Oční, studium patogeneze epitelu rohovky hyperplazie a regresi lomu po fotorefrakční operaci

rohovky regenerace problém hirurgiiostro po excimer laser refrakční chirurgii čelí po celém světě. Podobnyysposob korekce zraku - kosmetická chirurgie. Pacienti izbravshieetot způsobu léčby by mělo být zaručeno, aby se dosáhlo jeho maksimalnogozreniya bez ohledu na způsob laserového keratektomie. Je umístěn v přední části každého takayazadacha refrakčních lékaře kliniky.

Během posledních 2 letech v naší zemi v Moskvě, St. Petersburg, na Urale a na Dálném východě otevřena laserová centra v kotoryhrefraktsionnye operace jsou prováděny pomocí excimer lazernyhustanovok vyrobený v Japonsku, Německu, USA. Rozdílná tehnologieyi spuštění procedury, PRK (PRK)v těchto klinikách, spolu s účinností a vpechatlyayuschimirezultatami neomezeného, ​​že má společné problémy, z nichž jeden yavlyaetsyaregeneratsiya epitel v oblasti laserové ablace. Klinicky výsledky giperplaziyaepiteliya rohovky v lomu regrese po PRK. S tselyuborby pooperační subepiteliální fibroplazie ispolzovalimnogie znamená, ale frekvence jejího výskytu v rozmezí vpredelah 1,3-1,32% (podle některých autorů - až 4-6%).

Cílem této studie bylo zkoumat případů neudovletvoritelnoyregeneratsii rohovku v oblasti laserovému záření.

energie svazku procesy jednou všechny naprogramované ploschadpoverhnosti rohovky v závislosti na typu refrakční vady. Když miopii- optickým středem rohovky o průměru 6 mm. V astigmatismu proizvoditsyaot dva, aby čtyřbodový ablací průměru 3,5 mm paratsentre.Pri dalekozrakosti - čtyři nebo osm stejném místě ablyatsiyv paracentrální oblasti. Takový způsob pro simultánní vozdeystviyaenergii nutná plocha poskytuje více gladkuyupoverhnost PRK zóny rohovky.

Všechny refrakční chirurgie je známo, že kvalita obrabotannoylazernoy povrchové energie ovlivňuje celý vosstanovitelnyyprotsess: hojení pooperační eroze sostoyanienovoobrazovannogo epitelu a stromatu rohovky (možnost poyavleniyapozdnego závoj rohovky), a v důsledku toho - kvalita vidění (světle aberatsii, „mlha“, snižuje ostrost vidění a t d.,).

Je velmi důležité, a doba trvání PRK. Polnoaperturnyylazer eliminuje krátkozrakost v dioptriích pouze 8,5 sekund 15,5 bezperegrevaniya tkáně (teplota při provozu povyshaetsyatolko 2-4 stupňů).

Přes nespornou účinnosti způsobu PRK zůstává problemyposleoperatsionnogo doba: úprava regenerace vrstvy rogovitsyi obnova jeho trophic a funkce.

Ze zkušenosti klinice „Rozsah“ epitelizace dochází obvykle po KGF 3-4den mezi nakapáním roztoku antibiotika 2 krát denně, balarpana (směs nativní glikozoaminoglikanov, okazyvayuschihstimuliruyuschee vliv na regeneraci rohovky), které se použijí antibakterialnoymazi přes noc, gel nebo aktovegina solcoseryl k dokončení epitelizatsiierozii ,

Časté a dlouhodobé jmenování instilaci vyzyvayuttsitostatichesky antibiotický účinek a zpoždění epitelizace posleoperatsionnoyerozii do 7-9 dnů. Za celou dobu práce na klinice nebylo niodnogo případě hnisavého procesu v zóně ČLR došlo etapeposleoperatsionnogo zotavení.

Z nežádoucích účinků v oblasti laserové akce v literatureukazyvaetsya k nadměrné tvorbě kolagenu, což vede k regressumiopii a subepiteliální zakalení povrchu rohovky sloevstromy názvem „Haze“ a vede v některých sluchayahk transplantaci rohovky.

Analyzovali jsme výsledky rohovky regenerační posleFRK provedena s původní plné clony eksimernogolazera (Německo) u pacientů s různými narusheniyamirefraktsii (pozorování dobu až 2 roky).

Během tohoto období v nemocnici, „Koule“ 2102 pacientů bylo dotazováno odepřen v laserové chirurgii a přijmout pacienty dynamické nablyudenie915. PRK provedena na 2350 očí 1187 pacientů.

V případě 1,24% (29 očí 23 pacientů) po regeneraci KGF otmechalasneudovletvoritelnaya jako hrubý poluprozrachnogoepiteliya laserové ablace zóně pokračuje 6-12 mesyatsuposle KGF.

Když biomikroskopie v zóně vymezené části KGF mají „zakalená“ epitel s ostrými hranami, zaokrouhleno na středové 2,5-3mm v korekci krátkozrakosti a až 1,5-2 mm při paratsentralnyhzonah dalekozrakosti a korekci astigmatismu. V některých sluchayahpomutnenie epitelu bylo uniformní nebo homogenní v jiných zrnité. V tomto případě je stroma rohovky zůstává dokonale průhledné, který nebere v úvahu epiteliální stromatu projevy „Hazy“.

