Terapie, kdy a proč budete potřebovat antibiotika u chronické obstrukční plicní nemoci?

U pacientů s těžkou CHOPN, velmi moderní konstrukční aerolinie mění iparenhimy plicní zhoršení základního onemocnění vede k razvitiyuostroy respirační selhání (ARF). U těchto pacientů potrebnostv provedení umělé plicní ventilace (AV) dosahuje 20-60%, a mortalita nemocnice dosahuje 10-30% [22]. Podle prospektivnogoissledovaniya prováděny N. Anthonisen a kol., Vazhneyshimifaktorami 3-leté přežití u pacientů s CHOPN byly vozrastbolnyh a závažnost bronchiální obstrukcí [2]. Dostupnost soputstvuyuschihserdechno onemocnění a více než 4 exacerbace predshestvuyuschiygod jsou rizikovým faktorem pro opakující se hospitalizace [1]. Nedostatek Tyazhelayadyhatelnaya je také spojené s terapií antibiotiky neefektivnosti [9].

bakteriální infekce Hraje vedoucí úlohu priobostrenii COPD. Bakterie detekována v 50-60% pacientů s obostreniemHOBL. Nejdůležitější jsou netypovatelný Haemophilusinfluenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis a Streptococcuspneumoniae.

role S.pneumoniae a H. influenzae sobostreniem pacientů s CHOPN byla poprvé prokázána více než 40 letnazad. V 54,2% případů v přítomnosti sliznice sputa a 90% prinalichii purulentní sputum přidělené patogenní mikrooganizmy, prichemv 90% všech pozitivních kultur se zúčastnili H. influenzaea S.pneumoniae [1]. Starší mikrobiologické issledovaniyamokroty u pacientů s akutní exacerbací CHOPN potvrdily, že data patogenyvstrechayutsya v průměru u 60% pacientů (tabulka. 2).

To znamená další, alespoň v COPD skutečné patogenu,Moraxella catarrhalis nastavit relativně nedavno.Analiz Publikovaná data ukázala, že 54,6% všech pacientů sinfektsiey způsobené M. catarrhalis, diagnozHOBL [13] byl nastaven.

Zvláštní pozornost by měla být role Gram mikroorganizmovi převážně Pseudo Monas aeruginosa. Vozbuditelichasche dojít v pozdějších stádiích onemocnění. Ve studii. Miravitlles a kol. P. aeruginosa Byla zjištěna u 15% hospitalizovaných pacientů s akutní exacerbací CHOPN. Faktor imeyuschimdostovernuyu spojení s infekcí Pseudomonas aeruginosa byla pokazatelOFV₁ méně než 50% [18].

„Atypická“ bakterie také hrají roli v rozvoji obostreniyaHOBL, ale zdá se, že jejich hodnota je nízká. V jednom zvýšení issledovaniychetyrehkratnoe titru protilátek k Mycoplasma pneumoniaeu pacientů s akutní exacerbací CHOPN byla definována v 6-8,7% případů [7,19].

Chlamydophila (Dříve nazývané Chlamydia) Pneumoniaeigraet něco větší roli ve vývoji vzplanutí COPD. Priznakiaktivnoy infekce pozorována u 7% pacientů [24]. high uroveninfektsii S.pneumoniae Byl nalezen v nedávno provedennomissledovanii v Turecku: v 11 z 49 pacientů (22%). V této studiipneumoniae byl jedinou příčinou infekce v 9bolnyh a ve 2 případech byl patogen v kombinaci s S.pneumoniaea M. catarrhalis [19].

Virová infekce může být prichinoydo 30% exacerbací CHOPN, ve kterém se největší hodnota jsou virusygrippa A a B, jakož i rhinoviry [11, 21]. S největší pravděpodobností, rozdíly virologická obraz získaný v různých studiích týkajících se epidemiologie respiračních variant virusnyhinfektsy.

