Porodnictví a ginekologiya- téma: neuroendokrinní syndromy.

Podle posledního kvalifikaci moskevské školy všech porušení menstrualnogotsikla rozdělena do dysfunkčního děložního krvácení a neyroendokrinnyesindromy (syndrom polycystických ovarií, a další.). Nicméně istoricheskislozhi losů, takže termín neuroendokrinní syndromy pochopit:
· Klimakterium syndrom
· Post-kastrace syndrom
· Premenstruační syndrom

Menopauzální syndrom. Tento příznak razvivayuschiysyau vnější část v biologickém procesu transformace organizmav přechodu a vosy komplikuje přirozený průběh menopauzy.
Mnohostěnný klinické projevy syndromu jsou sledstviempatomorfoza endokrinní-metabolické a neuropsychiatrické narusheniyna involuce organismus.
Mezi nejčastější příznaky - návaly horka do hlavy, horní polovinetulo Vishcha, pocení, bušení srdce, závratě, narusheniesna, emoční labilita.
Tyto příznaky jsou často spojovány s příznaky onemocnění harakternyhdlya tomto věku - vysoký krevní tlak, ischemická choroba srdeční a další.
Etiologie a patogeneze.
Pocit tepla je výsledkem paroxysmální vegetativnyhsimpatikoto-nické projevy. Charakteristické pocity voznikayutvsledstvie centrální hypertermii a objeví později 30-50minut křečové stavy po vývoji kapilár a venoznogozastoya.
Vlastně menopauza jsou tři fáze:
· Klimakterium ovariální dysfunkce (premenopauzální). Ona harakterizuetsyaneregulyarnymi menstruaci.
· Žen po menopauze. Zastaví funkci žlutého tělíska, snizhaetsyavydelenie est Rogen, ale malá část z nich může být, a někdy za rok se může objevit znovu menstruace.
· Menopauza - období po poslední menstruace.
V patogenezi klimakterických syndromů záležitostí izmeneniyav funkční hypotalamus-ních stav. Při narození devochkiprimordialnyh folikulů od 300 do 500 tisíc. Ale kolichestvoprimordialnyh folikuly postupně snížena na 40 let a jejich pozůstatků 5-10000. V souladu s tím, snížená plodnost, izmenyaetsyasekretsiya estrogenů, což snižuje. Kromě toho, kompozice izmenyaetsyakachestvenny produkoval estrogen. Hlavním aktivnyefraktsii estrogen - estron, estrodiol, estriol. V klimaktericheskomperiode nejaktivnějšího estriolu. Ve vyšším věku, kůra setchatayazona nadpochech-vrypy produkuje část pohlavních hormonů, a některé ženy držel klimakte-ry velmi klidný a chastizhenschin nemají žádné pocity a projevy klimaktericheskogoperioda (protože tyto ženy nadledvin životnost stradayutmenshe celkem). Nadledvinky převzít funkci funkce vaječníků, kogdaugasaet tohoto určení. Navíc obsah se mění gonadotropina.Esli estrogeny snížené, zpětnovazební mechanismus gonadotropinypovyshayut Xia (více než 10 krát). Změna poměru lyuteiniziruyuschegogormona a FSH. V reprodukčním věku, je tento poměr ravnoedinitse v klimakteriche oblohy období FSH (sootnoshenie0.43) vyniká. Moderní koncepce patogeneze menopauza sindromapridaet důležité změny související s věkem gipotalamicheskihstruktur. Kromě vazomotorických sympathicotonic harakternyhdlya projevů klimakterických syndrom, přítomnost menopauze svidetelstvuetizmeneniya gonadotropinu. Také v tomto věku mají tendenci vstrechayutsyapovyshenie krevní tlak, často obezita, hypercholesterolemie, že govorito porušení hypothalamu funkce. Podle Academy Baranovadlya klimakteriche oblohy syndrom je charakterizován zvýšenými vozbudimostgipotalamicheskih center. Tak, četné klinické fiziologicheskieissledovaniya uvést komplexní a rozmanitou výskyt patogeneze klimaktericheskogosindroma z nich je spojený s adaptatsionnyhmehanizmov porušení a metabolického-RAV rovnováhy mezi nastavení věku.

