Chirurgické aktuální otázky lymfadenektomie u pacientů s hrudní rakoviny jícnu

Nízká citlivost na rakovinu jícnu (RP) na stávající chemoterapie, paliativní a krátkodobý účinek radioterapie cíl hirurgicheskiymetod sponku v léčbě pacientů s rakovinou jícnu. Operační vmeshatelstvopo na rakovinu jícnu hilovou lokalizace predpolagaetdetalnoe znalostí anatomie lékaře břišní a pleurální dutiny, stejně jako vysoká úroveň technických dovedností. Ostroaktualnoyna desetiletí byl problém formirovaniyanadezhnogo jícnu anastomózy. Tato okolnost vremyaostavlyalo dlouho ve stínu problematiky rakovinou přiměřenost hirurgicheskogodostupa, orgánové úrovni resekce a zejména objem vmeshatelstvana limfokollektora.

Jako výsledek, těžební techniky a provádět odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, stejně jako zajištění bezpečného a funktsionalnosostoyatelnyh jícnu anastomózy posleoperatsionnuyuletalnost se nám podařilo snížit na 8-9%. Takové dnes prakticky a jednou fatální komplikace jako jícnu selhání anastomózy sutury, již patří do kategorie mnogiegody kasuistiky. Přesto otdalennyerezultaty chirurgická léčba pacientů s rakovinou jícnu vnutrigrudnogootdela dlouhou dobu byli zdaleka žádoucí. Mnoho pacientů ovládané vyloučit onkologickou přiměřenosti hirurgicheskogodostupa a prodloužit bez mediastinální lymfadenektomie v břišní dutině, zemřelo během prvních dvou let po lecheniya.Etot byl index vzhledem k lokoregionarnyhretsidivov onemocnění vysokofrekvenční do mediastina a krční-supraklavikulární oblasti (v tomto pořadí 61 a 24% ) [1]. termín "recidiva"Na nashvzglyad chápeme objevení nádorů u pervichnogoochaga nebo zónách regionální metastáz během 6mth po operaci. Že recidiva protsessaproyavlyaet non-radikální povahu operaci.

Přijatelné krátkodobé výsledky chirurgických lecheniyai přežití nespokojenost vyústila v hlubokém zájmu seredine90 je při studiu vlastností limfogennogometastazirovaniya rakoviny jícnu a vedl nás k přehodnocení onkologicheskoyadekvatnosti chirurgické přístupy.

anatomická pozadí

Podle moderních konceptů, které jsou založeny na anatomických studií sostavlyayutfundamentalnye domácí autory [2, 3], jícnu lymfatický systém vyznačuje raznonapravlennostyuotvodyaschih lymfatické cévy. Nádorové buňky se aktuální limfysposobny dosáhnout určité skupiny uzlů, raspolozhennyhv různé zóny - cerviko-supraklavikulární, mediastinální ibryushnoy dutiny. Většina rozvětvený tkáň Network dreniruyuschayasyav podélné kanály svalová vrstva (obr. 1).

Obr. 1. Struktura intramurální lymfatického sistemypischevoda

Důsledkem strukturálních rysů jícnu stěny vysokiypotentsial lymfatické metastázy při rakovině. V pracích zarubezhnyhavtorov ukázaly, že i při invazi sloyabolee submukózní nádoru než 40% pacientů odhalila metastázy v regionálních limfaticheskieuzly. Klíčení svalová vrstva zahrnuje metastaticheskoeporazhenie uzly u více než 80% případů [4, 5] (obr. 2).

Obr. 2. Frekvence porazheniyaregionarnyh metastatických uzlin z nádorové invaze hloubky stenkipischevoda

lymfatických průtok vektor hrudní jícnu napravlensnizu nahoru. To vytváří podmínky pro ničení verhnemediastinalnyh (paraezofageální hernie a paratracheal) a krčních lymfatických uzlin skupin (supraklavikulární, paraezofageální hernie a vrátit a gortannyhnervov). V některých případech, které lze identifikovat ekstraorgannye limfaticheskiesosudy hrudní jícnu s klesající současném limfyk rozdvojení a zadnemediastinalnym uzlů.

