Chirurgická sepse: klinický obraz, diagnostika a léčba

Analýza moderní literatury údajů vyplývá, že v případech, za podavlyayuschembolshinstve sepse rozumí takové vospalitelnyeoslozhneniya chirurgických zákroků a traumatické zranění, při kterých závažnost systémových projevů přímo proportsionalnarasprostranennosti zánět nebo plocha poškození, jinými slovy, existuje přímá závislost reakční makroorganizmaot ohniska infekce. Je třeba zdůraznit, že v takovém situatsiyahvozbuditelyami infekce jsou obvykle gramootritsatelnyemikroorganizmy a málokdy pozorovat výskyt vtorichnyhpiemicheskih ložiska, s výjimkou snad případů obrazovaniyasolitarnyh plicních metastáz nebo metastáz terminalnomperiode chorobné stavy maranticheskogo oběhový umirayuschegoorganizma ( „svorka Pia“ z A . N. Avtsynu [1]). Na zhevremya pyosepticemia ve většině případů, že vyvíjí na foneostryh hnisavých chirurgických onemocnění (furunklů, carbuncles, panaritium, absces, endometritidy, mastitidy a podobně. P.) jako aktivátor, nasadí hnisavých léze a krev, zatímco obvykle yavlyaetsyazolotisty aureus , Tak, společné etiologie patogenezai klinika umožňuje přidělit oddělit nozologických edinitsu- akutní stafylokokovou septicopyemia, onemocnění vstrechayuscheesyaznachitelno méně než pyo-resorpční horečka - GRL (klasifikace ilisepsis podle konsenzuální konference [2]) Frekvence septicopyemia 20-leté období spetsializirovannomotdelenii. purulentní chirurgie byla jen 0,1% z celkového chislagnoynyh onemocnění, zatímco odlišný stupeň vyrazhennostiobschih projevy infekce bylo pozorováno ve většině na cients sobshirnymi hnisavé rány nebo ložiska, což poskytlo základ kpostanovke GRL nebo diagnózu sepse. Vzhledem k tomu, že, na rozdíl od stafylokokové otGRL septicopyemia obvykle nablyudaetsyasootvetstviya obecný nebo systémové reakce pervichnomuochagu mikroorganismus infekce (čtverec a rozsah léze), mozhnopredpolagat neobvyklý v této situaci těla reakce naobychnye hnisavé infekce patogeny.

Je třeba zdůraznit, že i když klasifikace sepse predlozhennayasoglasitelnoy konferenci v roce 1991, není zcela fit vistoricheski panuje v naší zemi, společná interpretace gnoynoyinfektsii obecně, to určitě odráží postupných etapách razvitiefaz nebo chirurgickou infekci.

Vhodné jako stratifikaci rizika pacientů podle ballnymsistemam, která určuje potřebu určité úrovni intensivnyhlechebnyh událostí. Tento přístup je velmi ratsionalnympri výzkum a to zejména na publikatsiiih výsledky.

Zdá se, že dnes je to účelné rassmatrivatdva verze sepse.

Za prvé, častá varianta - sepse infekce jako oslozhneniehirurgicheskoy, kdy „nejhorší lokálně (gnoynomochage), tím horší je celkový stav pacienta.“ V tomto situatsiisepsis zásadě odráží dosažení určitého stupně tyazhestisostoyaniya pacienta. V takových případech by znění diagnozasepsis by měly zaujímat vhodné místo, například nekróza slinivky, retroperitoneální absces, sepse. Toto pořadí určuje diagnosticheskuyutaktiku a léčbu - priorita se nesnaží imunomodulaci a ekstrakorporalnoydetoksikatsii a adekvátní drenáž hnisavého zaměření.

Druhé provedení - sepse jako vzácného onemocnění - pyosepticemia když určovací kritériem je výskyt metastázující (piemicheskih) septický ohniska. Pak se formulace Závěr diagnóza „sepse“ by mělo následovat označení hlavních zaostřovacích infektsiis piemicheskih následné umístění na převod (sekundární) septický ohniska.

Klinika a diagnostika chirurgické sepse

Primárním cílem sepse může být nejen vospalitelnyeprotsessy v orgánech a tkáních, ale infikovaných cizí tělesa implantovaný protéza zařízení (endoplastit) a sosudistyekatetery (katétr sepse). Kromě toho je zdrojem sepse nemocí prityazhelyh může být přemístění střevních bakterií.

