidlo šití.

Mikrochirurgický technika úspěšně použita v experimentech s transplantací průdušnice v cévní stopce (Dadykin SS, Nikolaev AV, 2001) a v klinické praxi s plastovými velké tracheálních vad (Gudowski LM et al., 1997- Peradze T.YA , et al., 1998), pleurální dutina empyem uzavírací chlopeň latissimus dorsi svalu na vaskulární stopkového (Hung chi Chen a kol., 1998).

Mnohostranný vztah hrudní a břišní chirurgii. Prvním krokem je nazýván torakoabdominálních zranění, chirurgie pro onemocnění jícnu a všechny transakce s malformací, úrazů a nemocí z bránice. Komplikace poranění a počet onemocnění jsou píštěle, které se vážou nebo pleurální dutina bronchu lumen žaludku, tlustého střeva, slinivky břišní a žlučových cest. Splňuje hepatopneumonic zásněti hroznové onemocnění.

Při několika hrudní chirurgie laparotomie provést za účelem využití průchodku na noze v hrudní dutině, na stěnu hrudníku nebo hrudní kosti mezi fragmenty. Význam má kontakt s břišní chirurgii při provádění současných operací v plicích a břišních orgánů.

Ortopedické a traumatologické chirurgii v hrudní vyskytují při léčbě nálevkou a holuba prsu, nahrazením vady a osteosyntéza hrudní kosti a žeber.

Neurochirurgie prvky nutné při odstraňování mediastina-intravertebrálních neuromy ve tvaru přesýpacích hodin, stejně jako v operacích na rakovinu plic s Pancoast syndromem, s hrudní Outlat syndromem.

Plastická chirurgie jako komplexní autoplasty použije pro korekci jizvy stenóz průdušnice a velké vady po uzavření hrudní stěny.

Těsná asociace hrudní chirurgie s jinými částmi chirurgického speciality odůvodňuje potřebu integrál, a v hrubých rysech - multidisciplinární přístup k řešení praktických a vědeckých otázkách.

vědecký výzkum

Pro získání data odpovídající požadavkům medicíny založené na důkazech, prospektivní, multicentrické, randomizované a multifaktoriální matematické analýzy.

Hlavními oblastmi výzkumu v hrudní chirurgii bude, zdá se, že experimentální výzkum, vývoj diagnostických a léčebných standardů, zřízení zdravotnického zařízení (přístroje, nářadí, zařízení) a specializované národní databáze, která by měla mít velký význam pro zlepšení chirurgické kvality péče ,

Je důležité zdůraznit význam multidisciplinárních prací, a to zejména s ohledem na slibné výzkumu v oblasti genové terapie. A konečně, ve všech oblastech praxe a podpory výzkumu je třeba na moderních informačních technologií. Jak názorně pozorovat N. Negroponte (1995), žijeme a pracujeme v době přechodu „od atomu na bit.“

Internet

Popularita internetu je mimořádně vysoká. Trvalo rádio 38 let k počtu posluchačů dosáhl 50 milionů, pro televizi - 13 let. Internet získala počet uživatelů pouze po dobu 5 let.

V chirurgické vědy a praxe na internetu se stává stále důležitější, aby byly informace, statistická kontrola kvality chirurgické operace, vytvoření databází s multicentrických studií, stejně jako pro výuku studentů a lékařů. Od roku 1997, hrudní chirurgie prezentovány na internetu.

Na stsnet.org/journals existují 4 hlavní časopis pro Cardiothoracic chirurgie v angličtině: American «Anály hrudní chirurgie» a «The Journal of hrudní a kardiovaskulární chirurgie» Evropa «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» a asijské " asijských Kardiovaskulární& Hrudní Annals ».

Místo závěru

Jako lékaři jsme konzervativci. Najdeme je obtížné změnit dlouholeté návyky a zvyky, založené na znalosti, zkušenosti našich předků, a na jeho vlastní. Nicméně, jakmile jsme přesvědčeni o výhodách nových technologií - rychle vnímat a zaujmout důstojné místo v chirurgické praxi.

MI Perelman

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné