Chirurgické Klinické charakteristiky břišní sepse v hirurgicheskihbolnyh

úvod

Podle moderními myšlenkami, abdominální sepse (AS) je systémové zánětlivé reakce těla na odpověď narazvitie zpočátku destruktivní proces bryushnoypolosti v orgánech a / nebo retroperitoneu. AS se vyznačuje sovokupnostyuprotsessov endotoxemie a mnohočetného selhání orgánů (MODS) .Harakter hlavní klinické a laboratorní projevy delaetetu univerzální za určitých reakční nozologických formahneotlozhnoy břišní patologie. Téměř všechny reakce oposredovanydeystviem toxiny a mediátorů různé povahy.

AS často se vyvíjí v zánět pobřišnice proiskhozhdeniyai různých zánětlivých komplikací nekrózy slinivky.

Je třeba poznamenat, že je v průběhu těchto onemocnění nablyudayutsyamaksimalnaya výskytu septických komplikací a vyšší mírou úmrtnosti, které jsou významně degradují v pooperačním periodai může být příčinou úmrtí pacientů. Analýza literatury 90 godovsvidetelstvuet, že úmrtnost v šířeny peritonitedostigaet 40% nebo více.

V tomto článku se budeme prezentovat data z vyšetření pacientů a jejich analizsootvetstviya klinická kritéria syndrom sistemnoyvospalitelnoy reakce (SIRS) a sepse, formulované v American College of Chest Physicians Soglasitelnoykonferentsii a společnost meditsinykriticheskih státech v Chicagu v roce 1991 s dodatky R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto a R. Wenzel (1997) [1] (v interpretaci, ve které jsou kritéria v klinice hirurgiiRGMU [2]).

Tato kritéria jsou projevy SIRS (SIRS - systémová inflammatoryresponse syndrom), který zahrnuje přítomnost alespoň 3 sleduyuschihpriznakov:

- Tělesná teplota je vyšší nebo nižší než 380 360s;

- srdeční frekvence vyšší než 90 min.;

- respirační frekvence 20 za minutu.

- počet leukocytů v periferní krvi c1 12000 mm3 nebo méně než 4,000 na 1 mm3 (nebo ne méně než 10% nezralých buněk).

Identifikace těchto příznaků v přítomnosti zdroje infekce (klinicheskivyyavlennogo nebo potvrzeno mikrobiologicky, ale ne obyazatelnonalichie bakteriémie) umožňuje formulovat klinické diagnozsepsisa. těžká sepse To zahrnuje uvedené atributy spojené s projevy orgánové dysfunkce, poruchy perfuze (acidóza, lactataemia, poruchou vědomí) a arteriální hypotenze gipotenziey.Arterialnaya přetrvávající přes adekvatnuyuinfuzionnuyu terapii a vyžadující inotropní podpory, pozvolyaetdiagnostirovat septický šok (V klinické praxi dále v tomto článku používá termín "infekční toksicheskiyshok" - (ITSH).

AS jako projev SIRS

V souladu s kritérii SIRS a sepse byla hodnocena sostoyaniya247 pacientů, kteří byli operováni na pro různé formrasprostranennogo zánět pobřišnice. Celková úmrtnost u pacientů obsledovannyhnami byl 38,46% (95 pacientů zemřelo).

Všichni pacienti byli operováni v mimořádných situacích v usloviyahkombinirovannoy celkové anestezii s použitím umělého ventilyatsiilegkih (mechanické větrání). Operativní zásah se provádí v vsehsluchayah po odpovídajícím předoperační osnovnoyzadachey, které byly normalizovány objem krve istabilizatsiya dalších hemodynamických parametrů. Po pacienty operativnogovmeshatelstva během kritického období nahodilisv byla jednotka intenzivní péče (JIP), kde kompleksnayaterapiya a nezbytné kontroly prováděné.

Intenzivní terapie se provádí pod kontrolou různých funkčních mnogokomponentnogodinamicheskogo a biohimicheskihpokazateley.