Použití laseru při plně otevřené cloně, nemáme pozorovat vzhled izbytkakollagena nebo „Hayes“ v zóně ablace. Podle našeho názoru, to obyasnyaetsyakratkovremennostyu laserovému záření a otsutstviemperegrevaniya tkání.

Poor epitelizaci KGF pásmo, aniž by kosmeticheskimdefektom vede k pozoruhodnému zhoršení zraku. Pro epitelialnyhpomutneny vyznačuje možností korekce brýlové na maksimalnoyiskhodnoy ostrosti stávající regrese lomu.

Lom regrese po PRK pro krátkozrakost vysvětlujeme sleduyuschimobrazom. Při hrubé epitel regenerace v optické zóny predstavlyaetsoboy další čočkou, která částečně vrací miopiyu.Eto potvrdila pachymetrii rohovky. To znamená, že tloušťka epitelialnogosloya zdravé rohovka je 40-65 mikronů. Tloušťka epitelialnogosloya do 6 měsíců po PRK, kdy byl hrubý zotavení 80 ± 5mikron a do jednoho roku od 85 do 120 mikronů.

Nadměrný růst epitelu v paracentrální bodu zonahvozdeystviya dalekozrakosti a astigmatismu někdy polnostyuneytralizuet lomu efekt se očekávalo, a vrátí kiskhodnomu úroveň.

V analyzovaném souboru pacientů počáteční sferoekvivalent refraktsiiprevyshal 6,0 D, dosahuje maximální 17,0 D pro krátkozrakosti a dalekozrakosti s astigmatismu slozhnommiopicheskom byl 3,5 D a bolee.Iskhodnaya UCVA v těchto skupinách 0,01-0,07s optimální korekce 0,3-0,8 (obr. 1).

Obr. 1. Dinamikaostroty vidění po PRK

Typicky, v bezpečné toku regenerace na pozadí prodolzheniyalecheniya steroidů zraková ostrost začala stoupat znovu K6 měsíců po PRK a ustálí při maximálním individualnyhznacheniyah do jednoho roku po operaci.

V případě špatného regeneraci došlo dalneysheesnizhenie výhled na 6 měsíců v průběhu tvorby hrubého gomogennogoili „kropenatý“ neprůhledný epitel. Tento stav je zaznamenán jako regrese lomu. K tomu odstranit jsme regresi pribegaemk odstraňování hrubozrnného epitel oblastí laserovému záření. Metodikaudaleniya hrubé epitel je mechanicky, ale schadyaschemsnyatii (skarifikace) v oblasti své KGF, aby se účinně snížit ustraneniyaprichiny průhlednosti rohovky, ale s nejmenším travmatizatsieypsevdoboumenovoy membrány vytvořené v oblasti laserové ablace po operaci. Ve všech případech je po odstranění epiteliyamy přesvědčeni o existenci hladké nebo granulované ravnomernoypoverhnosti stromatu rohovky.

Radikální odstranění zataženo epitel řeší tolkoproblemu neobnoví transparentnost optické zóny rohovky, ale také odstranit potřebu pro brýle dokorrektsii pohled prevyshayuscheyraschetnuyu před operací.

V ostrém regrese lomu po odstraňování hrubozrnného epiteliyai měření tloušťky rohovky hloubka navíc KGF bezprevysheniya okrajů vliv na podpůrné vazivové tkáně rohovky.

Pro ilustraci účinku odstraňování lomu epitelu rohovky predlagaetsyatopogramma před, po PRK, šest měsíců (regrese refrakce) a po odstranění epitelu (obr. 2).

Obr. 2. Refraktsiyarogovitsy optický střed:
a - KGF na 43,0 D;
b - 2 měsíce po PRK 35,5 D;
c - 6 měsíců po PRK (hrubý epitelu) 38,5 D;
d - 4 měsíce po odstraňování hrubozrnného epitelu 35,5D.

Určit přítomnost rizikových faktorů k laser vmeshatelstvapomogaet anamnézy, pozorování pacienta na nejbližší iotdalenny pooperačním období po PRK a analiztaktiki představil ošetření složitých lomu situací.

Vrátíme-li se analyzovaných případů hrubé regeneračního sleduetotmetit že u všech pacientů v této skupině byl liboskleroplastika historie nebo profylaktické laserová fotokoagulace setchatki.U 7 pacientů (25%) byly zjištěny v některých stepeniproyavleniya syndromu „suchého oka“.

63% pacientů dokončil epitelizaci 7-8 den v srednihnormalnyh načasování kliniky zkušenosti ‚sféry‘ ± 0,5 3 dny. 6 patsientoviz 23 (asi 25%) přerušil léčbu obvod pooperační steroidami.U 2 pacienti měli velkou přestávku mezi jedním a dalším KGF glaza.10 pacientů mělo zvýšit interval mezi kroky a lecheniyaastigmatizma dalekozrakosti kvůli nedostatku stabilní výsledky subkorrektsii, což bylo potvrzeno pomocí laserového avtorefraktometrieyi topografie rohovky.