Video: Laparoskopická apendektomiya

Příznaky sepse, v závislosti na načasování jejich vzhledu lze razdelitna brzy, což umožňuje diagnózu v počáteční fázi sepse, a pozdní, které charakterizují další fázi sepse iego komplikací. Časné symptomy zahrnují primární (100% případů), a (nebo) hnisavé metastazující ložiska soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami inherentní toxický-infekční syndrom ibakteriemiyu (78,6%). Podle toxických-infekční syndrom podrazumevaetsyaryad nejčastějších příznaků, které charakterizují septického pacienta obscheesostoyanie (viz. Tabulka), které vyyavlyayutsyasummarno ve 100% případů [3].

Míra detekce (%) některých vlastností v toxikokinetických infektsionnomsindrome

Pozdními symptomy zahrnují sepse příznaky svidetelstvuyuschieo vývoj sub- nebo dekompenzace isistem funkcí různých orgánů pacienta, způsobené intoxikací nebo septicheskimimetastazami a bakteriémie nebo jejich kombinace. Většina chastyepozdnie symptomy sepse - kardiovaskulární, respirační, pochechnayanedostatochnost, centrální nervový systém (narusheniesoznaniya), multiorgánové selhání.

Tak, klinická diagnostika sepse je základem dlyaego.

Velký význam pro klinický průběh a výsledek sepse jsou komplikace, které zahrnují displej selhání funktsiizhiznenno důležité orgány a systémy pacienta, septický šok, vyčerpání, krvácení, trombóza, a tak dále. D.

Zvláštní rysy pacienta se sepsí průzkumu odkazuje ezhednevnoefizikalnoe studii zaměřenou na posouzení celkového stavu, povahu změn (umístění, objem léze) v hledání možných ohnisek infekce hnisavých (metastatických) lézí. S tímto zhetselyu vhodné využít všechny dostupné arzenál diagnostického sovremennyhmetodov (rentgen, ultrazvuk, kompyuternayatomografiya, magnetická rezonance, angiografie, a další.).

Laboratorní známky sepsi

Přes pokusy identifikovat konkrétní sepse laboratornyekriterii aktuálně patognomické pro sepse testovnet. Nicméně, laboratorní údaje jsou bezpochyby tsennymdopolneniem klinický obraz.

Je známo, že sepse se vyznačuje neutrofilů leykotsitozso posune doleva, v některých případech může být označena počtem leukocytů leykemoidnayareaktsiya 50-100 tisíc / l a vyšší. Bakteremie, zejména u dětí, starších osob, alkoholiků, může vyzvatrazvitie neutropenie. Časná manifestace latentní infekce mozhetbyt trombocytopenii. Je třeba poznamenat, že, podle literatury, syndrom roztroušené intravaskulární frekvence svertyvaniyapri bakteriémie je poměrně nízká a je pouze 11%, zatímco v kaktrombotsitopeniya sepse může dojít u 56% pacientů. Morfologicheskieizmeneniya neutrofilů v sepsí zahrnují toxické vzhledu zrna Dole buňky a vakuolizaci. Prisepsise produkce červených krvinek je snížena. Podle M. Cousin a LL Shimkevich [4], anémie při sepsi pozorována ve všech případech, a v 45% bolnyhsoderzhanie hemoglobinu nižší než 80 g / l.

Rutinní stanovení koncentrace elektrolytů v séru, urovnyamocheviny, kreatinin, indikátory jater pomáhá ustanovitistochnik infekci.

Video: Chirurgická nemocnice čepele rodina, jsem Lenin náměstí

Nejdůležitější metodou pro diagnostiku sepse potvrzení yavlyaetsyamikrobiologicheskoe studie (mikroskopie a kultura) krev, moč, mozkomíšní mok, sputum, oddělené od rány nebo píštěle a tkanignoynogo krbu. Je nezbytné identifikatsiyaobnaruzhennyh nejen mikroorganismy, ale také kvantitativní vyhodnocení (stepenobsemenennosti).

Pro detekci bakteriémie, krevní kultury osuschestvlyatlibo s výhodou co nejdříve po zahájení zvedání ilioznoba tělesné teploty nebo po dobu 1 hodiny před očekávaným zvýšení teploty, počínaje zhelatelnodo antibiotikum. Je účelné, aby se získá 2 w4 odběr krve v intervalech kratších než 20 minut, protože uvelicheniechastoty plodiny zvyšuje pravděpodobnost uvolňování činidla. Zaborkrovi provádí z periferní žíly (ne podklyuchichnogokatetera). Obecně se doporučuje, aby se 10-20 ml krve prikazhdom plotu, děti do 12 let - 1-5 ml. Krev doporučují raspredelyatv 2 lahvičky pro aerobní a anaerobní inkubaci po dobu 7 dní [5].

