Možnost používat některé techniky regionální anestezie v chirurgii kýly meziobratlových plotének

Provoz odstranění kýly z meziobratlové ploténky - jeden rutinnyhv plánované neurochirurgii. Nejčastější lokalizace poslednih- bederní páteře. Tradičně různé techniky, jako operatsiyahprimenyayutsya celkové anestezii s inhalačním ispolzovaniemkak a intravenózních anestetik [3].

Vzhledem k tomu, že tyto operace jsou prováděny v strogoysegmentarnoy inervace zóně, je zcela logické a rozumné izbezhatobschey anestézie za použití regionální jako jednodušší a otnositelnobezopasnuyu.

V mnoha regionální statistika anesteziyasostavlyaet od 15 do 45% z celkové anestezii [2]. V naší nemocnici podíl místní anestézie sostavlyaet20-23%.

Zprávy o využití regionálních anestezie technik v hirurgiipozvonochnika bit, ale k dispozici vykazují aplikace s vysokou účinností.

Epidurální anestezie v průběhu chirurgického zákroku na páteři je vysoce spinální postup šňůra obespechivayuscheyantistressovuyu chrání tělo s minimálním farmakologicheskoynagruzke, doprovázené mnohem nižší pobochnyheffektov a komplikací než tradiční celkové anestézie [3]. Operatsiina bederní páteře podle epidurální anesteziibupivakainom doprovázeno menší krvácení než když ispolzovaniiobschey anestezie, v důsledku snížení tlaku v žilách epiduralnogoprostranstva vykrvovací žíly v nohách, vyrovnávací vazokonstriktsieyv bederních obratlů těles s omezenou intraosseální tlaku [6]. Menší objem ztráty krve v bederní postdiskektomického pomocí oblastiotmechen a spinální comparisonwith celková anestézie [5]. U pacientů s hypertenzí, ischemická choroba srdeční operace páteře provádí za podmínek spinalnoyili epidurální doprovodu pokazatelyamigemodinamiki stabilnější, méně variability srdeční frekvence, svidetelstvuyuscheyob anestetické odpovídající úrovně ochrany [11, 12].

V pooperačním období epizody nevolnosti a zvracení po použití vstrechayutsyachasche celkové anestezie ve srovnání s míšní epiduralnoyi, že je třeba pro přiřazování první analgetika posleoperatsionnyesutki významně vyšší po aplikaci celkové anestezie [5, 8] bolest .Silnye v pooperačním období po laminektomie povyshayutposleoperatsionnuyu úmrtnosti a komplikací. Vvedenie3 mg morfinu do epidurálního prostoru 60 minut před začátkem operatsiisozdaet účinné pro pooperační analgesie 19-24ch, zatímco podání stejné dávky morfinu po nachalaoperatsii vytvořených epidurální analgezie po operaci srokporyadka až 8 hodin při teplotě vyšší stupeň sedace [7].

Anestetikum volby všichni autoři považují bupivakain. Porovnání effektivnostiizobaricheskogo a 0,5% hyperbarická bupivakain prodemonstrirovalopreimuschestvo isobarické, užívá které otmechenluchshy sensorimotor jednotky [10]. Informace o vážné oslozhneniyahepiduralnoy a spinální anestézii pro laminektomii v dostupnoyliterature není obsažen, zatímco selhání dojde, i když jen zřídka a většinou u pacientů operirovannyhpovtorno ve stejné zóně. Poruchy způsobené obtížnosti punkce epiduralnogoprostranstva a distribučního porucha přípravy [9]. Cílem je ukázat možnosti nasheyraboty široké uplatnění spinalnoyi spinální-epidurální anestézie u perioperačním období ubolnyh s kýl meziobratlových plotének bederní páteře.

Materiál a metody

odstranění vyhřezlé operaci disku pod spinalnoyi páteře, epidurální anestezii byly provedeny u 62 pacientů, z níž jsi 42 žen a 20 mužů. věkem pacientů od 20 do 60 let. Komorbidity (ischemická choroba srdeční, hypertenze, hronicheskiybronhit, poliallergii) byl zjištěn u 20 pacientů. Lokalizace gryzh- S1-L5-3. Opakované operace byly provedeny u 5 pacientů.

