Onkologiya-

H. Mikić

Nizozemsko

zdroj RosOncoWeb.Ru

Nádory ledvin účet pro asi 2-3% všech dospělých zlokachestvennyhnovoobrazovany. V 85% případů se nádor vyvíjí izepiteliya proximálním tubulu a má strukturu pochechnokletochnogoraka. Ve světě existuje tendence ke zvýšení zabolevaemostietoy patologii. Zatímco pět-leté přežití u všech ledvin bolnyhrakom průměru 60%, 2-leté přežití pro karcinom ledviny patsientovdisseminirovannym různými údaji kolebletsyaot 0% až 20% (1).

U 20% pacientů s rakovinou ledvin jsou diagnostikovány již disseminirovannoystadii a 25% nádorového procesu má lokálně rasprostranennyyharakter. Vzhledem k tomu, třetiny pacientů s vzdálenými metastázami razvivayutsyav různých časech po radikální nefrektomie se disseminirovannyyprotsess nakonec se vyskytuje v 50% případů, a v těchto sluchayahlechebny přístupu musí být komplexní. Radikální nefrektomiyapo je stále hlavní způsob léčby v nepřítomnosti upatsientov vzdálených projevů onemocnění. Ve stejné době pacienti místo hirurgicheskogopodhoda ve fázi šíření zbývá vyjasnit.

teoretická východiska

Je dobře známo, že výkon paliativní nefrektomie na rasprostranennyhformah RCC nevede k vyléčení a prichinoysmerti pacienti obecně není k dispozici a pervichnoyopuholi růst a progresivní metastazující protsessa.Poetomu pro účelnosti nefrektomie v kroku disseminatsiimozhet pohledu pouze z hlediska zlepšení možnost rozšíření kvalita života pacientů.

Existuje celá řada argumentů, které na jedné straně opravdyvayutprovedenie paliativní nefrektomii v metastazující renální kletochnomrake, a na druhé straně - označuje jeho možné slabiny.

Předpokládá se, že nefrektomie snižuje opuholevoymassy, ​​který je potenciálním zdrojem přidání metastazirovaniya.V, po odstranění primárního zaměření není isklyuchaetsyavozmozhnost spontánní regrese vzdálených metastáz. To fenomenmozhet pozorován přibližně 0,7% pacientů (2-3). S drugoystorony, chirurgie zahrnuje opredelennymriskom pooperačních komplikací a úmrtnosti (1-5%). Kromě toho je spontánní regrese metastáz může nablyudatsyai pacientů bez odstranění primárního nádoru.

Někteří výzkumníci rovněž indikován možnost systémové účinnosti terapie povysheniyaneposredstvennoy a získat protivoopuholevogoimmunnogo paliativní odpověď po nefrektomie (4), v jedné z .tak retrospektivní studie immunoterapiibolnym, v němž byl v první fázi se provádí nefrektomie chastotazaregistrirovannyh objektivní odpovědi dosáhl 32%. Tento zhepokazatel byla použita skupina, ve kterých podobné ošetření, ale zůstal primární tumor in situ odpovídal vsego4,7% (5). Ve stejné době, v úvahu vyšší aktivnostimmunoterapii jako důsledek "biologický účinek"Vzhledem k odstranění primárního nádoru, bylo by to špatně, protože. Pacienti ve špatném stavu somatické palliativnayanefrektomiya provádí méně často a byly zpočátku soboyneblagopriyatnuyu prognostický skupina.

Dalším předmětem nefrektomie v metastatického karcinomu ledvin - uluchsheniekachestva života pacientů, vzhledem ke snížení a / nebo prevenci symptomů spojených s přítomností primární tvorby (bolest, hematurie, arteriální gepertenziya) (7). Nicméně, v těchto případech mohou uspeshnoispolzovatsya a méně invazivní postupy, jako je radiační terapie embolizatsiyai. Kromě toho, může být bolest obuslovlenvrastaniem nádor, který znachitelnouslozhnyaet operaci, a bývá často nesmyslné a okolní tukové tkáně.

Je třeba poznamenat, že po mnoho let jsme se raspolagalidannymi prospektivní randomizované studie kotoryemogli by potvrdit nebo vyvrátit účelnosti nefrektomiiu šířeny pacientů. V současné době oznámila itogiedinstvennogo multicentrické studie EORTC 30947, posvyaschennogoetoy problémů.