Přímé lymfatické ekstraorgannye středu hrudi otdelapischevoda stejně často mají směrem nahoru a dolů směrové do lymfatických uzlin v dolní třetině cerviko-supraklavikulární, mediastinalnoyi břišní oblasti.

Z dolního hrudního jícnu ekstraorgannye limfaticheskiesosudy nesou převážně na regionálních mízních limfaticheskimuzlam dutiny břišní: pravého a levého parakardialnye, malá kriviznyi vlevo žaludeční tepny. V některých vyjádřeních poznamenal pryamyelimfaticheskie kanály do skupiny uzlů podél společné pechenochnoyi sleziny tepny. Část přímého ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov má směrem nahoru uzlů zadní mediastina, rozdvojení zóny a krční-supraklavikulární oblasti.

V současné době řada světových klinik rakoviny jícnu prinyataklassifikatsiya regionálních a vzdálených lymfatických uzlovYaponskogo skupin společnosti pro studium onemocnění jícnu (JSED, 1978).

Materiály a metody

Za účelem studia vhodnost prodlouženou limfodissektsiisheyno supraklavi- kulární, mediastinální a retroperitoneální prostranstvamy studoval vlastnosti a frekvenční lymfatický metastazirovaniyaraka nitrohrudní lokalizace.

Hlavním typem chirurgické resekci a byly odnomomentnayasubtotalnaya plastické jícnu žaludeční široké stonku, která se konala v zadním mediastinu v odstranění jícnu lože, tvorbě jícnu žaludeční bypass v kupoli kombinované pravogogemitoraksa laparotomie a pravostoronnegotorakotomnogo přístupů (typu Lewis provozu). Tento přístup je výstup nejen umožňuje bezpečně provést odpovídající úroveň rezektsiipischevoda a tvorbě píštěle operaci, ale také vytváří optimalnyeusloviya provádět sekvenční rozšířené lymfadenektomie.

V závislosti na objemu všech operací lymfadenektomie podrazdelyalisna standardní ZONAL (2S), rozšířené zonální (2F) a rozšířený třízónová (3F). Na jevišti, břišní lymfadenektomie byla provedena vsehsluchayah do rozsahu podobné obemuD2 pro rakovinu proximální části žaludku. Při jednání s trehzonalnoylimfodissektsiey odstraněny supraklavi- kulární a hlubokých krčních lymfatických uzlin, a je závazné pro obě strany. Tato klasifikace predlozhilaH Ide (1995) (obr. 3).

Obr. 3. Možnosti lymfadenektomie

Je třeba zdůraznit, že termín "standardní operace" opredelyaetne minimální požadované množství rušení, ale pouze otrazhaetvypolnyaemy objem lymfadenektomie v souladu s tím, problemyna určitého okamžiku.

V období od roku 1995 do roku 1998 v oddělení hrudní RCRC bylooperirovano 86 pacientů s rakovinou jícnu hilovou lokalizaci ve věku od 46 do 70 let, poměr mužů a žen - 3: 1 v 96% případů spinocelulárního karcinomu bylo pozorováno stepenidifferentsirovki liší v jiných - adenokarcinom. 6 pacientů naetape předoperační vyšetření byla diagnostikována rakovina jícnu verhnegrudnogootdela, 60 - střední hrudníku a u 20 pacientů ve spodní hrudní opuhollokalizovalas oddělení (tabulka 1).

Tabulka 1. Rozdělení pacientů podle místa pohlaví zavisimostiot léze v položce rozšířena operace

Všichni pacienti podstoupili chirurgický zákrok s typem Lewis limfodissektsieyv rozšířena v různé míře: 2F - u 69 pacientů, 3F - do 17 let.

morfologická studie

Jakékoliv platné analýza výsledků chirurgické léčby vonkologii nutně jasnou morfologické issledovanieudalennogo léků značené lymfatických uzlin.

