Moderní komponenty celkové anestezie u dětí

AU Lekmanov, AI Saltanov

URL

Moderní pojetí celkové anestezii založen především obrazomna pojmy jako přiměřenost a komponentnostanestezii. Pod přiměřenosti anestezie, máme na mysli nejen sootvetstvieee úroveň charakter, závažnost a trvání operatsionnoytravmy ale udržet požadavky na ní v souladu s vozrastompatsienta, souběžné patologie, počáteční stav závažnosti, je možné neurovegetativní stav, a tak dále. D. Tím adekvatnostanestezii poskytované různými kontrolou komponentamianesteziologicheskogo výhody. Hlavní složky sovremennoyobschey anestezie provádět následující účinky: 1) inhibice psihicheskogovospriyatiya (hypnóza, hluboká sedace) - 2) blokády bolesti (aferentních) impulsy (analgézie), - 3) inhibice autonomních odpovědí (hyporeflexie) -4) pryč motorické aktivity (svalové relaxace ilimioplegiya).

Aby byla zachována adekvátní anestezie a provádět printsipmnogokomponentnosti v moderní anesteziologie ispolzuyutsyarazlichnye farmakologické prostředky, které odpovídají hlavních složek anestézie iliinym - hypnotika, analgetika, myorelaxancia. Použití těchto prostředků v anesteziologicheskomposobii představuje hlavní požadavek po drogách - vozmozhnoblizkaya až 100% účinnosti, protože nedostatek ilinedostatochnost efekt může vést k vážným komplikacím.

Navíc, moderní farmakologie umožňuje vlastností dopolnitelnyevazhnye léčiv na celkové anestezii. Jejich farmakokineticheskiesvoystva by měl obsahovat: lineární distribuci, krátký poločas léčiva nezávisle na funktsiyorganizma clearance organonezavisimaya eliminace léku, otsutstviekumulyatsii léku v těle, neaktivní metabolity. Pokud parametry etomfarmakokineticheskie by neměla záviset na věku, hmotnosti a pohlaví pacienta.

Je také možné izolovat požadované vlastnosti farmakodinamikinovyh anestetika: před trvání zozavisimaya účinku, je možnost podávání infúzí (což umožňuje ispolzovatsovremennye přípravky v režimu nepřetržitého titrace) bystroevosstanovlenie, nedostatečná interakce s jinými léčivy.

V této souvislosti nedávno předložila koncept tzv"ideální" farmakologické drog. Pravděpodobně nevozmozhnosozdat přípravek, který by splňoval všechny farmakokinetické a farmakodinamicheskimpozhelaniyam, ale tento přístup navrhuje napravleniyai základní trendy farmakologii.

Pediatři jsou dobře známé znaky těla dítěte, jako je například snížení vazebné kapacity proteinů, zvýšené obemraspredeleniya, snížení podílu tuku a svalové hmoty, které suschestvennoizmenyaet farmakokinetiku a farmakodynamiku většině sredstvdlya anestezie. V tomto ohledu počáteční dávce a intervalymezhdu znovuzavedení děti často výrazně otlichayutsyaot těm u dospělých pacientů. Je třeba také vzít v úvahu chtov dětské anesteziologické naprosté většině chirurgických zákrocích (včetně těch "malý") a diagnostické studie provoditsyav v celkové anestezii.

Prostředky pro inhalační anestézie

Inhalace (v anglické literatuře - "těkavý" (Volatile) anestetika výparníkem v anesteziologického přístroje během ventilyatsiipostupaet do plicních sklípků, což je obecný povrch bolee90m². Postupně se parciální tlak (stres) se zvyšuje anestetikum, a z plic s krví se postupaetvo všechny tkáně. Ve stejné době v orgánech, jako je mozek, játra, ledviny, srdce anestetikum napětí roste rychle, paralelní uvelicheniyuego stresu v plicích. Na rozdíl od toho ve svalech, a to zejména tuková tkáň napětí anestetika roste velmi pomalu iznachitelno za vzestupem v plicích.

Některé role ve vývoji anestezie má ingalyatsionnogosredstva metabolismu v těle. Tabulka 1 ukazuje fyzikálně-himicheskihsvoystvah moderní inhalační prostředky. Vzhledem k tomu, metabolicheskayatransformatsiya nebo nízký (20% v halotanu) nebo velmi nízká (v jiných moderních léků), je dýchatelný koncentrace určitého množství vzaimosvyazmezhdu a dosažení koncentrací tkání. Otnositsyatolko přímo úměrná oxidu dusného, ​​který není metabolizován. Pro ostalnyhanestetikov tento účinek se projevuje pouze při velmi vysoké vdyhaemyhkontsentratsiyah.