Role infekce v COPD faktoru

Existuje velký počet bakteriálních infekcí v patogenezi bronchiektázie dokazatelstvroli bolezni.Pri tato choroba je bakteriální infekce hronicheskiyharakter a mohou způsobit zhoršení onemocnění je vedoucí faktoromprogressirovaniya.

Reprodukce a šíření bakterií v bronchiální sliznice stimuliruetrazvitie zánětlivou reakci. Když je tato stěna bronhainfiltriruetsya aktivuje neutrofily. Výroba z proteáz aktivních produktů kyslíku vyšší potenciální zaschitymakroorganizma faktory. Tyto faktory způsobují poškození agrese epiteliyai stimulují produkci hlenu. V důsledku toho, rozbité mukotsiliarnyyklirens, infekce pokračuje, stanovitsyahronicheskim zánětlivou odpověď. Neutrofilní elastáza indukuje produkci epitelialnymikletkami silný chemoatraktant - interleukin-8 (IL-8), sposobstvuyaesche větší příliv neutrofilů v sliznici. Kromě toho, razrushenieantitel, Comp a komplementu receptory porušuje protsessfagotsitoza. Tak samoprodolzhayuschiysya událost smyčka se vyvíjí, což způsobuje strukturální poškození plic a respiratornogoepiteliya proteinů [5].

Infekční hodnota faktoru uvnitř i prognóza COPD Potvrzení několika studií. Spojení úmrtí na CHOPN bolnyhs se základním onemocněním a jeho komplikací. Akutní respiratornyeinfektsii a nosokomiální pneumonie byly nejčastější prichinoyletalnogo výsledek u pacientů s COPD (asi 20%) [6].

Klinické údaje o vztahu infekčních exacerbací s progressirovaniemHOBL poněkud rozporuplné. Ze čtyř analyzovaných prospektivnyhissledovany, pouze jeden, nejvíce kvalitativně plánu, který se prokázala přítomnost [15].

Jak důležité jsou antibiotika v exacerbací CHOPN?

Navzdory tomu, že drtivá bolnyhs AECB připraví antibiotické léčby, hodnota antimikrobiálních látek v této patologie dovolnoprotivorechivo. Hlavním důvodem je to, že v průběhu obostreniyaHB pacienta může nástupu spontánní remisi.

Jeden z nejznámějších studie o roli antibiotikovpri exacerbace COPD, je dílem N. Anthonisen et al. [3] .V závislosti na přítomnosti tří zhoršení příznaků u pacientů bylirazdeleny 3 klinické typy (tabulka 3), a v závislosti otterpevticheskoy taktiku - 2 skupiny. Ve skupině antibiotika ve srovnání s placebem, objevil se větší počet patsientovs klinické zlepšení (68% vs. 55%) a menší protsents klinického zhoršení (10% vs. 19%). Dále bylo otmechenobolee rychlé řešení zhoršení příznaků. Výhody antibiotikoterapiibyli nejvýznamnější u pacientů se zhoršením I a typu II (U80% všech pacientů).

A konečně, výhody antibiotické léčby byly potvrzeny vrandomizirovannom, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie provedena v Itálii [1]. Klinický úspěch dostovernochasche léčby bylo pozorováno ve skupině antibiotika (amoxicilin / klavulanát): 86,4% vs. 50,3%.

Proč zhoršení CHOPN by měla být předepsána antibiotika?

Při používání antibiotik může dostizhenienemedlennyh a dlouhodobé účinky. Pro okamžité obavy: prevenci hospitalizace, snížení invalidních dnů, zkracuje dobu trvání symptomů, snižuje rychlost klinicheskogouhudsheniya a prevenci progrese choroby v stadiyuparenhimatoznoy infekce (pneumonie). Dlouhodobé účinky zahrnují: prevenci progrese poškození plic, vývoj vtorichnoybakterialnoy kolonizace po virové infekci a udlinenievremeni mezi exacerbací [1].

Antibiotika mohou snížit bakteriální zatížení v dyhatelnyhputyah.