Patolog je velmi obtížné izolovat v odlehlé komplekseorganov různých přilehlých struktur. Ještě problematičtější opredelitprinadlezhnost z lymfatické uzliny v určitém gruppe.Voznikaet potřebě úzké spolupráce operatéra, který zná detailně funkce provozu a morfologie, sposobnogodat pravdivou vyhodnocení odhalilo makroskopické změny.

Na naší klinice, operatér po operaci proizvoditvyrezki všechny odstraněny lymfatické uzliny, jemně markiruyaih. Informace se zadávají do speciálně navrženého protokolu standartizovannyyblank morfologické studie. Makroskopicheskoeissledovanie zahrnuje stanovení tvar růstu nádoru, glubinuprorastaniya stěny jícnu, a vzdálenost od proximálního resekce distalnoylinii atd. Poté patolog nese mikroskopicheskogoissledovaniya kroku (obr. 4).

Postoupení formulář pro histologické vyšetření udalennogopreparata

Obr. 4.

Takový podrobný popis dálkového přípravy jsme predstavlyaetsyakrayne důležité. To vám umožní správně nastavit proces rasprostranennostiopuholevogo fázi správně analyzovat klinický materiál adekvátně plánovat pacienta další strategii léčby.

Výsledek

Video: levostranné pneumonektomie s resekcí a plastikou plicní tepnou a aortou (RNTSH)

Analýza vlastní klinické vyšetření potvrdilo vysokiypotentsial lymphogenous metastáz rakoviny jícnu. Když prorastaniimyshechnoy plášť stěny jícnu (T²) Metastázy detekci 84,2% případů. Zapojení do procesu nádorových okolních struktur (T⁴) Prokázali, lymfatické metastázy v 89,5% patsientov.Snizhenie frekvence lymfatických uzlin ve skupině bolnyhs klíčení adventitia (T³), Pravděpodobně v důsledku statistické metody snekotorymi náklady v důsledku ogranichennogokolichestva pozorování. Nedostatek vlastního klinického nablyudeniyne nám umožnila posuzovat povahu kurzu a metastazirovaniyaopuholey, klíčení pouze sliznice a podslizistyysloy (T¹) (Tabulka. 2).

Tabulka 2. Kmitočtová závislost porazheniyalimfokollektorov metastazující hloubky invaze tumoru ze stěny jícnu

Uvedeny v tabulce. 2 údaje jasně ukazují, že pacienti podrobeny chirurgickému ošetření podavlyayuscheebolshinstvo s rasprostranennymistadiyami onemocnění (T³, T⁴ v 76,7% sluchaevi N¹ - až 89%).

Zkoumali jsme frekvenci lézí limfokollektorovv různých skupin v závislosti na stupni poranění jícnu. U nádorů vnutrigrudnoylokalizatsii jakékoliv úrovni zaznamenán nejvyšší limfogennogometastazirovaniya do mediastina a v břišní dutině. Například v rakoviny hrudní jícnu u 16,7% pacientů metastazybyli detekovány v lymfatických uzlinách podél levé žaludeční tepny. Limfokollektoryshei ovlivněna v 50% případů rakoviny v dutině hrudní a 8,3% u rakoviny střední hrudní oblasti. Pokazateliotrazheny větším detailu tabulky. 3.

Tabulka 3. Frekvence metastatických lézí grupplimfaticheskih uzly v závislosti od místa primárního tumoru

Objevili počet pacientů v DUCTUS thoracicus vnutriprosvetnyerakovye embolie nás vedla k odstranění potrubí znovu a chlapi paraezofageální hernie vlákno. V současné době je klinika torakalnoyonkologii CRC je povinný krok chirurgie.

