Moderní možnosti parenterální výživě

Problém umělé parenterální výživě (PIP) v tselomne ztratil svou hodnotu, i na pozadí z umělých vodicí kolejnice enteralnogozondovogo napájení, který je v současné době prochází klinicheskayameditsina jako celek a chirurgii, zejména (AL Kostyuchenko et al., 1996). Proti těmto dvěma způsoby udržení energeticheskogoi plast poskytují tělu pacienta nebo zraněných byloby Špatně: Lékaři by měli mít stejné schopnosti polzovatsyakak tyto a jiné metody.

Parenterální výživa jako základ pro zajištění nutrientamiv pacienta může být v současné době používány nejen v úrazové chirurgii, kde je předmětem neustálé pozornosti anesteziolog, a to nejen ve vedení pacientů po operaci. Například směsný adekvatnoekatabolizmu umělá výživa může být reshayuschimfaktorom odstranění od pacienta se závažnou stavu bystroprogressiruyuschimsepsisom. Jeho počáteční internists široce přijata tzv nazyvaemoydistroficheskoy formě srdečního selhávání hluboké pacienti troficheskoyreabilitatsii astenizirovannyh v klinice na hranici infektsionnyhbolezney katabolismu, mají neurologický bolnyhs společné poškození nervového systému - od insultovdo demyelinizačních onemocnění.

V zásadě platí, že údaj pro PDP v klinické medicíně mohou bytsvedeny do čtyř poloh, které byly kdysi sformulirovanyA. Wretlind a A. Shenkin (1980). Tři z nich se používají v nemocnicích praktikeraboty chirurgických velmi často. Věříme, že chtodanny druh umělé výživy by měla být věnována zraněné (nemocné) v následujících případech:

• kdy pacient nemůže jíst ústy - pokud nevozmozhnostiobychnogo energie obvyklým způsobem (po úrazech a operacích voblasti obličeje lebku, v zažívacím traktu);
• když pacient by neměl být veden v ústech - u netselesoobraznostienteralnogo výkonu z důvodu nebezpečí nebo vývojového tramatichsskogopankreatita a střevní poruchy v souvislosti s tzv nazyvaemymsindromom "krátkého střeva" (Po rozsáhlé resekci tenké kličky), při vysokých enterokutánní píštěle;
• když je pacient nasycen ústy přiměřeně potřebám těla - se selháním enterální výživa dlyapokrytiya přehnané požadavky v těle, který je v kriticheskoysituatsii- lebky a mozku trauma, těžké popáleniny, státní stoykogokatabolizma po velkých chirurgických výkonech a poranění, hnisavé destruktivnyeprotsessy zobecnění vysoce invazivní infekce a další.

Video: primární rakoviny jater. Chirurgická léčba. Moderní možností. videofilm

Základním řešením je použití médií s parametry, aby data v blízkosti ideální, například na 1 litr přípravku, který obsahuje fruktózy, glukózy, xylitol, poskytuje poloviny sutochnoypotrebnosti dospělých ("sekundární") pacientů ve energie. Proizvodstvopodobnyh léky těžko dostupného domácího průmyslu Současně energie polyiontovým roztoku (PIL), razrabotannyyi schválila dlouhodobou praxi na klinikách MMA mozhetproizvoditsya jak z hlediska klinické farmacie a zavodskihusloviyah (YN Shanin, 1978). To představuje 25% roztok glukózy, který se 1 l se přidá 3 g chloridu draselného, ​​0,8 g chloridu vápenatého₂ a 0,4g MgSl₂. Energie kapacita roztoku (glukóza asimilace pripolnom) je 1 kcal / ml, což usnadňuje raschetadekvatnogo dodávky energie.

Řešení užitečnost energie složka PIL priotsutstvii média jako polyiontovým energie rastvoru- používat mastných emulzí (PVC). Vytvoření v roce 1957 v laboratoři A. Wretlind vysokých PVC založené soevogomasla jako zdroj triglyceridů s dlouhým řetězcem, a uvolňování eefirmoy Vitrum nechá vyvinout a uvést do praxe taknazyvaemy "evropské zásady" full API. Vzhledem k tomu, této emulze (Intralipidu) vyrobené švédskými výrobci (o Upjohn v posledneevremya & Pharmacia) a se stejným úspěchem ispolzuetsyav klinice. Obvykle se začíná využívat v dlouhodobé podpoře programmahnutritivnoy, a to zejména v případech, kdy se plně PIPprodolzhaetsya více než 5 dnů, a že je třeba v pokrytiidefitsita esenciálních mastných kyselin (A. A. Vretlind Sudzhyan, 1984).