Airways u pacientů s CHOPN není sterilní, bakteriineredko kolonizaci dýchacích cest a v remisi, nevyzyvaya s klinickými příznaky. V nepřítomnosti pryamyhdokazatelstv se zdá pravděpodobné, že použití antibiotikovpri exacerbace COPD snižuje progresi bakteriální zátěže ipredotvratit onemocnění ve fázi parenhimatoznoyinfektsii.

Antibiotika mohou zabránit rozvoji vtorichnoybakterialnoy infekce.

V běžné klinické praxi, antibiotika naznachayutsyav 80-89% exacerbací chronické bronchitidy. Vezmeme-li v úvahu, že okolo50% všech exacerbací CHOPN nejsou vázány do kontaktu s bakteriemi, rutina ispolzovanieantibiotikov se může zdát nepřiměřené. Nicméně, virové infekce, prolomení bariéry sliznici může přispět kolonizatsiiili infekci bakteriálními patogeny, takže jmenování antibiotikovteoreticheski může zabránit rozvoji těchto událostí.

Antibiotika mohou „prolomit“ začarovaný kruh infekce iumenshit poškození plic.

Jak bylo uvedeno výše, u pacientů s bronchiálním hronicheskoybakterialnoy kolonizace a opakující se bakteriální sekreční infektsiyamiotmechaetsya konstantní ekzoproduktov, znamená sezení makroorganismu odpovídá zánětlivou reakci s funkčním progressiruyuschimuhudsheniem bronchiálním epitelu. Teoreticky ispolzovanieantibiotikov může vést k eliminaci bakterií a tím obrazomprervat zánětlivého procesu.

Klasifikaci pacientů s CHOPN a volba antibiotické léčby

V drtivé většině sluchaevantibiotikoterapiya exacerbace CHOPN jmenovaného empiricheskoyosnove. Sputum kultura v vypolnyaetsyane rutinní praxi častěji než v 10% případů, a to zejména v těch pacientů s těžkým [25]. V posledních letech studie ukázaly, že empiricheskayaantibiotikoterapiya neúčinné v 26% případů u ambulantních pacientů, a 27% - u hospitalizovaných [1, 16]. Není pochyb o tom, že neudachaterapii zvyšuje ekonomické náklady na léčbu a kromě toho ke zhoršení plicní funkční rezervy.

Vzhledem k tomu, rizikové faktory, věk, funkční osobennosteybolnyh byla navržena celá řada klasifikačních schémat prednaznachennyhdlya empirický výběr antibakteriální chemoterapie. Klassifikatsiyapozvolyaet s největší pravděpodobností předpokládat etiologicheskiyfaktor a snížit pravděpodobnost selhání léčby. Naiboleepolno splňuje tyto požadavky klasifikaci navrhovanou v roce 1997 mezinárodní skupina odborníků na plicní a infektsionnymzabolevaniyam (tab. 4) [12].

Skupina I - akutní tracheobronchitida. Vyznačující se tím, simptomyostro vynořit se kašel s sputa výrobou a nedostatku legochnogoanamneza. Hlavními původci jsou viry. Antibakterialnayaterapiya nedoporučuje.

Skupina II - jednoduché chronická bronchitida. Sem obostreniyaopredelyaetsya jako 1 nebo 2 podle klasifikace N. Antonisen.Funktsiya plic je obvykle zachována, žádné rizikové faktory, neeffektivnostiterapii. Z této skupiny je charakteristické věku méně než 65 let, FEV₁>50% předpokládané, <4 обострений в год. Основными возбудителямибактериальных обострений являются H. influenzae, M. catarrhalisa S.pneumoniae. Pro léčbu doporučuje aminopeniciliny (amoxicilin, ampicilin) ​​a makrolidy (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) v nepřítomnosti účinku může být ispolzovanyftorhinolony (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin). Neredkoyprichinoy exacerbace v této skupině je virová infekce.

