Onkologiya-
Malygin SE, Malygin EN, SV Sidorov, VV Kondrashov
Cancer Russian Research Center. Blokhin RAMS, Moskva
zdroj RosOncoWeb.Ru
Rakovina prsu je dnes nejčastěji vstrechayuschimsyazlokachestvennym nádor u žen, s roční incidence uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. Navzdory velkému léčení populyarnostorganosohranyayuschego, jeho použití je omezeno stadiyamiraka časný nádor prsu s ne více než 3 cm, klinicheskipozitivnyh nepřítomnosti axilárních lymfatických uzlin, velikost prsou, lokalizatsieyopuholi a několik dalších důvodů, [2]. Také je zde uvelicheniechisla lokální recidiva a často neuspokojivé esteticheskierezultaty [3]. Také četnost aplikace kvality varhany lecheniyazavisit diagnostiky onemocnění v počátečním stádiu konkretnommeditsinskom instituce. Proto je hlavním typem radikální rakoviny prsu vmeshatelstvapri pokračuje být upravena v modifikaci radikalnayamastektomiya Madden a velký počet pacientů, kteří podstoupili chirurgický tuto meshatelstvo, potíže znachitelnyepsihologicheskie zažívá spojené se ztrátou prsu. [4]Jedním z hlavních způsobů sanace této kategorie pacientů, zejména mladých žen, rekonstrukce prsu je zhelezy.V minulost, chirurgové často se snažil oddálit rekonstrukci tak, aby výsledky byly porovnány s rekonstrukcí "nulový"hrudní stěny, po mastektomii. Mnoho žen najít etosvidetelstvom nedostatek úsilí v procesu psihologicheskoyreabilitatsii po odstranění prsu [5, 6]. V sravnitelnomissledovanii 83 žen, které podstoupily rekonstruktivnayaoperatsiya a 50 pacientů bez rekonstrukce v první skupině 83% poznamenat, že rekonstrukce je Wyżne točivý moment při odstraňování poranění spojené s diagnózou rakoviny prsu [7]. V randomizirovannomissledovanii mezi 64 žen s karcinomem operabilním prsu, který byl navržen jednostupňové nebo zpožděné rekonstrukci (12 měsíců po mastektomii), ve skupině se simultánním rekonstruktsieyimeli pozitivnější postoj k tělu po 3 měsíce, než ve skupině s opožděným plasticity [8]. Často ženy nemají hotyatvypolnyat zpožděné plasticitu vzhledem k tomu, že pacienti nechtějí snovastanovitsya a prožít citové trauma spojené s počáteční diagnóze rakoviny prsu.
Dalším aspektem, který dlouho existují mezi lékaři -, že stanovisko, rekonstrukce chtoodnomomentnaya může interferovat s detekčním mestnyhretsidivov. Doba čekání dvouletá často byl odůvodněn tím, že opakování je nejčastěji projevuje v tomto časovém promezhutke.Tem však míra detekce lokální recidivy v odnomomentnoyrekonstruktsii je stejná jako po mastektomii bez rekonstrukce [9, 10].
Slavin et al. Uvádí se průměrné procento lokoregionální retsidivov- 11,7% s průměrnou sledování 5,4 roku v sérii 120 pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci pomocí sobstvennyhtkaney ve fázích II a III karcinomu prsu byla provedena. Tak v osnovnomretsidivy pozorována u pacientů s fáze III B [11].
To znamená, že realizace rekonstrukce současně s radikalnymvmeshatelstvom neovlivňuje prognózu a průběh onemocnění, výhody ji prietom při rehabilitaci pacientů po mastektomiiochevidny.
Moderní metody rekonstrukce prsu po radikalnoymastektomii, zda se jedná o použití silikonových implantátů iliperemeschenie kůže a svalových klapky, se kterými se potýkají s komplexem zadacheyformirovaniya re-tvar a velikost prsu. Addressive Navzdory pokroku v rekonstrukční chirurgii spojené s vývojem velkého počtu techniky, tento problém a problém nápadných jizev po rekonstrukci vytvořit neobhodimostv další zlepšování přístupů k molochnoyzhelezy rekonstrukci po mastektomii.