V mechanismu distribuce a následné absorpce razlichayut2 fáze. V první fázi napětí plicní inhalace anestetikapostepenno zvýší z dýchacích cest do plicních sklípků a plicních kapilár daleek. Po ukončení anestetické dodávky protsessidet dozadu. Optimální provedení vnějšího dyhaniyasposobstvuyut zrychlil nasycení organismu, a jejich porušení prepyatstvuyutemu. Oběhový fáze nastane anestetikakrovyu absorpci a jeho přenesení do tkání.

Mezitím je hloubka anestezie je do značné míry závislá na jeho napryazheniyav mozku. Na druhé straně, to je spojen s napětím vkrovi anestetika. Napětí v krvi do určité míry anestetikum svyazanos fyziologických parametrů, jako je objem alveolyarnoyventilyatsii (plicní fáze) a srdeční výdej pacienta, tak chtosnizhenie alveolární ventilace, nebo zvýšení srdeční vybrosaudlinyaet indukční periody. Reverzní změna těchto ukazatelů, například prudký pokles srdeční výdej v šoku soprovozhdaetsyaochen rychlému prohlubování anestezie, což může vést k opasnymposledstviyam v souvislosti s předávkováním anestetika. Po ukončení iznarkoza zvláštní důležitost je nízké množství alveolární ventilace, což vede k výraznému prodloužení doby.

Další důležitý vliv anestetikum krovi- rozpustnost v tzv Ostwald rozpustnosti koeficientu. Jako vidnoiz předložil údaje (tabulka 1), rozpustnost nebo nízkých ingalyatsionnoyanestezii prostředky (dezflyuran sevofluran, oxid dusný), ilivysokaya (halothan, isofluran, enfluran). Na rozdíl od toho málo používají dnes diethylether, methoxyfluran, chloroform, trichlorethylen mají velmi vysokou rozpustnost.

Tabulka 1 Fyzikálně-chemické vlastnosti těkavých anestetik

Tabulka 2 Charakteristika inhalačních agens

Čím vyšší je rozpustnost anestetika v krvi, tím více vremenitrebuetsya k dosažení rovnovážného stavu. Z tohoto důvodu, když při ispolzovaniivysokorastvorimyh anestetika podáván v anestezie ispolzuyutkontsentratsii samozřejmě větší, než je potřebná pro vývoj sostoyaniyaanestezii, a po dosažení požadované hloubky je snížena vdyhaemuyukontsentratsiyu. Toto není nutné pro nízké rozpustnosti anestetik.

Vysoká rozpustnost anestetika s výrazným inertsieyego souvisí působení na mozek, takže změna inhalačního kontsentratsiisoprovozhdaetsya jeho opožděným napětí s ohledem na časový posun anestetikav mozku, na rozdíl od low-rozpustnosti léčiv je doprovázena změnou koncentrace, z nichž prakticky mgnovennymsdvigom stres v mozku. V důsledku toho je použití nizkorastvorimyhanestetikov umožňuje anesteziolog je lépe ovladatelné a rychle se měnící hloubky narkózy. V souladu s tím, když je výstupní iznarkoza tomto procesu dochází k rychlejší při použití malorastvorimyhanestetikov.

Anestetikum potence vyrobena otsenivatvelichinoy pro inhalaci anestetik, minimální alveolární koncentraci (MAC), tedy toyminimalnoy vydechovaného anestetický koncentraci, což je 50% pacientů zcela inhibuje standartnyybolevoy motorickou reakci na stimul. V moderních anestetik, zejména ispolzuyutgalogensoderzhaschie anestetik, že síla jejich anesteticheskogopotentsiala mohou být řazeny podle MAC (Tabulka 1) Desc: halotanu, isofluran, enfluran / dezflyuran.S sevofluran a oxid dusný nemůže dosáhnout MAC, takže ispolzuetsyalish jako součást celkové anestezie.

V pediatrické anesteziologie stále více používají nereversivnyykontur, který má řadu nedostatků, ve srovnání s reverzibilní, zejména ztráta nemocného tepla, provozní znečištění ovzduší, vysokou spotřebou anestetických plynů. V posledních letech, díky generace poyavleniemnovogo anestézie a respirační zařízení monitorovacího vsebolee široce používán způsob začíná obrácení konturapo systém s nízkým průtokem anestezii (nízký průtok anestézie). Obschiygazotok tak činí méně než 1 l / min.