Clinic.
Návaly horka často vyvinou na jaře a na podzim, v zimě a méně letom.Prilivy trvat od několika sekund do 1-2 minut. Kromě prilivovzhenschina stěžuje dostatek Noe pocení, nervozita, podrážděnost, bolesti hlavy, nespavost, zimnice, bolest v uších, kloubů, kozhnyyzud. Puls a krevní tlak labilní v přítomnosti bolesti při diferenciální diagnostice srdce neobhodimoprovodit angíny a infarktommiokarda. Existuje taková věc jako menopauza kardio Patiala.
Kromě toho může být rozdělena funkci kůry nadledvin a schitovidnoyzhelezy.
S rozvojem syndromu menopauzy u žen může razvivatsyarazlichnye chování:
· Lhostejnost. Žena říká, že menopauza je spojena s věkem, a že to přejde, a tentokrát je nutné k přežití.
· Ubytování.
· Vývoj neurotické chování.
· Aktivní překonat.
Menopauza jako chorobný stav často razvivaetsyapri Neuve-rhotic stavu.

Diagnózu.
To není nijak složité. Stížnosti by měly být řazeny na trigruppy:
1. neuro - návaly horka, pocení, závratě, parestézie, bye lyvanie do srdce, tachykardii. To vše se obvykle stává v době přílivu.
2. Psycho-neurotický - porucha paměti, spánku, špatná nastroenievplot k depresi.
3. Somatická - ateroskleróza, systémový osteoporóza, atroficheskieizmeneniya vnitřních orgánů.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA.
Vedená s primárními hypotalamické poruchy prezhdevsego, dientse-falny syndrom. Diencephalic syndrom obvykle razvivaetsyav věku 40 let, se vyznačuje tím, záchvaty špatného zdravotního stavu, které končí hojný moči nízkou udelnogovesa.
Onemocnění kardiovaskulárního systému. Často typické a současné (komplikace v oc) formy klimakterický syndrom. Často vstrechaetsyasochetannaya, co-Thoraya dochází na pozadí předchozího zabolevanij hypertenze, srdeční arytmie, atd.

Existují tři formy počtu návalů horka:
• až 10 návaly horka denně - mírnou formou.
· 10-20 - středně těžká.
· Trvalé postižení - těžká.
Léčby.
Léčba je indikována u středně těžkou nebo těžkou formou. Lecheniedolzhno KONTROLA ditsya etap.
První stupeň - nefarmakologická léčba.
· Ranní cvičení
· Rehabilitace
· Masáž celého těla
· Správná strava (zelenina, ovoce, rostlinné tuky dolzhnypreobladat v potravě).
· Fyzioterapie (límec s novocaine na Shcherbakov, galvaniza-ných mozku, electroanalgesia. Po7-8 časový postup.
· Lázeňská léčba - hydroterapie, balneoterapie, radon van-HN.

Druhý stupeň - nehormonální farmakoterapie.
· Vitaminy A, C, E - zlepšení diencephalon ineploho Pomeau-gayut, když první příznaky.
· Antipsychotika - léky fenotiazinovogo ryada- meterazin, etaperazin, triftazin frenolon. Urovnemezhutochnogo činnost mozku ovlivnit subkortikální struktury a moskovskayashkola označilo vlastnit rozpustí patogenetickou akci. Vznikají malé dávky a posouzení vlivu po 2 týdnech. Když peredozirovke- ospalost, letargie. Jsou uvedeny za 4-15 týdnů, v případě dávky postepennosnizhaya. Chlorpromazin mohou být použity (až do 6 týdnů).
· Uklidňující - diazepam, elenium.
· Pokud je menopauza v kombinaci s hypertenzí, má dobrý vliv v tomto případě, reserpinové - snizhaetsyadavlenie a dává neuroleptický účinek. Nicméně, pokud neskolkolet před tuto prep-tam dostal výhodu, pak nyní k léčbě často používané Gorm-drogy-funkční.