Nozologických onemocnění struktura uvedena v tabulce. 1.

Tabulka 1. Rozdělení pacientů s AS v zavisimostiot nosology příčin zánětu pobřišnice

Tabulka 2. Rozdělení pacientů AU klinicheskimsindromam první pooperační den (n = 247)

Rozdělení pacientů podle klinického syndromu reprezentace sepse tabulce. 2. Toto rozdělení je dána ve vztahu k letalnostyuv přidělené skupiny. Do úmrtí v úvahu při 28sut - úmrtnost hodnotící období v septiku protsessahopredelen FCC kontrolu potravin produktamii léky (Food and Drug Administration, USA, 1997), Komise Evropských společnosti na jednotce intenzivní péče (1994) vkachestve zvláštní kritéria účinnosti léčby poskolkukrivye úmrtnost sepse pohybovat v rozmezí 20 dnů, 28 dnů apoštol zejména související komorbidity [3].

Mezi pacienty, jejichž stav byl hodnocen podle privedennymikriteriyami, žádná nebyla, které se méně než 3 SSVR.I ačkoli symboly v souladu s klasifikační R.Bone sepsisadostatochno diagnózy na přítomnost dvou prvků s CBP, jakož i zdroj infekce - všechny měly nashibolnye intraabdominální infekce krb - my spetsialnovydelili skupinu pacientů, kteří zpočátku mohlo vyyavitlish 3 SIRS kritéria.

Jak je patrné z tabulky. 2, 3 označené příznaky SIRS pouze 6% nemocných obsledovannyhnami, 2 z nich následně zemřel. Tak lìshū 4 pacienti v této skupině příznaky přetrvávaly až vyzdorovleniya.U 9 pacientů v této skupině ve sledování byla otmechenoprogressirovanie 4-symptomatická SIRS, přičemž 3 - na těžkou sepsí, z které jsme nebyli schopni přinést u 2 pacientů, i přes léčbu veskompleks ,

Zvláštní pozornost by měla být věnována dynamice patologicheskogoprotsessa. Studie ukazují, vysoké sensitivity3-symptomatická SIRS jako počáteční fázi sepse: i v tomto gruppeu 80% pacientů dále rozvíjet na polnokomponentny simptomatikesepsis, ve kterém 20% - s příznaky OPA (tabulka 3).

Tabulka 3. Dynamics patologický proces priAS

Ve většině zkoumaných pacientů s klinickou simptomatikav 1. den odpovídá syndromy "sepse" (38,5%) a "tyazhelyysepsis" (38,4%). Mortalita pacientů v těchto skupinách se suschestvennovyshe: 31,6% při sepsi a 37,8% v těžké sepse (razlichiyane významné). Tato míra úmrtnosti je větší, než je nově opublikovannyedannye výskytem nežádoucích účinků sepse a těžkou dat sepsise.Po M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1] letalnostv heterogenní skupiny (terapeutické a chirurgické bolnyebyli analyzovaného dohromady) byl 16% pro sepsi , sepse prityazhelom 20%. Nicméně, výzkumníci zdůrazňují chtoabdominalnye chirurgické pacienti jsou vystaveni vyššímu riziku neblagopriyatnogotecheniya patologického procesu než u jiných skupin faktoru poměr šancí (odds ratio) je 20,1. 28. Vysoce sutochnayaletalnost těžká sepse, která se rovná 56-60% bylo ustanovlenagruppoy francouzské výzkumníci v čele C. Brun-Buisson (1995) [4] v rámci vyšetření po dobu 2 měsíců 11 tisíc pacientů v 170 °. Podle P. Haraldsen et al. (1998) [5], priAS letalita byla 28%, ale přítomnost MON výrazně zvýšenou mortalitu (až 69%).