Kromě přímého účinku nutriční VE je krayneymere na třech důležitých aspektech užívání těchto léků jako lekarstvennyhsredstv. První lze přičíst použití obou PVC sredstvpodavleniya přebytečného lipazemii s akutní pankreatitida fáze endogenní intoxikace. NI Batvinikov, PV Garelik (1983) VK Gostishchev, SV Zalit (1983) ukazuje, že emulze vlivaniizhirovoy (dokonce i na 500 ml za den), druhý stanovitsyadlya prioritou sérové ​​lipázy "cílená"A enzym raskhoduetsyana dostal do krevních triglyceridů, což vede nejen khoroshemu efekt parenterální výživy, ale také rychlé razresheniyupankreaticheskoy endogenního toxicitu akutní pankreatite.K Stejný závěr NP Bychihin a DA Smirnov (1987), za to, že kompletní saturaci fosfolipázy, jako substrátu reguliruetsekretornuyu činnost slinivky břišní.

Druhý aspekt vynálezu se týká klinické situace, kdy se pomalu vvodimayas heparinu PVC používané pro restituci plicní surfaktantovpri akutního poškození plic s jejich postupným rozvojem uplotneniemi plicní poruchy.

Konečně, tam je třetí aspekt. Výzkum provedennymina Klinika anesteziologie, University of California V. Serikovs (1996) prokázali, interakce s lipoproteinů mikrobnymendotoksinom a bylo zjištěno, možné použít ekzogennyhlipoproteidov deziptoksikatsii těla pacienta na bakterialnomsepsise. Objev proti toxickým a imunomodulačním funktsiilipoproteidov otevírá nové možnosti pro jejich využití v meditsinekriticheskih státech.

Pokusy reprodukovat přípravky jako Intralipid v drugihstranah, bohužel, po dlouhou dobu se ukázalo být nad síly nizarubezhnym nebo domácích badatelů. Vysokofrekvenční pirogennyhreaktsy, časté "akumulace Lipemie" ve spojení s malou skorostyueliminatsii tuku z krevního řečiště (v důsledku nedostatku karnitinai redukční aktivity karnitinpalmitoyltransferázy) vzaimodeystvies imunitní systém (zprostředkované deprese), odlišný klinicheskieproyavleniya mastné jater - všechny vedly k "odmítnutí"lékaři snaží širokou úvod do klinické praktikuZhE jiné společnosti (Lipofundin, Lipovenoza, Lipomaiza et al.).

Průlom byl vyroben B. Braun Melsungen AG sozdaniempreparata Lipofundin MCT / LCT, tuk složka, která predstavlenkak s dlouhým řetězcem (LCT) a se středně dlouhým řetězcem (MCT) triglitseridami.Eto přispělo k dosažení jak rychlé odstranění tuku krovenosnogorusla a jeho úplné začlenění do metabolických procesů protože srednetsepochechnyetriglitseridy odejít do krevního oběhu rychleji a oxiduje boleepolno. Kromě toho, v tomto případě, za offline vzaimodeystvies systém rezidentní makrofágy a podstatně méně játra vozmozhnostdisfunktsii při delším používání. Je žádoucí, aby infuzirovatZhE infuze prostřednictvím samostatné dráze, s výhodou přes infuzionnogonasosa (DLW-1 Vniimp, Infusomats Braun, Flo-Gard 6201 Baxter et al.), Což umožňuje jasné odolat jeho zavedení rychlost (0,5-1ml / kg za hodinu). Ujistěte se, že kombinované infuze tohoto zdroje pitatelnyhsubstratov roztoky monosacharidů: podíl PVC v energeticheskogoobespecheniya bazénu vzhledem k umělé výživě neměl prevyshat30-35%.

Zkušenosti s podáváním lipofundina MCT / LCT v nejzávažnější patsientovsvidetelstvuet o realitě těchto názorů. Lipofundin primeniliv programu nutriční podpory u 51 dospělých pacientů. Stselyu aktivován lipáza v séru emulze tuku dobavlyaligeparin (2500 jednotek / 500 ml). pro PDP tsentralnyeveny byla podávána kontinuálně po dobu 24 hodin za použití infuzní pumpy. PIPnachinali se 2-3 dny po přijetí na JIP a tehpor provádí, dokud pacient nemůže přirozeně poskytnout sebyaneobhodimym množství energie a plastů substratov.U Lipofundinu 19 pacientů použit 3-5 dnů, u 21 pacientů - 5-10, 11 - v průměru o 24 dnů (rozmezí od 12 až 53 dnů).