Spinální anestezie byla použita u 40 pacientů s míšní-epiduralnaya- na 22. Všechny anestézie prováděných v poloze pacienta na straně, která vám umožní vytvořit si dostatečnou míru uklidnění bez opaseniyarazvitiya ortostatických hemodynamických změn. Provádění anesteziypredshestvuet rychlé (během 20-30 min) infuze podgotovkakristalloidami. Spinální jehly vytvořena №250 "tužka-point"Portex, pevná subarachnoidální punkce prostranstvaL2-L3. Při použití jako anestetikum Markain spinální izobaricheskiy0,5% - 20 mg pevné ASTRA-ZENEKA.

Spinální-epidurální anestezie proveden firmyPORTEX nástroje.

Komponenty stanovené pro spinální-epidurální anestézie iglaTuohy № 18G nebo 16G, punkce jehla pro subarachnoidálním prostranstvatipa "tužka-point" № 27G, uzavřeno v délce tak, že, když se zavádí do jehly Tuohy, přesahuje okraje jeho klyuvana 10 mm. Potřebný stříkačka také nízká odolnost vůči verifikatsiiepiduralnogo prostor katétru adaptér a filtr. Imeetsyavariant kompletní balík v jedné sadě.

Metody páteře, epidurální anestézie:

Stage 1. Punkční jehly Tuohyne epidurální prostor nad úrovní L2-L1.

2. etapa. Rotace zobák Tuohy jehla kaudálně.

Krok 3. Úvod spinální epidurální jehly do dutiny, aby oschuscheniyalegkogo dip poté pomalu extrakce alkoholem mandrena.Poyavlenie transparentní pavilon spinální jehla svědků správné umístění jejího konce. Pomalá obnova mandrenaiz tenkých jehel vytváří podtlak v dutině jehly a sposobstvuetbolee rychlé vzhled CSF ve stanu. V opačném případě se může sluchaeotsutstvie louh pavilon lozhnootritsatelnomuvyvodu vést k nesprávné umístění na konci jehly a opakované vpichy, traumatické vnitřní vrstva tvrdé pleny a povyshayuschimveroyatnost postdural punkce Cephalalgia.

Fáze 4. Úvod subarachnoidální lokální anestetikum. My ispolzuemspinalny Izobarický markainu 0,5% v dávce 20 mg. V tomto etapesleduet dávat pozor na některé nuance. Spinální jehly se nachází v lumen epidurální, je velmi tenká, se volně pohybuje ve směru předozadní a v procesním pritirkishpritsa s lokální anestetikum do stanu může být distopirovanav přední nebo zadní epidurálního prostoru, kde a budetvveden anestetak. Přirozeně, spinální anestézii v tomto sluchaene přijít. Určité procento selhání při výkonu spinalnoyanestezii podmíněných tímto mechanismem. Firma možnost Portex predlozhenusovershenstvovanny nastavena pro spinální-epiduralnoyanestezii, které jsou k dispozici ve speciálním držáku zhestkostabiliziruyuschego spinální jehly v lumen epidurální a spinální jehly predotvraschayuschegosmeschenie ní shpritsa.Iz přistoupí se vytvoří 22-spinální epidurální anestézie standartnyminstrumentariem 12, a v jednom případě měl Stupeň 4 opakovat. 10anestezy vyrobena vylepšenou sadu, tam nebyly žádné nedostatky.

5. krok. Odstranění spinální epidurální jehly a otáčení iglyklyuvom kraniálně následným zavedením katetru do cephalad epiduralnoeprostranstvo 3-4 cm. Manipulace jehly zobáku Tuohyprizvany rozdělit punkce subarachnoidální spacec místo zamýšleného styku s vnitřní katétr listkomdura mater, a tím se zabránilo hypotetické proniknovenieepiduralnogo subarachnoidální katétr. Instalace epiduralnogokatetera dokončení úvodní skrz do epidurální prostranstvo4-5 mg morfinu na prodloužené pooperační bolesti hladšímu průběhu anestezie během operace.

Přítomnost katétru do epidurálního prostoru umožňuje prolongirovatanesteziyu s rostoucí provozní dobu přesahující limitspinalnoy anestezie, stejně jako pro vytvoření účinného posleoperatsionnuyuanalgeziyu.

