Který anestetikum vhodnější operaci k transplantaci jater

Neustále zvyšuje počet operací ortotopické transplantatsiipecheni (OTP), na jedné straně, a hojnost různých anestetikovi anestézie techniky, na druhé straně, se všemi ostrotoystavyat anesteziolog před anestetické výběru problém.

Naléhavost tohoto problému je ještě zhoršuje skutečnost, že úmrtnost pripodobnyh operace, bohužel, stále zůstává vysoká.

V této práci jsme se nepovažuje za anestetika nebo ustarevshiemoralno (chloroform, a t. P.), nebo ty, které jsou katalyzátory jsou v současné době čas zanedbatelný praktický zájem, protože jejich malogorasprostraneniya (sevofluranovým, predion).

Účelem tohoto článku, v první řadě určit prakticheskuyuorientatsiyu při výběru nejlepších dostupných anestetik.

Přípravky používané tradičně jsme byli rozděleni do 3 skupin: neingalyatsionnyh anestetik, inhalačních látek a léků, které obvykle nehrají významnou roli a mají vspomogatelnoeznachenie v anestezii.

Tento dokument shrnuje materiální zkušenost anestézie 20OTP vědeckého Centra chirurgie, RAMS a data otechestvennoyi zahraniční literatury.

Specifické požadavky na ideální anestetikuv transplantace jater chirurgie následující:

1. Minimální nebo žádný toxický účinek na gepatotsityi jejich funkční činnosti.

2. Nedostatek anestetické metabolismu v játrech, která má vazhnoeznachenie u pacientů se sníženou funkcí jater, protože to eliminuje potřebu anesteziolog, aby popravkuna tato okolnost je důležité zejména v době, kdy to nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. anestezie by neměla narušit průtok krve do jater žíly portalnyhi.

4. Minimální vliv na kardiovaskulární, renální systém, protože oni jsou často ohroženy vzhledem k základnímu patologii.

5. anestetikum by neměla zvyšovat plicní bypass, vyvinutý u pacientů s cirhózou jater v procesu.

6. Stávající jaterní encefalopatie by nemělo dojít ke zhoršení.

Kromě výše uvedeného zůstávají v platnosti obecné požadavky predyavlyaemyek moderní anestetika: ovladatelnost, bezpečnost druhých, nízké obecné toxicity, hypoalergenní.

neingalyatsionnyh anestetika

Propofol (Diprivan)
Toto anestetikum široce používán v zahraničí, většinou ambulantní praxi, kde dnes Stal prioritetnympreparatom. Chemická struktura 2,6-Diprivan je diizopropilfenolom.Po farmakologické vlastnosti Diprivan výkonné intravenózní účinek gipnotiks rychle postupující. Jeho účinek je velmi krátká-žil-out z narkózy - s minimálními zbytkovými účinky. Predpololozhitelnymmehanizmom akce jsou nespecifickými interakcemi slipidnymi membrány. Diprivan je schopen zesilovat GABA-ergicheskoesinapticheskoe útlaku, který je typický pro většinu obschihanestetikov.

Posuzuje dopad na hemodynamiku Diprivan, je třeba poznamenat, sleduyuschieeffekty:

• Snížení středního arteriálního tlaku (MAP) po vvedeniyadozy 2 mg / kg až 16 mm Hg po 5 minutách. po injekci.
• Srdeční frekvence se snižuje o 8%, se snížením celkové periferní rezistence (GPT) o 34%.
• Zpomalení srdeční frekvence, může dojít v důsledku uglubleniyaanestezii a snížení bolesti impulsy.
• Srdeční výstup (CO) se redukuje o 15%. V dalneyshemrazvivaetsya deprese je závislé na dávce myokardu. Diprivan povyshaettolerantnost myokardu k arytmiím vyvolal vvedeniemadrenalina.
• Renální postýlky nebyly významně změněny.
• Mírně (10%) se zhoršuje jaterní postýlky. Odnakoeto doprovázen odpovídajícím poklesem spotřeby kislorodagepatotsitami.

Diprivan nevedou ke zvýšení tlaku v plicní, mozhetsnimat vazokonstrikci vyvolanou hypoxií, a podporuje snizheniyuvnutrilegochnogo obtok.