Tabulka 2 představuje údaje o účinku halogenových anestetik dnes používají v Rusku, v některých parametrech, jako gomeostaza.Otmetim jejich společný kvality, jak je cardiodepressivny účinek, zvýšení účinnosti nedepolarizující svalu relaksantovi zvýšeného intrakraniálního tlaku. Neměli bychom zapomínat takompotentsialno nebezpečný, i když poměrně vzácné, jak galogensoderzhaschihingalyatsionnyh anestetika vyvolat zlokachestvennoygipertermii. U dětí je větší pravděpodobnost vzniku (1 případ za 15,000-50,000) než u dospělých (1 případ na 50,000-100,000 pacientů). Nebezpečné simptomamzlokachestvennoy hypertermie týká vzhled tuhost skeletnoymuskulatury paralelně s postupným zvyšováním temperaturytela po inhalaci těkavých anestetik.

A konečně, velmi významnou nevýhodou vdechování anestetikovyavlyaetsya svůj osvědčený negativní dopad na obsluhujícího personálu, zejména lékařů a anesteziologů-anectezistok sester.

Ve struktuře celkové anestezie u dětí těkavými látkami ispolzuyutsyaznachitelno častěji než u dospělých. To je způsobeno prezhdevsego s rozsáhlým využitím masky anestezie u dětí. V ruském Naiboleepopulyarnym anestetika je halotan (halothan) kotoryyobychno používá v kombinaci s oxidem dusným. Mnohem méně často, bohužel - enfluran a isofluran. Nová inhalační anestetikidezflyuran a sevofluran v Rusku se nepoužívá.

Je třeba poznamenat, že pro inhalaci anestetik, potence anestetikovv do značné míry závisí na věku (věřil MAKsnizhaetsya se zvyšujícím se věkem). U dětí, zejména kojenců, MAC inhalačních anestetik je výrazně vyšší než u vzroslyhpatsientov. Pro zachování stejné hloubky narkózy v grudnyhdetey vyžaduje přibližně 30% zvýšení kontsentratsiianestetika, ve srovnání s dospělými pacienty. Důvodů etogodo datum zůstává nejasný.

Rysy dětství jsou také více bystroepotreblenie a distribuce těkavých anestetik v dětských sravneniiso dospělých. To může být v důsledku prudkého zvýšení alveolyarnoykontsentratsii anestetika u dětí z důvodu vysoké otnosheniyamezhdu alveolární ventilaci a funkční reziduální emkostyu.Takzhe nastaven vysoký srdeční index a relativní poměr vysokayaego v průtoku krve mozkem. To vede k tomu, že Udet úvod do anestezie, i mimo něj, přičemž všechny ostatní faktory jsou stejné usloviyahproiskhodit rychleji než u dospělých. Ve stejné době, možná ochenbystroe vývoj kardiodepres intenzivní účinky, zvláště u kojenců.

Halotan (halotan, Narkotan, Fluothane) - za rasprostranennyyna dnes anestetikum v Rusku. Seboy prozrachnuyuzhidkost je sladká vůně ("zápach shnilých jablek") Hranitsyav tmavých lékovek. Jeho páry nezapálí a explodovat.

Halotan u dětí způsobuje postupnou ztrátu vědomí (v techenie1-2 minutách), nedráždí sliznice dýchacích putey.Pri dále zvyšuje svou expozici a dýchatelný kontsentratsiido asi 2,4-4% během 34 minut od začátku inhalace dochází polnayapoterya vědomí. Halothan analgeticheskimisvoystvami má relativně nízký, takže je obvykle v kombinaci s oxidem dusným ilinarkoticheskimi analgetik. Halotan má zřetelný bronholitichesimdeystviem který může být spojen s beta-adrenergních stimulační účinky na cAMP a proto se uvolňování hladkého myshtsbronhiol. V této souvislosti může být užitečné zejména v deteys astmatu. Nicméně, účinek na halothan dyhanie- snižuje dechový objem a zvyšuje rychlost, respirační vyzyvaetzaderzhku oxid uhličitý. Děti, kromě dětí, meneechuvstvitelny na tlumící účinek léku na dechu.