Vývoj chirurgických přístupů radikální mastektomii Holstedado zachování chirurgický zákrok, který umožňuje širší vzglyanutna problematiku chirurgické léčby a věnovat pozornost operativnyevmeshatelstva, které byly použity hlavně na prsou dobrokachestvennyhzabolevaniyah nebo jako preventivní protsedury.Pri tohoto hlavního cíle, samozřejmě, bylo zlepšení kvality zhiznibolnyh rakovina prsu optimalizací výsledků rekonstrukční plasticheskihvmeshatelstv.
Věc udržet prsu kůže zlepšit rezultatovrekonstruktsii zůstává nevyřešena od počátku XX století. Možnosti transakcí, kterými odstranění prsní tkáně s sohraneniemkozhi a bradavky dvorce komplexu, aby se zabránilo razvitiyaraka v opačném žláze a současné rekonstrukce začala rozvíjet od roku 1917, kdy Bartlett provádí pervuyupodkozhnuyu mastektomii při současném nahrazení rakovina dálkový tkanimolochnoy bez tukové tkáně [12 ]. Rice a Stricklerv 1951 zveřejnit své údaje o výsledcích podkožní mastektomiipo benigní onemocnění [13]. Také tento problemoyaktivno zabývá Freeman [14, 15], který používá endoprotezydlya rekonstrukci prsu, Pennisi a Capozzi [16-18] iWoods [19]. Všechny tyto chirurgové provádět stejné operace, prikotoroy mobilizoval relativně tlusté kůže klapky a pohon takzheostavlyaetsya prsní tkáně pod bradavky-areolyarnymkompleksom zvýšit jeho dodávku krve. Obecný název etoyoperatsii - podkožní mastektomii.
Další chirurgové škola předpokladu Thorek [20], [21] Maliniac, Bader [22] Horton [23] prosazoval použití inoytehniki, při které se tenké náplasti přidělené, jako v radikalnoymastektomii a pečlivě odstranit všechny tkáň pod vsuvky-areolyarnymkompleksom navzdory riziko nekrózy. Tento typ operace nazyvaetsyapolnaya žláz mastektomii.
Obě tyto techniky byly vyvinuty s cílem provést preventivnyhoperatsy s vysokým rizikem vzniku rakoviny prsu a chaschevsego následované rekonstrukcí s použitím jako sobstvennyhtkaney a silikonových implantátů.
Účinnost v odstraňování podkožní mastektomie molochnoyzhelezy tkáň byla zpochybněna a Goldman Goldwyn v roce 1973, kdy se po provedené v souladu se standardními technikami subkutánní mastektomii, zbylá tkáň byla nalezena v 83% [24]. Další studie na 1991 g. Bartoň a kol. [25], ve kterém sravnivaloskolichestvo tkáň, opouští modifikovaný radikalnoymastektomii glandulární a úplné mastektomii velké kolichestvaintrooperatsionnyh výsledku biopsie byla 5% pozitivní biopsiypri oba typy operací, přičemž průměrný počet listů tkanimolochnoy žlázy 0,2% původního objemu. Závěr je vyrobena kotoryybyl, spočívá v tom, že celkový glandulární mastektomiyayavlyaetsya účinný postup pro odstranění prsní tkáně ve srovnání s modifikovanou radikální mastektomií.