Podle nové metody rychlé uvolnění látek z krevního otnosyatsyarazlichnye provedeních systém Bactec založen na detekci vionizatsionnoy komory radioaktivních metabolitů posleinkubatsii mikroorganismy v izotopicky značeného médiu (tak kakkolichestvo médium zůstává konstantní, koncentrace bakterií vissleduemom objemu krve se vypočítá čas zatrachennomudlya dosažení určité úrovně radioaktivity) sistemaIsolator, také známý jako lyzační-odstřeďování (po dobavleniyaliziruyuschih činidla lahvičky s Kro kroucení vyrábět tsentrifugirovanies následné naočkování koncentrátu v běžném živném médiu), a septi-Chesk et al.

Současné detekční metody screeningu krev bakterií a / nebo ihantigenov zahrnují barvení akridin žluté (pozvolyaetmikroskopicheski detekci růstu mikroorganismů ve kontsentratsii104 / ml) - Reakční koagglyutinatsii a lateksagglyutinatsii (pro polucheniyarezultata trvá několik minut) - imunologické metody (counter-imunoelektroforéza, imunofluorescence, radioimmunologicheskiyi immunosorbent assay) což umožňuje určit minimalnyekolichestva bakteriální antigeny a molekulární diagnostikus přes Polymerázová řetězová reakce [6] na základě vyyavleniispetsificheskih makromolekuly unikátní pro patogen (DNA a RNA).

léčba

Vzhledem ke složitosti a různorodosti patofyziologických narusheniypri sepse, všechny zdůrazňují, že je třeba pro kliniky kompleksnogolecheniya tohoto onemocnění. Terapeutická opatření se skládají z obschegolecheniya (antibakteriální, imunoterapie, údržba sistemygomeostaza) a chirurgické dopadu na ohniska infekce.

Léčba pacientů se sepsí a septických stavů šokových měla osuschestvlyatsyav specializované komory terapiis jednotka nebo intenzivní využití moderních monitorování [4, 7].

Léčba primární a sekundární septického ohnisek

Základním stavebním kamenem léčby sepse zůstává drenirovaniegnoynogo ohniště a odstraňování nonviable tkáně (nekrektomie) .Bez antibiotik a další procedury se neeffektivny.Tem alespoň hnisavý drenážní komoře je uveden naimensheevnimanie. Je třeba zdůraznit, že pouhá „pitva“ gnoynikaili snížit hnisající rány, zpravidla nevede k bystroylikvidatsii ohnisek nákazy. Kromě toho, hnisavé léze na hirurgicheskomsepsise hrát hlavní roli v patogenezi a klinické techeniizabolevaniya na závažnosti stavu pacienta je obvykle v přímé korelaci se stavem hnisavá ložiska (primární a sekundární). Na základě izvysheizlozhennogo optimální považuje za aktivní hirurgicheskoelechenie septický ložiska, což znamená, důkladné a vozmozhnopolnoe všechny nonviable tkáně vyříznutí, plné protochnoedrenirovanie antiseptika a mytí ránu, jak může být boleerannee chirurgii k uzavírání ran pomocí stehů nebo dermální plastiki.Pravomernost tento přístup potvrzují výsledky léčby.

obecně léčba

Obecným pravidlem sepse je považován za událost (před polucheniyadannyh plodin) antibiotika širokospektrální, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye mikroorganismů Staphylococcus infekce a streptokokki.Lokalizatsiya pomáhá klinickým navrhnout harakterpotentsialnyh patogeny: u pacientů s intraperitoneální istochnikomsleduet myslet enterobakterií a Bacteroides, když legochnomistochnike může soustředit na nejnovějších dat issledovaniyamokroty atd. d. celková doba trvání antibiotické terapie sostavlyaet6-8 dní nebo více. Léčba pokračuje až do normalizace temperaturytela po dobu nejméně 4-7 dní a příznaky razresheniyainfektsii. V poslední době, léky výběru jsou b-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy činnost, aminoglykosidy, fluorochinolony a karbapenemy [8].