K dispozici je na dávce závislý pokles v průtoku krve mozkem, je kompenzovaná sizbytkom tkanyumozga snížit spotřebu kyslíku o 22% a snížení vychytávání glukózy o 36%. Imeyutsyasoobscheniya že Diprivan zvyšuje toleranci mozkové hypoxii, než se podobá účinku barbiturátů. Celkově je tedy účinek CNS diprivanana lze hodnotit jako příznivé.

Diprivan je dobře kompatibilní s plynovými anestetik, myshechnymirelaksantami, narkotických analgetik. Nemá účinnost suschestvennogovliyaniya nejvíce studoval kardiovaskulární a vazotropnyhpreparatov. Dále Diprivan má vlastnosti antikonvulsantai je mírné bronchodilatační.

Tabulka 1.
Diprivan vliv na kvalitu anestézie.

Ketamin (Kalipsol)
Unikátní anestetikum v mnoha ohledech, a to zejména svým způsobem vliv na hemodynamiku a CNS. Anesteziologicheskoypraktike používá v 70-tých let. Aktivací sympatického-nadledviny sistemyobladaet schopností zvýšit HR o 30%, srdeční frekvence 25 až 35%, udarnyyobem (SV) o 40% a krevní tlak o 20-35%. Mírně nižší OPS.Pri má přímý depresivní účinek na myokard, který může být odhadovaná jednoznačně u pacientů s poruchou oběhu giperkineticheskimtipom.

metabolizmu léčiv v játrech, a proto vozmozhnakumulyatsiya. Kromě toho, že je uložen v tkáních. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie anestetika a benzodiazepiny zpomalit svůj metabolismus, takže účinek ketaminu je prodloužena. Po dlouhé době, mnogochasovoyinfuzii Pacient může dojít k dezorientaci, zamedlennyyvyhod z narkózy, postanesthesia duševní deprese prodolzhitelnostyudo 10 dní.

Pod vlivem ketaminu zlepšuje průtok krve v játrech, ale vmestes toto zvýšení a potřebu hepatocyty v kyslíku. Bylo pozorováno Odnakopryamogo hepatotoxicity.

Disociativní anestetikum a silný halucinogen ketamin nesmotryana zvyšují průtok krve mozkem dále zvyšuje potrebnostkisloroda neurocytes a vede ke zvýšení intrakraniálního davleniya.K nespornou výhodou je přítomnost ketaminu unego rozdíl od barbituráty a Diprivanem silný analgeticheskogoeffekta. To vše, samozřejmě, je třeba vzít v úvahu při anesteziiu pacientů s jaterní encefalopatie.

Lze tedy uzavřít, že ketamin může být stručně ispolzovanpri transplantaci jater, jako je komponentinduktsii nebo momenty hemodynamické nestability odnakoprolongirovannoe infuzí lze jen stěží odůvodnit.

barbituráty
Mechanismus účinku barbiturátů je spojen s tvorbou mozku inhibiční účinek naretikulyarnuyu. Ze všech anestetika metabolizmbarbituratov větší pravděpodobností souvisí s játry. Za prvé, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) je v přímém vztahu k funkční polnotsennostyugepatotsitov. Za druhé, účinek léčiva má tolkone spojené proteinové frakce s thiopentalem. V normálním preparativní 2/3 se váže na albumin. HYPOPROTEINEMIE stejný yavlyaetsyaodnoy z charakteristických rysů pacientů s patologie pecheni.V Za třetí, barbituráty účinek silně závisí na hodnotě pH prostředí, kotoryyu tato kategorie pacientů se může značně lišit techeniioperatsii, což z nich maloprognoziruemym účinek. Za čtvrté, thiopental může být snížena na kritických čísel již snizhennoeOPS, které způsobují cévní havárii před zahájením operací na etapeinduktsii anestezii.

Navzdory tomu, že žádný nepříznivý thiopental vliyaniyana nepostižené játra, použití této skupiny léků není žádoucí.

opioidy
Tato skupina analgetika, použitý v průběhu narkózy nebo analgetické vlastnosti stselyu amplifikační základního anestetika, analgetika libokak hlavní složku v kombinaci s ataraktikamii hypnotik.