Uložení dvorce a bradavky excizí postupem "bradavka-jádrový"[26] Podle autorů není klasifikován jako nebezpečný, poih mínění kanály jsou umístěny pouze v bradavce. Nicméně spetsialnoeissledovanie provedena v roce 1993 godu Schnitt et al. [27] gdeissledovalos přítomnost kanálků v zóně postmastektomicheskihpreparatah areolární se ukázalo, že duktálního epitelu nachází prakticheskina dvorce celý povrch, včetně jeho obvodové otdely.Takim způsob, jak snížit riziko vzniku rakoviny v tomto oblastineobhodimo také zcela odstranit zasunovací-areolární komplekss následnou rekonstrukci ,
Vezmeme-li v úvahu tyto údaje, na počátku 90. let. poyavilispervye publikace, publikoval několik chirurgů kotoryekasalis změny tradičních škrtů ve výsledcích modifitsirovannoyradikalnoy mastektomii s cílem zlepšit prsu odnomomentnoyrekonstruktsii. Zejména první práce na etoyteme byla publikována v odborném časopise "plastický & ReconstructiveSurgery" v roce 1990, Toth et al. část "Nápady a inovace"[28]. V roce byla tato práce prezentovány rekonstruktsiiobeih rakoviny prsu případ etapách přes sliznice vpravo molochnoyzhelezy pacienta s rizikem vzniku rakoviny v druhém prsu zheleze.V vzhledem k tomu, že prsa pacienta byly velké razmerav v kombinaci s těžkou ptózy byla provedena modifitsirovannayaradikalnaya mastektomii řezy o druhu redukce plastového profylaktické mastektomii se simultánním levém rekonstruktsieybilateralnym plně deepitelizirovannym napříč lícové nitrobřišního (T RAM) klapka c dobrým estetickým výsledkem. O rok později stejná skupina lékařů zveřejní zprávu o 17 pacientek, hrál kotorymbyla rekonstrukce jevištní pomocí c podobnoymetodiki, kterou autor nazývá "Wise vzor" s ispolzovaniemrazlichnyh rekonstrukce techniky. V této práci poprvé prozvuchaltermin "mastektomii s ochranou pleti"A provádění Zásad byliozvucheny podobné provozní zásady vmeshatelstv.Eti součástí: 1) odstranění celého prsní tkáně zhelezy2) odstranění bradavky dvorce komplex 3) odebrání biopsie kůže v proektsiipredoperatsionnoy 4) schopnost provádět podmyshechnuyulimfadenektomiyu ze stejného přístupu.
Počínaje touto zprávou, 7 let bolshoekolichestvo publikovaná díla vyčleněné na bezpečnostní otázky sohraneniyakozhi během radikální mastektomii, zejména vyhodnocování veroyatnostirazvitiya lokální recidivu, stejně jako řešení technické voprosovrekonstruktsii v těchto podmínkách [29-33]. Společná svorka z nich rabotbylo významné výsledky výhodu v sravneniiso standardními technikami.
V roce 1997, práce začaly objevovat, která se věnuje onkologicheskoyotsenke tohoto přístupu v rekonstrukční plastické hirurgiimolochnoy žlázy. Takže Carlson v roce 1997 publikoval materialyissledovaniya [34], která srovnávala výskyt místních retsidivovi pooperačních komplikací u pacientů, kteří bylivypolneny standardní radikální mastektomii (188 operací, dohled sredniyperiod 48,2 měsíců) a mastektomii se zachováním kůže (327, medián follow-up 37,5 měsíců) se simultánním rakovinou rekonstruktsieymolochnoy od roku 1989 do roku 1994. Lokální recidiva invazivnogoraka Ve standardním mastektomii skupině bylo 9,5% a gruppemastektomii konzervace kůže - 4,8%. V 45% pacientů v pervoygruppe není třeba zasahovat na opačné molochnoyzheleze, zatímco ve druhé skupině měla dostignutaudovletvoritelnaya symetrii po první operaci 65% pacientů. Také sravnivalsyaprotsent nekróza klapky kůže po mastektomii. První gruppeon byla 11,2% a 10,7% ve skupině s mastektomii zachování kůže, tj. To se významně nelišily. Bohužel, autoři nevysvětlují, co může být v důsledku snížení počtu recidiv je téměř dvojnásobek skupina, kde je teoretické riziko recidivy by mělo bytvyshe.
Hidalgo v roce 1998, zveřejňuje výsledky operací po dobu 4 let sosrednim období pozorování v délce 27 měsíců, což neoznačuje žádnou odnogomestnogo opakování a rovněž poukazuje na nárůst počtu oslozhneniyposle rekonstrukce [35]. Je třeba zdůraznit, znachitelnoeuluchshenie estetické výsledky. Autorem predlagaetvypolnyat axilární lymfadenektomie ze samostatným přístupem.