Obecně platí, že mezinárodní zkušenosti potvrzují stanovisko, že septicheskieabdominalnye chirurgických onemocnění - nejvíce prognosticheskineblagopriyatnye stavu. Developer SAPS systém prof. J. LeGall (1992) [6] ukázal, že když stejná závažnost (na stupnici od svých bodů 20-24), pravděpodobnosti plánovanou operaci úmrtnosti nemocnici je 13%, a v případě nouze (v osnovnomabdominalnoy) - 61% [7].

Podle našich pozorování, u pacientů s počáteční klinické příznaky odpovídající septický syndrom, další průběh patologicheskogoprotsessa zahrnoval vývoj těžké sepse u 56% pacientů ITSH- 20%, což vysvětluje vysokou úmrtnost v této skupině. Priiskhodno těžká sepse v procesu sledování, u 60% pacientů razvilsyaITSh.

Mezi pacienty jsme sledovali 47 (19%) zjišťované postupaliv JIP s jasně definovaným ITSH klinice, z něhož nemůžeme udalosvyvesti 29 (62%) pacientů. Analýza příčin fatální toku sepsisavyhodit rozsah tohoto sdělení. Všimněte si, že základní Rolv hraje neefektivní chirurgické rehabilitační hnisavý vospalitelnogoochaga břišní rozkládající peritonitidu nebo nesvoevremennoehirurgicheskoe a intenzivní léčbu (později dodávka bolnyhv nemocnice). Tyto nepříznivé výsledky odpovídají sovremennomumirovomu úroveň ITSH letalitu na to, že podle amerických vědců evropeyskihi pohybovat mezi 46-60%.

Podle našich údajů, raný vývoj ITSH AU byla pozorována u 19% pacientů v 30% případů diagnostikovaných ITSH pozdější den nebo více z klinicheskoymanifestatsii septický syndrom. Celkem téměř 50% bolnyhs zobecnit zánět pobřišnice v dynamice rozvoje klinicheskayakartina ITSH, úmrtnost, která, jak jsme pozorovali, a v souladu s mezinárodní praxí, neklesne pod 40-50% porogaza za posledních 15 let. Podobné dynamika klinické sepse kartinypri pozorované ve studiích R. Greenman et al. [8] a R.Bone et al., Který šok diagnostikována u 36% pacientů na JIP pripostuplenii, a 70% pacientů později vyvinula ITSH sutkiot počáteční projevy sepse.

Tak, naše pozorování ukazují klinický tselesoobraznostispolzovaniya moderní klasifikaci septiků syndromů, jelikož kritéria jsou základem pro jejich definici, pozvolyayutotsenit závažnost pacientů, prognostické orientiryi dynamiky patologického procesu.

Posouzení závažnosti stavu pacientů, prognóza a rozsah poliorgannoydisfunktsii integrálními systémy

V současné době není pochyb o tom, že jedním z cílů integralnayai kvantitativní posouzení závažnosti pacientů ve kriticheskomsostoyanii, včetně AU mohou být provedeny, aniž by ispolzovaniyaobektivnyh soustavy stupnic hodnotících funkční poruchy (APACHEII, SAPS) a posoudit míru selhání orgánů (MODS, SOFA) (tabl.4,5).

Tabulka 4. Charakteristiky váhy APACHE II a SAPS

Tabulka 5. Vlastnosti poliorgannoydisfunktsii / selhání posuzovací škály

Mezi těmito systémy, a to navzdory téměř totožné metodologicheskiypodhod, existuje zásadní obrazně ideologicheskayaraznitsa (tab. 6). Zejména je hlavním cílem cíl sistemotsenki gravitace - Prognóza a posouzení rizika smrti. Prietom Apache SAPS II a vysoce specifické (90%) ve vztahu prognozablagopriyatnogo výsledku, ale méně citlivé (50-70%) otnositelnoprognoza smrti. Kromě toho, tyto systémy priemlemydlya predikce výsledek a srovnávací analýza pacientů skupin, ane posuzovat jednotlivé pacienty [9]. To je důvod, proč nemají rekomendovanydlya prognostického posouzení každého jednotlivého pacienta nemůže bytrutinnoy základ pro rozhodování v klinické praxi, bylo konstatováno, na Konsensus konferenci Evropské obschestvaintensivnoy lékařství (1998).