Mechanismus účinku těchto analgetik je realizováno prostřednictvím opioidnyeretseptory, které jsou dostatečně dobře rozumí v současné době.

Jejich analgetický účinek do značné míry souvisí se stupněm svyazis plazmatické proteiny. Morfin, není rozšířeno kvůli zaego schopnost získat tón žlučových cest. Tím prichinenizkoy řiditelnosti morfinu a drtivé většině agonistů antagonistovopiatnyh receptory také nejsou široce používány. Pro poslednihk Kromě vyznačuje tzv stropu analgetického účinku, kvůli které není vždy možné, aby se dosáhlo požadovaného stupně analgeziipri takových traumatických zásahy, co je TNA. Poetomupredpochtenie při výběru analgetika často dávána traditsionnomufentanilu.

Slibný je použití sufentanilu že silneefentanila 5-10 krát a má minimální vliv na parametrygemodinamiki. Přes lepší manipulaci alfentanilu, zda onvryad mohou být určeny pro použití v takových operací, protože její činnost je závislá na funkci jater (y alfentanilabolshy procentního spojení s proteiny a větší procento metabolizmav jater). Bohužel, nemáme osobní zkušenosti primeneniyaetih drogy.

Metabolismus Fentanyl se vyskytuje hlavně v játrech, chtoobyazatelno být vzaty v úvahu snížením rychlosti infuze začínající bespechenochnogoperioda operací a zvýšení jeho krevní průtok start. Přímý toksicheskogodeystviya na hepatocyty fentanylu nemá.

Zvláštnosti fentanylu jsou jeho krátké perioddeystviya, na jedné straně, a schopnost složit se zhirovyhtkanyah a kumulace, na straně druhé.

Fentanyl má obecně malý vliv na kardio-sosudistoysistemy. Tyto účinky jsou omezeny na slabé hinidinopodobnyh effektui zpomalení tepové frekvence. Do jisté míry snižuje tonus žíly, které mozhnorastsenivat v této situaci, jako příznivý účinek. SnizhenieAD mohou být pozorovány pouze při vysoké sympatického tonu a hypovolemie.

Tak, opioidy, zejména fentanyl mají shirokiepokazaniya pro použití v OTP pro indukci a INAS hlavní součást analgetik v podderzhaniyaanestezii.

benzodiazepiny
Benzodiazepiny jsou také klasické anesteziruyuschimiveschestvami, i když ve velkých dávkách může způsobit depresi soznaniya.Mehanizm akce je spojena s konkrétním dopadem na benzodiazepinovyeretseptory nachází především v mozku. V posledniegody syntetizovány stovky léčiv lišících vyrazhennostyutogo nebo jiný účinek inherentní do této skupiny jako celku. Když etombazisny lék diazepam neztratila svou hodnotu a uspehomprimenyaetsya dosavadní.

Mezi nově vzniklé agentů zejména flunitrozepam (Rohypnol), který má silný a dlouhodobý hypnotický účinek, a ve vodě rozpustný lék midazolam mají krátký efekt dobrou ovladatelnost.

Benzodiazepiny metabolismus v játrech, kde dostatochnomedlenno a metabolity také mají podobnou aktivitu, který, samozřejmě, být vzato v úvahu při anestezii.

Negativní dopad na portálu průtoku krve je pečováno diazepam. V literatuře jsme našli informaci o poškozování deystviietogo léku do hepatocytů.

Vliv na hemodynamické parametry, je zanedbatelná. SnizhenieAD možné hypovolemii a zvýšenou simpaticheskomtonuse, nervové napětí, který je podobný účinku fentanylu.

V posledních letech došlo k aktivní vyhledávání sloučenin, které mají svoystvaantagonistov benzodiazepinové receptory. V našem centru prohodilklinicheskie test na přítomnost drog Aneksat (flyumazenil) firem "Roche"(Švýcarsko). Nutnost flumazenilu v takové operatsiyahvesma kontroverzní, protože trvání účinku léku namnogomenshe trvání benzodiazepiny krevní oběh.