Třetí fáze - hormon.
Nebezpečí při hormonální terapii:
· Možnost rozvoji hyperplastických procesů v děloze
· Estrogen-progestin léky, které jsou již používány v detorodnomvoz-Rast (antikoncepce) mají kontraindikace - cukrovku, porušování tromboembo-tallic. "Estrogeny jsou nezbytné, nebezpečné, zbytečný" (Ačkoli nyní prakticky nesouhlasí s tím, schitayutchto může prodloužit aktivního života žena svlékání plně přílivy profilaktiruya kardiovaskulárních onemocnění - Gi-pertonicheskayabolezn, angina pectoris, stejně jako systémový osteoporózy.
Pokud menopauze syndrom se rozvine do 45 let, je to on-nazyvaetsyaran vyvrcholení. Takové ženy ukazuje gormonoterapiyapri substituci kontraindikace přítomnosti estrogen-progestin léky (žádné léky používané pro hormonální antikoncepci -. Marvelon, triziston, Femoden, et al). Po 50 letech, kdy se žena vstupaetv menopauze, kdy menstruace se zastaví mnoho žen prostone chtít, aby převrátit. Nyní existuje ta-Kie drogy jako klimanorm, klín - dávají menstrualnopodobnoe reakci. To znamená, že jsou ve skutečnosti starší než 50 let prodlužuje funkci vaječné-Ing. Tyto preparatyhoroshi skutečnost, že jsou s obsahem estrogenu a progestinu někoho ponentyvyzyvayut v děloze prvních procesů proliferace, pak iskusstvennoprotsessy sekrece a dát menstrualnopodobnoe reakce - na fonetakogo příjem u žen snižuje riziko vzniku giperplasticheskogoprotsessa. Pokud žena přijde do menopauzy, si stěžují na návaly horka, to není nutné prodloužit její menstruační funkci. Ochenbystro zmírnit návaly horka estrogeny, ale pokud dáte čistou estrogenyto to vede k rozvoji hyperplastických procesů poetomuestrogeny v dostatečném dávkování by rozhodně sochetatsyas progestiny. Navrhoval způsob léčby, kdy nastupaetfakticheski me-nopauza - dávat stejné léky, ale jen umenshayutdozirovku - Zvukový výstup je poryvy hormony zmírnit sosudistuyureaktsiyu na jedné straně, a ne tobě, volat vývoj giperplasticheskogoprotsessa na druhé straně. Proto je tableta je rozdělen 4, 6,8 dílů, a aby tuto částku za den. Je lepší pít záložku zářez skoky (jako v obalu, množství estrogenu progestogenu změn v tabletách). Ve skutečnosti je to simulované menstruační cyklus, nevyzyvaya žádné změny v děložní sliznici. 21 dní jsou uvedeny tyto čtvrtiny se pak znovu ryv 7 dnů, a opakovat znovu. Rekomenduetsyaprinimat léky 3 měsíce, v přestávce fakt. Hlavním nepriyatnostv léčba těchto léků je, že pokud je zrušit později nekotoroevremya celý symptom vrátí. Kdo navrhl preparatysoderzhaschie estrogen - estriolu frakce. Tyto léky otnosyatsya- Ovestin, Libye (novější lék, známý také jako tibanol) .Tyto látky jsou doporučovány pro použití v menopauze, kdy poslepo posledních krvácení byl nejméně 1,5 roku, jinak mogutvyzvat menst-rualnopodobnuyu reakci. Tyto léky zmírnit simptomyklimaktericheskogo syndrom, zlepšit účinnost, profilaktiruyutrazvitie kardiovaskulární onemocnění, infekce mochevydelitelnoysistemy systém osteo-Porozov.

Post-kastrace syndrom.
Vyvine po kastraci. Pokud je z nějakého důvodu (nádoru, zánětlivou chorobu-negativní) žena odstranit oba vaječníky, mozhetbyt kastraci v důsledku opětovného vystavení energii záření. Klinikaetogo syndrom je téměř stejná jako v klimakterický syndrom, jediný rozdíl mezi vozniknove-ných tohoto syndromu. Lechenietakoe stejné.