Možnosti léčby

Když metastatický karcinom ledvin může bytispolzovany následující přístupy:

1) Pouze nefrektomie a / nebo Metastazektomii;
2) cytoredukční chirurgie následoval imunoterapii;
3) imunoterapie, a pokud je účinek, - paliativní nefrektomie;
4) Pouze imunoterapie.

Chirurgický přístup bez systémových ošetření bohužel mozhnoispolzovat ve velmi vzácných případech, protože většina prihoditsyanablyudat množné metastázy tkaney.Odnako orgánů a v přítomnosti osamocených metastázy, chirurgická udalenieposlednih může zvýšit míru přežití. Tak, 5-letnyayavyzhivaemost ve skupině 141 pacientů, kteří podstoupili vypolnenametastazektomiya 44% (6). V ostatních skupinách, kde non-skupinu nebo hirurgicheskoevmeshatelstvo nebyla provedena vůbec, 5-letnyayavyzhivaemost byla 14% a 11% v tomto pořadí. Mnogofaktornyyanaliz provedena ukázal, že příznivý prognostický čas faktoramina stanovení diagnózy vzdálených metastáz jsou:

a) těleso ohraničené proces výskytu;
b) b) dobu trvání bez onemocnění intervalu po radikalnoynefrektomii (>12 měsíců) .;
c) radikálnosti operace,
d) metachronní metastázy.
Omezený počet pacientů a retrospektivní analýzy rezultatovyavlyayutsya hlavní nedostatek výzkumu. Tmavší méně, jednotliví pacienti, kteří mohou být provedeny Metastazektomii mají dobré šance, pokud jde o přežití.

Je nepravděpodobné, že nefrektomie se šířit protsessebez následný nárůst léčebných prodolzhitelnostizhizni pacientů. Následující teoretický obosnovaniyadlya chirurgie Před zahájením léčby:

snížení nádorové massy-
možné prevenci následného zpracování systémových komplikací;
Použití ošetřeného materiálu pro polucheniyaimmunokompetentnyh nádorových buněk k jejich použití ve způsobu léčby;
obecný stav bolnogo- zlepšení
odstranění možných zdrojů krvácení a nepohodlí metastázy;
odpor primárního nádoru na terapii.
Nevýhodou tohoto přístupu je, že v první řadě, přítomnost pravděpodobnostmi p a progrese metastáz v posleoperatsionnomperiode před ošetřením léky a vozmozhnostrazvitiya komplikací chirurgického vmeshatelstva.Dannye velkého objemu nerandomizovaných studie ukazují, že opytnyhrukah komplikace rychlost a nízkou letální (7, 8). Zároveň se z 38% až 77% pacientů byl schopen přijímat sistemnuyuimmunoterapiyu kvůli rychlému progrese onemocnění (7,9). Samozřejmě, že kritéria pro výběr pacientů v těchto případech imelireshayuschee hodnotu. Při použití přísná kritéria opredelyayuschihpokazaniya realizovat paliativní nefrektomii, 87,3% -93% bolnyhimeyut možnost v budoucnu získat adekvátní immunoterapiyu.Konechno stejné, pacientů s rychle progredující průběhu procesu, více viscerální léze (játra, kosti a kontralateralnayapochka) a závažné komorbidity mohou jen stěží rassmatrivatsyav jako kandidáty na nefrektomii.

V současné době k dispozici data z randomizovaných kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 a SWOG8949), což dokazuje, preimuschestvohirurgicheskogo léčbu v první fázi a následné immunoterapieyinterferonom-? (10-12). Ve studii EORTC zahrnuty všechny 85patsientov bez odstranění primárního nádoru. V první skupině immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 dávka U / m2 třikrát týdně vtechenie začala 4 týdny po operaci cytoredukční, ve druhém - vtechenie dní po randomizaci bez hirurgicheskogolecheniya. Tyto skupiny byly vyvážené, pokud jde o :. General Status Scale ECOG (0,1), věk, atd obektivnyhotvetov rychlosti (kompletní + částečná regrese) v obou skupinách se liší dostovernone (19% a 12%). Nicméně ukazatele bez příznaků choroby a obscheyvyzhivaemosti hovoří ve prospěch kombinovaného přístupu. Medianavyzhivaemosti v první skupině (nefrektomie + imunoterapie) dostigla17 měsíců, v druhém (bez nefrektomie) - pouze 7 měsíců.