Pokud jde o studium lokálních biochemických procesů v PRK rogovitseposle začali s možností porušování oxidačního-vosstanovitelnyhreaktsy v laserové zranění, což vede k místnímu zánětu.

Laserové ošetření, stejně jako jakékoliv chirurgické expozice, což vede k poškození buněčných membrán. To s sebou nese soboyaktivatsiyu něm enzymů fosfolipázy A2, který je v nedostatkeglyukokortikoidov nebo jinými inhibitory fosfolipasy izbytochnovysvobozhdaet kyselinu arachidonovou z membránových fosfolipidů. To na oplátku spouští kaskádu syntézy prostaglandinu - mediatorovvospaleniya v tkáních.

Provedli jsme prohlídku biochemického parametru, který vroli o marker koreluje s kvalitní rezultatamiregeneratsii epitelu po PRK. Předmětem této studie jsme zvolili vosstanovlennyyglutation v epitelu rohovky.

Glutathion redox systém je jedním z aktivního sostavlyayuschihantioksidantnoy obranného systému, který hraje velkou Rolv zbavení zánětlivý proces. Glutationimeet schopnost regulovat procesy oxidace volných radikálů, zejména peroxidace lipidů.

Hladina redukovaného glutathionu, tj. Egoformy schopen prostřednictvím vlastního oxidací ineytralizovat zotavit peroxidu vodíku a organického hydroperoxidu, indikátor organismus používají připravenosti ochranu antioksidantnuyusistemu během tvorby vedlejších produktů perekisnogookisleniya lipidů. Podle tohoto systému se objeví „zlomení“ „selhání“ oxidace, a další proliferativní procesy obuslovlivayuschihnormalnuyu životní funkce buněk.

V naší pilotní studii byla řízena zdorovyyepitely lidskou rohovkou odstraněn před PRK pro krátkozrakost s opticheskoyzony.

V testované skupině bylo provedeno Odstranění epitelu ze zón FRKv době 7-10 dnů, a 1, 6, 8, 12 měsíců při obnaruzheniigrubogo epitelu a zvedání za účelem zlepšení vidění. Rabotavypolnena spolu s Ústavem molekulární farmakologie zdraví biologicheskogofakulteta SMU.

Stanovení snížené metody glutathion ispolzovalsyamodifitsirovanny S. Sedlák, jehož princip je založen naspektrometricheskom měření množství glutationas dinitrobenzoové reakčních produktů kyseliny rychle snižují sulfgidrilnyegruppy reakcí s donorem vodíku za vzniku ustoychivogoaniona žluté. Obsah glutathionu v tkáňové rasschityvalipo kalibračního grafu.

Biochemická Složení epitelu byl studován v 82 vzorcích hrubých fragmentů kotoryh29 z neprůhledného epitel 23 pacientů podstupujících mechanické odstranění epitelu ze vzdáleného laserové ablace zón od KGF.

Během této práce byly získány následující předběžné výsledky jsou uvedeny v tabulce.

Například u žen do 40 let, jejichž obsah redukované formě glutationasnizilos 1,3krát, a více než 40 let - o 1,6 krát. Muži etipokazateli byly následující: do 30 let snížení o 1,1 krát, a to až do 40 let - o 1,6 krát více než 40 let - o 1,7 krát. Rozdíly statisticheskidostoverny.

Snížená hladina redukovaného glutathionu svědectví zpomaluje reparativní postup v této skupině pacientů, která byla potvrzena v odhadu rozvodového posleoperatsionnoyerozii epitelizace. Snížené hladiny glutathionu v epitelu rohovky a oslabení antioksidantnoyzaschity ukazují proveditelnost antioksidantovposle laserové rušení.

Pokračování a dokončení této práce bude schopen určit variantymedikamentoznogo zacházení časnějších stádiích a effektivnogovliyaniya na patogenezi zánětlivého rohovky odpovědi na ošetření laserem. Podle našeho názoru bude tato otkazatsyaot užívání glukokortikoidů v pooperačním období.

Náš výzkum produkoval zdravý epitel a expozice rohovky podvergsheysyalazernomu dovoleno nastínit směr výběru taktiky lékařské ošetření pacientů v dálkovém období po blizhayshiyi PRK s cílem dosáhnout transparentní regeneratsiirogovitsy.

Na základě výše uvedených skutečností lze učinit závěr, na základě:

• pro prevenci epiteliální hyperplazie na segodnyashniyden třeba steroidy během 3-4 měsíců posleFRK;

• Snížení stavu glutathionu označuje oslableniiantioksidantnoy chránit rohovku po PRK u některých pacientů;

• vzhled v cílové oblasti s laserovým KGF hrubé epiteliyasluzhit způsobit účinek na snížení refrakční chirurgie;

• v přítomnosti hrubé epitelizace po PRK se dvěma variantalecheniya: pokračování steroidy (v nepřítomnosti pobochnyhyavleny) nebo odstranění kalná epitel;

• mechanické odstranění grubogoepiteliya je radikální způsob, jak odstranit regresní refraktsiiposle PRK.