Nutnost použití benzodiazepinů způsobuje jejich sposobnostyuv výrazně stabilizovat během anestézie hloubky uvelichivayaee, daty EEG a snižuje potřebu dalších anestetikahbez negativním dopadům na hemodynamiku.

droperidol
Rádi bychom uvažovat o nevhodné k tomuto artiklu k obchvatu vnimaniemtakoy lék je droperidol. Ze všech známých neyroleptikovon vyhráli jen nejsilnější pozici v anestezii nadále držet až do dnešního dne. Attitude CNEM když transplantace jater je nejednoznačná, i když jsme úspěšně primenyaliego na OTP. Existují také zprávy o úspěšném použití droperidolapri podobné operace v jiných tuzemských i zahraničních dobře známými vlastnostmi avtorami.Takie droperidol jako adrenoliticheskiyeffekt, zlepšení periferního prokrvení, potentsirovaniedeystviya anestetika a analgetika, a proto snizhenieih dávkování, nelze však ocenit. Svou roli při přípravě igraetobschedostupnost, hodně zkušeností z jejího uplatňování a konečně nízké náklady.

Na druhou stranu, schopnost Droperidol snižovat krevní tlak, zpravidla znemožňuje použití během anhepatic a osobennopostbespechenochnyh období. Proto je hlavním aplikace droperidolimeet časnou operaci, případně jako složka anestezie u pacientů s tendencí k hypertenze ve velkém a malém kruhu.

inhalační anestetika

oxid dusný
Anestetikum, nejrozšířenější v domácí anesteziologicheskoypraktike. Až do nedávné doby to bylo považováno za nejbezpečnější, chutli není ideální anestetikum.

Jediný pohled na mechanismu působení N₂O neexistuje, ale stále dávají přednost názor, že provádění osnovnymmehanizmom narkotického účinku je vozdeystviecherez opiátové receptory v mozku a míše. N₂Jedním z nich je aktivní chemicky, sotva metaboliziruetsyav těla, včetně jater.

V poslední době bylo popsáno progresivní přímý kardiodepressivnyyeffekt N₂O, zvláště v koncentracích nad 50%. Tmavší, nicméně, tato situace je zpoždění, a to zejména pro patsientovkardiohirurgicheskogo profil jako depresivní vozdeystviekompensiruetsya zprostředkovanou stimulaci srdce přes neyronyspinnogo mozku. Obecně platí, že účinek oxidu dusného na gemodinamikuneznachitelno a může, v závislosti na konkrétní situaci, izmenyatsyana 10-15% v obou směrech. Nejvýraznější oxid dusný kardiodepressivnyyeffekt je zobrazen na pozadí opiátů.

Oxid dusný má schopnost zvyšovat žilní zvýšení tlaku náklady žilního tonu, které mohou nepříznivě otrazitsyana magnitudy ztráty intraoperační krve, jak je známo, má chtoosnovu jaterní žilní krvácení složku. Pechenochnyyi renální změny průtoku krve v poměru k srdečního výdeje.

Při dlouhodobém používání se vyvíjí velmi nežádoucí dlyadannoy skupině pacientů potlačení funkce kostní dřeně.

Schopnost zvýšení objemu uzavřeného plynu a způsobit vzdutiekishechnika, zvýšit objem vzduchové embolie během obhodnogoshuntirovaniya také přidává argumenty primeneniyaetogo anestetikum.

V souhrnu lze konstatovat, že použití zakisiazota během OTP malozhelatelno stejně nedopustimoee dlouhodobé užívání při vysoké kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo zakázat nejméně 30 minut. Před obhodnogoshuntirovaniya a postperfusion období.

halothan - Jedním z hlavních anestetik ispolzuemyyv v současné době v domácí praxi. Bohužel, jeho mnogochislennyedostoinstva (silný, vynikající manipulovatelnost, měkký pro vstup a výstup z anestezie, bronchodilatační účinek, nízké náklady) zcela zmařena kytice nežádoucí účinky vozdeystviyana játra. Mezi ně patří především známé a ftorotanovyegepatity gepatonekroz, žádné jasné odpovědi na dávku otvremeni a množství inhalovaného halotanu, protože mají autoallergennyyharakter z velké části spojeny i s velmi halothan a produktamiego metabolismu. Kromě toho, snížení jaterní objem průtoku krve.