Vědci v centru MD Anderson v roce 1998 godu publikovat 5 letnierezultaty léčby pacientů s invazivní rakoviny fázi I-II se odnomomentnoyrekonstruktsiey také rozdělení pacientů do dvou skupin po tipuvypolnennoy mastektomii se současným rekonstrukci - s sohraneniemkozhi (104 pacientů) a bez (27 pacientů) [36 ]. Tento podíl byl příslušně mestnyhretsidivov - 6,7% a 7,4%, systémová progressirovaniebolezni 12,5% oproti 25,9% ve standardním mastektomii pokazatelibezretsidivnoy a celkové přežití v první skupině představovaly 88,5% a 80,8%, a druhá 74,1% a 55,6%. Samozřejmě, že v tomto situatsiimozhno myslím, že nedostatek nestrannosti chirurgů, vybiravshihmetody pro léčbu některých pacientů, u pacientů s boleehudshim prognózy provádět standardní operace.
Nicméně, tam není jediná práce, která sice bykosvenno potvrdila zhoršení výsledků v nákazy a obscheyvyzhivaemosti pacientů, kteří podstoupili mastektomii s sohraneniemkozhi se současným rekonstrukce prsu.
V tomto aspektu zaslouží zájem práce Newman [37] věnována lokální recidivy po operaci tohoto typu. U372 karcinomu prsu u pacientů T1, T2, doba od 1986 do1993 GG., Relapsy bylo hlášeno u 23 pacientů (6,2%) s srednimperiodom vzhled 25 měsíců a 96% byl předložen v palpiruemymiobrazovaniyami prsu kůži. U 14 pacientů s relapsem bylpodvergnut chirurgické vyříznutí v kombinaci se systémovým terapiey.Rezektsiya byla rekonstruována prsu provedena ve třech lokálního ovládání bolnyh.Polny bylo dosaženo u 74% pacientů. Devět (39%) vyvinutý vzdálené metastázy. S mediánem nablyudeniya26 měsíců 14 z 23 pacientů (61%) jsou naživu bez známek onemocnění, 7 (30%) zemřelo.
Autoři dospěli k závěru, že podíl mestnyhretsidivov neliší od údajů recidivy po standarnoymastektomii však tyto údaje, aby nás přemýšlet o vlivu mestnyhretsidivov na celkové přežití u těchto pacientů. Protože s tímto přístupem k léčbě relapsu by měl být stejný jako v relapsu po modifikované radikální mastektomii.
Ve světle těchto informací další fázi diskuse, zdá se, že by mělo být otázkou proveditelnosti adyuvantnoyluchevoy léčby u této skupiny pacientů z hlediska snižování esteticheskoytsennosti navrhované metodiky.
Další zajímavou práci na toto téma byla publikována v roce 1998 g.Slavin a spolupracovníků [38]. Další diskuse o technické osobennosteyvypolneniya mastektomii s kůží a při současném zachování rekonstruktsieyloskutom na latissimus dorsi s endoprotézou, avtoramitakzhe studie byla provedena v přítomnosti epitel vnedolkovyhprotokov prsu kůže hranice resekce rasstoyanii5 mm od dvorce. V žádném případě 144 biopsií z 32 patsientovne epitelové buňky bylo zjištěno kanály. Procent místní retsidivovsostavil 2% při průměrné době sledování 45 měsíců.
RCRC RAMS im.N.N.Blohina v chirurgickém oddělení vosstanovitelnogolecheniya mastektomii s ochranou pokožky se provádí od roku 1995 goda.V nyní sloučeny údaje z tohoto oddělení, III onkologicheskomotdeleniya City klinické nemocnici? 1 v Novosibirsku, iotdeleniya obecné onkologické Regionální klinické nemocnice Tuly.Vsego února 2000 provedeno 58 operací, z toho 23 s ispolzovaniemsilikonovyh expandéry 35 rekonstrukce provedených TRAM- loskutomna nohu svaly.
Proto různá provedení byly použity k molochnoyzheleze úseky v závislosti na nádoru, jeho velikost a tvar razmerovi prsou (obrázek 1).
Obrázek 1. Nejběžnější zářezy pro prsu zhelezepri mastektomii při zachování kůže.