Dalším důležitým problémem, který je třeba vyřešit, se týká sekvence a immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov v kombinované léčbě šířených rakovina pochki.Nekotorye výzkumných pracovníků jsou toho názoru, že první etapeneobhodimo začít imunoterapii a paliativní nefrektomiyusleduet provádět pouze v případě účinnosti systémovou léčbu, která je v podstatě základní metoda dostichremissy některých pacientů s metastazujícím karcinomem ledvin (13). Odnakorandomizirovannyh studie na toto téma, pokane provedeny.

A přestože dnes imunoterapie jeví opravdannymmetodom léčby metastazující rakoviny ledvin, jako privoditv 2% -39% času na dokončení a dílčí remise, dosud vedetsyadiskussiya o vlivu této léčby na prodolzhitelnostzhizni pacientů (14). Většina studií jsou dannyeob účinnost imunoterapie u pacientů s relabujícím nebo bolezniposle dříve provedena radikální nefrektomie nebo po nádorové udaleniyapervichnoy již při šíření. S výjimkou patsientovs stav dobrý výkon (10), přičemž role imunoterapie v přítomnosti tvorby primárního lecheniibolnyh in situ (bez nefrektomie) vyžaduje specifikaci a v prospektivních randomizovaných studií (15).

Takže pouze hirurgicheskiypodhody imunoterapii nebo mohou být použity pouze v omezeném počtu bolnyh.V okamžiku v léčbě roztroušené pochechnokletochnogoraka vhodnější modelu kombinované terapie vklyuchayuschayav samotné jako léčivé a chirurgické metody.

Reference:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Management metastatického karcinomu renalcell: Role nefrektomie, imunoterapie, selhání ofchemotherapy a lékové rezistence. Eur Urol Series aktualizace 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. a spol:. Metastatický karcinom renálních buněk: spontaneousregression, dlouhodobé přežití a pozdní recidiva. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTD. Kontrolní jako možnou volbou pro managementof metastatického karcinomu ledvin. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR et al. Renální karcinom: základní biologie andclinical chování. Semin Oncol Urol 1996- 14: 208-215.

5. Joffe JK et al. Studie fáze II interferonu-alfa, interleukin-2and 5-FU v pokročilého karcinomu ledvinových buněk: klinické údaje a laboratoryevidence aktivace proteázy. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP et al. Resekce metastazující renální buňky carcinoma.J Clin Oncol letech 1998 16: 2261-2266.

7. Walther MM et al. Cytoredukčními chirurgie před vysokými dávkami interleukinu-2based terapie u pacientů s metastazujícím renálních buněk carcinoma.J Urol 1997 až 158: 1675-1678.

8. Tigrani VS et al. Potenciální úloha nefrektomie v treatmentof metastatického karcinomu renálních buněk: retrospektivní analysis.Urology 2000- 55: 36-40.

9. Benett RT a kol. Cytoredukčními operace pro karcinom stadiu IV renalcell. J Urol 1995- 154: 32 až 34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. a kol. Hodnota tumorenephrectomyin spojení s imunoterapie metastatického karcinomu ledvin: výsledky randomizované fáze III (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (Suppl 2): ​​55.

11. Mickisch GN, Garin A. a kol. Tumornephrectomy a interferonem-alphais lepší samotného interferonu-a v metastatického renální cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (Supp): 176.

12. Flanigan RC et al. Cytoredukčními tumor-nefrektomie v metastaticrenal rakoviny: výsledky zkušebního Southwest Oncology Group 8949.J Urol 2000- 163 (Suppl) - 154.

13. Rackley R et al. Dopad adjuvantní nefrektomii na multimodalitytreatment metastatického karcinomu ledvin. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG a kol. Účinek léčby cytokiny na přežívání forpatients s pokročilým renálním karcinomem. J Clin Oncol 2000 do 18: 1928-1935.

15. Wagner JR et al. Interleukin-2 na bázi imunoterapie metastaticrenal karcinomu s ledvinami v plase. J Urol 1999- 162: 43-45.