Pacienti léčení této emulze tuku v dynamice issledovaliuroven triglyceridů v plazmě (tabulka. 1).

Tabulka 1
Dynamické TG plazmatické koncentrace (v mmol / l) při zahrnutí etapahPIP Lipofuidina MCT / LCT.

Video: Léčebné potenciál moderních endoskopie: polypektomie. Tipy pro rodiče - svaz pediatrů Ruska

Někteří pacienti s diagnózou syndromu akutního povrezhdeniyalegkih neodhalily prohlubující porušování výměny plynů v plicích irasstroystv plicní hemodynamiky, au pacientů se sepsí není dokazanootritsatelnogo PVC vliv na kardiorespirační parametry.

Tak, dlouhodobé užívání strukturované lipidovMST / LST (40-50 dnů nebo více) není doprovázen výrazným pobochnymieffektami. Jsme přesvědčeni, že za dodržení infuzní LipofundinMST / LCT je nejen efektivní, ale také bezpečný istochnikomenergii ve srovnání s LST-emulzí (na základě analýzy opytaproshlyh let v různých zdravotnických zařízeních).

I když částečné hydrolyzáty krevních proteinů nebo mlékem na první problém PDP etaperazvitiya poskytuje optimální tvorbu naposled (70s) v programu nutriční podpory hirurgicheskoyklinike (Dudrick S.J., et al., 1972), zatímco jejich široké ispolzovaniyaproshlo. Relativně časté netolerance i dobře ochischennyhgidrolizatov jednotlivé vlastnosti získané u pacientů, senzibilizace na cizorodých proteinů, subjektivní faktory neredkozatrudnyali jejich používání, a to v těch případech, kdy podávání ispolzovalimedlennoe, přidá pufrovací roztok gidrokarbonatanatriya, léky infuzní podpora antigistaminnymipreparatami hydrolyzáty.

Přednost se dává koncentrovaným zdrojem aminnogoazota - směsi aminokyselin (AC) pro intravenózní vvedeniya.Trebovaniya ideální AC: 5-10% roztok L-aminokyselin podle sootnosheniyusootvetstvuyuschy složení vaječný bílek nebo standardní "vejce-brambor"By měly obsahovat alespoň 1,3 imetsootnoshenie esenciálních aminokyselin a leucin / isoleucin (Leu / Ile) asi 1,60.

Video: Samsung A7 recenze. Samsung A710 herní zážitek

V současné době k dispozici pro domácnost Resuscitační okolo10 výše kriteriiyavlyayutsya komerčních aminokyseliny smesey- výhodné při výběru konkrétní lék.

Pokud krátké kurzy PDP tyto rozdíly jsou nedůležité (s více nebo méně stejně dobře mohou být použity nebo otechestvennyyPoliamin Aminosteril (Haemopharm) s obsahem 25% a poměr nezamenimyhaminokislot leu / ILE 1,50, pak se po dlouhou parenteralnogopitaniya výhodou Vamin 14 nebo Vamin 18 (Upjohn & Pharmacia) s obsahem 45% levotočivá esenciálních aminokyselin, ale otnosheniemLEU / ILE 1,40 nebo Aminosteril (Fresenius) Leu poměrem / ILE1,51.

Video: Pro superseksi a pánské příležitosti v posteli)

Co nejblíže k "Směs perfektní aminokyselina" podhoditAminoplazmal 10% ES (B. Braun Melsungen AG), v kotoroyvhodit 20 aminokyselin (41% esenciálních aminokyselin) v poměru LEU / ILE naiboleevysokom - 1,7.

Bohužel, musíme vidět, jak tyto léky inogdaochen kvalitní a drahé, jsou zality obvyklým infuzionnoysistemy. Je třeba znovu zdůraznit, že celý PDP aminokislotnyesmesi nalije pouze paralelně s P-ramie sacharidy nebo zhirovymiemulsiyami pomocí typ zařízení KP-11 až 01, nebo dva soedinennyhustroystva F-11-01, který vytváří propíchnutí jehlovou infuzionnoysistemy injekční jiného uzlu. V tomto případě se poměr mezhduenergodayuschimi živin substráty a zdroje dusíku dolzhnosootvetstvovat algoritmus Scifart: ne méně než 30 neproteinové kalorií 1 g aminokyselin. Někdy můžete použít princip "vše v jednom"a smíchání směsi s energosubstratami aminokyseliny, naprimers koncentruje sacharidové roztoky. Nicméně neobhodimostmedlennogo infuze takové směsi je uložen a neblagopriyatnyhreaktsy vyhnout komplikacím tohoto provedení nutriční podporu.