Video: Hlavní třída na endovaskulární chirurgie

Infuzní terapie při sepsi je udržovat adekvatnoytsirkulyatsii (prokrvení tkání) a korekci poruch homeostázy.

Volba dýchacích technik podpory na základě otsenkestepeni porušení funkce plic oksigenirujushchej. Metabolicheskayakorrektsiya sepse je splnit potrebnosteyv energii a proteiny enterální (s výhodou) a / iliparenteralnogo napájení (den 40 až 50 kcal / kg, a ne menee1,5 protein g / kg).

Imunoterapie se sepsí může být zaměřena na vospolnenieili korekční sníženou imunitou. Tak v případě, defitsitakletochnyh faktory (T-systém) podávání účelné leykovzvesi (3-4 dávkách 300 ml), lidský leukocytární interferonav dávka 10 000-20 000 IU, přičemž porucha gumoralnogoimmuniteta faktorů (B-System) - specifické hyperimunní plazmy 5- 7 ml / kg až 10 dávek na průběh [4]. Tam údaji effektivnostiprimeneniya polyklonální imunoglobuliny (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) o vysoké koncentraci endotoxinu v plazmě ubolnyh sepse [9]. Možnost použití prilechenii septických pacientů endotoksinui monoklonálních protilátek na specifické cytokiny, tak antagonistů receptoru interleukinu 1 a faktor aktivující destičky, vazebný protein faktornekroza nádory [7, 10, 11].

detoxikace

Četné publikace doporučuje ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, hemodiafiltrace, plazmaferéza, lymphosorption) a Enterosorpce, intraorální sorpce, nepřímé elektrohimicheskoeokislenie metabolity na základě uvolňování aktivní (atomové) kyslíku s chlornanem sodným, ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya okysličení opravit endotoxemie vkompleksnom léčbu sepse. Indikace ekstrakorporalnyhmetodov detoxikaci, podle Shimanko II (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost konzervativní terapie, progrese ostroypechenochno selhání ledvin, toxické projevy sostorony (CNS intoxikační delirium, kóma).

V budoucnosti, je jedním z hlavních směrů při léčbě sepse může být blokování negativní a uchování polozhitelnyheffektov cytokiny zavedením „koktejl“ z antitsitokinovyhantitel rozpustného receptoru působí jako-primankidlya pasti mediátory, činidla, která blokují receptory a ingibitorovsinteza mediátorů [12, 13 ]. Nicméně, je zřejmé, že základem pro úspěšné léčení chirurgických sepsí sostavlyayutego časné diagnostiky, detekci a aktivní chirurgické lecheniepervichnogo a / nebo sekundární hnisavých ložisek.

Reference:

1. Avtsyn AP Pathoanatomical picture hojení sepsisa.V knihu:. Wound sepsi. 07.31.1947.
2. Bone R. C., Balk R.A., Cerra F. B. Definice pro sepsisand selhání orgánů a pokyny pro použití inovačního therapiesin sepse. Hrudník 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM Clinic, diagnostika a léčba hirurgicheskogosepsisa. Autor. Dis. ... Doktor. med. Sciences, Moskva, 1989.
4. Zranění a infekce v ráně: průvodce pro lékaře. Pod red.M. Kuzin, BM Kostyuchenok. M., 1990.
5. Shanson D.C. Vlood kultivační technika: aktuální controversies.JAntimic Chem 1990- 25 (Suppl): 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekulárně diagnosticsfor detekce pohybového infekce. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Mařík P. E., J. Varon sepse. Ch. 189b v medicine.Eds Intenzivní péče. R. S. Irvin a kol. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Současné terapie pro sepsi. Infikovat Dis ClinN Am, 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen W. Léčba gramnegativní septického toksicheskihzabolevany Pentaglobin - imunoglobulin se zvýšenou soderzhaniemIgM (prospektivní, randomizované klinické hodnocení) .Anesteziol. a reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Aktuální undestanding a treatmentof sepse. Infect Med 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. léčbě pacientů s severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. sepse, signál a chirurgické sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Vlk S. M. Monoklonální protilátky a treanment gram-negativbacteremia a šoku. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

z redakce
Program antibakteriální terapii sepse

Empirická antibakteriální terapie sepse. SV Jakovlev, VP Jakovlev
("Stručný průvodce antimikrobiální chemoterapie", M., 1998)

Program antibiotická léčba sepse ustanovlennymvozbuditelem