Premenstruační syndrom.
Je patologický symptom proyavlyayuschiysyav neuropsychiatrické, vegetativní-cévní a metabolickou endokrinnyhnarusheniyah. Příznaky tohoto syndromu dojít 2-14 dní domenstruatsii, a ihned po začátku menstruace nebo pervyeee dnů zmizí. To je vlastně PMS povtoryaetsyakazhdy cyklus, takže na začátku tohoto syndromu se nazývá cyklus cheskoyboleznyu.
Nejprve popsal syndrom v roce 1931. Zájem o tento syndrom proyavlyaetsyado tentokrát kvůli jeho negativnímu vliyaniemna zdraví ženy a jejího výkonu. Frekvence tohoto sindromapo údaji různých auto-příkopu pohybuje v rozmezí od 2 do 95%. Nejčastěji se jedná sindromomboleyut gorozhanki, předloží-Teli duševní práce priprofessionalnyh škodlivost-ing s somatických onemocnění (porokiserdtsa, tuberkulóza atd.) Koncept predmenstru-ciální sindromadolzhno zahrnovat nejen zhoršení přední menstrua-ných, protože prakticky všichni cítit jako gormonalnyybalans změny v těle. Všechny ženy jsou více podrážděný, uplakaný, více emo-ních před menstruací, ale to nemá nihpredmenstrualny syn-jádro. Tento koncept zahrnuje simptomokompleksneyroendokrinnogo vyznačující Tera, která kombinuje alespoň 3-4simptomov, a které se objevují po 2-14 dnů před menstruací isnizhayut zakázána.
Je častější ve věku 25-40 let. Unekotoryh výskyt je spojen se začátkem menstruačního funkce, po určité napětí, emoční ne-rezhivany, potrat, patologické porod, infekcí (virových chřipky, malárie, tuberkulóza, encefalitidy, atd.).
Patogeneze. Složitá. Existuje několik teorií, které obyasnyayutvoznikno-venie premenstruační syndrom.
· Hormonální teorie. To je nejčastější. V osnovelezhit poruchy v poměru tělesné estrogenu a gestagenovv prospěch prvně. Zvýšený obsah estrogenu způsobuje zaderzhkunatriya tím Expand-Ukazuje množství intersticiální tekutiny, což vede k edému. Progesteron také natriyureticheskoedeystvie. Přebytek estrogenu vede k gipokalie-mise, proto Bolívie heart- hypoglykemii - únava, nečinnost.
· Teorie intoxikace vodou. Základem porušení vodního solevogoobmena. Over-Derzhko kapalina normálně ve druhé fázi cyklu a uchovávání pripredmenstrualnom syn-Droma tekutiny v podstatě uvelichivaetsya.Nekotorye samičí chayut Zmiňujeme, že jejich hmotnost v průběhu druhé fáze cyklu uvelichivaetsyaot 1-2 až 7 kg. Expo-davky Podobný obrázek poskytuje primenenienatriureticheskogo hormon.
· Teorie giperadrenokortikalnoy činnost a zvýšit aldosterona.Pri primární aldosteronismus dochází suckback natriyav renálních tubulech se ztrátou draslíku a akumulaci kapaliny aprogesteron je antagonista aldosteronu a nedostatkeego vytvářením podmínek pro rozvoj sekundárního hyperaldosteronismu.
· Teorie alergická. Pocit nevolnosti z důvodu povyshennoyneperenosi mostu na svých vlastních hormonů. Několik autorů schitayutchto tam menotok Sina.
· Teorie porušování funkčního stavu autonomního nervnoysistemy. Ve druhé fázi cyklu převládá simpaticheskogootdela tón autonomního nervového systému.
Avšak ani jeden z těchto teorií nelze považovat za zcela pravilnoy.Chast Autoři se domnívají, že vývoj premenstruačního sindromasvyazano s zvýšenému uvolňování prolaktinu v druhé fázi tsikla- hyperprolaktinémií teorie.
Moskva autoři (Kuznetsova) se ukázal funkční hypotalamické narusheniyav Musa premenstruační syndrom. " Není lebka zranění, intoksika-vání v těle, což toyili by neměla mít vliv na hypotalamus-MUS méně", Proto mozhnoponyat původ premenstruační syndrom. Znachenieperenesennaya má infekce, poranění, abnormální porod a potrat, psycho-cheskietravmy. Záleží na tom, na jehož pozadí se tento syndrom se vyvíjí (in-infekce v dětství trauma, špatné materialnyeusloviya operace).