Mastektomie kůže se současným zachováním rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 pacientů s rakovinou prsu, kde bolnyes IIA a IIB fáze tvořily většinu. Rekonstrukce takzhevypolnyalas omezený počet pacientů ve stadiu III prostaty rakamolochnoy kteří neoadjuvantní chemoterapii soprovozhdalasznachitelnym klinický účinek. Pro spolehlivost výzkumu poluchennyhdannyh fáze byly vyloučeny pacienti III a takzhebolnye, ve kterém je doba pozorování nižší než 6 mesyatsev.Period pozorování pohyboval od 7 do 52 měsíců a až do srednem25,8 měsíců. Téměř všichni pacienti obdrželi komplexní léčby kombinirovannoei, většina soderzhaschayaneoadyuvantnaya antracykliny chemoterapie (Tabulka 1) byla provedena.
Tabulka 1.
Charakteristika klinických pozorování
| Počet pacientů | 49 |
| Stádia rakoviny prsu | T1-2N0-1M0 |
| Operace sama | 2 |
| CHIRURGICKÉ + PCT | 19 |
| A / T + PCT + OPERAČNÍ | 8 |
| Neoadjuvantní chemoterapie (včetně Y 2 + X L / T) | 20 |
| Median follow-up | 25,8 měsíce |
| doba pozorování | 7 - 52 měsíců |
| lokální recidiva | 1 (2%) |
| Rakovina V dalších žláz | 1 (2%) |
| vzdálené metastázy | 7 (14,2%) |
| pacienti zemřeli | 1 (2%) |
Obrázek 2. Ultrazvukové vzor recidivy rakoviny prsu rekonstrukce zóny (označené přerušovanou čarou ohraničení endoprotézy).
Komplikace jsme zjistili, že je nutné rozdělit do dvou skupin metodamrekonstruktsii. Tudíž, ve skupině rekonstrukce pomocí silikonovyhekspanderov celkový počet byl značné komplikace a sostavilo34,7% a byl většinou šedé prestavlen v rekonstruktsiis jeho následné infekci. Proto komplikace povlekshieza pro odstraňování expandér činil 21,7%. Tato vysoká protsentoslozhneny spojujeme s nedostatečnou odvodnění kůže myshechnogokarmana expandéru, když se zvýší povrchová plocha rány, a asepticky nepříznivých podmínek a provozních rannegoposleoperatsionnogo období. Procento společné komplikace rekonstruktsiis použití tram - klapky, které vedly k uhudsheniyuesteticheskih výsledků byl 14,2%, včetně pozdnieoslozhneniya jako prolabatsiya přední břišní stěny. Tyto údaje ukazují, určitě tu výhodu, že s použitím pacientů TRAM-loskutau po mastektomii s ochranou pokožky jako implantatiz vlastní tkáň má významnou výhodu oproti sinteticheskimv podmínkách zvýšené riziko nedostatečného zásobení sohranennoykozhi prsu. Je třeba připomenout posledstviyaoslozhneny při rekonstrukci silikonových expandérů, většina komplikace byly fatální pro rekonstrukci výsledků, tzn. Expander musel být odstraněn, zatímco menší seromyili kůže nekróza při rekonstrukci tramvajových klapky okazyvalisuschestvennogo neovlivňuje estetické výsledky rekonstruktivnogovmeshatelstva.
Ve většině případů jsme obdrželi významné zlepšení ve srovnání s modifikovaným esteticheskihrezultatov radikál mastektomieys rekonstrukce prsu jednostupňovým.
Mezi hlavní výhody navrženého přístupu k rekonstrukci molochnoyzhelezy spočívá v tom, že v případě, že prsní kůže a zvláště v submammary záhyby sohranyalisestestvennye hranice prsu, který v podstatě stepenioblegchalo modelování rekonstrukci žlázy (obrázek 3) Při použití tram - klapka my Několik případů vypolnyaliodnomomentnuyu rekonstrukce bradavky, čímž se eliminuje potřebu znovu patsientkuot rekonstrukční intervenční vnutrikozhnayatatuirovka Reole provádí ambulantně (obrázek 4).