V tomto ohledu jsme se dodržovat taktiku anesteziologicheskogoposobiya, která zcela eliminuje použití halotanu dazhena různé fáze anestezie.

Isofluran. Isofluran byl syntetizován v roce 1963. Pomehanizmu akce se týká skupiny polysynaptických dnes ingibitorov.Na téměř všech ohledech podobné prevoskhoditostalnye anestetika. Jeho hlavní nevýhodou mozhnoschitat vysoké náklady. Ale provozní náklady mohou zkrátit dobu vomne pomocí polo-uzavřený okruh (low-flow anestezii).

Tabulka 2.
Srovnávací vlastnosti plynových anestetik.

Většina autorů popírají možnost izoflyuranovogo gepatonekroz, ale bylo popsáno asi 45 klinické případy, kdy bezopasnoststavitsya zpochybněna. Je třeba si uvědomit, že biodegradatsiyau isofluranu 8 krát nižší než u halotanu.

Srdeční klesla o 8%, srdeční frekvence a OPS za sníženého vozdeystviemizoflyurana v mnohem menší míře než v ftorotanovomnarkoze. Isofluran není také způsobuje senzibilizaci myokardu INE vyvolává vývoj arytmií. V některých případech, isofluran sposobenvyzyvat tachykardie.

Hemodynamické účinky isofluranu a propofolu do značné míry skhozhimezhdu sebe. Konkrétně naše studie vedla k závěru, že OTP negativní dopad isofluranu na hemodynamiku priodinakovo adekvátní anestézie je méně výrazná než u propofolu.

Isofluran je schopen jak plyn a další anestetika způsobit ledvin umerennuyudepressiyu s rychlý návrat k normálu po okonchaniyaingalyatsii. Tento jev je způsoben isofluranem hemodynamických účinků: snížení krevního tlaku a zvýšení cévní soprotivleniyav ledviny, jakož i v souvislosti s nefrotoxické působení fluoridových iontů, produkt rozpadu anestetika.

Isofluran zvyšuje průtok krve mozkem, snižuje mozku potrebleniekisloroda nejvážněji (až do 50%) ze všech zvyšuje anestetikovi poněkud nitrolební tlak, ale meneechem halothan. V žádném případě to není zhoršit stav patsientas jaterní encefalopatii.

Isofluran má bronhodilyatiruyuschim efektu sposobstvuetpovysheniyu dodržování plic, snižuje tlak v malé krugekrovoobrascheniya redukční plicní bypass, který je obvykle vyšší u pacientů s konečným stádiem boleznipecheni.

Proto je dnešní isofluran naiboleeoptimalnym inhalační prostředek pro udržení anestézie prioperatsiyah OTP.

ZÁVĚR

V této studii jsme vyhodnotili nejčastější izimeyuschihsya anestetika, pokud jde o možnosti jejich provozu primeneniyapri ortotopické transplantaci jater. Vzhledem k tomu, dostoinstvai nevýhody jednotlivých, lze dojít k závěru, že je v kombinaci segodnyashniyden optimální anestezie ingalyatsieyizoflyurana z polouzavřeného smyčky v kombinaci s fentanylu nepreryvnoyinfuziey a malých dávek benzodiazepinů. Pro nejlepší aplikovaného induktsiitselesoobraznee propofolu nebo (v závislosti otgemodinamicheskoy situace) ketamin v kombinaci s fentanylu.

Doporučená literatura

1. BA Konstantinov, SL Dzemeshkevich, AA Bunyatyan a soavt.Vvedenie v klinické transplantace, Moskva. - 1993.
2. NV Ozerov. Anestetikum řízení velkého rezektsiypecheni. Disertační práce. med. Sciences, Moskva. - 1997.
3. VI Shumakov, IA Kozlov a kol. Transplantologie. Moskva, 1995.
4. Řízení Aggraval S. anestetické během jater transplantation.If Transplant. Zdarma. 1994, vol.26. - №1. - p. 321-324.
5. Gelman S, Kong Y.G. Anestezie a transplantace orgánů, aW.B. Saunders společnost. 1987.