Skupina III - komplikace chronické bronchitidy.Během zhoršení symptomů (zvýšená kašel, zvýšená kolichestvamokroty a hnisavé sputum) je výraznější, než ve skupině patsientovII. Vyznačuje se výrazným funkčním poškozením (FEV₁ <50% от должного). Возраст данных больных,как правило, >65 лет, они чаще имеют сопутствующие хроническиезаболевания (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушениепитания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течениебронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями вгод. Этиологическим фактором обострений, помимо типичных возбудителей,являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae) .U akutní chemoterapie doporučuje fluorochinolony (levofloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin), amoxicilin / klavulanát a cefalosporiny (cefuroxim), které jsou považovány za léky, první liniiterapii.

Skupina IV - chronická bronchiální infekce. Harakternyte stejné charakteristiky jako u skupiny III, jakož i konstantní a významný sputa produktsiyagnoynoy polymorbidita pozadí. Válcové bronhoektazy.Osnovnye patogeny exacerbace o kompyuternoytomografii vysokém rozlišení stejné jako často zjištěny ve skupině III, s uvelicheniemdoli P. aeruginosa. přidělení P. aeruginosa y dannyhbolnyh potvrzuje, „přechodech“ Pseudomonas fluorochinolony mezi CHOPN a bronhoektaziey.Preparatami vybrat (ciprofloxacin).

Strategie antibiotickou terapii obostreniiHOBL

Protože ne každý exacerbace HOBLimeet bakteriálního původu, antibiotika nejsou vsegdaopravdano. Antimikrobiální Chemoterapie vykazuje alespoň 2-3 nalichiine kritéria N. Anthonisen. Na druhou stranu, antibiotikidolzhny používá u všech pacientů s CHOPN v přítomnosti ODN. To neexistuje žádný ideální lék, který deystvovalby celou řadu potenciálních patogenů.

Ampicilin a amoxicilin se nejčastěji používá při empiricheskoyterapii vzplanutí COPD mírné až středně závažné. Přípravky neyavlyayutsya ideální řešení v oblastech s širokým výroby rasprostraneniemshtammov b-laktamázy, stejně jako v exacerbace, když pravděpodobnost infekce způsobená P. aeruginosa.

Použití vysokých dávek ampicilinu nebo amoxycilinu zaschischonnyhingibitorami b-laktamázy činnost zvyšuje aminopenitsillinovprotiv H. influenzae a M. catarrhalis. Podle effektivnostidannye drogy překročit cefalosporiny, a jsou srovnatelné s ciprofloxacinem.

Během exacerbace CHOPN, vysokou účinností ftorhinolonov.Eto vzhledem k jejich aktivitě proti H. influenzae a M. catarrhalis,Vysoký stupeň proniknutí do sliznice průdušek dýchacích cest isekret umožňuje dosažení koncentrace effektivnyhprotiv S.pneumoniae. Zvýšení odolnosti vůči konvenční antibiotika respiratornyhpatogenov (beta-laktamy, makrolidy, tetracykliny, kotrimoxazolu) a širokým spektrem aktivity vyvodyatnovye fluorochinolony (levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin), v řadě léky výběru pro těžké obostreniyahHOBL [1, 23].

Nízká aktivita proti H. influenzae ispolzovanieeritromitsina limity pro léčbu exacerbací CHOPN. Nicméně „nové“ makrolidy (azithromycin, klarithromycin), vysoce aktivní protivgemofilnoy hole, dlouhý poločas vylučování horoshopronikayuschie sliznice a dýchacích cest zasluzhivayutvnimaniya jako účinné a bezpečné léky k léčbě obostreniyHOBL.

Ačkoli plicní suboptimální farmakokinetika nekotoryetsefalosporiny, jako je cefuroxim axetil, vysokiyuroven prokázat klinickou účinnost u infekcí způsobenýchS.pneumoniae, H. influenzae a M. catarrhalis.Tato skutečnost, stejně jako dobrou snášenlivost cefalosporinů pozvolyayutrassmatrivat orální formulace generace II-III (cefuroxim axetil, cefaclor, cefpodoxim proxetil), jako antibiotika dlyaempiricheskoy léčení akutních exacerbací CHOPN.