Halothan se liší od ostatních halogenovaných anestetik v tom, že výrazně zvyšuje citlivost k exogenní katecholaminy, ale jejich zavedení v halotanu protivopokazano.Takzhe má cardiodepressivny akci (inhibuje inotropnuyusposobnost myokardu), zejména ve vysoké koncentraci, snizhaetperifericheskoe vaskulární rezistence a krevní davlenie.Galotan výrazně zvyšuje průtok krve mozkem a nemůže bytrekomendovan u dětí s zvýšeného nitrolebního tlaku.

Halothan metabolismus v játrech, což vede k obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid a hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Tyto metabolity ve třech týdnech v průměru o vyvodyatsyaiz těla. Je známo, že halotan může způsobit vývoj taknazyvaemogo halothan hepatitidu, i když testy na hepatitidu identifitsirovatvoznikshy přesně tak, jak halotanu až suschestvuet.Ego rychlost u dospělých je přibližně 1:30 000. deteysoobscheniya halothanem rozvoje hepatitidy redki.Tem přinejmenším, použití halotan nemůže být rekomendovanou děti s onemocněním jater.

Enfluran (Atran) - od jeho rozpustnosti krev / gaznemnogo nižší než u halotanu indukce a z anestezie proiskhodyatchut rychleji. To má analgetické vlastnosti. Depressivnoedeystvie dýchání exprimován. Cardiodepressivny Etranavyrazhen efekt je ještě větší než u halotanu, ale to je 3 krát méně zvyšuje citlivost na katecholaminy a exogenně poetomumozhet být používán u dětí, kterým epinefrin (adrenalin) vystavením .Tahikardiya Ethran reflexy v důsledku mozkové baroretseptorov.Etran zvyšuje postýlky a intrakraniálního tlaku účinek působení myorelaxancií Nedepolarizující nad to, co halotanu

Údaje o hepatotoxicity Etra se příliš neliší od takovyhpri halotanu. Tam byly hlášeny případy nefrotoxicity metabolitovEtrana u dospělých pacientů v důsledku zvýšené koncentrace iontů neorganicheskihfluoridnyh při dlouhodobé expozici léku, poetomuon nedoporučuje prodlouženou anestezii u dětí s ledvin narusheniemfunktsii.

Je-li koncentrace Ethran o více než 2,5% v EEG detekovány spaykiepileptiformnoy aktivitu, která se zvyšuje s poklesem hypokapnie s hyperkapnií, ačkoliv klinicky při nizkihkontsentratsiyah (0,5-1,5%) nalezeno antiepileptiformnaya aktivnost.V proto epilepsie u dětí s vysokou koncentrací Etranadolzhny být používán s opatrností.

Isofluran - mnohem méně rozpustná než etran- metabolizuje okolo0,2% léku, takže anestezii isofluranem je řiditelný, a indukce a obnovení rychlejší než halotanem. Obladaetanalgeticheskim akce. Na rozdíl od halothan a isofluran Ethran výrazný vliv na myokard, ale při vysokých dávkách kardiodepressiya lze pozorovat. Isofluran snizhaetarterialnoe tlak vzhledem k vazodilataci a mírně uvelichivaetchastotu srdeční frekvence v důsledku baroretseptorovv reakci reflexní na vazodilataci. Není vnímavost myokardu k kateholaminam.Menshe než halothan a ETRAN, ovlivňuje mozkové prokrvení a vnutricherepnoedavlenie. Nevýhody isofluranem uvelicheniepri produktivní indukci sekrece dýchacích cest by měla zahrnovat kašel poměrně časté (20%) případů laryngospasmu v detey.Poetomu se doporučení k provádění indukci u dětí s pomoschyugalotana s následným přechodem na isofluranem.

Dezflyuran a sevofluran - inhalační anestetika poslednegopokoleniya.

Metabolismus dezflyurana minimální, účinnost není vysoká (IAC - 6-7,2%), při velmi nízkém poměru krve / plyn. Jeho použití v deteypokazalo, že při indukci, že prakticky 100% dětí dává excitační časté případy laryngospasmus. Postup pokračuje k inhalaci dezflyuranaochen hladce v extrémně stabilní gemodinamiki.Preparat velmi rychle odstraněna, takže obnova zanimaetokolo 9 minut (během anestézie halotanem - 19 minut).