V našem sledování transakcí nepřesahuje 2 hodiny, a další injekce lokálního anestetika v epiduralnoeprostranstvo není nutná. Všichni pacienti provozované o podmínkách spinální, epidurální anestézie, katetr do epiduralnomprostranstve byla ponechána po dobu 1,5 až 2 dny. V kachestvesredstva pooperační analgezie použít markainu 0,25% v dávce 10-15 mg. Intervaly podávání 4-5 hodin. Opakované vvedeniemorfina do epidurálního prostoru v dávce 4-5 mg byly provedeny kakpravilo po 18 -20 hodin po předoperační analgezie primeneniya.Posleoperatsionnuyu svůj cíl provést predupreditelnomrezhime, aniž by došlo bolest stížnosti pacientů.

Povinnou součástí je regionální anestezie sedatsiya.Na náš pohled, způsob výběru může být Dormicum - benzodiazepiny krátký poločas, který se promítá dozozavisimymanksioliticheskim, sedativní a hypnotické účinky, vyzyvayuschiyanterogradnuyu amnézie. Premedikace provést v domě za 30 Mindo krmení pacienta na operačním sále. Dormicum dávkou 0,1 mg / kg / pacienta m.Posle leží na operačním stole začít infuzionnoevvedenie Příprava injekční pumpy rychlostí ,07-0,1 mg / kg / h.

Pozorování stavu pacientů v perioperačním období zaklyuchaetsyav EKG, srdeční frekvence, DT, ADD, SBP neinvazivní, Sp02, výdej moči, KHS. Důležitým ukazatelem efektivnosti anestezii- slovní hodnocení jeho kvality ze strany pacienta.

Výsledky pozorování

Navzdory tomu, že spinální anestézii je znám již více než sto let, určité předsudky proti jejich použití v razlichnyhhirurgicheskih oblasti jsou v triumvirátu, vzal operaci část. Pacienti se bojí mýty o závažné důsledky "punktsiispinnogo mozek", Lékaři se obávají změny stereotipov.Nelzya říci, že anesteziologové, kteří studovali zejména Special 70s - 80s, když země je zcela gospodstvovalaneyroleptanalgeziya, nadšeně zavedení regionarnoyanestezii techniky do praxe. Nicméně, v naší klinice dnešním 20% vsehanestezy - regionální a 90% odstranění kýly mezhpozvonkovyhdiskov operací v posledních dvou letech, provedeného v rámci páteřní, epidurální anestézie ispinalno.

Použití těchto technik anestézie, zvažte pož dimym vozdeystvovatna čtyřúrovňový vzdělávání, chování a analýza notsitseptivnogoimpulsa - transdukce, přenos, modulace a vnímání [1], to znamená, že procesy nukleace pulsu, jeho držení nervnymvoloknam neuronů posterior míchy rohy zpracování informací nejnovější , přenos informací v thalamo-kortikální oblasti tvorby mentální a emoční reakci na nocicepční stimul.

Problém účinků na transdukci pacientů s kýla diskovreshaetsya konstantní nesteroidního protivovospalitelnyhpreparatov ovlivňujících biochemické mechanismus výskytu boli.Naibolee přijatelných činidel je diklofenak a ketorolak [4]. Aplikujeme přípravek Ketanov v dávce 30 mg / m pro 30-40 Myndo operace.

Věříme, že sedaci midazolamem (Dormicum) nachatayav oddělení a pokračovaly v průběhu anestézie a chirurgického zákroku, yavlyaetsyavpolne adekvátní vliv na procesy vnímání. V 73% bolnyhbyla označen anterográdní amnézii, zbytek zůstal komfortnoepsihicheskoe stavu. Nepříjemné sny, budící slov nemá jeden případ. Nebyly zjištěny žádné stížnosti a nepohodlí privypolnenii lumbální punkce nebo spinální punktsiiepiduralnogo prostor s následným zavedením spinalnoyigly Při provádění spinální-epidurální anestézii. Sleduetotmetit že provedení punkce pod sedativy jedinou možnou pozici na stranu, aby nedošlo ortostatickou arterialnogodavleniya oscilace, která je mnohem obtížnější v některých případech, než v polozheniisidya.