Antibiotika další skupiny, které mohou být použity dlyaempiricheskoy léčbě exacerbace COPD jsou uvedeny v tabulce. 5.

Video: Rozhovor s lékařem pulmologem Karnaushkin MA COPD je onemocnění (kuřácký bronchitida)

Doba trvání léčby antibiotiky u hospitalizovaných pacientů nedostatochnochetko stanovena. K dnešnímu dni prakticky žádné studie, které prokázaly, že kratší kurzy antibiotické terapie (s výjimkou azithromycinu) může účinně snížit bronhialnogodereva „bakteriální zatížení“ a vést ke klinickému zlepšení. Proto dlitelnostterapii exacerbace CHOPN by měla být alespoň 7 dní.

Video: Přednáška 4 Mnoho tváří CHOPN moderními přístupy k diagnostice a racionální terapie Část 1 Assist

Bakteriální patogeny detekovány v 50-60% pacientů s obostreniemHOBL, a to hlavně Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis a Streptococcus pneumoniae.Bakteriální infekce je často chronické imozhet zhoršit. Ona je předním onemocnění faktor opredelyayuschimprogressirovanie.

Vezmeme-li v úvahu tyto údaje, můžeme konstatovat, že suschestvuyutdokazannye předpoklady pro používání antibiotik v obostreniiHOBL. Přístup navržený N. Anthonisen, vyznačující se tím prostotoyprimeneniya a dále potvrdily klinické nálezy: antibiotikidolzhny použité v přítomnosti alespoň 2 kardinalnyhsimptomov exacerbací CHOPN. Je možné dosáhnout dlouhodobé pozitivní účinky nemedlennyhi. První z nich jsou: predotvrascheniegospitalizatsii pacientů, snížení počtu invalidních dnů, zkrácení doby trvání příznaků, snížit klinicheskogouhudsheniya rychlost a prevenci progrese nemoci v stadiyuparenhimatoznoy infekci. Mezi ně patří - progrese povrezhdeniyalegkih, prevence sekundární bakteriální infekce a virová kolonizatsiiposle prodloužení doby mezi exacerbací.

o klasifikaci pacientů s CHOPN na základě navrhované mezhdunarodnoygruppoy specialisté v plicních a infekčních chorob, lze předpokládat kauzální infekční činitel a znachitelnosnizit pravděpodobnost selhání léčby.

1. Allegra L, Grass. C, Grossi E., et al. Ruolo degli antibiotikum! Neltratta-mento delle riacutiza della bronchite Cronica. Ital.J. Hrudníku. Dis. 1991 45: 138-48.

2. Anthonisen N. R., Wright E.C., Hodgkinův J. E., a kol. Prognosisin chronické obstrukční plicní nemoci. Am. Rev. Resp. Dis.1986- 133: 14-20.

3. Anthonisen N. R., Manfreda J. Warren C.P.W., et al. Antibiotictherapy v akutní exacerbace chronické obstrukční pulmonarydisease. Ann. Intern. Med. 1987- 106: 196-204.

4. Kulový P., J. M. Harris, Lowson D., et al. Akutní infekční exacerbationsof chronické bronchitidy. Q. J. Med. 1995- 88: 61-8.

5. Bruce M. C., Poncz L., et al. Biochemické a pathologicalevidence pro proteolytické destrukci plic pojivových tissuein cystickou fibrózou. Am. Rev. Resp. Dis. 1985- 132: 529-35.

6. Burrows W., Earle R. H. Průběh a prognóza chronických obstructivelung onemocnění. N. Engl. J. Med. 1969- 280: 397-404.

7. Carilli A. D., R. S. Gold, Gordon W. virologické studie chronicbronchitis. N. Engl. J. Med. 1964- 270: 123-7.

8. DeAbate C. A., Henry D., Bensch G. Jubran A., et al. Sparfloxacinvs ofloxacin v léčbě akutní bakteriální exacerbationsof chronické bronchitidy: multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované, srovnávací studii. Hrudník, 1998- 114 :. 120-30.