Clinic.
Rozmanité, které se projevují v neuropsychiatrických, vegetativní sosudistyhi metabolických poruch. Podobně jako v případě diencephalic syndromu.
Neuropsychiatrické symptomy: podrážděnost, deprese, plačtivost, ar-ressivnost, nespavost, bolesti hlavy, závratě, toshnotai zvracení, svědění, chlazení.
Vegetativní-cévní příznaky: pocení, bolest srdce, tachykardie (může být paroxysmální), labilní krevní tlak.
Endokrinní a metabolické poruchy - pokles výdeje moči, žízeň, otoky, bolestivé prsou, nadýmání, atd
V závislosti na množství a trvání příznaků, intensivnostirazlicha tři rozpuštěné formě:
· Mírná forma (příznaky 4-5, z nichž 1-2 jsou významně exprimovány).
· Těžké (5-12 příznaky, z nichž všechny nebo většinu znachitelnovyra manželky).
Studie Menstruační funkce vaječníků u těchto žen pokazyvaetchto při cha-závažné formy, zpravidla mají později nachalomenstruatsy, mezhmen-strualnye krovootdeleniya různé proyavleniyagipomenstrualnogo syndrom. Cyklicita říká, že díky Eton pouze v rozporu s primárním v hypo-thalamu a vtorichnymv vaječníky. Vyšetření testy-diag funkční nostikivyyavlyaet často chybí druhá fáze cyklu může být relativní-telnayagipoestrogeniya. Zdá se, že je to způsobeno poškozením struktury VGIPU-thalamu a snížené vylučování uvolnění faktorovi hormonů hypofýzy. V poslední době je věnována pozornost povyshennomuvydeleniyu prolak Ting, lactotropic hormon do druhé fáze cyklu, a proto se mohou jevit-lyatsya náhlé překrvení, můžete obdržet mleziva. Podle průběhu nemoci je chronický, self nezmizí, ale těžší.

Diagnózu.
Diagnóza je založena na cyklických projevy syndromu, s expresními-zhennoy jednotlivých příznaků.

Video: Webinář číslo 2: Gynekologie a porodnictví

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA.
Je provedena především s algomenoreya. Má také tsiklicheskoeteche nastaven. Velmi bolestivé, některé ženy horečně boleznennyemesyachnye. Symptomy na rozdíl predmenstrualnogotsikla během menstrua-ných. Pokud algomenoreya po narození, kakpravilo projde, predmenstrual omezený syndrom může po rodovuhudshitsya.
Diferenciální diagnóza je rovněž provedeno s somatických patologieyi psychopatů na CAL onemocnění.

Léčba a prognóza.
Patogenní léčba by měla spojovat opatření napravlennyena nejvýraznější projevy poruch hypotalamu. léčba Ratsionalnayaskhema zahrnuje:
· psychoterapie
· Použití uklidňujících
· Použití vitamínů A, E
· Použití pohlavních hormonů.
Psychoterapeutický rozhovor by měla být prováděna nejen pacientů, ale i se svými příbuznými zejména proto, premenstruační sindromestradaet rodiny. Pacienti rozhovor by se měla zaměřit na snyatiestraha.
Neuroleptika s výhodou použít anksioliticheskogodeystviya - sedativa (tazepam, elenium et al.).
Vzhledem k tomu, že je nahromadění tekutiny se doporučuje diuretika. Predpochteniesleduet dát veroshpiron s 12-14 denního cyklu, den 1 PA1 tableta, až do první den menstruace. To může být také použita drugiediuretiki, ale pak budou muset-bavlyatsya doplňky draslíku.
Vitaminů A a E. Tyto vitaminy působí na první cyklus regionu gipotalamusa.V jsou v průběhu celého cyklu - 15 injekce a 15 injekce vitaminaE VJ Tamina denně.
Všechny ostatní výrobky jsou ve druhé fázi cyklu.
Hormon. Protože tyto ženy často mají příznaky gipomenstrual-nogosindroma hormon jmenován ihned, ale po obsledovaniyapo testy funkční diagnostiky. Hormon v zavisimostiot porušování, ale žena s tuberkulózou, a více než 40 let estrogenů se nedoporučuje, a doporučí progesteron během vtoruyufazu.
Vzhledem k tomu, premenstruační syndrom dost často povyshaetsyakontsen-potažmo množství prolaktinu, které mohou být uvedeny v druhé fázi cyklu si preparatpodavlyayuschy dělení prolaktin - Parlodel (bromhexin) - PA1 / 2 tablety s uprostřed cyklu k menstruaci. Když je exprimován allergicheskomkomponente - svědění atd doporu-Mende antihistaminika preparatyvo druhá fáze cyklu ..
Ošetření se provádí po stanovení diagnózy pro první cyklus 3 mesyatsev.V získá vitaminoterapiyu a všechny ostatní přípravky v cyklu 2 a 3, nechávají diuretika, CNS působícími léky, hormony, Parlodelum. Le na znamení po dobu 3 měsíců, a takzhepsihoterapevticheskoe obvykle dává pozitivní výsledek.
Jsou-li příznaky opakují o několik měsíců později, mozhnopovtorit terapii. Predikce je obtížné.