Sevofluran je prakticky nedráždí horních cest putii příjemnou inhalaci. Indukční doba byla podstatně kratší než priispolzovanii enfluranem a 1,5-2 krát než halotanem. Eliminiruetsyasevoflyuran halothan rychleji, ale pomaleji dezflyurana. Sevoflyuranslegka snižuje systémový arteriální tlak a prakticky nevliyaet na srdeční frekvenci. Vliv sevofluranu, kaki dezflyurana pro dětské postýlky a cerebrální analogichnoizoflyuranu intrakraniálního tlaku. Avšak plazmatické koncentrace fluoridových zvyšuje ionovzametno sevoflyuranovoy po anestezii, než je to možné v svyazis nefrotoxický účinek. Kachestvompreparata Další nevýhodou je to, že není stabilní v přítomnosti natronnoyizvesti, což komplikuje obvod aplikace couvání.

Tak dnes mluví o "V ideálním případě," sredstvedlya inhalační anestezie u dětí, lze říci, že pro uzavření takovomunaibolee sevofluran pro indukci anestézie a dezflyurandlya jeho údržbu a obnovu.

Oxid dusný - bezbarvý plyn, těžší než vzduch s typickým zapahomi sladkou chuť, která nejsou výbušné, ale podporuje gorenie.Postavlyaetsya v kapalné formě ve válcích, takže 1 kg kapalné formy zakisiazota 500 litrů plynu. Tělo není metabolizovat. Obladaetneplohimi analgetické vlastnosti, ale velmi slabé anestetikum se proto používá jako složka ilivmeste inhalační anestézie intravenózními léky. Kontsentratsiyahne používá v poměru 3: 1, s ohledem na kyslík (vyšší rozvoj kontsentratsiichrevaty z hypoxemie). Srdeční a respirační deprese účinek na cerebrální dětské postýlky jsou minimální. Mezi nevýhody patří nutnost zakisiazota snížit dýchatelný fraktsiikisloroda (FiO2). Kromě toho, že je mnohonásobně více rozpustný než dusík, což je hlavní struktura komnponentom vozduhav uzavřených prostorech těla. Proto, když indukce zakisazota může způsobit velmi rychlé přemísťování dusíku, a v tomto svyazis způsobit výrazné střevní distenze, ostrý uvelichenievrozhdennoy plicní emfyzém nebo růst pneumotorax. Poetomupri první indukce produkce denitrogenizaatsiyus inhalací 100% kyslíku přes masku v techenie4-5 minut a potom se začít inhalace oxidu dusného. Naproti tomu na konci anestezie po ukončení inhalace onaprodolzhaet oxidu dusného v souladu se zákony difúze vremyapostupat určí z krve do plic. V této souvislosti je okamžitě perehoditna dýchá atmosférický vzduch, a během 4-5 minut davatbolnomu kyslíku.

Navíc, dlouhodobá expozice oxidu dusného může privestik vývoj mielodepression a agranulocytózu. Bylo zjištěno, že dokonce i stopové koncentrace oxidu dusného se oxiduje vitaminV12, nedostatek, který snižuje aktivitu methionin potřebný pro syntézu DNA. US Public Health Service a bolshinstvastran Europe představil prahové hodnoty přípustné kontsentratsiizakisi dusíku ve vzduchu v místnosti (25 až 100 ppm), přesahující kotoryhvredny zdravotnický personál.

Kyslík - je nedílnou součástí každé inhalaci anestezii.Vmeste ve stejnou dobu, dnes to je dobře známo, že giperoksigenatsiyamozhet vedou k patologických jevů. V CNS, vede k narusheniyutermoregulyatsii a duševních funkcí, křečovité onemocnění. Vlegkuyu Hyperoxie způsobuje zánět sliznice a zničení dyhatelnyhputey povrchově aktivní látky. Zvláště nebezpečné používat 100% kyslíku u nedonošených dětí, které mají souvislost s etimvoznikaet retrolentální fibroplazie, což vede ke slepotě. Předpokládá se, že tyto děti je spojen s sítnice sosudovnezreloy ostrým vazokonstrikce při vysokých koncentracích kyslíku. Pouze posle44 týdnů těhotenství hyperoxie nevede ke křeči plavidel setchatki.Poetomu těchto dětí je kontraindikováno podávání vysokých kontsentratsiykisloroda! Pokud je to nutné, musí být sledována pomocí koncentrace podacheykisloroda doprovázena napětí kislorodaarterialnoy krve (PaO2) nižší než 80 až 85 mm Hg. Ubolee starší děti vážně hrozí hypoxie je nezbytné pro vozmozhnostiizbegat 100% koncentrace kyslíku, i když v extrémním sluchayahmozhno uchylují k jeho vdechnutí není větší než jeden den. Koncentrace kislorodavo vdechnutelné směsi až do 40% mohou být použity pro neskolkihsutok.