V sérii se zvětšenou "skákání metastázy" U30 identifikovat pacienty, tedy 41% případů.

Odděleně se počet lymfatických uzlin byla analyzována ve formě zavisimostiot lymfadenektomie (tab. 4). Tento obrázek také yavlyaetsyavesma důležité a do jisté míry odráží míru radikalizmavmeshatelstva. Poměr počtu metastázami počet vzdálených uzlů kobschemu při práci zahraničních autorů Krometogo slouží významný prognostický faktor [12].

Tabulka 4. Srovnávací vyhodnocení množství udalyaemyhi zkoumány mízní uzliny v závislosti na objemu rušení

Porovnat výkon pooperačních komplikací a letalnostidopolnitelno byl zkoumán skupinu pacientů s objemem limfodissektsii2S provozována od roku 1990. Je třeba zdůraznit, že intervence zaměřené pouze na resekce orgánů a odstranění pouze periezofagealnyhi parakardialnye lymfatických uzlin, jsme provedli krayneredko náležitě čistě paliativní jejich charakter.

Analýza okamžité výsledky vmeshatelstvv chirurgická léčba skupiny ukázaly, že pacienti s rasshirennymivmeshatelstvami (2F a 3F) byly pozorovány zřejmý nárůst posleoperatsionnyhoslozhneny ve srovnání se standardními operacemi (2S) - sootvetstvenno43 a 35%. S byly pozorovány u 84% případů "léčebný"(Nevyžadující chirurgické pomůcky) komplikace bolshinstvoiz což představovalo pro zápal plic. Úmrtnost po operatsiys rozšířené lymfadenektomie níže po takové standardní operace (6,0 proti 7,3% - viz tabulka 5.).

Tabulka 5. Srovnávací analýza standardu frekvence posleoperatsionnyhoslozhneny skupiny a provoz se zvětšenou

Video: Možnosti pro endoskopické léčbě pacientů s časným karcinomem žaludku, část 1

V současné době dochází ke kumulaci z klinického materiálu v souladu s EU popsaného provozního režimu, a po nějaké době se dostat výsledky mynadeemsya 5-leté přežití. Nicméně uzheseychas zřejmé, že odstraněním postižené regionální limfokollektora, snížíme riziko lokoregionální retsidivovopuholi a má tedy právo očekávat zlepšení v přežití těchto pacientů.

diskuse

Na jakékoliv úrovni jícnových metastáz do lymfatických uzlin mogutobnaruzhivatsya v různých oblastech mediastinu a břišní priori porážce horním nebo střední hrudníku regionu - a v krční nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Proto je silným argumentem ve prospěch vysokofrekvenčního preventivnoylimfodissektsii metastazující porazheniyaabdominalnyh, mediastinální a krční mízní uzliny jsou často makroskopické priih neporušenost. Mělo by otmetitnizkuyu přesnost kvalitativní posouzení změn v intraoperační revize krok limfouzlahna. Pokud je nám známo, až do výše 35% limfaticheskihuzlov, považovány za neporušené, v následujících morfologicheskomissledovanii otočil metastázující a asi 10% z lymfatických uzlin metastázující považován za ukázaly obrázcích giperplazirovannymi.Eti naznačují vysokou míru subjektivity intraoperatsionnoyrevizii dokonce provádět zkušení chirurgové. Na druhé straně, takový subjektivismus potvrzuje, že je třeba harmonizovat metodikivypolneniya ablastics resekci jícnu s monobloku udaleniemzon regionální metastáz.

Je zřejmé, že odstranění regionálních lymfatických uzlin by měla být neotemlemymkomponentom radikální resekce jícnu rakoviny. Na etomsvidetelstvuyut předních klinik světa - údaje vyzhivaemostibolnyh s prodlouženou lymfadenektomie ve 2 krát vyšší než u pacientů bez takovyeu odstraňování regionálních lymfatických uzlin [1, 5, 7].