9. Dewan N. A., Rafique S., Kanwar V., Satpathy H., et al. Acuteexacerbation CHOPN: faktory spojené s chudými léčby outcome.Chest, 2000- 117: 662-71.

10. Fagon J.Y., Chastre J., Gibert C. akutní respirační failurein chronická obstrukční plicní nemoc. Bakteriální infectionas za precipitační faktor. In: Derenne J.-P., Whitelawa W. A., SimilowskiT. (Eds.), Akutní respirační selhání. New York: Marcel Dekker, Inc., 1995 ..

11. Goh S. K., Johan A., Cheong TN Wang Y.T. Prospectivestudy infekcí atypických pneumonií organismů v acuteexacerbations chronické bronchitidy. Ann. Acad. Med. Singapore.1999- 28: 476-80.

12. Grossman Pokyny R. pro léčbu akutních exacerbationsof chronické bronchitidy. Hruď, 1997- 112: 310-3.

13. Hager H., Vergnese A., Alvares S. et al. Branchamella catarrhalisrespiratory infekce. Rev. Nakazit. Dis. 1987- 9: 1140-9.

14. Huchon G., Woodhead M. a evropská studia na AcquiredPneumoniae Společenství (ESOCAP) výbor. Vedení infekcí dospělých komunitní acquiredlower dýchacích cest. Eur. Resp. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

15. Kanner R. E., Renzetti A.D.Jr., Klauber M. R., Smith C. B., Golden CA. Proměnné spojené se změnami v spirometrie hospitalizovaných pacientů s obstrukční plicní nemocí. Am. J. Med. 1979- 67: 44-50.

16. MacFarlane J. T., Colville A., Guion A., Macfarlane P. M., Rose D. H. Prospektivní studie etiologie a výsledek infekce adultlower-dýchacích cest v komunitě. Lancet, 1993-341: 511-4.

17. května J. R. Bakteriologie chronické bronchitidy. Lancet, 1953- 2: 534-7.

18. Miravitlles M., Espinosa C, Fernandez-Laso E., Martos J. A., J. A. Maldonado, Gallego M. Vztah mezi bakteriální florain sputa a funkčního poškození u pacientů s akutní exacerbationsof CHOPN. Hruď, 1999- 116: 40-6.

19. Mogulkoc N., Karakurt S., Isalska V., Bayindir U., CelikelT., Korten V., Colpan N. akutní purulentní exacerbace chronicobstructive plicní nemoci a Chlamydia pneumoniae infection.Am. J. Resp. Krit. Care Med. 1999- 160: 349-53.

20. Niederman M.S. CHOPN: úloha infekce. Hrudník 1997-112: 301-302.

21. Seemungal T., Donaldson G. C., J. Breuer, Johnston S., JeffriesD.J., Wedzicha J.A. Rhinoviry jsou spojeny s exacerbationsof CHOPN. Eur. Resp. J. 1998- 12 (28): 298.

22. Seneff M. G., Wagner D. P., Wagner P. P., et al. Nemocnice AND1-leté přežití pacientů přijatých do jednotkách intenzivní péče withacute zhoršení chronické obstrukční plicní nemoci. JAMA.1995- 274: 1852-7.

23. Siafakas N. M., Vermeire P., Pride N.B. a kol. Optimální řízení assessmentand chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) .Eur. Resp. J. 1995- 8: 1398-420.

24. Von Hertzen L, Isoaho R., Leinonen M., Koskinen R., LaippalaP., Toyryla M., Kivelä S.L., Saikku P. Chlamydia pneumoniae antibodiesin chronickou obstrukční plicní nemoc. Int. J. Epidemiol. 1996-1925 (W): 658-64.

25. Woodhead M., Gialdroni Grassi G., Huchon G. J., a kol. Useof vyšetřování v infekce dolních cest dýchacích v thecommunity: evropský průzkum. Eur. Resp. Dis. 1996- 9: 1596-600.

cefotaxim -

klaforan (Obchodní název)

(AventisPharma)