Obrázek 3 A, B - po mastektomii pacientů s typem sohraneniemkozhi, rekonstrukce TRAM chlopní a rekonstrukce bradavky a dvorce
Obrázek 4. Pacient 49 let. Rakovina pravého prsu T2N0M0.
(A) předoperační Označení
(B) Typ mastektomii s ochranou a rakovina kůže rekonstruktsieymolochnoy TRAM -loskutom, rekonstrukcích a tetování bradavek areolyarnogokompleksa a endoprotézy vlevo prsu
Výrazně snížená potřeba kontralateralnoymolochnoy operace železa v souvislosti s plněním odpovídající symetrii po první etapy rekonstrukce (obrázek 5)
Obrázek 5 A, B - typ pacienta po mastektomii a rekonstrukci s sohraneniemkozhi TRAM klapkou
Vysoká estetická hodnota se stává nepřítomnost hrubé rubtsovv dekoltu, stejně jako kontrast mezi kůži hrudní stěny kůže klopou, která nevyhnutelně doprovází rekonstrukce poslemodifitsirovannoy radikální mastektomie (obrázek 6).
Obrázek 6. Pacient 42 let. Levý rakovina prsu T1N0M0.
(A) Pre-značení
(B) Typ po mastektomii se současným rekonstrukce sohraneniemkozhi a tramvajových chlopní rekonstruktsiisoska a dvorce a dvorce tetování. 
Problém byl vyřešen viditelné jizvy na přední břišní stenkeposle předchozích chirurgických zákroků. Při použití TRAMloskuta po radikální mastektomie, tyto jizvy peremeschalisv rekonstrukce zóny a do značné míry snížené esteticheskuyutsennost rekonstrukční chirurgie. Uložíte-li loskutovmolochnoy rakoviny kůže vždy byli schopni uzavřít své jizvy (obrázek 7).
Obrázek 7. Pacient 43 let. Rakovina pravého prsu T2N1M0.Sostoyanie po 4 cyklů chemoterapie. V historii nizhnesredinnayalaparotomiya o operativním porodu.
(A) Typ předoperačně
(B) deepitelizatsii klapka s příčnou jizvou.
(B) Typ mastektomii kůže maintaing rekonstruktsieymolochnoy žlázy tramvajové klopou a současné rekonstrukce bradavky.
V případě tkáňových expandérů, zejména anatomicheskoyformy také podařilo zlepšit tvar rekonstruovaného molochnoyzhelezy udržováním submammary záhyb (obrázek 8), hotyavysoky komplikace rychlost mluví o potřebě sovershenstvovaniyahirurgicheskoy techniky a přístupy k pacientům pooperačních vedeniyuetoy.
Obrázek 8. Pacient byl 39 let. Rakovina pravého prsu T2N1M0.Sostoyanie po 4 cyklů chemoterapie.
(A) předoperační označení.
(B) Typ po mastektomii se zachováním kůže a implantace tkanevogoekspandera
(B), na typu operačního stolu po výměně expandéru na endoprotézy, bradavky rekonstrukce a endoprotézy vlevo prsu
Na základě těchto údajů, samozřejmě, měli bychom si uvědomit perspektivnosthirurgicheskih zásahy tohoto typu s časným molochnoyzhelezy rakoviny v prostředí, kde konzervační terapie může bytprovedeno na rakovinné indikace, nebo v souvislosti s neudovletvoritelnymiesteticheskimi výsledky a radikální mastektomii, nesmotryana spolehlivost, vytváří velké množství dalších problémů.
Vznik možnosti rekonstrukční chirurgie stakimi výsledků nejen pomáhá podporovat rakovinu rekonstruktsiimolochnoy mezi lékaři a pacienty, ale také vytváří neobhodimostsovershenstvovaniya chirurgickou techniku a zvládnutí metod plasticheskoyhirurgii rekonstrukční chirurgické onkolog.
Samozřejmě, že je stále posudky, odnakopredvaritelnye údaje přesvědčivě prokázat legitimitu podobnyhpodhodov na problém rehabilitaci pacientů s karcinomem prsu.
Radiační terapie při léčbě rakoviny prsu