Neurologie a neuropatologie strategie a taktiky léčby Parkinsonovy nemoci

Parkinsonova nemoc (PD) - vytrvale progresivní neurodegenerativní onemocnění, které leží Vosnove postupné smrti (apoptóza) nigrostriarnyhneyronov. V posledních letech intenzivně zkoumány poruchy sleduyuschiemetabolicheskie PD: 1) oxidační stres melaninsoderzhaschihneyronov důsledku degradace dopaminu, které se zúčastnili ionovzheleza, což vede k produkci volných radikálů, snizheniyuaktivnosti ochranné proteázy, zvýšit superoxid-2) inhibici enzymů dýchacího řetězce se ztrátou mitohondrialnoyDNK způsobující inhibice okislitelnogofosforilirovaniya- elektronový paprsek a 3) aktivace K + -ATP-kanalov- 4) porušení gomeostazakaltsiya- 5) aktiva ce elementovs fosforylaci cytoskeletu tvorby Lewyho tělísky. Tyto faktory přispívají ke ztrátě zaschitnyhkletochnyh mechanismů proti endogenních a exogenních škodlivé účinky, což vede k dysfunkci neuronů.
Biochemické substrát patogeneze PD yavlyaetsyanarushenie bilance hlavních neurotransmiterů, které poskytují funktsiibazalnyh ganglia - dopaminergní a atsetilholinergicheskoysistem. Vzhledem k progresivní degeneraci neuronů dochází dofaminergicheskihnigrostriarnyh nedostatek dopaminu. Snížené tormoznoyfunktsii dopaminergních neuronů znamená disinhibition funkční aktivity cholinergního nerovnováhy sistem.Etot zvýšena v důsledku zvýšené aktiviruyuschegovliyaniya excitační neurotransmiter - glutamátu - na holinergicheskieneyrony až N-methyl-D-aspartátových receptorů cholinergních neuronů.
Hlavní směry léčby PD jsou:
1. Farmakoterapie:
- neuroprotektivní terapii;
- symptomatická léčba.
2. Lékařské a sociální rehabilitace.
3. Léčebný kultura (LFK), fyzioterapie.
4. neurochirurgické ošetření.
5. adjuvantní terapie (korekce pobochnyheffektov farmakoterapie, autonomní, kognitivní poruchy a kol.).

farmakoterapie
neuroprotektivní terapie To slibuje snížit rychlost progressirovaniyaBP. Prostřednictvím domnělým neuroprotektivních účinků priBP zahrnují:
- látky s antioxidačním účinkem (ingibitoryMAO typu B, tokoferol, thioktové kyseliny, desferoxamine);
- agonisty, dopamin (DA) receptory;
- inhibitory dopamin dopravy;
- antagonisté excitačních aminokyselin (amantadin, budipin, remacemid, riluzol);
- trofické faktory (gliální neyrotroficheskiyfaktor, růstový faktor mozku, fibroblastový růstový faktor);
- protizánětlivé látky (ingibitorysintetazy dusíku imunofiliny oxid, thalidomid).
V současné době se v klinické praxi zjištěno naibolsheeprimenenie terapie inhibitorů MAO, sympatomimetik typ B Da retseptorovi amantadin jako prostředek k údajné neyroprotektornymeffektom.
symptomatická léčba BP napravlenana normalizaci nerovnováhu neurotransmiterů. Pro tento primenyayutantiholinergicheskie produkty-blokátory vzrušující vliyaniyaglutamata na NMDA-receptor - amantadiny- prekurzory dofamina- levodopasoderzhaschie-produkty činidla snižující katabolizmuzhe neporušené vytvořeného dopaminu v dopaminergních neuronů (MAO-B inhibitorů, inhibitory katechol-O-metiltransferazy- COMT) - ano-agonisty receptory přímo stimuliruyuschiepostsinapticheskie receptory.
Tabulka 2. Formulace amantadin

V zásadě jsou formulace některého z perechislennyhgrupp lze přiřadit jako první linie pro lecheniyanachalnoy stupeň PD, ale volba počáteční terapie vliyaetryad faktory: věk, stupeň pohybové poruchy klinicheskayaforma onemocnění, individuální účinnosti léčiva, nalichiepobochnyh účinky léčby, současně jinými chorobami, kognitivnyenarusheniya a a Farmakoekonomické a subjektivní yatrogennyeaspekty.
Léčba Printsipetapnogo PD zahrnuje použití na začátku zabolevaniyamonoterapii, a v případě, že snižuje jeho účinnost v progressirovaniibolezni - kombinační terapie.
Není-li brzy PD funktsionalnyenarusheniya a kvalita života se nijak výrazně narušena může ogranichitsyanaznacheniem léky s domnělým neuroprotektivního účinku (selegilin), pohybové léčby a psychoterapie.
V přítomnosti funkčních poruch a uhudsheniikachestva života v rané fázi, v závislosti na věku a nalichiyakognitivnyh porušování předepsat monoterapii některého protivoparkinsonicheskimpreparatom (viz obr.).
Pokud pacientův věk méně než 50 let a negootsutstvuyut kognitivní poruchy, jako je počáteční terapiimozhno zvolit ANO agonistou receptoru nebo amantadin, liboholinolitik, nebo jejich kombinace. Pokud bolnogobolee věku 50-60 let, léčba by měla začít s DA-agonisty retseptorovili amantadinem. Ve věku 70 let, kdy se střední délkouživot pacienta je malý, a takzheimeyutsya kognitivní poruchy, léčba může začít okamžitě sDOFA přípravky obsahující v minimální účinné dávky kotoruyupodbirayut postupně.