Tabulka 6. Rozdíly mezi šupiny sostoyaniyabolnyh hodnocení a posuzování váhy a roztroušené orgánové dysfunkce

Objektivní měření systémy používají poranění orgánů (MODS, pohovka) - druhá - popis funkce orgánu, vyznačující se tím, individualizatsieydlya konkrétního pacienta. Tyto systémy, a zejména SOFA, pozvolyayutotsenit účinnost léčby, a to nejen sluzhatv jako kritéria pro zařazení pacientů stratifikace.

Posouzení závažnosti stavu pacientů AS přes APACHEII systémů a SAPS

S využitím objektivních systémů hodnocení bolnyhAPACHE vážnosti stavu a SAPS II umožňuje stratifikaci (distribuce) geterogennyegruppy pacientů a posoudit pravděpodobný prognózu. To WSS otočit, hraje důležitou roli při optimalizaci léčebné taktiky v konečném důsledku představuje důležitý organizační a zdraví ekonomicheskoeznachenie. Navíc, s pomocí těchto systémů, jsme předpokládali obektivnootsenit závažnost sledovaných pacientů na různých proyavleniyamSSVR: sepse, těžká sepse a ITSH. V tomto případě jsme vzali v úvahu závažnost chtoobektivnye hodnotící systémy umožní nastavit tyazhestsostoyaniya a určit pravděpodobnost úmrtí u pacientů opredelennyhgruppah, ale nejsou nástrojem přijetí resheniyau každého pacienta. Tato důležitá vyvodsoderzhitsya praxe a v rozhodnutích Evropského konsensu konferentsiipo předpovědi výsledky léčby pacientů na jednotce intenzivní péče, které byly publikace z roku 1994 a vydána jako praktická doporučení Evropeyskogoobschestva intenzivní medicíny v roce 1998

1.Rezultaty posouzení pacientů Apache II

Distribuce pacientů v závislosti na shkaleAPACHE bodování je uveden v tabulce II. 7. Následně proanalizirovanaletalnost byla po dobu 28 dnů, v tomto pořadí gruppampo vybraný počet bodů.

Tabulka 7. Závažnost stavu pacientů s AU APACHEII (1 pooperační den) a mortalita v techenie28

Studie ukázaly, téměř rovné zavisimostletalnosti na závažnosti stavu APACHE II v 1. den posleoperatsionnogoperioda. Tuto dobu hodnocení byla zvolena proto, že závěr ekspertovEvropeyskogo společnost intenzivní péče APACHE II dlyaprognoza významně pouze při vyhodnocování 1. den přijetí k pacientům na JIP (Expert Panel, 1994). Většina z dotazovaných nám bolnyhimela APACHE II nad 11 bodů - zatímco sostavilaot úmrtnost o 25% a výše. To umožňuje charakterizovat jak AU dostatochnotyazhely chorobný proces, a vysvětluje vysokou úmrtnost, průměr byl 38,5%.

Několik publikací o posuzování APACHE II u AC takzhesvidetelstvuyut o prognostický význam tohoto systému prilechenii pacientům [5]. Analýza výsledků léčby 210 bolnyhs chirurgické sepse, P. Haraldsen et al. (1998) [5] bylo zjištěno, že ve věku pacientů, a nemá vliv na komorbidity a komplikace naprognoz hlavní patologický proces. Vmestes vysokou prognostickou hodnotu pro tyto poruchy dat imeliorgannaya a nejvyšší skóre Apache II. Bylo zjištěno, že prediktivní hodnota APACHE II 0,85 (1,0 - perfektnyyprediktor) [9].

Použití systému APACHE II ukazuje rozdíly veffektivnosti zvolený režim antibakteriální terapie AU [10-13].