Na základě analýzy náhodných issledovaniybolshinstvo výzkumníků na bázi izolovat dodatečné kritérium rasprostranennostiprotsessa - počet zapojených lymfatických uzlin. Vpervyeetot prognostický kritérium D. Skinner zaveden v roce 1986 definování" kritické množství" metastazující lymfatické uzliny kotoroesootvetstvuet 4. Přetok "kritické množství" svidetelstvuetob radikální podmíněné prováděná s vysokou veroyatnostyubystrogo z hematogenními metastáz.

Výkon rozšířené lymfadenektomie zlepšuje otdalennyerezultaty nejen léčbu, ale také správně určit istinnuyurasprostranennost proces. S rozšířením rozsahu standartnoylimfodissektsii mnoha klinik se potýkají se změnou stadiiprotsessa nahoru. Taková změna ve stupni zavisimostiot zvýšila lymfadenektomie byl nazýván "fenomenamigratsii etapa" nebo "Will Rogers jev", Migratsiyastadii nejčastěji vyskytuje v těch případech, kdy se po standardní obemalimfodissektsii byly metastázy, zatímco v příštím, ale také regionální limfokollektora určena metastázy. Tedy onemocnění, podmínkou přesný staging yavlyaetsyaobyazatelnoe provést pitvu s prodlouženým posleduyuschimpodrobnym dálkovým morfologické studovaného léku.

zjištění

1. rakovina jícnu má vysoký potenciál předčasné limfogennogometastazirovaniya.

2. V případě rakoviny jícnu, bez ohledu na umístění léze, metastáz otmechaetsyaznachitelnaya variabilitu a zobrazí "prygayuschiemetastazy" v různých skupinách regionálních lymfatických uzlin.

3. Radikální operace pro jícnu standardu vnutrigrudnogootdela rakoviny musí zahrnovat rozšířen limfodissektsiyubryushnoy dutinu, retroperitoneum, mediastinu bilaterálně, přičemž nádor v sekcích horní a střední hrudi i (pokud je uvedeno), a bilaterální krční disekce. Většina polnootvechaet formulované požadavky Lewis operace typu prineobhodimosti doplněny bilaterální krční lymfadenektomie.

4. Předpokladem Zjištění krok yavlyaetsyapodrobnoe histologické vyšetření obou primárního nádoru a lymfatických uzlin ze všech, periezofagealnoy vlákna igrudnogo lymfatického potrubí.

Obr. 5. Výše ​​břišní lymfadenektomie na rakegrudnogo jícnu

Obr. 6. Zadnemediastinalnaya pitva

Obr. 7. lymfadenektomie návrat řetězec gortannogonerva (N106top)

Video: Klinická pozorování nouzového endoskopické léčbě pacientů s žaludečními GIST

Obr. 8. Transmediastinalnaya levou paratrahealnayalimfodissektsiya

Reference:

1. Ryndin VD Způsoby, jak zlepšit chirurgickou a kombinirovannogolecheniya rakovinu jícnu. Autor. Dis. ... Doktor. med. Sciences. M.1989.
2. Boreysho GK Podle anatomie lymfatických cév a srdečních otdelapischevoda spodní části břicha. Sat. Pracuje posvyaschennyhprof. AG Savinykh. Tomsk 1948- 80-3.
3. Davydov MI Souběžné operace na chirurgické kombinirovannomlechenii a rakoviny jícnu. Dis. ... Doktor. med. Sciences. M. 1988.
4. CHernousov AF Domrachev SA exstirpace jícnu s odnomomentnoyplastikoy isoperislatické žaludeční sondou. Metodicheskierekomendatsii. M. 1992.
5. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principy SurgicalTreatment karcinomu jícnu. Ann Surg 1994- 438-46.
6. T.Sato, T. Lizuka Color Atlas of chirurgické anatomie pro EsophagealCancer. 1992.
7. Akiyama H. ​​Operace karcinomu jícnu. Rok BookMedical 1990.