preparatyDOFA přípravky obsahující dopa obsahující (DSP) yavlyayutsyanaibolee účinné antiparkinsonik. Srokinaznacheniya levodopaterapii závisí na rychlosti progrese onemocnění, druhu odborné činnosti pacienta a jeho nastroennostiprodolzhat pracovního, rodinného a komunitního stavu. Celkové naznachatDOFA obsahující léky jsou nezbytné, pokud existují vyrazhennyedvigatelnye porušení se nezastaví další protivoparkinsonicheskimisredstvami.
V současné době používané prostředky soderzhaschielevodopu s inhibitorem periferní DOPA dekarboxylázy prietom které obsahují formulace s prodlouženým uvolňováním a bystrogodeystviya (Madopar GSS a Madopar okamžiku) (tabulka. 3 nám. 240). Adekvátní jmenování dřevotřísky stabilní effektivnostlecheniya udržována po dobu 7 a více let, kachestvoi zlepšila životnost.
Nicméně, v dlouhodobém průběhu onemocnění voznikayutizmeneniya typický klinický obraz PD objeví dvigatelnyeflyuktuatsii (kalení, jakmile opotřebení jev a sutochnoydozy, fenomén "on-off") A léčivé diskinezii.Patogeneticheskimi faktory těchto jevů jsou progressiruyuschayadegeneratsiya nigrostriatálních neuronů, denervace striata, izmeneniefunktsii DA receptory, zhoršená schopnost neyronovk zachycení levodopa, syntézu dopaminu levodopy, zhoršené hraneniyadofamina a jeho uvolnění do synaptické štěrbiny.
Za účelem korekce motorickým a použité lekarstvennyhdiskinezy znamená podporovat úroveň dofaminav intaktní dopaminergních neuronů - inhibitory MAO-B, inhibitory COMT a agonisty DA receptory. Kromě toho, vprogramme výkyvy korekce motorových pomocí následujících technik:
1) korekce jeden a každý den dozy- 2) korekce multiplicity léků během den-3) kombinací korekce preparatov- 4) přiřazení prolongirovannyhi okamžik tvoří Dopa-obsahující prostředky.
Nežádoucí účinky se vyskytují častěji neurologické dřevotřísky (dyskineze, neklid, halucinace, dissomnii, deprese), vzácně - gastrointestinální, kardiovaskulární poruchy.

KOMTOdnim inhibitory perspektivních směrech v kolísání terapiidvigatelnyh a dyskineze PD léčiva yavlyaetsyanaznachenie zásadně novou třídu léčiv, inhibitor COMT. Snížení levodopy a dopaminu může bytrezultatom methylace vlivem COMT enzymu. Protsessmetilirovaniya se vyskytuje v trávicím traktu a mozku krovenosnomrusle. Methylace může být inhibován inhibitory COMT putemnaznacheniya periferní nebo centrální COMT deystviya.Ingibitory zvýšit biologickou dostupnost levodopy umenshayauroven jeho aktivních metabolitů v krevním řečišti a golovnommozge.
methylace To může být inhibována přiřazením KOMTperifericheskogo nebo centrálně působící inhibitory. COMT Inhibitory preimuschestvennoperifericheskogo akce neprocházejí gematoentsefalicheskiybarer a inhibují metylaci levodopy v gastrointestinálním kishechnomtrakte a krevního oběhu. Takové inhibitory se rozumí entakapon (tab. 5). Inhibitory COMT procházejí hematoencefalickou bariéru a jednat v periferii a v mozku. Tyto otnositsyatolkapon, jehož použití v Evropě náležitým gepatotoksichnostiochen omezené.
Entakapon se podává v dávce 200 mg každý priemomDSP, protože poločasem drog se pohybuje v rozmezí 1,5 až 3 hodin. Denní dávka entakaponu je závislá na přijímací frekvence levodopyi se liší v různých pacientů, od 600 do 1400 mg. Ispolzovanieentakapona jako adjuvantní terapie snižuje dvigatelnyenarusheniya, prodloužit účinek dávky jednou dřevotřískové pozvolyaetumenshit dávky drogy Dopa obsahující a závažnosti lekarstvennyhdiskinezy, čímž se zlepší kvalita života patsientov.Entakapon zřídka způsobuje nežádoucí účinky (nevolnost, zvracení), nemá žádný hepatotoxicitu.