Tak, naše výsledky naznačují, že je důležité, vysokoyprognosticheskoy systému APACHE II. Svá omezení ochevidny- parametry potřebné pro vstup do databáze, můžete poluchitlish v vícesložkové monitorování a laboratornogokontrolya k dispozici pouze na JIP a moderní nemocnice.

2. Výsledky hodnocení závažnosti pacientů sistemeSAPS

Výsledky našich studií jsou uvedeny v tabulce 8.

Tabulka 8. Závažnost stavu pacientů s AU SAPSv 1. den po přijetí na JIP a smrtící během 28sut

Celý vzorek se dohledat, stejně jako v ispolzovaniiAPACHE II - více bodů, tj. pripostuplenii tvrdší stav pacientů, tím vyšší úmrtnost.

Nicméně, když je hodnota více než 30 SAPS skóre okazalasmenshe úmrtnost (67%) než u pacientů, kteří měli 25-29 bodů. Ve skupině, která měla > 30 bodů bylo 9 pacientů, z nichž pogiblo6 (v 25-29 bodů - 10 pacientů zemřelo 8). Zdá se, že to bylo v malých skupinách při posuzování RJPP zjevné nedostatky jakéhokoliv systému - nemožnost přesně opredeleniyaprognoza u jednotlivých pacientů [14-15].

3. Hodnocení závažnosti multiorgánové dysfunkce / AC nedostatochnostipri

Multiorgánové dysfunkce a selhání - volně ložené prichinasmerti pacienti se sepsí jakékoliv etiologie a prevenci poruch a lechenieorgannyh - strategické řízení léčby jako v bolnyhs peritonitidy.

PON koncept je založen na několika principech [9, 16-18]:

1. Varhany dysfunkce - je dynamický proces, není stát, a nemůže být jednoduše popsat jako "nedostatek" nebo "dostupnost";

2. časový faktor - základ dynamiky PON- razvitieili regrese syndrom MODS zabere nějaký čas: u pacientů pogibayuschihbystro, "chybí" čas "rozvinutí" imorfologicheskoy Klinický obraz Pont syndrom;

3. Diagnóza a vyhodnocování orgánové dysfunkce / selhání dolzhnabyt založen na jednoduchém, objektivních, demonstrativní kritéria, jehož definice nevyžaduje metody pracné.

Tyto požadavky jsou splněny v posledních dvou navrženého posuzování godysistemy o multiorgánové dysfunkce a selhání - MODSi SOFA.

Náš výzkum ukázal, že AU určitý stupeň dysfunkce, označených 1 až 4 bodů na stupnici SOFA, splňuje prakticheskis stejné frekvence s ohledem na centrální nervový systém, dýchací, ledvin, jater, kardiovaskulárního systému (tab. 9). Etihsistem dysfunkce pozorovány u přibližně 60% pacientů (buď jako mono-, a to buď v důsledku multiorgánového poruchy). Mnohem méně často (21,1%) byl vyyavlenatrombotsitopeniya - indikátor poruchou koagulace na vahách MODSi pohovku. Data, která trombocytopenie (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Tabulka 9. priAS frekvence léze různých systémů (pohovka skóre osa)

Distribuce pacientů multiorgánové dysfunkce, vážnosti stavu, hodnoceného na stupnici MODS, je uvedeno v tabulce. 10.

Tabulka 10. Závažnost multiorgánové dysfunkce shkaleMODS a mortality u pacientů s SS (n = 247)

Více než 50% našich pacientů zahrnutých do podskupiny s závažnosti sindromado 6 bodů, úmrtnost nepřesahuje 23%. Asi 40% pacientů mělo dostatečně závažné multiorgánové disfunktsiyu- nad 7 bodů, což je spojeno s prudkým nárůstem riskaletalnogo výsledek - více než 50%. Úmrtnost, téměř 100%, MON 11-12 vyyavlenapri skóre závažnosti pro MODS.

