Neurologie a neuropatologie zacházení s Parkinsonovou chorobou

Biohimicheskim substrát patogeneze Parkinsonovy choroby (PD) je hlavní nerovnováha neurotransmiterů obespechivayuschihfunktsiyu bazálních ganglií - dopaminergní aktivitu a atsetilholinergicheskoysistem. Vzhledem k progresivní degeneraci neuronů dochází dofaminergicheskihnigrostriarnyh nedostatek dopaminu. Nastupayuscheev proto snížit inhibiční funkci dopaminergní neyronovvlechet pro disinhibition a zvyšuje funkční aktivnostiholinergicheskih systémy. Tato nerovnováha se zesiluje účinkem na excitační neurotransmiter povysheniemaktiviruyuschego - glutamatana cholinergních neuronů prostřednictvím N-methyl-D-aspartátových retseptoryholinergicheskih neuronů.
Obr. Schéma 1. Syntéza a metabolismus dopaminu a drugihkateholaminov (uvedeny ve zjednodušené formě).

Pro opravu této nerovnováhy neyrotransmitternyhsistem použijí anticholinergika blokátory vzrušující vliyaniyaglutamata na NMDA-receptor - přípravky amantadinovogo série predshestvennikidofamina - levodopasoderzhaschie léky, které nahrazují deficit dofaminav neporušených dopaminergních neuronů, jakož i přípravky snizhayuschiekatabolizm již vytvořil dopaminu v neporušeném dofaminergicheskihneyronah: inhibitory MAO inhibitory katechol-O-methyltransferázy (COMT), (obr. 1).
Tabulka 1. Antiatsetilholinergicheskie prostředky (anticholinergika)

Navíc primenyayutpreparaty které působí "Přemostění" degeneruje nigrostriarnogoneyrona - přímo na postsynaptické receptory DA.
V zásadě, některý z přípravků perechislennyhgrupp může být přiřazena jako první linie léků v kroku lecheniinachalnoy BP, ale tradiční přístup léčení PD pocházejí anticholinergika, amantadin formulace pak přidá a DOPA soderzhaschiesredstva, a pro korekci kolísání motoru určit ingibitoryMAO provedení B a inhibitory COMT.
Tabulka 2. Formulace amantadin

Princip etapnogolecheniya PD zahrnuje použití monoterapie na začátku onemocnění, a v případě, že snižuje jeho účinnost v progresi zabolevaniya- kombinované terapie.
Obr. 2. Doprava do mozku L-DOPA a L-DOPA dekarboxylázy s ingibitoromDOFA

Anticholinergika.Hlavní farmakologická vlastnost anticholinergika - redukční povyshennoyaktivnosti acetylcholinergic konstrukce bazální aktivita gangliev.Povyshenie acetylcholinergic systémy dojde umožňuje ztrátu funkce brzdového dofaminergicheskihnigrostriarnyh degenerujících neuronů. Základní látky, anticholinergika otnosyatsyak skupina trihexyfenidyl, biperiden, triperidena, benztropin (tabulka. 1).
Tabulka 3-Dopa přípravky obsahující

Tabulka 4: inhibitory MAO-B (selegilin)

Tabulka 5. Inhibitory katechol-O-methyltransferázy

Tabulka 6 Agonisté dofaminovyhretseptorov

Přípravky naznachayutpo 1 tabletu 2-3 krát denně. Kontraindikace naznacheniyaholinolitikov je glaukom a prostaty adenom zhelezy.V vzhledem ke skutečnosti, že anticholinergika nepříznivý vliv sostoyaniekognitivnyh funkce, nejsou podávány na začátku BP u starších lidí (nad 65 let). Nežádoucí účinky se objevují sucho v ústech, zpomalení střevní pohyblivosti, "mlžení" view.

Obr. 3. Přiměřené a antiparkinsonik neadekvatnayaterapiya

Obrázek 4. Restrikční vhodné multiplicita (počet recepce) přijímající PPP během dne