MAO inhibitory tohoto VPreparaty skupiny typu tormozhenieokislitelnogo způsobit štěpení dofamina- inhibici reverzní zahvatdofamina- zvýšení obsahu dopaminu striatum- povyshayutsoderzhanie fenylethylaminu v mozkové tkáni, která stimuliruetvysvobozhdenie a inhibuje zpětné vychytávání dopaminu. Kromě toho existují důkazy o možných neuroprotektivní mechanismus deystviyapreparata, které se vážou s antioxidantem aktivnostyu.Selegilin mohou být podávány jako neuroprotektivní činidla v raném stadiizabolevaniya, ale to je více účinné jako adjuvans terapiipri léčení pozdního stádia onemocnění. U některých pacientů s motorickým umenshaetsyavyrazhennost, je možné snizitsutochnuyu dávka levodopy a snížit závažnost lekarstvennyhdiskinezy. Průměrná terapeutická dávka selegilinu vzhledem vtabl. 6.
To znamená, že zahájení léčby v raném stadiiBP provádí v monoterapii, následované převodem na kombinirovannoelechenie. Jako monoterapie předepsáno inhibitorů MAO agonistyDA receptory, amantadin nebo anticholinergika. Při nedostatečné effektivnostimonoterapii předepsané kombinace Antiparkinsonova přidá-Dopa přípravky obsahující. S volbou individualnoyeffektivnoy dávky nelze uspěchat, ale zvedl pomalu techeniemesyatsa. Jednotlivá dávka by měla být v rámci "farmakoterapevticheskogookna", Neměl by přiřadit maximální tolerované dávky, dávky optimalnoymozhno předpokládat, že poskytuje dostatečné uluchsheniedvigatelnyh funkce a kvality života, zlepšuje i vzhled bolnogo.Pri fluktuací motorických funkcí a diskinezí korrigiruyutodnokratnuyu lék nebo denní dávka, frekvence dávkování přípravky peresmatrivayutkombinatsiyu Antiparkinsonova přidán prolongirovannyeDOFA obsahující léky a rozpustné formulář. Když akineticheskihkrizah předepsat intravenózní infuzi formu amantadinu.

Lékařsko-sociální rehabilitace
Vysoký stupeň postižení při stabilně progressiruyuscheyBP, sociálním a ekonomickým ztrátám pro společnost jsou odpovědné neobhodimostsozdaniya systém zdravotní a sociální rehabilitace, která dolzhnavklyuchat klinické vyšetření pacientů se skupinou odborníků (neurologa, fyzioterapeuty, terapeut, sociální pracovník, meditsinskayasestra) - zřizování škol pro pacienty a jejich příbuzné s vnedreniemobuchayuschih programy, vedení psychoterapie Sessions organizatsiyagrupp podporu aktivních pacientů.
Velmi důležité je LFK který podbiraetsyaindividualno v závislosti na závažnosti onemocnění a pacient vyrazhennostiposturalnyh poruch a léčby nemocí z povolání, fyzikální terapie.

vyhlídky neurochirurgickou lechenieOgranichenie prisnizhenii farmakoterapie účinnost léčby, vznik lék motoru flyuktuatsiyi dyskinese a jiných vedlejších účinků použití yavlyaetsyapokazaniem neurochirurgické léčby. Katalyzátory jsou v současné době používány tři typy intervence v PD: destruktivnyemetody (Actinolateral thalamotomy, pallidotomy, jejich kombinace subtalamotomiyai) způsoby stimulace (implantaci elektrodovv subkortikální struktury s následným chronické elektrické stimulace) a intracerebrální transplantaci dopaminergních neuronů mezentsefalonaembriona člověk.
Stimulace a zničit stereotaksicheskievmeshatelstva muset ukončit abnormálně funktsioniruyuschihpallidotalamicheskih a thalamokortikální spojení v PD. Vysokochastotnayaelektrostimulyatsiya jádrech thalamu má inhibiční účinek a natserebellotalamicheskuyu tserebellospinalnuyu Systems igrayutopredelennuyu roli při vzniku chvění v PD. Pokud se předpokládá, vnutrimozgovoytransplantatsii mesencephalon fetální tkáně, která transplantované dopaminergní samotné nebo se množství produtsirovatneobhodimoe neurotransmiteru nebo schopný uvelichitsintez dopaminu z levodopy neurony, přijatých pacientů. Tento typ je neyrohirurgicheskogovmeshatelstva do klinické a experimentální ieffektivnost vyžaduje další výzkum.
Obecně řečeno, všechny neurochirurgické vmeshatelstvapri BP snížit stupeň pohybových poruch, dyskinese vyrazhennostlekarstvennyh, může snížit denní dávku protivoparkinsonicheskihsredstv, závažnost vedlejších účinků, tj, perspektivydalneyshey zlepšit farmakoterapii PD.
Slibné výzvou v léčbě PD je statrazrabotka směry farmakoterapie prostřednictvím korekci oxidačního stresu, jakož i léky, které ovlivňují některé části syntézy dopaminu. Prodolzhaetsyapoisk léky schopné oddálit progresi onemocnění.