To by mělo vyřešit problém cévního přístupu. Tak eslidlya Dílčí PDP dostatečně kanylace perifericheskoyveny (s výhodou plastové kanyly - fleksyuley), přičemž katetrizace potřebné pro polnogoPIP jeden a dutá žíla. Při smeshannomPIP, vzhledem k jeho trvání a nutnost kontsentrirovannyhi hyperosmolární řešení, přednost by měla být také otdanokateterizatsii duté žíly. To znamená, že lékař provádějící PDP, by mělo být dost dobře být obeznámeným se stavem instalace a údržby Zakawie-katetru, když si uvědomil závažnost operace kvůli komplikacím vozmozhnostizhizneopasnyh.

Azotosberegayuschee účinek dostačující energie obespecheniyas použití PVC nebo energie polyiontového r-R mohou být amplifikovány konkrétní klinické situaci. Spolu s optimální dávkování podboromprogrammy a účinkem živin velmi vozrastaetpri výběr vhodných dávek inzulínu, použití vitamínů skupiny (kobalamin, kyselina listová), anabolika (methyluracil) a anabolicheskihsteroidov (methandriol, Nerobolum, retabolil, deka-Durabolin).

Někdy se pro zlepšení využití aminokyselin a rychlejší vklyucheniyaih na syntézu bílkovin procesy používají speciální řešení. Knim lze přičíst narkotické dávky oksibutiratanatriya použít v nálevu nebo použití HBO v terapevticheskihbarokamerah po každém PDP relace.

Vždy je důležité posoudit skutečnou účinnost PDP. V usloviyahpovsednevnoy pracovních chirurgických nemocnicích by opredelyatsyapo růstu obsahu syrovátkové bílkoviny (nad 60 g / l v séru), stabilizace hladin hemoglobinu nad kritickou úroveň (90 g / l), za nepřítomnosti významného hyperglykémie (ne vyšší než 6 mmol / l krovicherez 2 hodin po ukončení léčby PIP), pokles produktivnoyazotemii (proti močoviny v krvi / kreatininu). AdekvatnostPIP také potvrdil syvorotochnoyholinesterazy redukční aktivitu a cholesterolu v krvi hladinu, pokud byla snížena (uvzroslogo pacienta - nižší než 4,5 mmol / l). Pro klinické otsenkieffektivnosti PDP klíčové vlastnosti aktivizatsiireparativnyh procesy v ráně, progresivní nárůst hmotnosti telabolnogo ztratil v důsledku nemoci nebo traumatické istoschayuschegozabolevaniya.

Odkazy

1. KI Batvinikov, LV Garelik. enzymu možnost aktivita lipolizai inhibice v léčebné ostrogopankreatita .// Vestn. Chirurgie 1983 - t.130, №4. - s. 40-44.
2. NI Bychihin, DA Smirnov. Tukové emulze a heparinu lecheniiostrogo .// pankreatitida chirurgie, 1987. - №2. - s. 117-121.
3. VK Gostishchev, SV Vyplněna. Pooperační pankreatitida .// Surgery, 1983 - №9. - s. 34-39.
4. A. Vretlind A. Sudzhyan. Intravenózní výživu. Moskva Stokgolm.1984. - s. 298.
5. AL Kostyuchenko, ED Kostin, AA Kurygin. Enterální iskusstvennoepitanie v intenzivní medicíně. - SPb. Speciální literatura.- s. 330.
6. VB Serikov. Antitoxická funkcí lipoproteinů plazmykrovi .// odvodného terapii. - v.2. - №2. - s. 3-12.
7. YN Shanin, YN Volkov, AL Kostyuchenko. terapie Posleoperatsionnayaintensivnaya. L:. Lékařství. - 1976. - p. 161-181.
8. Dudrick S. J., Mac Fadyen B.V., Van Buren C.T. et. al. Parenteralhyperalimentation. Metabolické problémy a solutlons./ / Ann. Surg.- 1972. -v.176. №2. - p. 259-265.
9. Selfart A. Parenterale ernährung in der Praxis.- Berlin: Volkund Gesundhelt, 1975. - p. 72.
10. Wretlind A, Shenkin A. (Vretlind A., A. Shenkin) Advances in parenteralnompitanii .// Vestn. Akademie lékařských věd SSSR. - 1980. - №2. - s. 9-13.