Video: Křečové žíly. Nenechte si ujít první příznaky

syndrom postnatální neuroendokrinní.
Jedná se o zvláštní formu menstruačního a reprodukčního funktsiina proti přibývání na váze po těhotenství a porodu. Etibolnye Obvykle nenajdou pomoc. Často prichinoygormonalnogo neplodnost. To se vyskytuje v 4-5% případů. Někdy mozhetrazvivatsya po infekci (chřipka, atd.). Větší pravděpodobnost vzniku posleoslozhnennyh bermennosti, zejména komplikovaný tím, otravy pervoyi druhém pololetí, v plnoštíhlé po operativnyhvme-zásahů při porodu, krvácení. A porušování nejsou proyavlyayutsyasrazu a rozvíjet během 3-12 měsíců po porodu.
Patogeneze nebyl studován. Z důvodu těhotenství nade vší pochybnost. Když etomsindrome podmínky pro předčasné stárnutí a předčasného Klimaksan možnou rakovinu časově Vitia. Obecně v těhotenství metabolické nablyudayutsyavyrazhennye z ních v těle ženy, kotoryenapravlenny na prodloužení těhotenství a růstu a razvitieploda. Snížená glukózová tolerance, zvýšená sekretsiyainsulina zvýšené uvolňování mastných kyselin, triglycerylestery řádků, cholesterolu. Tyto změny jsou převážně určen izmeneniyav výsledkem nové hormonální systém matek-placentární-plod.Gor-monalnye posuny v průběhu těhotenství, vyznačující se tím umensheniemvydeleniya LH a FSH uvolnění a zvýšené hladiny prolaktinu otsyudafunktsiya vaječníků prakticky zastaví přirozeně, a zároveň zvyšuje přidělení ACTH povy -shaetsya výběr GH (zejména před koncem těhotenství). Významné Uwe-lichenieproduktsii estrogen, progesteron, placentární laktogen v - vseeto ​​vede k metabolickým poruchám, takže systém podavlyayutimmunnuyu žena je imunosuprese, který je naprogramován iobuslavlivaet-ing onemocnění. Na Roshi vyvíjející se plod imunitní systém potlačuje Xia, zároveň vremyaesli v ženském těle existují nějaké patologické procesy, zejména vývoj rakovinných procesů těhotenství pokračuje rychlý (rakovina děložního čípku zvláště). Poporodní zdorovyhzhenschin těchto metabolických poruch jsou obnoveny. Normalnayafunktsiya vaječníky měla zotavit do 2-3 měsíců (nepravilnokogda říci, že i když žena-ství kanály, nelze jej zaberemenet- přímo v případě, že má dostatečnou pozadí) .u část žen je po rekonstrukci metabolické procesy ne Libanonu, a že situatsiyakotoraya byl během těhotenství, jak to je. Po narození energichnovospolnyaet dostatečný výkon pro kojení, respektive nabiraetves 12-18 kg. Z příznaků do popředí vyrazhennoeozhi-Renie, pak porušení funkce vaječníků, obvykle gipomenstrualnogosindroma typu, ale může být někdy dysfunkční děložní krovotecheniya.Povy-záhyby krevního tlaku, může být vzniku diabetu. V razvitiiozhireniya má také hodnotu, při poruchách středisek mezhutochnogomozga chuť k jídlu. Ve třetím trimestru těhotenství funkce potravin tsentrausilivaetsya, a tímto syndromem po porodu zůstává zhe.Diagnoz není složité.
Léčba - je v popředí hmotnosti normalizace. První primenyaetsyadieto terapie (snížení kalorií v důsledku zavedení bolshegokolichestva Fruko-ing, zeleniny, rostlinného tuku). Vaječníků narusheniyfunktsii po ukončení léčby.