Podobný vzor se nachází v analýza rezultatovotsenki stupnicí PON SOFA (tabulka. 11). Toto měřítko bylo ispolzovanau 208 pacientů. Rozdíl spočívá především v dolní části "citlivost"nízké hodnoty pro pohovka - i ve skupině 1-2 bodů letalnostsostavila 17%, s jeho prudký nárůst na 30% v podskupině 3-4balla. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v rozdělení pacientů podle tyazhestiPON v závislosti na použití MODS a SOFA, jsme nezjistili.

Tabulka 11. Závažnost OPA (SOFA skóre osa) iletalnost pacientů s AC (n = 208)

Lze tedy předpokládat, že MODS a SOFA stupnice yavlyayutsyaklinicheski důležitým nástrojem pro objektivní vyhodnocení závažnosti sostoyaniyabolnyh a předvídání výsledku kritickém stavu v AS.Ispolzovanie MODS měřítku, více "citlivý" na differentsirovketyazhesti a prognóza, těžkopádnější než použití SOFA měřítku, protože vyžaduje, aby stanovení indexu "HR derivát tlaku" (PAR), centrální žilní katetrizace a měření CVP, princip chtov nezbytné k léčbě pacientů se sepsí. Prognosticheskayaznachimost MODS a systém SOFA bylo zdůrazněno v sepsi a naposlednem Evropský kongres na intenzivní terapii (sentyabr1998).

Objektivní klinické charakteristiky různých syndromů AS

Nejúplnější a objektivní klinické hodnocení různých sindromovAS u pacientů s zánět pobřišnice je prezentována na základě ispolzovaniyaintegralnyh tarifů - APACHE II, SAPS, MODS a SOFA. Tyto váhy pozvolyayutkolichestvenno - v bodech - ukázat, že současná vydelennyesindromy sepse - sepse, těžká sepse a septický šok -by závažnosti stavu pacientů a závažnosti multiorgánové selhání dysfunkce, jinými slovy, co je objektivní znachimostetih syndromy. Analýza struktury břišní sepse, provedennyynami uvedeny v tabulce. 12.

Tabulka 12 Klinické charakteristiky AC

Jak je patrné z tabulky. 12, každý z vybraných klinických sindromovsootvetstvuet určitým stupněm závažnosti stavu pacientů ipoliorgannoy dysfunkcí. Když se 3-příznačný závažnost SIRS sostoyaniyabolnyh 9,3+3,3 APACHE II skóre 5,4 a+1,5balla SAPS- závažnost multiorgánové dysfunkce sostavila4,3+0,4 na stupnici a MODS 3.4+0,6 na stupnici SOFA.

Zvýšení syndrom symptomy zánětlivé reakce otrazhaetsyauvelicheniem indexy a vážnosti stavu pacientů s multiorgánové rasstroystv.U 4-symptomatických SIRS (septikemie klinicheskoysimptomatike plně v souladu) stav závažnost sostavila13,6 APACHE II+2,8 bodů, podle SAPS - 8,9+1,7 bodů z indeksamiPON - více než 6 bodů na vahách při vyhodnocování Mods a pohovkou. Dalších boleevysokie kvantitativní stav ukazatele závažnosti označeny ubolnyh, kteří mají klinické příznaky odpovídající SIRS"těžká sepse", Odlišení septického šoku sindromatyazhelogo sepse může být založena pouze na indexu iSAPS APACHE II - v šoku, že byly výrazně vyšší než v těžké sepsise.Pri jsme nenašli žádné významné rozdíly v závažnosti poliorgannyhrasstroystv u pacientů s těmito skupinami. Vysvětlení této skutečnosti je velké množství zaklyuchaetsyav příspěvek prisepticheskom hemodynamický šok, který může dosáhnout 4 body oba shkaleMODS a rozkládacím. Ostatní selhání orgánů v septiku shokemogut být méně výrazný. V této době, v těžké sepsisenarusheniya funkci kardiovaskulárního systému nedosahují stolvysokoy míru, ale funkci dalších systémů poruchy dayutsummu body, příliš neliší od vypočtené na septicheskomshoke. Toto pozorování nám umožňuje formulovat důležitý závěr pro prakticheskoyraboty větší význam škál vyhodnocení závažnosti sepse syndromů sostoyaniyapri rozvrstvení ve srovnání s šupinami otsenkipoliorgannoy dysfunkce.

zjištění

1. břicha Sepse na peritonitidy obsahuje dostatek chetkiesindromy sepsi, těžkou sepsi a septickém (infekční a toxické) proudem.