Amantadin léky.Účinek těchto léků je v důsledku anticholinergní účinek, díky schopnosti blokovat NMDA-glycinu retseptoryi oslabit excitační kortikostriarnye vliyaniyaglutamatergicheskih systémy. Často se přidává jako vtorogoryada léky, ale může být přiřazena na začátku léčby. Při terapeutické dávky naznacheniisrednih výrazné vedlejší účinky byvaet.Osnovnye komerčních přípravcích amantadin hydrochlorid - midantanom Symmetrel a síran amantadin - PC-Merz (tabulka 2).
síran Amantadin tablety kromě vypuskaetsyai v dávkové formě pro intravenózní infúzi, že delaetsja užitečné při léčbě dekompenzace jako PD akineticheskihkrizov s polykáním onemocnění, kdy pacient není prinimatlekarstva dovnitř. Průběh nitrožilní infúze pokračovat techenie10-15 dnů.
Skupina-Dopa přípravky obsahující. Predstavlenaraznymi dávkové formy, které obsahují prekurzor dofamina- levodopa (tabulka. 3).
přípravky "ryzí" levodopa často způsobují pobochnyeeffekty z gastrointestinálního traktu a kardiovaskulární sosudistoysistemy přijaté 4/5 léčiva se převede na dopamin, noradrenalin a adrenalin, aby Jak levodopa gematoentsefalicheskiybarer prochází mozku. Maximální denní dávka "ryzí" levodopyne by neměla překročit 3 g levodopa v kombinaci s dekarboxylázy-ingibitoromDOFA 5 krát účinnější než "ryzí" levodopa. Ingibitorypreduprezhdayut konverze prekurzoru na dopamin v gastrointestinálním kishechnomtrakte a krevního oběhu, a tím výrazně snížit pobochnyeeffekty z těchto systémů (obr. 2). Při přiřazování inhibitory preparatovs terapeutická dávka levodopy může být 5 razmenshe než jmenování "ryzí" levodopa. Společný osobennostyuperedozirovki-Dopa, obsahující přípravky nevrologicheskiepobochnye účinky v podobě různých dystonie a dyskineze a psychiatrické poruchy, jako jsou halucinace a narusheniypovedeniya. Dopa obsahující činidlo - gruppaprotivoparkinsonicheskih nejúčinnějších léků. Adekvátní medikace naznacheniietih stabilní výkon může být udržována vtechenie 6-7 let a více. Tyto léky zvyšují a prodolzhitelnostzhizni snížit úmrtnost spojená s komplikacemi, pacienty vyzvannymisnizheniem motorickou aktivitu. Současně sochetanieneuklonnogo PD progrese s dlouhým levodopaterapieyprivodit do neznáma před změnami klinického obrazu onemocnění, které navrhujeme volat klinické pathomorphism na dlitelnoylevodopaterapii. Tyto změny se projevují v nerovném dvigatelnoyaktivnostyu během dne (motorickým), které proyavlyayutsyav různé kombinace s vedlejšími účinky levodopaterapii - diskineziyami.S účelem korigování kolísání motorový prostředek aplikován, podderzhivayuschieuroven intaktní dopaminu v dopaminergních neuronech. - ingibitoryMAO typu B (viz tabulka 4), inhibitory COMT a (tabulka. 5).
Dále, program korekcí motorová fluktuatsiyispolzuyut následující přístup: 1) jednoduchá dozy- korekce 2) korekce multiplicita lékových dávek přes den-3) korrektsiyakombinatsii Antiparkinsonova sredstv- 4) přiřazení Dopa soderzhaschihlekarstv prodlouženým účinkem a rozpustné lekarstvennyhform Dopa obsahující prostředky.
agonisty dopaminového receptoru
Působení agonistů receptoru dopaminu printsipialnootlichaetsya z Dopa obsahujících léčiva, která se vyskytuje"Přemostění" degeneruje nigrostriatálních neuronů a opredelyaetsyaih účinek na postsynaptické receptory.
Jednalo se o "farmakologická logika"vytváření a použití agonistů receptoru DA v těch fázích onemocnění, kdy je nigrostriatální degenerace neyronov.Odnako celá populace v posledním desetiletí se objevil provoz indikující agonisty naeffektivnost DA receptorů v počáteční fázi BP.Ih účinku v rané fázi spojené s optimalizací krugooborotadofamina synaptický dopaminergní neuron. Další mechanismus účinku agonistů predpolozhenieo DA receptory spojené s koncepcí prosazování antioxidační aktivitu těchto látek a takzheingibitorov MAO-B a inhibitory COMT, jako ingibitorovautoagressivnogo harakterakatabolizma degeneruje nigrostriatální dopaminové neurony (oksidantnyystress).
Účinnost další antioxidanty sredstvpri BP dosud nebyla prokázána.
Strategie a taktika pro použití protivoparkinsonicheskihsredstv PD
V počáteční fázi se léčba zahajuje monoterapieys následný přechod do kombinované léčby. V kachestvemonoterapii mohou vybrat tradiční přístup - anticholinergika iliamantadin. V posledních letech se v monoterapii pro počáteční naznachayuttakzhe selegilin nebo DA-agonisty receptoru.
S výběrem individuální efektivní nelzyaspeshit dávky, v průběhu měsíce se zvedl pomalu. Je lepší začít evidentně neefektivní dávku a postupně ji zvýšit. Individualnayadoza by měla být v rámci "okno farmaceutika" (Obrázek 3). by neměla být "vyhledávání" Maximální tolerovaná dávka, takže LikeThis obvykle vede ke vzniku nežádoucího účinku. Když naznacheniikombinirovannogo léčba stává možné snížení dozykazhdogo drog.
Při odnokratnoydozy opatření ke snížení délka může místo toho určit 2-3 4 dávkách bez zvýšení obschuyusutochnuyu dávky. Zároveň významný nárůst s klesající kratnostipriema jedna dávka může způsobit otsutstviyueffekta vůbec (obr. 4). Pokud je oprava motorických fluktuací mozhnoispolzovat DSS se uvolňujících a rozpustné formy.Pri akinetické krizi předepsat intravenózní infuze formupreparata PK-Merz po dobu 10-14 dnů.