Ve skutečnosti spinální anestezie není ten druhý, neboť dopad na přenos nociceptivní impulsu. Fundamentally typ jehly důležité schitaemispolzovanie "tužka bod" 25G v průměru a tenčí vkombinatsii s intradyuserom. Průchod jehly typu subarahnoidalnomenee traumatizující. Za použití v oboru podávání spinální iglycherez intradyuser brání jeho styku s pokožkou antiseptických stopy, jejichž uvedení do mozkomíšního moku může být jedním z důvodů, proč postpunktsionnyhtsefalgy. Toto pozorování bolesti hlavy byly hlášeny, i když roční zkušenosti našich kanceláří (přes 2000 spinální anestetika), naznačuje, že 2% případů, bolest hlavy voznikaet.Latentny období senzorimotorické bloku během páteřního ispolzovaniiizobaricheskogo 0,5% markainu průměrně 13min , Počet blokovaných segmentů 15-16 z S5 th 7-8. Kachestvoanestezii nebyla závislá na tom, zda pacient zůstal na boční nebo zadní ukladyvalsyana po injekci lokálního anestetika.

Spinální-epidurální anestezie - technika je složitější a dražší než spinální anestezii, je však v podstatě rasshiryaetvozmozhnosti anesteziolog, protože spojuje spolehlivost a effektivnostspinalnoy anestezii se zásadou kontroly v časových blagodaryaispolzovaniyu katetrizačních technik perineurální struktur. Nemáme spinální, epidurální anestézie v epidurálním prostoru predusmatrivaetvvedenie morfinu vzaimodeystvuyuschegos opiátové receptory zadního rohy míchy, že je vliv na modulaci nociceptivní impulsů. Při použití standartnyhnaborov pro spinální, epidurální anestézie ve dvou případech vvedeniemestnogo subarachnoidální anestetikum nevedla k rozvoji anestezie, jehož příčina, podle našeho názoru, byl posun izsubarahnoidalnogo prostoru konec jehly během spojování eepavilonu injekční stříkačky. Opakovaná punkce se zavedením anestetika bylaeffektivna. Použití modifikovaných sad s fiksatoramispinalnoy jehlovými lumen epidurální neudachami.Golovnyh není doprovázeno bolesti po spinální-epidurální aplikace byla anesteziine.

Podle anestezie byla provedena u všech pacientů inhalaci kislorodas Fi02 0,4, rychlost dýchání byla 10 až 14 za minutu, Sp02 - 98-100% .po konec operace a zánik inhalaci kyslíku SP02 slovy má méně než 95%. Pomocný nebo umělá ventilace legkihne požadováno v každém případě.

Podpora vazopresorických efedrin bolnyh.Doza se 60% účinné látky nižší než 35 mg. Indikace pro zavedení vazopressoraschitaem snížení DP a SBP o více než 30% u pacientů bez soputstvuyuscheypatologii kardiovaskulárního systému, a více než 20% v bolnyhs ICHS a hypertenze. V našich pozorování inotropnayapodderzhka nutné ve všech pacientů s jiným souběžným patologieyserdechno-cévní systém, což naznačuje, že to nejhorší kompensatornyhvozmozhnostyah neporušené cévní oddělení v tomto kategoriibolnyh. Poslední dávka efedrinu aplikován do 2 hodin po nachalarazvitiya senzoricko-motorové jednotky. U 5 pacientů se sinusovayabradikardiya nejsou spojeny s vysokou spinální bloku. Jsme jsou považovány za projev toxicity lokálního anestetika. Atropin metoda terapie iefedrinom "klinický titrace" docela efektivní.

Zdvihový infuzní terapie pro provoz tvořen 2000-2400ml krystaloidy a dektranov (ne více než 400 ml poliglyukina). Krovopoteryavo všech případech byl nevýznamný. Teplota diuréze byl 1,4ml / kg / h, což znamená, že odpovídající renální perfuze charakteristickou účinnou ochranu anestetika.

Všichni pacienti byli operováni v rámci míšní-epiduralnoyanestezii, na konci operace byly gospitalizirovanyv Nicu na delší dobu epiduralnoyanalgezii 1,5-2 dny. Průběžné sledování reanimatologaza anesteziolog, pacient s katetru v epidurálním prostoru je považována za bezpečné obyazatelnymusloviem technik.

Pooperační analgezie provést kombinaci morfinu a markainav roztok 0,25%. Režim anestezie - preduprezhdayuschiy.Doza morfium, když je podán před zahájením předběžného operatsiisostavila 4-5 mg jednou denně. Markain zavést bolusu po5,0-6,0 (12,5 až 15 mg) v intervalu 4-5 hodin, tak, že sutochnayadoza být vyšší než 100 mg.