2. Intenzita různé SIRS mohou být reprezentovány pomoschyuobektivnyh vyhodnocení závažnosti váhy pacienti stav systému (APACHEII, SAPS), jakož i na stupni důležitých orgánů dysfunkce / selhání (MODS, pohovka).

3. Použití definice objektivních měřítkách systémů sostoyaniyabolnyh nám umožňuje poskytnout klinický rozvrstvení AU vyhodnotit prognózu pro optimalizaci politiky léčby.

4. Ve srovnání s SAPS stupnice Apache II se liší více vysokoyinformativnostyu. Stupnice hodnocení multiorgánové dysfunkce SOFA klinicheskiznachima a více snadno ovladatelný, než stupnice MODS.

Reference:

1. Rangel-Frausto M.S., R. P. Wenzel. Epidemiologie a naturalhistory bakteriální sepse // v knize: sepse a multiorganfailure. Ed 1997- 27-34.
2. Gelfand EB Abdominální sepse v peritonitidy: klinicheskayaharakteristika a účinnost antibakteriální terapie / Avtoreferatdiss. ... cand. Medical Science, Moskva, 1999- 43.
3. Schwieterman W. Roberts R. FDA Pohled na studijním designStudio terapie u těžké sepse // Sepsis.-1997- 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C, Doyon F., Carlet J., et al. Výskyt, riskfactors a výsledkem těžké sepse a septického šoku u dospělých // JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis v operační jednotce intenzivní péče // Crit. Péče 1998-2 (S 1.): 144.
6. Le Gall J.P. Zařazení infekce v intenzivní péči // hostitel 1992- 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Saulnier F. Nový zjednodušený acutePhysiology skóre (SAPS II) na základě evropské studie // N. Americanmulticenter. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R. L., Schein R. M., Martin M.A. a kol. Controlledclinical studie E5 myší monoklonální IgM protilátky proti endotoxinin léčbu gram-negativní sepse // JAMA 1991- 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. a al.Score systémy a kardiovaskulární funkce v serics z consecutivepatients s akutní pankreatitidou těžkou // Crit. Péče 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie P. S., Vogel S. B., Dellinger E.P. a kol. Randomizeddouble zaslepená studie srovnávající cefepim navíc metronidazolewith imipenem / cilastatin při léčbě komplikovaných intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T. R., Gilbert D. N., Kunin CM Evropská rukovodstvopo klinické hodnocení anti-infekční činidla // Trans. Sangli. "Amipress", Smolensk, 1996- 319.
12. Coppa G. F., G. A. Halff Predikce výsledku v criticallyill pacientů // ročenka na jednotce intenzivní péče a nouze Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin J. S., Delinger E. P., Christou N.V. a kol. Resultsof multicentrická studie srovnávající imipenem / cilastatin se tobramicin / clindamycinfor intraabdominální infekce // Ann.Surg, 1990- 212 :. 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J. O. Comparisonof tří závažnosti onemocnění systémů pro jednotku intenzivní péče pacientů // Crit. Péče 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo M. Závažnost nemoci bodování // A ei. Ed. J.R.Johnston.International rukou kniha na jednotce intenzivní péče. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Marshall J. C. a kol. Multiorgánové dysfunkce skóre // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Marshall J. C. Výsledky měření na klinických studiích u sepse // sepse. 1997- 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Orgánové dysfunkce jako výsledek opatření: TheSOFA Score // sepsi. - 1997- 1 (1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv therapie bei sepse mid multiorganversagen.Springer, 1996- 334.