Kvalita analgezie, všichni pacienti považovat za vynikající. Bolevyeoschuscheniya prakticky nevyskytují. Naepiduralnoe zavedení hemodynamické odezvy 0,25% markainu byla u všech pacientů nevyžadoval korekční neznachitelnayai vazopresory a infuze terapiey.Analgeziya 0,25% markainu nedoprovází motorové jednotky, která umožňuje, aby pacient aktivně pohybovat. Ještě jsme se setkali stolgroznogo komplikace epidurální analgezie s morfinem jako otsrochennoebradipnoe nebo apnoe, ale věříme, že pulzní oxymetr a nablyudeniekvalifitsirovannogo připraveni na nezbytná opatření, personalasovershenno potřeba. Jeden pacient stěžoval na kozhnyyzud, zastaví po aplikaci morfinu a odnog v průběhu prvního pooperačního noci měl evakuirovatmochu katetr.

Všichni pacienti v před a pooperačním období byli osmotrenynevropatologom, prohloubení neurologického deficitu není otmecheno.Verifikatsiya autora (chirurga nebo anesteziologa) možné nevrologicheskihoslozhneny může představovat značné metodologické obtíže, ale tento problém vyžaduje zvláštní diskusi.

závěr

Páteř a spinální-epidurální anestezie - techniky imeyuschiepolnoe způsobilé pro použití v odstranění operacích hernie mezhpozvonkovyhdiskov bederní páteře. Spinal-epiduralnayaanesteziya umožňuje transformovat nejbližší posleoperatsionnyyperiod ve velmi pohodlné trávení volného času. Klíčem k účinnosti bezpečnosti těchto anestetických postupů jsou kromě kvalifikatsiianesteziologa, s dobrou anestetikum a moderních nástrojů.

literatura

1. ES Gorobets. Současný stav posleoperatsionnogoobezbolivaniya // analgezie v chirurgii a intenzivní péče: pokles potřeb drog. Je to možné? Satellitnyysimpozium v ​​Yii ruské národní kongres "kouzelník", Moskva. -2.000rok. -s.3-14
2. VA Koryachkin. VI Děsivé. Epidurální a spinnomozgovayaanesteziya. -Sankt Petersburg, 1997. -52 p.
3. AV Solenkova. Epidurální anestezie pro chirurgickou vmeshatelstvahna páteře a míchy. Disertační práce autora kandidatameditsinskih Sciences. Moskva, 2000. -24 sekund.
4. G. Hobbs. Parenterální nesterondnye protivovospalitelnyepreparaty // Aktuální problémy anesteziologie a reanimatologii.Osvezhayuschy přednášek. Arkhangelsk-Tromso, 1998. c. 169-174
5. W. S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. Prospectiverandomized studie porovnávající krátkodobé a intermediateterm perioperativeoutcome proměnné po spinální nebo celkové anestezie pro lumbardisk a laminektomie chirurgii. // Anesth. Analg, 1996 Zář :. 83 (3): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Snížení ztráty krve při spinální surgeryby epidurální blokádě pod normotenzního celkové anestezii. // Spine-1997 duben: 15- 22 (8): p. 889-894
7. P. Kundra. Preemptivní epidurální morfin pooperační painrelief po bederní laminektomii. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85 (1): str. 135-138
8. S.D. Kuslich, C. L. Ulstrom, C. J. Michael. Tkáň originof dolní části zad a ischias: zpráva odezvy na bolest tissuestimulation během operací na bederní páteře pomocí localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 Duben - 22 (2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. Pacienti Extradurální anesthesiain s předchozím bederní páteře operaci. // Br J Anaesth-Aug- 1990 65 (2): str. 237-239
10. J. E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H. J. Yoon. Influenceof baricity na výsledku spinální anestézii s bupivacainefor bederní páteře operaci. // Reg Anesth -1995 Nov- 20 (6): str. 533-537
11. J. E. Tetzlaff, J. F. O`Hara, H. J. Yoon, A. Shubert. Srdce ratevariability a poloze na břiše pod obecně proti spinalanesthesia. // J Clin Anesth - dec-1998 10 (8): str. 656-659
12 J. E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Spinální anestezie volitelný bederní páteř surgery.// J Clin Anesth -1998 dec-10 (8): str. 666-669